Sekse- en leeftijdsgerelateerde verschillen in angst en het effect
van cognitieve gedragstherapie bij kinderen en jongeren van 8-18 jaar
met en zonder een Autisme Spectrum Stoornis (ASS)
Masterscriptie Orthopedagogiek,
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen, Universiteit van Amsterdam
L.R. de Vries
Begeleider/beoordelaar: Mw. Dr. F.J.A. van Steensel Tweede beoordelaar: Mw. Drs. C.M. van der Sluis Amsterdam, november 2013
2 Abstract (in English)
Anxiety is common in children with Autism Spectrum Disorders (ASD). It is therefore important to asses which factors contribute to anxiety in this group, and which factors are related to treatment effectiveness. This study investigated whether anxiety levels and treatment effectiveness are influenced by sex- and age in children with ASD and comorbid anxiety disorders (referred as ASD group) and clinically anxious children (referred as anxiety group). In total, 174 children participated; 79 children were in the ASD group (58 boys and 21 girls, M age = 11.75 years), and 95 children were in the anxiety group ( 46 boys and 49 girls,
M age = 12.85 years). Anxiety disorders were assessed with the ADIS-C/P and anxiety
symptoms with the SCARED-71. Results demonstrated that children with ASD have higher anxiety levels than children without ASD, and that girls have higher anxiety levels than boys. With respect to age-related differences, it was found that younger children had higher levels of specific phobia, while older children had higher levels of generalized anxiety disorder and social anxiety disorder. No differences were found in efficacy of cognitive behavioral therapy between children with and without ASD, boys and girls, and younger and older children. Additional research is needed to replicate findings and to examine other factors that may be related to anxiety levels or treatment effectiveness in children with ASD.
Abstract (in het Nederlands)
Angststoornissen komen vaak bij kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) voor. Het is daarom van belang zicht te krijgen welke variabelen bijdragen aan angst bij deze doelgroep. In deze studie zijn de sekse- en leeftijdsgerelateerde verschillen in angst bij kinderen met ASS en comorbide angststoornissen (aangeduid als ASS groep) en klinisch angstige kinderen (aangeduid als angstgroep) onderzocht. In totaal namen 174 kinderen deel; 79 kinderen in de ASS groep (58 jongens en 21 meisjes, M leeftijd = 11.76 jaar), en 95 kinderen in de angstgroep (46 jongens en 49 meisjes, M leeftijd = 12.85 jaar). De angststoornissen zijn gemeten met behulp van de ADIS-C/P en de angstsymptomen met de SCARED-71. Kinderen met ASS lieten hogere angstlevels zien dan kinderen zonder ASS en meisjes hadden hogere angstlevels dan jongens. Wat betreft leeftijdgerelateerde verschillen werd gevonden dat jonge kinderen hogere scores hadden voor een specifieke fobie, terwijl oudere kinderen hogere scores hadden voor een gegeneraliseerde angststoornis en sociale fobie. Er zijn geen verschillen gevonden in effectiviteit van cognitieve gedragstherapie tussen kinderen met en zonder ASS, jongens en meisjes, en jongere en oudere kinderen. Replicatie
3
van deze bevindingen zijn nodig, als ook verder onderzoek naar andere factoren die mogelijk een rol kunnen spelen in de angstlevels als ook wat betreft de invloed op de behandeleffectiviteit.
4 Inhoudsopgave Abstract ……….. 2 Inleiding ... 5 Probleemstelling ……… 8 Vraagstelling ………. 8 Hypothesen / verwachtingen ………. 9 Methode ………. Proefpersonen ……… 10 Procedure ………... 10 Meetinstrumenten ……….. 11 Statistische analyse ……… 13 Resultaten ……….. 13 Discussie ……… 17 Literatuurlijst ………. 22 Bijlagen ……….. Bijlage 1……….. 25 Bijlage 2 ………. 26 Bijlage 3 ………. 27 Bijlage 4 ………. 28
5
Inleiding
In deze scriptie wordt verslag gedaan van een onderzoek naar angst bij kinderen in de leeftijd van 8-18 jaar met en zonder een Autisme Spectrum Stoornis (ASS), waarbij sekse- en leeftijdsgerelateerde verschillen met betrekking tot angst onderzocht worden. Tevens wordt het verschil in effectiviteit van cognitieve gedragstherapie tussen jongens en meisjes en kinderen van 8-12 jaar en > 12 jaar, met en zonder ASS, bestudeerd. De empirische studie maakt deel uit van het groter lopend onderzoek ‘Angststoornissen bij kinderen met Autisme Spectrum Stoornis (ASS)’.
Autisme Spectrum Stoornis en angst
In de afgelopen vijftig jaar is de prevalentie van het aantal mensen met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) aanzienlijk gestegen van 0,1% naar 1% (Matson & Kozlowski, 2011). Deze stijging kan verklaard worden door, onder andere, de aanpassingen van diagnostische criteria, herkenning op jonge leeftijd, meer bekendheid van de stoornis bij professionals en de erkenning dat ASS een chronisch verloop kent (Matson & Kozlowski, 2011). Bij ASS is er een onderscheid te maken tussen verschillende subtypen; de Autistische stoornis, het syndroom van Asperger en Pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven (PDD-NOS). Deze stoornissen kenmerken zich door kwalitatieve beperkingen in de communicatie, tekortkomingen in de sociale interactie en stereotiepe, repetitieve gedragingen (American Psychiatric Association, 2000; Worley & Matson, 2012).
Een angststoornis wordt gekenmerkt door een aanhoudende angst die het dagelijks functioneren belemmert. Door de DSM-IV worden de volgende typen angststoornissen onderscheiden: separatie angststoornis, paniekstoornis met of zonder agorafobie, agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis, specifieke fobie, sociale fobie, obsessieve-compulsieve stoornis, posttraumatische stress-stoornis, acute stress-stoornis, gegeneraliseerde angststoornis, angststoornis door een somatische aandoening, angststoornis door een middel en angststoornis niet anderszins omschreven (American Psychiatric Association, 2000).White, Oswald, Ollendick en Scahill (2009) geven in hun onderzoek aan dat 11-84% van de kinderen en adolescenten met ASS in een bepaalde mate last hebben van angstproblemen. Angststoornissen zijn daarmee één van de meest voorkomende comorbide stoornissen bij ASS; ongeveer 39,6% van de kinderen en adolescenten met ASS zou voldoen aan de criteria voor een comorbide angststoornis (Van Steensel, Bögels, & Perrin, 2011). De meest voorkomende angststoornissen bij kinderen met ASS zijn specifieke fobie, obsessieve
6
compulsieve stoornis en sociale angststoornis (Van Steensel et al., 2011). Wood en Gadow (2010) geven in hun onderzoek aan dat angst de kenmerken van ASS kunnen doen verergeren. Daarnaast kan het leiden tot diverse andere problemen en vormen van psychopathologie (White et al., 2009).
Angst en sekse
Bij normaal ontwikkelde kinderen en jongeren is er wat betreft angstklachten een duidelijk verschil tussen jongens en meisjes op te merken: meisjes rapporteren meer angstverschijnselen dan jongens en hebben tevens een hogere kans om een angststoornis te ontwikkelen (Costello, Egger, & Angold, 2005; Muris, 2005; Kölling, Van Wijk & Cath, 2008). Daarnaast zijn er seksegerelateerde verschillen wat betreft de uiting van angst gerapporteerd. Meisjes hebben vaker een specifieke fobie, een paniekstoornis (met of zonder agorafobie) of een separatie angststoornis dan jongens (Costello et al., 2005).
In de beperkt aantal beschikbare studies naar sekse en angstklachten bij ASS kinderen zijn verschillende effecten gevonden. Sukhodolsky et al. (2008) hebben geen seksegerelateerde verschillen in angst gevonden bij kinderen met ASS. Gadow, Devincent, Pomeroy en Azizian (2005) rapporteerden daarentegen dat meisjes met ASS vaker een specifieke fobie hebben dan jongens met ASS. Verder laat de studie van Van Steensel, Bögels en Dirksen (2012) verschillen in angst tussen jongens en meisjes met ASS zien: jongens met ASS hebben vaker een gegeneraliseerde angststoornis dan meisjes. Daarnaast worden er door meisjes met ASS hogere scores gerapporteerd voor totale angst, specifieke fobie en posttraumatische stress-stoornis. Overigens bleek uit dit onderzoek ook dat dezelfde seksegerelateerde verschillen in angstsymptomen gevonden werden voor de groep kinderen met angststoornissen, zonder ASS. In de groep kinderen met angststoornissen werd bovendien gevonden dat meisjes (zonder ASS) hogere scores hadden dan jongens (zonder ASS) wat betreft symptomen van de paniekstoornis (Van Steensel et al., 2012).
Angst en leeftijd
Costello et al. (2005) beschrijven verschillen in het voorkomen van angst bij bepaalde leeftijdscategorieën. Zo voldoet ongeveer 15% van de kinderen in de basisschoolleeftijd aan de criteria voor een angststoornis. De jonge kinderen (6-12 jaar) hebben meer last van intense en aanhoudende angst dan kinderen in de adolescentie (12-18 jaar). Ook vertonen jonge kinderen meer verlegenheid, hebben ze meer angst tegenover onbekende mensen en situaties,
7
en hebben vaker een specifieke fobie dan de oudere kinderen (Costello et al., 2005). Daarnaast laat de studie van Costello et al. (2005) zien dat er verschillen zijn op te merken in de leeftijd waarop angststoornissen tot uiting komen. Zo begint een gegeneraliseerde angststoornis al op vroege leeftijd, met een gemiddelde leeftijd van zes jaar, terwijl paniekstoornissen vooral in de middenadolescentie voorkomen (Costello et al., 2005).
In onderzoeken naar leeftijd en angstklachten bij de ASS populatie zijn er ook leeftijdseffecten gerapporteerd. Uit de studie van Lecavalier (2006) bleken er hogere angstklachten bij oudere kinderen met ASS te zijn in vergelijking met jongere kinderen met ASS. Het onderzoek van Meyer, Mundy, Hecke en Durocher (2006) vond echter geen relatie tussen leeftijd en angstsymptomen bij kinderen met ASS. Van Steensel et al. (2012) rapporteerden daarentegen dat kinderen met ASS van 12 jaar of ouder, evenals kinderen zonder ASS, vaker gediagnosticeerd waren met een sociale angststoornis, een gegeneraliseerde angststoornis en agorafobie, dan kinderen met ASS jonger dan 12 jaar. Overeenkomstig laten de kinderen van 12 jaar en ouder, met en zonder ASS, wat betreft angstsymptomen hogere scores zien op een sociale angststoornis, gegeneraliseerde angststoornis en paniekstoornis in vergelijking tot kinderen jonger dan 12 jaar.
Behandeling
Er zijn verschillende empirisch ondersteunde interventies beschikbaar om angst te behandelen. Voor normaal ontwikkelde kinderen en jongeren zijn cognitieve gedragstherapie, psychosociale en farmacologische behandelingen het meest effectief gebleken (White et al., 2009). Er zijn weinig consistente bevindingen wat betreft sekse- en leeftijdsgerelateerde verschillen in de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie. Volgens het onderzoek van Nauta, Scholing, Emmelkamp en Minderaa (2005) is de effectiviteit van een cognitieve gedragstherapie bij de kinderen zonder ASS niet leeftijd- of sekse afhankelijk. Andere bronnen geven weer dat de leeftijd van het kind wel degelijk van invloed is op de uitkomst van de behandeling. Zo blijkt uit de onderzoeken van Southam-Gerow, Kendall en Weersing (2001) en Bodden et al. (2008) dat oudere (adolescente) kinderen minder gunstige uitkomsten laten zien dan jongere kinderen. Een eerste mogelijke verklaring die hiervoor gegeven wordt is dat adolescenten meer in staat zijn zelfstandig te functioneren in vergelijking tot jongere kinderen. Hierdoor zijn zij minder coöperatief, waardoor het voor de therapeut moeilijker is om een samenwerking met de jongere aan te gaan (Hudson, Kendall, Coles, Robin, & Webb, 2002). Een tweede mogelijke verklaring is dat oudere kinderen vaak al een langere tijd last
8
hebben van angstsymptomen dan jongere kinderen, waardoor zij negatieve cognitieve en gedragsmatige patronen, zoals vermijding, hebben ontwikkeld. Door deze langlopende patronen is het vaak moeilijker om angst te behandelen (Bodden et al., 2008).
Wat betreft sekse- en leeftijdsgerelateerde verschillen in effectiviteit van cognitieve gedragstherapie voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen met ASS is nog weinig bekend. White et al. (2009) stellen dat voor kinderen met ASS en angstklachten cognitief gedragstherapeutische interventies veelbelovend zijn. Daarnaast is uit recente studies gebleken dat (groepsgerichte) cognitieve gedragstherapie, speciaal ontwikkeld voor kinderen met ASS en angst, positieve resultaten laten zien in het behandelen van de angstsymptomen (Wood et al., 2009; Reaven, Blakeley-Smith, Culhane-Shelburne, & Hepburn, 2012). In deze studies is echter nog niet onderzocht wat de eventuele effecten van sekse of leeftijd zijn.
Probleemstelling
Angststoornissen bij kinderen (met en zonder ASS) komen vaak voor. Het is van belang om meer zicht te krijgen op welke variabelen bijdragen aan de angst van kinderen met ASS. Zijn er bijvoorbeeld verschillen tussen jongens en meisjes en tussen jongere en oudere kinderen wat betreft de soort angst en/of de ernst van de angstsymptomen? Daarnaast is het belangrijk te onderzoeken of deze variabelen (sekse en leeftijd) ook invloed hebben op de effectiviteit van behandeling. Wanneer er wordt aangetoond dat er wat betreft angst en het effect van de interventie significante sekse- en leeftijdsgerelateerde verschillen zijn bij kinderen en jongeren met ASS, geeft dit implicaties voor behandeling. Daardoor kunnen interventies, gericht op de reductie van angst bij ASS, op basis van sekse en leeftijd worden aangepast. Op die manier kan er op efficiëntere en effectievere wijze gewerkt worden aan vermindering van de angstklachten.
Vraagstelling
Op basis van de literatuur is de volgende leidende onderzoeksvraag opgesteld: ‘Zijn er sekse- en leeftijdsgerelateerde verschillen in angst en in het effect van cognitieve gedragstherapie bij kinderen en jongeren van 8-18 jaar met en zonder een Autisme Spectrum Stoornis (ASS)?’. Hieruit zijn de volgende twee deelvragen opgesteld;
1. ‘Zijn er sekse- en leeftijdsgerelateerde verschillen in angst bij kinderen en jongeren van 8-18 jaar met en zonder ASS?’.
9
2. ‘Zijn er sekse- en leeftijdsgerelateerde verschillen in het effect van cognitieve gedragstherapie bij kinderen en jongeren van 8-18 jaar met en zonder ASS?’.
Hypothesen/verwachtingen
Zoals eerder beschreven is gebleken dat er bij zowel de kinderen zonder ASS als bij de kinderen met ASS seksegerelateerde verschillen zijn wat betreft angst (Costello et al., 2005; Gadow et al., 2005; Muris, 2005; Kölling et al., 2008; Van Steensel et al., 2012). Daarom wordt verwacht dat er op basis van deze onderzoeken eveneens significante seksegerelateerde verschillen te zien zullen zijn in de huidige studie. Als eerste hypothese wordt gesteld dat er bij meisjes met ASS meer en hogere angstklachten te zien zullen zijn zien in vergelijking met jongens met ASS. Daarnaast wordt er, op basis van het onderzoek van Van Steensel et al. (2012), verwacht dat meisjes met ASS significant hogere scores zullen laten zien op kenmerken van een specifieke fobie en posttraumatische stress-stoornis in vergelijking met jongens met ASS. Daarentegen zullen jongens met ASS naar verwachting significant meer angstkenmerken laten zien behorende bij een gegeneraliseerde angststoornis dan meisjes met ASS.
Naast seksegerelateerde verschillen zijn er in de literatuur leeftijdsgerelateerde verschillen op te merken wat betreft angst bij kinderen met ASS. Dit zal naar verwachting ook naar voren komen in deze studie. Uit het onderzoek van Costello et al. (2005) blijkt dat normaal ontwikkelende jonge kinderen meer last hebben van intense en aanhoudende angst dan oudere kinderen. Kinderen met ASS rapporteren daarentegen juist hogere angstklachten in de adolescentie (Lecavalier, 2006; Van Steensel et al., 2012). Daarom wordt als hypothese gesteld dat oudere (adolescente) kinderen met ASS meer angstklachten laten zien dan de jongere kinderen met ASS. Een andere hypothese stelt daarnaast dat er, op basis van het onderzoek van Lecavalier (2006) en Van Steensel et al. (2012), een leeftijdsgerelateerd verschil te zien is in de uiting van de angstklachten. Zo zullen de oudere kinderen met ASS meer angstkenmerken laten zien die horen bij een sociale angststoornis, gegeneraliseerde angststoornis en agorafobie dan de jongere kinderen met ASS.
Wat betreft de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie laten verschillende studies zien dat de behandeling effectief is in het reduceren van angstklachten, zowel bij kinderen met als zonder ASS (White et al., 2009; Wood et al., 2009; Reaven et al., 2012). De literatuur geeft weer dat de verschillen in de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij kinderen zonder ASS niet sekseafhankelijk zijn (Southam-Gerow et al., 2001; Nauta et al., 2005).
10
Daarom wordt als hypothese gesteld dat dit ook niet het geval zal zijn in dit onderzoek; er zullen naar verwachting geen significante seksegerelateerde verschillen te zien zijn in de effectiviteit van de behandeling tussen jongens en meisjes met ASS. Daarentegen worden er wel leeftijdsgerelateerde verschillen verwacht op basis van de onderzoeken bij kinderen zonder ASS van Southam-Gerow et al. (2001) en Bodden et al. (2008). Als hypothese wordt gesteld dat jongere kinderen met ASS meer baat hebben bij het cognitief gedragstherapeutisch model ‘Denken + Doen = Durven’ dan oudere (adolescente) kinderen met ASS.
Methode
Proefpersonen
Kinderen en jongeren in de leeftijd van 8 tot en met 18 jaar met angststoornissen, met en zonder de diagnose Autisme Spectrum Stoornis (autistische stoornis, Asperger of PDD-NOS) kwamen in aanmerking voor participatie aan het onderzoek. Uiteindelijk namen in totaal 174 kinderen, 104 jongens en 70 meisjes, deel aan de studie. Op basis van de criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., text rev) werden de kinderen in twee groepen verdeeld: (a) 79 kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) en comorbide angststoornissen (49 kinderen met PDD-NOS, 16 kinderen met het Syndroom van Asperger en 14 met een Autistische Stoornis, verder aangeduid als ‘ASS groep’) en (b) 95 kinderen met angststoornissen zonder ASS (ook wel ‘angstgroep’ genoemd). In de ASS groep zitten 58 (73.4 %) jongens en 21 (26.6 %) meisjes, met een gemiddelde leeftijd van 11.76 jaar (SD = 2.68). In de angstgroep zitten 46 (48.4 %) jongens en 49 (51.6 %) meisjes, met een gemiddelde van 12.85 jaar (SD = 2.813). Het verschil in sekse in de twee groepen bleek significant te zijn: de ASS groep bevat relatief meer jongens dan de angstgroep, X2 = 11.208,
p = .001. Daarnaast is er een significant leeftijdsverschil geconstateerd: kinderen in de ASS
groep hebben een lagere gemiddelde leeftijd dan kinderen in de angstgroep, t = 2.607, p = .010 (M = 11.76, SD = 2.68 versus M = 12.85, SD = 2.81).
Procedure
De proefpersonen zijn vanwege hun problematiek aangemeld bij verschillende GGZ centra in Nederland. Inclusiecriteria waren: de kinderen dienden tenminste één angststoornis te hebben en over een normaal cognitief functioneren te beschikken (IQ > 70), en daarnaast moest tenminste één van de ouders (bij voorkeur beide ouders) bereid zijn aan het onderzoek mee te werken. Naast inclusiecriteria zijn er ook een aantal exclusiecriteria opgesteld:
11
kinderen en jongeren met acute suïcidaliteit, een psychotische stoornis, een IQ dat lager is dan 70 en kinderen of jongeren die seksueel of fysiek misbruikt werden konden niet meedoen aan de studie.
Indien aan de onderzoekscriteria werd voldaan en de gezinnen instemden met hun participatie aan het onderzoek, werden de deelnemers voor een eerste evaluatie benaderd. Het verzamelen van de data vond plaats binnen een GGZ instelling of bij de gezinnen thuis en werd uitgevoerd door psychodiagnostische medewerkers of psychologen, die onafhankelijk waren van het personeel binnen de GGZ instelling. De proefpersonen en hun ouders werd gevraagd verschillende vragenlijsten in te vullen en kregen daarbij hulp indien noodzakelijk (bijv. verbale hulp bij de interpretatie van vragen). Na de eerste evaluatie volgde de behandeling.
De behandeling die is ingezet is het cognitief gedragstherapeutisch protocol ‘Denken + Doen = Durven’ (Bögels, 2008). Het protocol is ontwikkeld voor kinderen en jongeren in de leeftijd van 8-18 jaar met angststoornissen en bestaat uit 15 sessies (Bögels, 2008). Na de behandeling vond een evaluatie plaats (nameting), en er waren nog eens drie follow-up momenten; drie maanden, een jaar en twee jaar na afloop van de therapie. Voor aanvang van de therapie diende gebruik van medicatie, om de angst tegen te gaan, te worden afgebouwd of stabiel te worden gehouden tijdens de behandeling en de follow-up van drie maanden. Tevens mochten andere interventies niet plaatsvinden gedurende de therapieperiode en de periode van drie maanden, waarin follow-up metingen werden gedaan.
In de huidige studie wordt voor de eerste onderzoeksvraag gebruik gemaakt van data uit de voormeting. Voor de tweede onderzoeksvraag worden de data gebruikt van de voor- en nameting en de verschillende follow-ups (3 maanden, 1 jaar en 2 jaar na therapie).
Meetinstrumenten
Gedurende het onderzoek is angst bij zowel jongens als meisjes met ASS gemeten. De angststoornissen zijn met behulp van de Anxiety Disorders Interview Schedule for Child/Parent Versions (ADIS-C/P; Silverman & Albano, 1996) gemeten en de angstsymptomen met de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders met 71 items (SCARED-71; Bodden, Bögels, & Muris, 2009). Van beide instrumenten zijn de naar Nederlands vertaalde versies gebruikt.
De ADIS-C/P zijn semi-gestructureerde interviews en hebben als doel het meten en diagnosticeren van angststoornissen bij kinderen en jeugdigen van 7 tot 17 jaar. Het
12
instrument is in dit onderzoek bij zowel het kind als de ouders afgenomen. De interviews zijn gebaseerd op de diagnostische criteria van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders IV (4th ed., text rev). De ADIS-C/P is een valide en betrouwbaar instrument om
angst te meten. Daarnaast heeft het goede psychometrische eigenschappen (Silverman, Saaverda, & Pina, 2001; Wood, Piacentini, Bergman, McCracken, & Barrios, 2002). Gedurende het interview wordt per soort angststoornis een aantal vragen gesteld. Vragen die gesteld kunnen worden bij de kindversie van de ADIS-C/P zijn bijvoorbeeld (onderdeel sociale fobie): “Als jij ergens bent met andere kinderen of met volwassenen, zoals op school, in een restaurant of op een feestje bent, denk je dan dat zij je uitlachen?” en “Als je in deze situatie bent met andere kinderen of met volwassenen, maak je je dan zorgen dat je iets zou kunnen doen waarvoor je je schaamt of waar je verlegen van wordt?”. De ouderversie van de ADIS-C/P bevat ook vragen gericht op verschillende angststoornissen, zoals bijvoorbeeld (onderdeel separatie angststoornis): “Als (naam kind) niet bij u is, zegt hij/zij, of heeft u gemerkt, dat hij/zij dan echt bang is of zich zorgen maakt en al het mogelijke doet om bij u te zijn?”. Een andere vraag die door de interviewer, in het kader van een posttraumatische stress-stoornis, gesteld wordt is: “Is er ooit iets afschuwelijks gebeurd met (naam kind), of iets dat hem/haar heel erg van streek maakte, bijvoorbeeld dat hij/zij erg ziek was of ernstig gewond?” Wanneer aan alle symptomen van een angststoornis wordt voldaan, wordt een ernstscore verkregen doordat de respondent een van score 0 tot 8 aangeeft wat betreft de beperking voor het dagelijks functioneren. Er kan een totale ernstscore berekend worden door de ernstscores van alle angststoornissen bij elkaar op te tellen.
De SCARED-71 meet, door middel van zelfrapportage, angstklachten die horen bij de belangrijkste angststoornissen van kinderen en adolescenten en is in deze studie zowel ingevuld door het kind als ouders. Het instrument heeft goede psychometrische eigenschappen, is valide en heeft een goede test-hertest betrouwbaarheid (Bodden et al., 2009). Daarnaast hebben Van Steensel, Deutschman en Bögels (2012) in hun onderzoek aangetoond dat de SCARED-71 goed te gebruiken is bij kinderen met ASS. De vragenlijst bestaat uit items die bestaan uit stellingen over bang zijn. De items zijn verdeeld over subschalen en representeren ieder een angststoornis (separatie angststoornis, sociale angststoornis, specifieke fobie, gegeneraliseerde angststoornis, obsessieve-compulsieve stoornis, paniekstoornis en posttraumatische stress-stoornis). Er komen bij de kindversie stellingen aan bod als: “Als ik bloed zie, word ik duizelig” en “Ik vind het akelig om naar een operatie te kijken”. Bij de ouderversie zijn er items als: “Als het onweert, wordt mijn kind bang” en
13
“Mijn kind bloost zweet of rilt als hij/zij met anderen is”. De respondent heeft bij het invullen van de SCARED-71 keuze uit drie antwoordmogelijkheden: “bijna nooit”, “soms” en “vaak”. Na afloop van de afname van de vragenlijst kan de totale angstscore worden berekend, evenals de score op subschaalniveau (Bodden et al., 2009).
Statistische analyse
Voor het beantwoorden van de eerste deelvraag ‘zijn er sekse- en leeftijdsgerelateerde verschillen in angst bij kinderen en jongeren van 8-18 jaar met en zonder een Autisme Spectrum Stoornis (ASS)?’ is een (M)ANOVA gebruikt. Bij de (M)ANOVA wordt onderscheid gemaakt tussen afhankelijke en onafhankelijke variabelen. Afhankelijke variabele is hierbij de ernst van de angststoornissen (ADIS-C/P) / ernst van de angstsymptomen (SCARED-71 totaalscore en subschalen) en de onafhankelijke variabelen zijn groep (ASS groep versus angstgroep), sekse (jongens versus meisjes) en leeftijd (kinderen van 8-12 jaar en kinderen > 12 jaar).
Ter beantwoording van de tweede deelvraag ‘zijn er sekse- en leeftijdsgerelateerde verschillen in het effect van cognitieve gedragstherapie bij kinderen en jongeren van 8-18 jaar met en zonder een Autisme Spectrum Stoornis (ASS) en comorbide angststoornissen?’ wordt gebruik gemaakt van de Repeated Measures ANOVA, waarbij een mixed within-between design wordt gehanteerd. De herhaalde metingen (within) geven de ernst van de angststoornissen (ADIS-C/P) en het totaal aan angstsymptomen (SCARED-71) weer en zijn hierbij weergegeven over tijd. De onafhankelijke variabelen (between) zijn groep (ASS versus angst), sekse (jongens versus meisjes) en leeftijd (kinderen van 8-12 jaar en kinderen > 12 jaar).
Resultaten
Met betrekking tot de eerste deelvraag: ‘zijn er sekse- en leeftijdsgerelateerde verschillen in angst bij kinderen en jongeren van 8-18 jaar met en zonder ASS?’, zullen allereerst de resultaten van het kind en de ouders van de ADIS-C/P, gericht op het meten van angststoornissen, worden weergegeven. Vervolgens worden de uitkomsten van de SCARED-71, waarbij angstsymptomen zijn gemeten, beschreven. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen rapportages van het kind, moeder over kind en vader over kind. Als laatste volgt een beschrijving van de resultaten van de tweede deelvraag: ‘zijn er sekse- en leeftijdsgerelateerde verschillen in het effect van cognitieve gedragstherapie bij kinderen en jongeren van 8-18 jaar
14
met en zonder ASS?’.
Angststoornissen: kind over zichzelf
Wat betreft de angststoornissen blijkt uit het interview met het kind dat er een significant interactie-effect is gevonden tussen conditie (ASS versus angst) en sekse (jongens versus meisjes), F(1,165) = 4.720, p = .031. De meisjes uit de angstgroep hebben significant hogere angstscores dan de jongens uit de angstgroep. Daarentegen scoren de jongens uit de ASS groep hoger dan de meisjes uit de ASS groep. Voor de gemiddelde waarden van het significante interactie-effect zie tabel 1. Er zijn geen significante hoofdeffecten gevonden voor conditie, sekse of leeftijd.
Tabel 1
De gemiddelde waarden van het significante interactie-effect conditie*sekse Angstgroep ASS groep
Jongens Meisjes Jongens Meisjes
16.78 24.51 22.18 18.52
Angststoornissen: ouders over kind
Uit het interview, waarbij de ouders over de angsten van het kind rapporteren, komen geen significante interactie-effecten en hoofdeffecten naar voren. Volgens ouders verschillen jongens en meisjes, jonge en oudere kinderen, en kinderen met en zonder ASS dus niet van elkaar wat betreft de ernst van hun angststoornissen.
Angstsymptomen: kind over zichzelf
Er is een significant interactie-effect gevonden tussen conditie (ASS versus angst) en sekse (jongens versus meisjes), F(1,109) = 6.844, p = .010, op de SCARED-71 subschaal paniekstoornis. Het blijkt dat in de angstgroep, meisjes hogere scores dan jongens hebben wat betreft paniekstoornis, terwijl een seksegerelateerd verschil niet terug gevonden werd in de ASS groep. Zie tabel 2 voor de gemiddelde waarden van het significante interactie-effect.
15
Tabel 2
De gemiddelde waarden van het significante interactie-effect conditie*sekse Angstgroep ASS groep
Jongens Meisjes Jongens Meisjes
4.65 8.97 5.92 5.65
Met betrekking tot de hoofdeffecten komt naar voren dat er geen significante verschillen zijn gevonden tussen de ASS- en angstgroep. Er is wel een verschil gevonden in sekse: meisjes hebben significant hogere scores dan jongens op een sociale fobie, F(1,109) = 8.186, p = .005, separatie angststoornis, F(1,109) = 4.925, p = .029, posttraumatische stress-stoornis, F(1,109) = 6.074, p = .015 en specifieke fobie, F(1,109) = 8.366, p = .005. De gemiddelde waarden van de seksegerelateerde verschillen zijn te vinden in bijlage 2, tabel 6. Daarnaast zijn er leeftijdsgerelateerde verschillen gevonden: kinderen > 12 jaar hebben in vergelijking met de kinderen van 8-12 jaar hogere scores op de subschaal gegeneraliseerde angststoornis, F(1,109) = 14.804, p < .001, en sociale fobie, F(1,109) = 9.967, p = .002. Daarentegen scoren de kinderen van 8-12 jaar hoger dan de kinderen > 12 jaar op de subschaal specifieke fobie, F(1,109) = 5.029, p = .027. Zie bijlage 3, tabel 7, voor een overzicht van de gemiddelde waarden van de angstsymptomen voor leeftijd.
Angstsymptomen: moeder over kind
Het interactie-effect conditie*sekse*leeftijd was significant op de subschaal sociale fobie, F(1,109) = 4.692, p = .032. In de angstgroep blijkt dat de jongens van 8-12 jaar lager scoren dan de meisjes tussen 8-12 jaar, en ook dan de meisjes > 12 jaar en de jongens > 12 jaar. In de ASS groep wordt gevonden dat meisjes > 12 jaar hogere scores hebben dan de jongens > 12 jaar, en ook in vergelijking met de jongens van 8-12 jaar, en de meisjes 8-12 jaar. Zie tabel 3 voor de gemiddelde waarden van het significante interactie-effect.
16
Tabel 3
De gemiddelde waarden van het significante interactie-effect conditie*sekse*leeftijd
Angstgroep ASS groep
Jongens Meisjes Jongens Meisjes 8-12 jaar 4.94 7.33 9.79 9.78
> 12 jaar 9.81 9.18 9.62 14.13
Er is een significant interactie-effect gevonden tussen conditie en sekse, F(1,109) = 5.012, p = .027, op de SCARED-71 subschaal specifieke fobie. In de angstgroep blijken meisjes hogere angstsymptomen van een specifieke fobie te laten zien dan jongens. Dit verschil geldt niet voor de ASS groep. Zie tabel 4 voor de gemiddelde waarden van het significante interactie-effect.
Tabel 4
De gemiddelde waarden van het significante interactie-effect conditie*sekse Angstgroep ASS groep
Jongens Meisjes Jongens Meisjes
5.71 9.56 12.54 11.41
Kijkend naar de hoofdeffecten, dan zijn er significante verschillen te zien wat betreft conditie: de ASS groep scoort significant hoger dan de angstgroep op de subschaal sociale fobie, F(1,109) = 11.930, p = .001, en specifieke fobie, F(1,109) = 14.666, p < .001 (zie bijlage 1, tabel 5). Er zijn geen verschillen met betrekking tot sekse, gerapporteerd door de moeder, gevonden. Verder is wat betreft leeftijd te zien dat kinderen > 12 jaar significant hogere scores hebben op de subschaal gegeneraliseerde angststoornis, F(1,109) = 5.161, p
= .001, en sociale fobie, F(1,109) = 9.743, p = .002 (zie bijlage 3, tabel 7).
Angstsymptomen: vader over kind
Er zijn geen significante interactie-effecten gevonden tussen conditie, sekse en leeftijd, waarbij de vader over het kind heeft gerapporteerd. Kijkend naar de interpretatie van de hoofdeffecten, dan zijn er significante verschillen gevonden tussen de ASS- en angstgroep. De ASS groep scoort significant hoger dan de angstgroep op de SCARED-71 subschaal gegeneraliseerde angststoornis, F(1,109) = 5.235, p = .024, sociale fobie, F(1,109) = 15.580,
17 p < .001, obsessieve-compulsieve stoornis, F(1,109) = 4.158, p = .044, en specifieke fobie, F(1,109) = 9.393, p = .003 (zie voor de gemiddelden bijlage 1, tabel 5). Er zijn er geen
seksegerelateerde verschillen, op basis van de rapportages van de vader, gevonden. Er is wel één significant hoofdeffect voor leeftijd gevonden; kinderen van 8-12 jaar hebben hogere scores in vergelijking met kinderen > 12 jaar op de SCARED-71 subschaal specifieke fobie,
F(1,109) = 6.188, p = .014 (zie voor gemiddelden bijlage 3, tabel 7).
Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie
Op basis van de SCARED-71 en ADIS-C/P van kind, moeder en vader zijn wat betreft de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie geen significante interactie-effecten gevonden tussen conditie, sekse en leeftijd. Kijkend naar de hoofdeffecten is te zien dat zowel kinderen uit de angstgroep als de ASS groep baat hebben bij het cognitief gedragstherapeutisch model ‘Denken + Doen = Durven’. In alle analyses kwam namelijk een significant tijdseffect naar voren (p’s < .001). De mate van verandering, uitgedrukt in Cohen’s d (variërend van 0.99 tot 1.77 Cohen’s d), is voor de verschillende groepen weergegeven in bijlage 4, tabel 8.
Er werd een hoofdeffect voor conditie gevonden voor de ernst van de angststoornissen, zoals gerapporteerd door ouders (p = .009). In alle gevallen werd gevonden dat de kinderen uit de ASS groep over de tijd heen hogere angstscores hadden dan de kinderen uit de angstgroep. Op basis van de ADIS kindrapportage werd geen significant hoofdeffect voor conditie gevonden. Daarnaast werd een significant hoofdeffect voor conditie gevonden voor de angstsymptomen (SCARED-71), wanneer het kind over zichzelf (p = .006), moeder over kind (p < .001), en vader over kind (p = .001) rapporteert. Er zijn geen significante hoofdeffecten van sekse en leeftijd gevonden.
Discussie
In deze studie is onderzoek gedaan naar de sekse- en leeftijdsgerelateerde verschillen in angst bij kinderen in de leeftijd van 8-18 jaar met en zonder een Autisme Spectrum Stoornis (ASS). Daarnaast is het verschil in effectiviteit van cognitieve gedragstherapie tussen jongens en meisjes en kinderen van 8-12 jaar en > 12 jaar, met en zonder ASS, bestudeerd. De belangrijkste bevindingen in dit onderzoek zijn dat kinderen met ASS hogere angstlevels hebben dan kinderen zonder ASS, dat meisjes hogere angstlevels hebben ten opzichte van jongens en dat het verschil in angst wat betreft leeftijd afhankelijk is van de soort angst. Daarnaast is met betrekking tot de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie gebleken dat er
18
geen verschillen zijn tussen kinderen met en zonder ASS (ASS- en angstgroep), jongens en meisjes en jongere en oudere kinderen.
Resultaten van het onderzoek tonen aan dat kinderen met ASS hogere angstsymptomen laten zien dan klinisch angstige kinderen. Hierbij gaat het om symptomen behorende bij een sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis, obsessieve-compulsieve stoornis en specifieke fobie. Het is opvallend dat op basis van de kindrapportage deze groepsverschillen niet gevonden zijn. Dit kan met verschillende aspecten te maken hebben. Zo kan het zijn dat kinderen met ASS lagere scores hebben vanwege hun problemen met inzicht. Ook is het mogelijk dat de ouders meer angst beschrijven, aangezien symptomen van angst en ASS moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn (Russell & Sofronoff, 2005; Wood & Gadow, 2010).
Er zijn een aantal seksegerelateerde verschillen geconstateerd. Over het algemeen zijn meisjes angstiger dan jongens (Costello et al., 2005; Muris, 2005; Kölling et al., 2008). Zij laten vaker kenmerken zien behorende bij een paniekstoornis, sociale fobie, separatie angststoornis en specifieke fobie (Costello et al., 2005). Wanneer gekeken wordt naar het seksegerelateerde verschil tussen kinderen met en zonder ASS is eveneens gebleken dat, bij klinisch angstige kinderen, meisjes hogere angstsymptomen vertonen dan jongens, behorende bij een paniekstoornis en specifieke fobie. Kölling et al. (2008) geven verschillende mogelijke verklaringen voor deze bevinding. Een eerste verklaring stelt dat angst samenhangt met persoonlijkheidskenmerken en dat vrouwen vaak hogere scores op neuroticisme vertonen. Daarnaast spelen hormonen mogelijk een rol; oestrogeen maakt dat de stressrespons bij vrouwen heftiger is en langer aanhoudt. Hierdoor reageren vrouwen sterker op angstgerelateerde en aversieve stimuli dan mannen (Kölling et al., 2008). Daarentegen kwam bij het meten van de angststoornissen, uit de kindrapportage, naar voren dat jongens met ASS juist hogere angstscores laten zien dan meisjes met ASS. Het is moeilijk deze bevinding te onderbouwen, aangezien er nog maar weinig onderzoek naar de seksegerelateerde verschillen in angst bij kinderen met ASS gedaan is. Bovendien is het aantal meisjes met ASS wat deelnam aan het onderzoek mogelijk te klein om significante verschillen te vinden.
Ook met betrekking tot leeftijd zijn er een aantal verschillen gevonden. Oudere kinderen vertonen hogere angstklachten behorende bij een gegeneraliseerde angststoornis en sociale fobie. Uit de literatuur blijkt dat angststoornissen zich met name openbaren in de adolescentie en de jongvolwassenheid (Kölling et al., 2008). Een verklaring die hiervoor gegeven kan worden is dat het perioden zijn waarin men in complexere sociale situaties
19
terecht komt, zich meer zelfbewust wordt en vaker persoonlijke obstakels tegenkomt (Kölling et al., 2008). Daarnaast is het voor kinderen met ASS, die beperkingen vertonen in communicatie en sociale interactie, moeilijker om op adequate wijze contact te maken met anderen, wat kan zorgen voor een stijging van angst (American Psychiatric Association, 2000; Worley & Matson, 2012). Verder is in deze studie gevonden dat jongere kinderen vaker angstsymptomen van een specifieke fobie vertonen. Costello et al. (2005) beschreven in hun onderzoek al dat jonge (normaal ontwikkelde) kinderen meer kans hebben op een specifieke fobie. Aangezien Wood en Gadow (2010) stellen dat veel ASS gerelateerde symptomen angst kunnen bevorderen, zullen de tekorten die kinderen met ASS ervaren de kans op een specifieke fobie mogelijk onderschrijven.
Naast de sekse- en leeftijdsgerelateerde verschillen is er ook onderzoek gedaan naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie. Het is gebleken dat alle groepen baat hebben bij de interventie ‘Denken + Doen = Durven’ en dat de angst afneemt na behandeling. Er is hierbij sprake van een groot effect, waarbij geen verschillen werden gevonden in de effectiviteit van behandeling voor kinderen met en zonder ASS, voor jongens en meisjes, en ook niet voor jongere of oudere kinderen (zie voor de Cohen’s d waarden bijlage 4, tabel 5). In de literatuur komt naar voren dat de behandeling effectief is voor zowel kinderen met als zonder ASS, wat dit onderzoek eveneens bevestigd (White et al., 2009; Wood et al., 2009; Reaven et al., 2012). Daarbij is wel gebleken dat kinderen met ASS, over de tijd heen, significant hogere angstscores blijven houden dan klinisch angstige kinderen. Een verklaring voor deze significantie is dat veel kernsymptomen van ASS kunnen leiden tot stressvolle situaties, die angst kunnen bevorderen. Hierdoor hebben kinderen met ASS, vanwege hun ASS gerelateerde tekorten, meer kans op het ontwikkelen van angstklachten (Wood & Gadow, 2010). Daarnaast is mogelijk dat de hogere angstlevels bij kinderen met ASS gedeeltelijk verklaard kunnen worden door het moeilijk te maken onderscheid tussen ASS en angst (Russell & Sofronoff, 2005; Wood & Gadow, 2010).
Er werd in dit onderzoek als hypothese gesteld dat de uitkomsten van de therapie niet sekseafhankelijk zou zijn, omdat dit ook niet eerder is aangetoond (Southam-Gerow et al., 2001; Nauta et al., 2005). Seksegerelateerde verschillen zijn ook niet te zien in deze studie, evenals leeftijdsgerelateerde verschillen. Het is niet aangetoond dat jongere kinderen met of zonder ASS meer baat hebben bij de cognitieve gedragstherapie dan oudere kinderen, terwijl dit wel verwacht werd naar aanleiding van de onderzoeken van Southam-Gerow et al. (2001) en Bodden et al. (2008). Deze onderzoeken stelden dat oudere (adolescente) kinderen,
20
mogelijk vanwege hun verworven zelfstandigheid en verminderde bereidwilligheid, minder gunstige uitkomsten zouden laten zien dan jongere kinderen (Southam-Gerow et al., 2001; Hudson et al., 2002; Bodden et al., 2008). In het huidige onderzoek werd kindgerichte cognitieve gedragstherapie gebruikt. Hierdoor is het mogelijk dat de kinderen de resultaten van het onderzoek meer aan zichzelf toeschreven, wat hun autonomie en zelfstandigheid bevordert. Leeftijd speelt, op basis van deze studie, geen rol bij de uitkomsten van de behandeling. Het lijkt niets uit te maken of je een jonger of ouder kind bent.
Aan een onderzoek zijn vaak verschillende beperkingen verbonden. Een eerste beperking van deze studie is de selectie van de proefpersonen. De kinderen die aan het onderzoek deelnamen zijn vanwege hun problematiek bij verschillende GGZ centra in Nederland aangemeld en dienden tenminste één angststoornis te hebben. Daarnaast zijn alleen (hoogfunctionerende) kinderen met ASS en een IQ > 70 geselecteerd. Daardoor zijn de bevindingen van deze studie moeilijker te generaliseren naar de algehele ASS populatie. Een tweede beperking is dat de SCARED-71 en ADIS-C/P meetinstrumenten zijn die niet specifiek zijn aangepast op de ASS populatie, maar gebruikt worden voor normaal ontwikkelde kinderen. Voor normaal ontwikkelde kinderen is het gebruik van beide instrumenten valide en betrouwbaar gebleken (Silverman et al., 2001; Wood et al., 2002; Bodden et al., 2009). Voor de ASS populatie is dit, behalve beschreven in het onderzoek van Van Steensel et al. (2012), niet bekend. Het gebruik van de – voor de ‘normale’ populatie ontwikkelde - instrumenten was in deze studie echter noodzakelijk om een vergelijking te kunnen maken tussen de angstgroep en de ASS groep. Daarnaast namen er relatief weinig meisjes met ASS deel aan het onderzoek. Hierdoor is er mogelijk te weinig power om statistisch significante verschillen te vinden. De laatste beperking gaat over de cognitieve gedragstherapie die is ingezet. Deze behandelmethode is ontwikkeld voor normaal ontwikkelde kinderen met angststoornissen en richt zich niet op kinderen met ASS (Bögels, 2008). Ondanks dat cognitieve gedragstherapie ook effectief gebleken is voor kinderen met ASS, kunnen deze kinderen speciale aanpassingen nodig hebben, aangezien zij kunnen verschillen in vermogen en vaardigheid (Wood et al., 2009).
Als eerste aanbeveling voor vervolgonderzoek, die naar aanleiding van deze studie gegeven wordt, is te onderzoeken of de SCARED-71 en de ADIS-C/P geschikt zijn voor het gebruik bij kinderen met ASS. Mocht dit niet het geval zijn, dan wel onvoldoende aangetoond kunnen worden, dan dienen er nieuwe betrouwbare en gevalideerde meetinstrumenten ontwikkeld te worden om angst bij de ASS populatie te meten. Ten tweede is het van belang
21
om nog meer zicht te krijgen op de variabelen die bijdragen aan de angst van kinderen met ASS en de effectiviteit van behandeling. Bijvoorbeeld; in deze studie hebben hoogfunctionerende kinderen met ASS (IQ > 70) deelgenomen, waarbij de exacte IQ gegevens niet bekend zijn. Hierdoor is het moeilijk te beschrijven hoe hoogfunctionerend deze ASS kinderen zijn, terwijl IQ wellicht een is dat een invloed heeft op (het ontstaan van) angst, en ook op de behandeleffectiviteit. Andere factoren die hierop eveneens invloed zouden kunnen hebben zijn bijvoorbeeld opvoeding en ouderlijke betrokkenheid. Daarnaast heeft het onderzoek van Bodden et al. (2008) aangetoond dat psychopathologie van de ouders een rol kan spelen in het effect van de behandeling van het angstige kind en het in de weg kan staan. Aangezien het nog niet duidelijk is welke componenten van therapie werkzaam zijn, zou hier dan ook meer onderzoek naar gedaan kunnen worden. Wanneer er nog meer zicht komt op deze variabelen, zal er ook doelgerichter gezocht kunnen worden naar een verbetering van de behandeling van angst bij kinderen met ASS. Zodoende kunnen interventies die effectief zijn gebleken voor deze groep, zoals cognitieve gedragstherapie, aangepast worden.
In deze studie is aangetoond dat er een aantal sekse- en leeftijdsgerelateerde verschillen zijn met betrekking tot angst tussen kinderen met en zonder ASS. Het is van belang dat ook andere variabelen, die bijdragen aan angst bij kinderen met ASS, nader onderzocht worden om nog gerichter in te kunnen spelen op behandelingsbehoeften. In dit onderzoek is aangetoond dat het cognitief gedragstherapeutisch model ‘Denken + Doen = Durven’ effectief werkzaam is voor zowel kinderen met als zonder ASS, die last hebben van angstklachten. Hierbij is, met betrekking tot de verschillende soorten angst, geen invloed van sekse en leeftijd op de effectiviteit van de behandeling gevonden. Het is daarom van belang dat deze interventie in de toekomst ingezet en voortgezet wordt. Zodoende kunnen de angstklachten bij kinderen met ASS op efficiënte en effectieve wijze aangepakt worden.
22
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author.
Bodden, H.M., Bögels, S., Nauta, M., Haan, E. De, Ringrose, J., Appelboom, C., Brinkman, A., & Appelboom-Geerts, K. (2008). Child versus family cognitive-behavioral therapy in clinically anxious youth: An efficacy and partial effectiveness study.
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47, 1382-1394.
doi:10.1097/CHI.0b013e318189148e
Bodden, H.M., Bögels, S., & Muris, P. (2009). The diagnostic utility of the Screen for Children Anxiety Related Emotional Disorders-71 (SCARED-71). Behaviour
Research and Therapy, 47, 418-425. doi:10.1016/j.brat.2009.01.015
Bögels, S.M. (2008). Behandeling van angststoornissen. Nederland: Bohn Stafleu van Loghum.
Costello, E.J., Egger, H.L., & Angold, A. (2005). The developmental epidemiology of anxiety disorders: Phenomenology, prevalence and comorbidity. Child and Adolescent
Psychiatric Clinics of North America, 14, 631-648. doi:10.1016/j.chc.2005.06.003
Gadow, K. D., DeVincent, C. J., Pomeroy, J., & Azizian, A. (2005). Comparison of DSM–IV symptoms in elementary school-age children with PDD versus clinic and community samples. Autism, 9, 392–415. doi:10.1177/1362361305056079
Hudson, J.L., Kendall, P.C., Coles, M.E., Robin, J.A., & Webb, A. (2002). The other side of the coin: Using intervention research in child anxiety disorders to inform
developmental psychopathology. Development and Psychopathology, 4, 819-841. doi:10.1017/S095457940200408X
Kölling, P., Wijk, G. Van, C.M.T., & Cath, C. (2008). Angst en depressie. Bijblijven, 24, 42-47. doi:10.1009/BF03076372
Lecavalier, L. (2006). Behavioral and emotional problems in young people with pervasive developmental disorders: Relative prevalence, effects of subject characteristics, and empirical classification. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36, 1101– 1114. doi:10.1007/s10803-006-0147-5
Matson, J. & Kozlowski, A. (2011). The increasing prevalence of autism spectrum disorders.
Research in Autism Spectrum Disorders, 5, 418-425. doi:10.1016/j.rasd.2010.06.004
Meyer, J. A., Mundy, P. C., Hecke, A. V. Van, & Durocher, J. S. (2006). Social attribution processes and comorbid psychiatric symptoms in children with Asperger syndrome.
23 Autism, 10, 383–402. doi:10.1177/1362361306064435
Muris, P. (2005). Effecten van waargenomen controle op de relatie tussen ouderlijk opvoedingsgedrag en symptomen van angst en depressie bij kinderen. Kind en
Adolescent, 26, 91-100. doi:10.1007/BF03060947
Nauta, M., Scholing, A., Emmelkamp, P., & Minderaa, R. (2005). Cognitieve gedragstherapie voor kinderen met angststoornissen in de klinische praktijk: Geen meerwaarde van een cognitieve oudertraining. Kind en Adolescent Praktijk, 4, 140-139.
doi:10.1007/BF03059538
Reaven, J., Blakeley-Smith, A., Culhane-Shelburne, K., & Hepburne, S. (2012). Group cognitive behavior therapy with high-functioning autism spectrum disorders and anxiety: A randomized trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53, 410-419.
doi:10.1111/j.1469-7610.2011.02486.x
Russell, E., & Sofronoff, K. (2005). Anxiety and social worries in children with Asperger syndrome. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 39, 633-638. doi:10.1080/j.1440-1614.2005.01637.x
Silverman, W.K., & Albano, A.M. (1996). Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV
child version, child interview schedule. San Antonio, TX: The Psychological
Corporation.
Silverman, W.K., Saaverda, L.M., & Pina, A.A. (2001). Test-retest reliability of anxiety symptoms and diagnoses with Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV: Child and parent versions. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 40, 937-943. doi:10.1097/00004583-200108000-00016
Southam-Gerow, M.A., Kendall, P.C., & Weersing, V.R. (2001). Examing outcome
variability: Correlates of treatment response in a child and adolescent anxiety clinic.
Journal of Clinical Child Psychology. 30, 422-436.
doi:10.1207/S15374424JCCP3003_13
Steensel, F.J.A. Van, Bögels, S.M., & Perrin, S. (2011). Anxiety disorders in children and adolescents with autistic spectrum disorders: A meta-analysis. Clinical Child and
Family Psychology Review, 14, 302-317. doi:10.1007/s10567-011-0097-0
Steensel, F.J.A. Van, Bögels, S.M., & Dirksen, C.D. (2012). Anxiety and quality of life: Clinically anxious children with and without autism spectrum disorders compared.
Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 41, 731-738.
24
Steensel, F.J.A. Van, Deutschman, A.A.C.G., & Bögels, S.M. (2013). Examining the Screen of Anxiety-Related Emotional Disorders-71 as an assessment tool for anxiety in children with high-functioning autism spectrum disorders. Autism,17, 681-692. doi:10.1177/1362361312455875
Sukhodolsky, D. G., Scahill, L., Gadow, K. D., Arnold, L. E., Aman, M. G., McDougle, C. J., McCracken, J.T., Tierney, E., Williams White, S., Lecavalier, L., & Vitiello, B. (2008).
Parent-rated anxiety symptoms in children with pervasive developmental disorders: Frequency and association with core autism symptoms and cognitive functioning.
Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 117–128. doi:10.1007/s10802-007-9165-9
White, S., Oswald, D., Ollendick, T., & Scahill, L. (2009). Anxiety in children and adolescents with autism spectrum disorders. Clinical Psychology Review, 29, 216-229. doi:10.1016/j.cpr.2009.01.003
Wood, J.J., Piacentini, J.C., Bergman, R.L., McCracken, J., & Barrios, V. (2002). Concurrent validity of the anxiety disorders section of the Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV: Child and parent version. Journal of Clinical Child and Adolescent
Psychology, 31, 335-342. doi:10.1207/S15374424JCCP3103_05
Wood, J.J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., & Langer, D.A. (2009). Cognitive behavioral therapy for anxiety in children with autism spectrum disorders: A
randomized, controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 224-234. doi:10.1111/j.1469-7610.2008.01948.x
Wood, J.J., & Gadow, K.D. (2010). Exploring the nature and function of anxiety in youth with autism spectrum disorders. Clinical Psychology: Science and Practice, 17, 281-292. doi:10.1111/j.1468-2850.2010.01220.x
Worley, J., & Matson, J. (2012). Comparing symptoms of autism spectrum disorders using the current DSM-IV-TR diagnostic criteria and the proposed DSM-V diagnostic criteria. Research in Autism Spectrum Disorders, 6, 965-970.
25 Bijlagen
Bijlage 1.
Tabel 5
De gemiddelde waarden van de angstsymptomen (SCARED-71) voor conditie Conditie
Kind Moeder Vader Angst ASS Angst ASS Angst ASS Paniek- stoornis 6.84 5.83 6.11 6.48 5.08 6.54 Geg. angst- stoornis 8.56 7.91 8.60 9.98 7.68 9.69 Sociale fobie 8.24 8.72 7.89 10.39 7.16 10.13 Separatie angststoornis 8.14 7.85 8.81 10.17 8.41 9.76 Obses.-com. stoornis 7.75 7.13 9.44 5.38 5.27 6.78 Posttraumat. stress-stoornis 3.17 2.78 2.76 3.35 2.40 2.96 Specifieke fobie 9.31 11.06 7.67 12.19 7.81 11.69
26 Bijlage 2.
Tabel 6
De gemiddelde waarden van de angstsymptomen (SCARED-71) voor sekse
Sekse
Kind Moeder Vader
Jongens Meisjes Jongens Meisjes Jongens Meisjes
Paniek- stoornis 5.34 7.82 6.68 5.73 6.22 5.10 Geg. angst- stoornis 7.46 9.37 9.07 9.47 8.68 8.51 Sociale fobie 7.57 9.69 8.69 9.53 6.77 7.53 Separatie angststoornis 7.18 9.16 9.38 9.51 8.24 8.94 Obses.-comp. stoornis 7.01 8.08 6.10 5.84 9.22 8.78 Posttraumat. stress-stoornis 2.49 3.69 2.65 3.14 2.43 2.98 Specifieke fobie 8.93 11.78 9.43 10.20 9.54 9.67
27 Bijlage 3.
Tabel 7
De gemiddelde waarden van de angstsymptomen (SCARED-71) voor leeftijd Leeftijd
Kind Moeder Vader
8-12 jr. >12 jr. 8-12 jr. >12 jr. 8-12 jr. >12 jr. Paniek- stoornis 5.79 7.06 5.63 7.04 5.65 5.87 Geg. angst- stoornis 6.59 10.20 8.44 10.17 8.70 8.50 Sociale fobie 7.32 9.80 8.05 10.20 8.08 9.06 Separatie angststoornis 8.60 7.31 10.02 8.76 9.87 8.06 Obses.-com. stoornis 7.29 7.67 6.17 5.78 6.38 5.48 Posttraumat. stress-stoornis 2.92 3.07 2.79 2.93 2.90 2.37 Specifieke fobie 11.29 8.76 10.75 8.59 11.14 7.80 Noot. Dikgedrukte gemiddelden verwijzen naar een significant groepsverschil (p < .05)
28 Bijlage 4.
Tabel 8
De waarden van de effectiviteit van het gedragstherapeutisch model ‘Denken + Doen = Durven’, uitgedrukt in Cohen’s d, voor conditie (angstgroep en ASS groep), sekse (jongens en meisjes) en leeftijd (8-12 jaar en > 12 jaar)
Angststoornissen (ADIS-C/P) Angstsymptomen (SCARED-71)
Kind Ouders Kind Moeder Vader Angstgroep 1.55 1.39 ASS groep 1.64 1.65 Jongen 1.77 1.60 Meisje 1.38 1.24 8-12 jaar 1.59 1.46 > 12 jaar 1.58 1.56 1.36 1.05 0.99 1.47 1.17 1.20 1.49 1.17 1.11 1.40 1.15 1.33 1.68 1.08 1.09 1.47 1.29 1.11
Noot. Cohen’s d tussen: 1.30 en hoger = zeer groot effect, .80 en 1.29 = groot effect, .50 en .79 = middelgroot effect, .20 en .49 = klein effect,
-.19 en -.19 = geen of verwaarloosbaar effect, -.20 en -.49 = klein negatief effect, -.50 en -.79 = middelgroot negatief effect, -.80 en -1.29 = groot negatief effect, -1.30 en lager = zeer groot negatief effect.
