Preventie van Antisociale Persoonlijkheidsstoornis Bachelorscriptie
Gwen Roest
Universiteit van Amsterdam
Studentnummer: 10649131 Datum: 10-06-2017
Begeleider: Titia van Zuijen Aantal woorden: 4787
Inhoudsopgave
Preventie van Antisociale Persoonlijkheidsstoornis ... 4
De effectiviteit van universele preventies ... 9
De effectiviteit van selectieve/geïndiceerde preventies ... 13
Conclusie/Discussie ... 16
Abstract
Antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS) is een stoornis die de maatschappij en het individu veel kost. Het ontbreken van een werkende behandeling versterkt de noodzaak om mogelijke preventie van ASPS te onderzoeken. De huidige literatuurstudie onderzoekt welk type preventie effectief is bij ASPS. Zowel universele, als selectieve/geïndiceerde
kindgerichte, oudergerichte en gecombineerde preventieve interventies hebben een positief effect op de mate van antisociaal gedrag, gedragsproblemen en agressie van kinderen. Interventies richten zich vaak op de risicofactoren storend gedrag of gedragsproblemen van het kind en de protectieve factor positief opvoeden. Voor kindgerichte universele preventieve interventieprogramma’s geldt dat alle soorten interventies (cognitief, gedrag, combinatie van cognitief en gedrag en mentoring) een even groot effect op de vermindering van agressief en storend gedrag van het kind hebben. Bij de selectieve/geïndiceerde preventieve
interventieprogramma’s verschilt dit: gedragsstrategieën hebben meer effect op de
vermindering van agressief en storend gedrag van het kind dan de overige interventiesoorten. De leeftijd en sociale klasse van het kind, het aantal componenten en de aanwezigheid van oudergroepsformaat en boostersessies heeft invloed op de mate van effectiviteit van de interventie. Lange termijnonderzoek en onderzoek naar de werkzame factoren van de
methodiek ontbreekt en worden aangeraden zodat er meer duidelijkheid komt over welk type preventie effectief is bij ASPS.
Preventie van Antisociale Persoonlijkheidsstoornis
Antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS) is een stoornis die de maatschappij en het individu op verschillende vlakken veel kost (Jaffee, 2009). ASPS komt voor bij 2 tot 3% van de algehele populatie (Gibbon et al., 2010). Er zijn meer mannen met deze diagnose dan vrouwen (Dolan & Völlm, 2009). ASPS wordt volgens de DSM V gekenmerkt door significante gebreken in persoonlijk functioneren en interpersoonlijk functioneren en de aanwezigheid van pathologische persoonlijkheidskenmerken. Bij ASPS wordt onder andere egocentrisme en het negeren van regels, normen en waarden waargenomen. Daarnaast kan ASPS worden gekenmerkt door een gebrek aan empathie, ongeremdheid en gedrag dat manipulatief, verraderlijk, hard, gewelddadig of vijandig is. De ASPS diagnose geldt alleen wanneer de kenmerken relatief stabiel zijn over tijd en in verschillende omgevingen en niet normatief voor de ontwikkelingsfase of sociaal-culturele omgeving van de adolescent zijn. Ook mogen deze kenmerken niet enkel tot uiting komen door de directe fysiologische effecten van middelen of een medische aandoening zijn en moet het individu minstens achttien jaar oud zijn (American Psychiatric Association, 2013). In de jaren voorafgaand aan deze diagnose worden vaak al bepaalde gedragingen vertoond. Het onderzoek van
Diamantopoulou, Verhulst en van der Ende (2010) beschrijft het verloop van ASPS
symptomen in verschillende leeftijdsfasen. Bij individuen met ASPS waren tijdens de vroege kindertijd vaak storende gedragingen aanwezig, gevolgd door antisociale gedragingen in de latere kindertijd. De aanwezigheid van symptomen van een antisociale gedragsstoornis (CD), voordat het kind vijftien jaar is, was dan ook een criterium voor ASPS in de DSM-IV.
Aangezien ASPS voornamelijk wordt gekenmerkt door gebreken en ongewenste gedragingen, heeft het hebben van ASPS negatieve gevolgen voor het individu. Zo zijn er minder banenkansen en meer kans op relaties die stuk lopen en misbruik van genotsmiddelen (National Collaborating Centre for Mental Health, 2010). Daarnaast kost ASPS de
maatschappij veel geld. Niet alleen de gepoogde behandeling van deze stoornis is duur, maar ook bijvoorbeeld het gevangenisverblijf na het begaan van een misdaad, de benodigde extra beveiliging en de schade die slachtoffers van geweld oplopen (Scott, Briskman, & O’Connor, 2014). Deze negatieve gevolgen voor het individu en de maatschappij benadrukken het belang van het verlagen van de prevalentie van deze stoornis. Op dit moment is er geen bewijs voor een werkende behandeling voor individuen met ASPS (Gibbon et al., 2010). Het ontbreken van een werkende behandeling versterkt de noodzaak om mogelijke preventie van ASPS te onderzoeken. Bij preventie wordt er vaak ingezet op het verminderen van
risicofactoren en het vermeerderen van protectieve factoren.
Er zijn verschillende factoren die zorgen voor een hoger risico op de ontwikkeling van ASPS. Deze risicofactoren bestaan uit erfelijke factoren, omgevingsfactoren en de interacties tussen deze factoren. De erfelijke risicofactoren verklaren ongeveer de helft van de variantie in antisociaal gedrag (Glenn, Johnson, & Raine, 2013). Uit onderzoeken naar de relatie tussen genen en ASPS zijn een aantal genen naar voren gekomen die worden geassocieerd met ASPS. Een voorbeeld hiervan is een variant van SNAP25 die vaker voorkomt bij individuen met ASPS dan individuen zonder ASPS (Ducci et al., 2007; Caspi et al., 2002; Ponce et al., 2003). Jaffee (2009) geeft een overzicht van verschillende onderzoeken, waarin varianten van MAOA, 5-HT en COMT-genen naar voren komen als erfelijke risicofactoren voor ASPS. Ondanks deze bevindingen, wordt slechts een klein deel van de variantie verklaard door bovengenoemde onderzochte genen. Toch zou de kennis van de functie van de genen die ASPS verklaren van belang kunnen zijn voor het ontwikkelen van een behandeling voor ASPS. De kennis die op erfelijk gebied bekend is, biedt op dit moment geen ingang om ASPS te kunnen voorkomen.
De andere helft van de variantie in antisociaal gedrag wordt verklaard door
een aantal van deze risicofactoren. Zo blijkt het voorkomen van kindermishandeling positief samen te hangen met zelf gerapporteerde ASPS symptomen bij volwassenen. Dit geldt voor zowel fysieke mishandeling en verwaarlozing, als voor emotionele mishandeling en
verwaarlozing en seksueel misbruik. Daarnaast hangt ook het slachtoffer zijn van plagen of pesten positief samen met ASPS symptomen. De zorg van ouders is negatief geassocieerd met ASPS symptomen. Onderzoek van Shi, Bureau, Easterbrooks, Zhao, & Lyons-Ruth (2012) ondersteunt dit laatste verband voor moeder: de kwaliteit van de verzorging van het kind voorspelt ASPS symptomen. Daarnaast wordt de stressregulatie van het kind niet
ondersteund, wanneer moeder teruggetrokken gedrag vertoont. Voorbeelden van
teruggetrokken gedrag zijn stil interacteren, het kind niet groeten of het kind sussen met speelgoed in plaats van haarzelf. Hierdoor kan de stressregulatie zich afwijkend gaan ontwikkelen, wat kan leiden tot het vertonen van ASPS symptomen. Het teruggetrokken gedrag van moeder kan ook zorgen voor gedesoriënteerd en maladaptief gedrag bij het kind tijdens de midden kindertijd (6-11 jaar) en gedesoriënteerde hechtingsstrategieën op de middelbare school (Shi, Bureau, Easterbrooks, Zhao, & Lyons-Ruth, 2012). De effecten van het gedrag van vader zijn niet meegenomen in het onderzoek. Kortom, het gezin en de opvoeding lijken dus belangrijke factoren in de ontwikkeling van ASPS.
Risicofactoren kunnen ook worden ingedeeld naar leeftijdsfasen. Onderzoek van het National Collaborating Centre for Mental Health (2010) verdeelt de risicofactoren onder in verschillende levensfasen: de vroege kindertijd (0-5 jaar), de midden kindertijd (6-11 jaar) en de adolescentie (12-18 jaar). Per levensfase wordt een onderscheid gemaakt in kindfactoren, familiefactoren en sociale factoren. In de vroege kindertijd is een kindfactor
gedragsproblemen. Daarnaast zijn er familiefactoren, zoals afwijzing van moeder, eenouder gezinnen en scheiden van ouders aangetoond als risicofactoren. In de midden kindertijd zijn er meerdere kindfactoren gevonden: gedragsproblemen, laag IQ en ADHD. Daarnaast zijn er
familiefactoren, namelijk antisociaal gedrag van ouders, harde opvoedingsstijl en scheiding van of disharmonie tussen ouders. Ook zijn er sociale risicofactoren: lage opleiding van ouders en een laag inkomen. In de adolescentie worden gedragsproblemen en een laag IQ van het kind ook als risicofactoren gezien. De familiefactoren bestaan uit antisociaal gedrag binnen de familie en scheiding van of disharmonie tussen ouders (National Collaborating Centre for Mental Health, 2010). Vanuit bovengenoemde onderverdeling blijkt dat de factoren laag IQ, gedragsproblemen en (opvoed)gedrag van ouders risicofactoren vormen voor ASPS door alle levensfasen heen.
Er zijn niet alleen losse effecten van de erfelijke factoren en de omgevingsfactoren, maar ook factoren die samenhangen en interactie-effecten. Het onderzoek van Waller, Gardner en Hyde (2013), gaat in op een samenhang tussen een omgevingsfactor (opvoeding) en een factor die gedeeltelijk erfelijk is en gedeeltelijk een omgevingsfactor (koelbloedige trekken). Het onderzoek beschrijft dat negatieve opvoeddimensies, zoals hard straffen en agressie, positief samenhangen met ASPS. Daarnaast voorspellen negatieve opvoeddimensies meer koelbloedige trekken. Opvoeddimensies voorspellen koelbloedige trekken zelfs meer dan erfelijke kindfactoren dat doen. De invloed die koelbloedige trekken, zoals gebrek aan schuldgevoel en empathie, zouden hebben op de samenhang tussen negatieve
opvoeddimensies en antisociaal gedrag wordt betwist. Er zijn onderzoeken die deze moderatie bevestigen, maar ook, weliswaar minder, onderzoeken die deze moderatie niet vinden. Jaffee (2009) beschrijft in haar onderzoek dat fysieke kindermishandeling positief samenhangt met storend gedrag, wanneer kinderen een hoog genetisch risico hiervoor hebben. Fysieke kindermishandeling komt vaker voor in gezinnen waarvan de ouders ervaring hebben met antisociaal gedrag. De combinatie van deze genetische en omgevingsfactoren zorgt voor een hoger risico op ASPS. Een ander interactie-effect uit het onderzoek van Jaffee (2009) is de interactie tussen het MAOA-gen en mishandeling. Kinderen met de lage activiteits-variant
van het MAOA-gen hebben meer kans op antisociale gedragingen, wanneer zij in aanraking komen met mishandeling. Deze hogere kans is niet aanwezig wanneer deze kinderen niet met mishandeling in aanraking komen. De combinatie van bepaalde genetische en
omgevingsfactoren verhoogt het risico op ASPS.
Er bestaan ook factoren die het risico op ASPS verlagen: protectieve factoren.
Verlegenheid, geremdheid of het hebben van een hoog IQ zorgt ervoor dat de kans op ASPS kleiner wordt (National Collaborating Centre for Mental Health, 2010). Daarnaast wordt het risico op ASPS verlaagd, door het hebben van een hechte band met minstens één volwassene, goede school of sportprestaties of het omgaan met niet-antisociale leeftijdsgenoten (National Collaborating Centre for Mental Health, 2010). Eerder aangehaald onderzoek van Waller, Gardner en Hyde (2013) stelt dat koelbloedige trekken kunnen worden verminderd door het gebruik van positieve opvoedstrategieën. Hieronder valt positieve bekrachtiging, monitoren, betrokkenheid en warmte. Welke opvoedstrategieën gebruikt worden, bepaalt dus of dit een risicofactor of een protectieve factor is. Kennis van risicofactoren en protectieve factoren wordt vaak gebruikt bij de vormgeving van preventieprogramma’s.
Er zijn verschillende type preventies mogelijk. Preventieprogramma’s zijn in te delen in universele, selectieve en geïndiceerde interventies (Brezinka, 2002). Universele
preventieprogramma’s richten zich op een hele populatie. Vooraf wordt er niet op een bepaald kenmerk geselecteerd. Bij selectieve preventieprogramma’s wordt daarentegen wel
geselecteerd. Deze richten zich op een groep met een verhoogd risico op een bepaalde stoornis. Geïndiceerde preventieprogramma’s richten zich op personen met een zeer hoog risico, die reeds bepaalde kenmerken van een stoornis hebben ontwikkeld. Deze
preventieprogramma’s kun je verder in delen in kindgerichte, oudergerichte en combinatie of systeemgerichte interventies. Bij kindgerichte preventieprogramma’s staat het kind centraal, bij oudergerichte preventieprogramma’s de ouder(s). Bij systeemgerichte interventies staat het
systeem centraal, bestaande uit het kind én zijn of haar netwerk.
De huidige literatuurstudie onderzoekt welk type preventie effectief is bij een
antisociale persoonlijkheidsstoornis. Hoe effectief is een universele preventie? Hoe effectief is een selectieve/geïndiceerde preventie? Selectieve en geïndiceerde preventieve interventies worden in onderzoek naar ASPS niet eenduidig van elkaar gescheiden. Dit komt onder andere omdat storend gedrag enerzijds wordt gezien als risicofactor en anderzijds als symptoom. Om deze reden worden selectieve en geïndiceerde preventieve interventies in dit onderzoek samengenomen in één deelvraag. Per deelvraag worden achtereenvolgens de kindgerichte, oudergerichte en combinatie of systeemgerichte interventies besproken. De Effectiviteit van Universele Preventies
Door de jaren heen zijn er verschillende kindgerichte universele interventies ingezet. Zo zijn er sociale en emotionele leerprogramma’s ontworpen, waarin instructies werden gegeven om sociale en emotionele vaardigheden te verwerken, te integreren en selectief toe te passen (Durlak, Weissberg, Dymnicki, Taylor, & Schellinger, 2011). Het ging hierbij om zelfbewustzijn, zelfregulatie, sociaal bewustzijn, relationele vaardigheden en verantwoorde keuzes maken. De vaardigheden werden aangeleerd en voorgedaan. Door deze vaardigheden vervolgens in verschillende situaties te oefenen, werd dit gedrag langzaam als het
standaardgedrag gezien. Deelname van de hele klas of school zorgde er voor dat de
leeromgeving veiliger werd. Deze veilige leeromgeving stimuleerde de sociaal emotionele ontwikkeling van de kinderen. Uit de meta-analyse van Durlak et al. (2011) bleek dat kinderen die een sociaal en emotioneel leerprogramma hadden gevolgd, gegeven door een leerkracht, betere sociaal emotionele vaardigheden hadden dan kinderen die geen programma hadden gevolgd. Daarnaast vertoonden deze kinderen meer positief sociaal gedrag en minder storend gedrag. Kinderen die een sociaal en emotioneel leerprogramma hadden gevolgd dat werd gegeven door een extern persoon in plaats van een leerkracht, vertoonden ook meer
sociaal emotionele vaardigheden en minder storend gedrag, maar niet meer positief sociaal gedrag dan kinderen die geen programma hadden gevolgd. Deze interventies lijken dus te werken voor het verminderen van storend gedrag en deelname van de hele klas of school vergroot de kans op omgang met niet-antisociale leeftijdsgenoten.
Naast sociale en emotionele leerprogramma’s zijn er onder andere ook
gedragsstrategieën, cognitief georiënteerde interventies en mentoring. Lösel en Beelmann (2003) vonden significante effecten van deze verschillende universele preventieve
interventies op antisociaal gedrag, sociale vaardigheid en sociaal-cognitieve vaardigheid. Zij onderzochten vaardigheidstrainingen georiënteerd op gedrag, cognitie, een combinatie van cognitie en gedrag en mentoring. Tijdens sessies van deze vaardigheidstrainingen werd er getraind op onder andere niet-agressieve sociale perceptie, zelfcontrole, woedebeheersing, empathie voor slachtoffers, interpersoonlijke probleemoplossing en interactie. Wanneer de totale effectiviteit buiten beschouwing werd gelaten, maar enkel het effect op antisociaal gedrag werd bekeken, bleek dat deze universele preventieve interventies geen significant effect opleverden. Het effect van deze universele preventieve interventies op sociale competentie was wel significant. In de meta-analyse van Wilson & Lipsey (2007) werd de effectiviteit van de verschillende soorten universele preventieve interventies naast elkaar gelegd. Deze meta-analyse heeft uitgewezen dat al deze universele preventieve
interventiesoorten een significant effect hadden op de mate van agressief en storend gedrag. Bij deze universele preventieve interventies werd gefocust op technieken zoals beloning en straffen, sociale probleemoplossing, woedebeheersing, communicatieve vaardigheden, conflict oplossing, of groepscounseling. Kinderen die één van deze interventies kregen, vertoonden achteraf minder agressief en storend gedrag dan kinderen die geen interventie kregen. Het effect van deze preventieve interventies op het gedrag van het kind was groter bij jonge kinderen en kinderen uit een lage sociale klasse, dan bij oudere kinderen en kinderen uit
een midden sociale klasse. Geen van deze universele preventieve interventiesoorten werkte significant beter dan een andere universele preventieve interventiesoort. Universele
preventieve interventieprogramma’s gericht op kinderen lijken dus niet te werken voor antisociaal gedrag, maar wel voor het verminderen van de risicofactoren agressief en storend gedrag. Het maakt daarbij geen verschil of de interventie is gericht op gedrag, cognitie, een combinatie of mentoring.
Er zijn niet alleen universele preventieve interventieprogramma’s gericht op kinderen, maar er worden ook universele preventieve interventies ingezet die gericht zijn op ouders. Hierbij werd er onder andere gewerkt aan het vergroten van de betrokkenheid van ouders en de manier waarop ouders reageren op het gedrag van hun kind. Deze universele preventieve interventies gericht op ouders hadden een klein tot middelmatig effect op de mate van antisociaal gedrag en criminaliteit van het kind (Piquero et al., 2016). Er is daarbij geen significant verschil gevonden tussen de verschillende vormen van deze interventies:
individuele oudertrainingen, groepsoudertrainingen en huisbezoeken. Ook uit de meta-analyse van Farrington en Welsh (2003) kwamen positieve effecten naar voren van de oudertrainingen op het gedrag van het kind. Kinderen waarvan de ouders oudertrainingen volgden vertoonden minder gedragsproblemen dan kinderen uit de controlegroep. In deze oudertrainingen werd gefocust op consistent belonen en straffen. Tijdens de oudertrainingen werd onder andere gebruik gemaakt van rollenspellen en modeling, ofwel het voordoen van het gedrag dat je wilt zien. Universele preventieve interventieprogramma’s gericht op ouders lijken dus effectief te zijn in het verminderen van gedragsproblemen bij het kind. Het inzetten op positief opvoeden, wat in deze interventies gebeurt, heeft een positief effect op het gedrag van het kind. Of deze interventies individueel of in groepssessies plaats vinden, lijkt geen verschil te maken.
Naast universele preventieve interventies gericht op kinderen en gericht op ouders, zijn er ook interventies die verschillende systemen combineren. Er zijn geen meta-analyses op
dit gebied. Wel zijn er losse studies naar enkele interventies. Zo werd er gebruik gemaakt van een preventieve interventie waarbij het ging om de communicatie en samenwerking tussen leerkracht en ouder (Ialongo et al., 1999). Daarnaast kregen de ouders leerstrategieën aangeleerd en leerden zij hoe ze het gedrag van hun kind kunnen beïnvloeden. Dit was vormgegeven in een training aan de leerkrachten, wekelijkse ouder-leerkracht communicatie activiteiten en workshops aan ouders gegeven door leerkrachten. Kinderen waarvan de ouders en leerkrachten deelnamen aan deze interventie lieten na afloop minder gedragsproblemen en agressie zien dan kinderen uit de controlegroep (Ialongo et al., 1999). Ook werden er
interventies ingezet die zich zowel richtten op kinderen als op ouders. Lösel, Stemmler en Bender (2013) onderzochten een combinatie van sociale vaardigheidstraining voor het kind en training over onder andere positief opvoeden en het stellen van grenzen voor ouders.
Kinderen die deelnamen aan deze combinatie vertoonden, gerapporteerd door de leerkracht, na afloop minder gedragsproblemen dan kinderen uit de controlegroep. Ouders rapporteerden echter geen significant verschil in de mate van gedragsproblemen. Zowel een combinatie van training aan leerkrachten en ouders als training aan ouders en kinderen vermindert de mate
van gedragsproblemen van het kind.
Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat zowel kindgerichte en oudergerichte universele preventieve interventies een positief effect hebben op de mate van
gedragsproblemen en agressie van kinderen, als universele preventieve interventies die verschillende systemen combineren. Bij de kindgerichte universele preventieve interventies maakt de focus op gedrag, cognitie, een combinatie of mentoring geen verschil in de
effectiviteit van de interventie. Onderzoek van Lösel, Stemmler en Bender (2013) heeft uitgewezen dat de combinatie van kind- en oudertraining en de kindtraining los grotere effecten had op de antisociale ontwikkeling van het kind, dan alleen de oudertraining. Deze effecten waren echter niet consistent over tijd, op de lange termijn waren de effecten namelijk
niet significant. Wat opvalt, is dat bij alle universele preventieve interventies die hierboven zijn besproken, werd ingezet op de risicofactor storend gedrag of gedragsproblemen van het kind en de protectieve factor positief opvoeden. Het significante effect wat deze interventies opleveren op het gedrag van het kind, bevestigt het idee dat storend gedrag of
gedragsproblemen risicofactoren zijn en positief opvoeden een protectieve factor. Al met al zijn er effectieve kindgerichte, oudergerichte en combinerende universele preventieve interventies die de risicofactoren voor ASPS verminderen. De Effectiviteit van Selectieve/Geïndiceerde Preventies
Er zijn meerdere onderzoeken gedaan naar de uitkomsten van kindgerichte selectieve/geïndiceerde preventieve interventies (o.a. Wilson & Lipsey, 2007; Sawyer, Borduin & Dopp, 2015). Zo is uit de meta-analyse van Wilson & Lipsey (2007) gebleken dat de mate van agressief en storend gedrag van kinderen verminderde, wanneer zij deelnamen aan selectieve/geïndiceerde preventieve interventiesoorten. Dit gold voor gedragsstrategieën, cognitief georiënteerde interventies, mentoring, therapieën en peermediatie. Deze interventies werden vaak uitgevoerd in kleine groepjes of individueel. Interventieprogramma’s die
individueel werden uitgevoerd, hadden meer effect op het agressieve en storende gedrag van het kind, dan groepsinterventies. Daarnaast hadden interventieprogramma’s waarin
gedragsstrategieën werden aangeleerd meer effect op het agressief en storend gedrag van kinderen dan de andere preventieve interventiesoorten. Ook Sawyer, Borduin en Dopp (2015) hebben significante effecten voor selectieve/geïndiceerde preventieve kindgerichte
interventies gevonden. Deelname aan de interventies zorgde voor minder asociaal gedrag bij kinderen. Groepsinterventies voor kinderen waren effectiever bij jonge kinderen dan bij oudere kinderen die wellicht meer problemen hebben. Preventieve interventies met meerdere componenten, een oudergroepsformaat, of booster sessies waarin het eerder geleerde kort en bondig wordt herhaald, waren geassocieerd met grotere effecten. Sawyer, Borduin en Dopp
(2015) raden interventies met meerdere componenten aan, waarbij ouders actief worden betrokken. Kindgerichte selectieve/geïndiceerde preventieve interventies lijken een effectieve manier om storend, agressief en antisociaal gedrag bij kinderen te verminderen. De mate van effectiviteit hangt onder andere af van de groepsgrootte, de leeftijd van het kind, het aantal componenten en de aanwezigheid van een oudergroep en booster sessies.
Ook selectieve/geïndiceerde preventieve interventieprogramma’s gericht op ouders zijn onderzocht. Hanisch et al. (2010) hebben de effecten van een preventieve interventie onderzocht, waarbij kinderen geselecteerd werden op het vertonen van externaliserende gedragsproblemen. De interventie bestond uit trainingen voor ouders van kleuters en kleuterleerkrachten over grenzen stellen, effectief communiceren en straffen en belonen. Ouders rapporteerden na deelname aan de interventie minder gedragsproblemen bij hun kinderen dan ouders die niet deelnamen. Hoe meer trainingen ouders aanwezig waren, des te groter het effect op de mate van gedragsproblemen van het kind. Ouders die deelnamen aan de interventie kregen hogere scores op het vertonen van warmte richting het kind op basis van scores van de leerkrachten. De mate van gedragsproblemen bij de kinderen was op basis van de rapportages door leerkrachten niet lager. Niet alleen tijdens de kleuterperiode, maar ook tijdens de schoolperiode kunnen er interventies worden ingezet gericht op ouders. Furlong et al. (2012) onderzochten wat het effect was van gedrags- en cognitieve gedragsinterventies gericht op opvoeding, gegeven aan groepen. Deze interventies verminderden storend gedrag bij kinderen en verbeterden de opvoedvaardigheden en de mentale gezondheid van de ouder gerapporteerd door zowel ouders als observatoren. Selectieve/geïndiceerde preventieve interventies gericht op ouders lijken dus effectief te zijn in verminderen van
gedragsproblemen en storend gedrag van het kind. De mate van effectiviteit hangt onder andere af van het aantal trainingen waarbij de ouder aanwezig is: hoe meer trainingen een ouder aanwezig is, des te groter het effect. Zowel tijdens de kleutertijd als tijdens de
schoolperiode is het effectief een preventieve interventie in te zetten gericht op ouders. Ten slotte zijn er selectieve/geïndiceerde preventieve interventies waarbij
verschillende interventievormen worden gecombineerd. Brotman et al. (2008) onderzochten preventieve interventies gericht op kinderen met de kleuterleeftijd, waarbij tegelijkertijd ouder- en kindtrainingen waren met zowel groepselementen als homebased componenten. Tijdens de oudertrainingen kregen de ouders consistente, niet harde en gepaste
opvoedstrategieën aangeleerd. De kinderen kregen sociale vaardigheden aangeleerd waarbij positieve gedragingen werden gestimuleerd en negatieve gedragingen werden bestraft. Tijdens de huisbezoeken werden gedragsplannen uitgevoerd, zoals het plaatsen van een time-out stoel of het creëren van een veilige omgeving om te spelen. Kinderen die deelnamen aan de interventie vertoonden minder agressie gerapporteerd door een observator. De mate van agressie gerapporteerd door ouders was niet significant lager. Ouders die deelnamen aan de interventie vertoonden minder harde opvoedingstechnieken en meer reactiviteit en stimulatie om te leren. Hoe meer trainingen ouders en kinderen aanwezig waren, des te groter was het effect op het gedrag van ouders en het kind. Van Ryzin en Dishion (2012) en Connell, Dishion, Yasui en Kavanagh (2007) onderzochten een familiegerichte interventie, waarbij jongeren en hun ouders aan drie sessies deelnamen. De eerste sessie was een verkennende sessie en bij de tweede sessie werden thuissituaties van het gezin gefilmd. In de derde sessie werd feedback gegeven op deze situaties en eventueel doorverwezen naar volgende
interventies. Jongeren die deelnamen aan deze interventie lieten minder antisociaal gedrag zien, dan jongeren die niet deelnamen. Interventies die zowel op ouders als op kinderen inzetten, laten wisselende effecten zien. De interventie gericht op kleuters vermindert agressief gedrag in de ogen van een observator, maar niet in de ogen van de ouders. Wel veranderen de opvoedtechnieken van de ouders. De interventie gericht op jongeren vermindert het antisociale gedrag van het kind gerapporteerd door zowel ouders als de
jongeren.
Voor zowel kindgerichte, oudergericht als gecombineerde selectieve/geïndiceerde interventies zijn positieve effecten gevonden op het antisociale gedrag van het kind. Net als bij universele preventieve interventies valt het op dat er bij de hierboven besproken
selectieve/geïndiceerde preventieve interventies werd ingezet op de risicofactor storend gedrag of gedragsproblemen van het kind en de protectieve factor positief opvoeden. Het idee dat storend gedrag of gedragsproblemen risicofactoren zijn en positief opvoeden een
protectieve factor wordt dus ook door de effecten van selectieve/geïndiceerde interventies bevestigt. Al met al zijn er effectieve kindgerichte, oudergerichte en combinerende selectieve/geïndiceerde preventieve interventies die de risicofactoren voor ASPS verminderen.
Conclusie/Discussie
Deze studie onderzocht welk type preventie effectief is bij een antisociale
persoonlijkheidsstoornis. De helft van de variantie is antisociaal gedrag wordt verklaard door genetische factoren. Aangezien de kennis die op erfelijk gebied bekend is op dit moment geen ingang biedt om ASPS te kunnen voorkomen, wordt bij alle preventieve interventies ingezet op omgevingsfactoren. Om de onderzoeksvraag te beantwoorden is allereerst gekeken naar universele preventie. Zowel kindgerichte en oudergerichte universele preventieve interventies als universele preventieve interventies die verschillende systemen combineren hebben een positief effect op de mate van gedragsproblemen en agressie van kinderen. Daarnaast is er gekeken naar selectieve/geïndiceerde preventie. Voor zowel kindgerichte, oudergericht als gecombineerde selectieve/geïndiceerde interventies zijn positieve effecten gevonden op het antisociale gedrag van het kind. Universele preventieve interventies en
selectieve/geïndiceerde preventieve interventies zetten vaak in op de risicofactor storend gedrag of gedragsproblemen van het kind en de protectieve factor positief opvoeden.
Voor kindgerichte universele preventieve interventieprogramma’s geldt dat alle soorten (cognitief, gedrag, combinatie van cognitief en gedrag en mentoring) een even groot effect op het agressieve en storende gedrag van het kind hebben. Bij de kindgerichte
selectieve/geïndiceerde preventieve interventieprogramma’s zit hier wel verschil in: gedrag strategieën hebben meer effect dan de overige interventiesoorten. Kindgerichte preventieve interventieprogramma’s hebben meer effect op jonge kinderen en kinderen uit een lage sociale klasse, dan op oudere kinderen en kinderen uit een midden sociale klasse. Daarnaast vergroot de aanwezigheid van meerdere componenten, een oudergroepsformaat en
boostersessies de effectiviteit. Voor vrijwel alle interventieprogramma’s geldt dat hoe meer trainingen een ouder of kind aanwezig is, des te meer effect de interventie op hen heeft.
Er dienen een aantal beperkingen van dit onderzoek genoemd te worden. Ten eerste wordt er bij de conclusies van de onderzoeken niet altijd onderscheid gemaakt tussen kind gerapporteerde, ouder gerapporteerde, leerkracht gerapporteerde en oberservator
gerapporteerde uitkomsten. Een aantal onderzoeken neemt deze rapportages bij elkaar en kijkt vervolgens naar het totaaleffect, terwijl het onderzoek van Sawyer, Borduin & Dopp (2015) laat zien dat de verschillende rapportages andere effectgroottes hebben. Zo komen er uit het onderzoek van Wilson en Lipsey (2007) lagere effecten uit de zelfrapportage van het kind, dan uit de andere rapportages. Lösel, Stemmler en Bender (2013) vinden dat de universele combinerende interventie die zij onderzochten effectief is in het verminderen van
gedragsproblemen bij het kind op basis van leerkrachtrapportages, maar niet op basis van ouderrapportages. Hanisch et al (2010) vinden dat dit bij selectieve/geïndiceerde preventieve interventies gericht op ouders juist omgekeerd is: de interventie is effectief in het verminderen van gedragsproblemen bij het kind op basis van ouderrapportages, maar niet op basis van leerkrachtrapportages. Het onderzoek van Brotman et al. (2008) vindt een significant effect op het agressieve gedrag van het kind gerapporteerd door een oberservator, maar niet wanneer
gerapporteerd door een ouder. Niet alle onderzoeken vinden verschillen tussen de
rapportages: Piquero et al. (2016) en Ialongo et al. (1999) vinden dit niet. Durlak et al. (2011), Lösel en Beelman (2003), Farrington en Welsh (2003), Van Ryzin en Dishion (2012) en Connell, Dishion, Yasui en Kavanagh (2007) maken geen onderscheid tussen de verschillende rapportages, waardoor een vertekend beeld kan ontstaan. De verschillende vormen van
rapportage kunnen namelijk leiden tot een andere mate van effectiviteit, waar geen zicht op komt wanneer deze vormen worden samengevoegd tot één uitkomstmaat. Dit onderzoek is te beperkt om deze deviatie in effectiviteit die wordt veroorzaakt door de verschillende vormen van rapportage mee te nemen. Een vervolgonderzoek zou deze vormen van rapportages apart kunnen bestuderen, om zo tot een vollediger beeld van de effectiviteit te kunnen komen.
Ten tweede zijn vrijwel alle effecten die zijn onderzocht korte termijn effecten. Het kan zijn dat de effecten veranderen over tijd. Aangezien de diagnose van ASPS pas na het 18e levensjaar kan worden gesteld, is het erg belangrijk om te weten of deze preventieve
interventies, die soms al in de kleutertijd worden ingezet, ook daadwerkelijk de stoornis kunnen voorkomen. Lange termijn onderzoek, waarin de effecten van de interventies na een langere tijdsperiode worden onderzocht, ontbreekt. Onderzoek naar de effecten op het antisociale, agressieve of storende gedrag van het kind op de lange termijn wordt daardoor dus aangeraden.
Al met al draagt dit literatuuroverzicht bij aan het inzicht welk type preventie effectief is om de risicofactoren van een antisociale persoonlijkheidsstoornis te verminderen. De resultaten geven een positief beeld van de preventie van ASPS: vrijwel alle
interventieprogramma’s verminderen het antisociaal, agressief of storend gedrag van het kind. Kennis van welk type preventie het effectiefst is, ontbreekt. Onderzoek waarin de effectiviteit van de typen preventies worden vergeleken wordt aangeraden, zodat bekend is of er beter geïnvesteerd kan worden in universele, selectieve/geïndiceerde preventie of juist een
combinatie van beide preventies bij ASPS. Zoals eerder benoemd, kost ASPS de maatschappij veel geld door onder andere de gepoogde behandeling, gevangenisverblijf en de schade die slachtoffers van geweld oplopen. Er wordt dan ook onderzoek aangeraden naar de
effectiviteit-kosten verhouding van de preventieve interventies. Ten slotte is niet bekend welke onderdelen uit deze interventieprogramma’s er voor zorgen dat de interventie werkt. Van Yperen, van der Steege, Addink, & Boendermaker (2010) onderzochten het model van Lambert, waarin gesteld werd dat van de effectiviteit van een selectieve of geïndiceerde interventie 40 procent wordt verklaard door extratherapeutische factoren (cliënt- en omgevingsfactoren), 30 procent door algemeen werkzame factoren (o.a. therapeutische relatie), 15 procent door een placebo effect (hoop en verwachting) en 15 procent door methodiek (specifieke therapie/therapeutische techniek). Van Yperen et al. (2010)
concludeerden dat de algemeen werkzame factoren inderdaad een grote bijdrage leveren aan het effect van de interventie. Algemeen werkzame factoren zijn bijvoorbeeld aansluiten bij de motivatie van de cliënt, een goede kwaliteit van de relatie cliënt-behandelaar en een goede structurering van de interventie. De bijdrage van de specifieke methoden aan de effectiviteit wordt echter mogelijk onderschat. Er is nog geen consensus over de grootte van de bijdrage van de specifieke methoden. Wel zijn er aanwijzingen dat er een betere koppeling tot stand kan komen tussen de specifieke problemen waar de jeugdige en/of de opvoeder mee kampt en de handelingen die de hulpverlener in dat kader het beste kan verrichten om te problemen te verhelpen. De verbeterde koppeling zou tot stand kunnen komen door gebruik van deze methodieken. Een voorwaarde hierbij is wel dat er sprake moet zijn van een goede
implementatie. De verbeterde koppeling kan een behoorlijke bijdrage leveren aan de effecten van de behandeling en ertoe leiden dat averechtse effecten of negatieve bijwerkingen worden voorkomen. Kennis van deze specifieke methoden is dus van belang om daarmee, in
preventie te kunnen ontwikkelen.
Samenvattend hebben zowel universele als selectieve/geïndiceerde kindgerichte, oudergerichte en preventieve interventies die verschillende systemen combineren een positief effect op de mate van gedragsproblemen en agressie van kinderen. Lange termijnonderzoek zal moeten uitwijzen of deze preventieve interventies ook na een langere periode effectief zijn. Verder zal er een kosten-batenanalyse gedaan moeten worden en zal er onderzocht moeten worden welke onderdelen deze interventies effectief maakt om vervolgens een effectievere preventieve interventie te kunnen creëren.
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Brezinka, V. (2002). Effectonderzoek naar preventieprogramma’s voor kinderen met gedragsproblemen. Kind en adolescent, 23(1), 1-13. doi:10.1007/BF03060827 Brotman, L. M., Gouley, K. K., Huang, K. Y., Rosenfelt, A., O'Neal, C., Klein, R. G., &
Shrout, P. (2008). Preventive intervention for preschoolers at high risk for antisocial behavior: Long-term effects on child physical aggression and parenting
practices. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 37(2), 386-396. doi:10.1080/15374410801955813
Caspi, A., McClay, J., Moffitt, T. E., Mill, J., Martin, J., Craig, I. W., ... & Poulton, R. (2002). Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science, 297(5582), 851-854. doi:10.1016/j.eurpsy.2003.06.006.
Connell, A. M., Dishion, T. J., Yasui, M., & Kavanagh, K. (2007). An adaptive approach to family intervention: linking engagement in family-centered intervention to reductions
in adolescent problem behavior. Journal of consulting and clinical psychology, 75(4), 568. doi:10.1037/0022-006X.75.4.568
Diamantopoulou, S., Verhulst, F. C., & van der Ende, J. (2010). Testing developmental pathways to antisocial personality problems. Journal of abnormal child
psychology, 38(1), 91-103. doi:10.1007/s10802-009-9348-7
Dolan, M., & Völlm, B. (2009). Antisocial personality disorder and psychopathy in women: A literature review on the reliability and validity of assessment instruments.
International journal of law and psychiatry, 32(1), 2-9. doi:10.1016/j.ijlp.2008.11.002
Ducci, F., Enoch, M. A., Hodgkinson, C., Xu, K., Catena, M., Robin, R. W., & Goldman, D. (2008). Interaction between a functional MAOA locus and childhood sexual abuse predicts alcoholism and antisocial personality disorder in adult women. Molecular psychiatry, 13(3), 334-347. doi:10.1038/sj.mp.4002034
Durlak, J. A., Weissberg, R. P., Dymnicki, A. B., Taylor, R. D., & Schellinger, K. B. (2011). The impact of enhancing students’ social and emotional learning: A meta-analysis of school-based universal interventions. Child development, 82(1), 405-432.
doi:10.1111/j.1467-8624.2010.01564.x
Farrington, D. P., & Welsh, B. C. (2003). Family-based prevention of offending: A meta-analysis. Australian & New Zealand Journal of Criminology, 36(2), 127-151. doi:10.1375/acri.36.2.127
Furlong, M., McGilloway, S., Bywater, T., Hutchings, J., Smith, S. M., & Donnelly, M. (2012). Behavioral and cognitive-behavioural group-based parenting interventions for early-onset conduct problems in children age 3-12 years. Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2(1), 1-48. John Wiley & Sons, Ltd. doi:10.1002/14651858 .CD008225.pub2.Copyright
Gibbon, S., Duggan, C., Stoffers, J., Huband, N., Völlm, B. A., Ferriter, M., & Lieb, K. (2010). Psychological interventions for antisocial personality disorder. The Cochrane Library, 1(6), 1-116. doi:10.1002/14651858.CD007668.pub2
Glenn, A. L., Johnson, A. K., & Raine, A. (2013). Antisocial personality disorder: a current review. Current psychiatry reports, 15(12), 1-8. doi:10.1007/s11920-013-0427-7 Hanisch, C., Freund-Braier, I., Hautmann, C., Jänen, N., Plück, J., Brix, G., ... & Döpfner, M.
(2010). Detecting effects of the indicated prevention Programme for Externalizing Problem behaviour (PEP) on child symptoms, parenting, and parental quality of life in a randomized controlled trial. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 38(1), 95 -112. doi:10.1017/S1352465809990440
Ialongo, N. S., Werthamer, L., Kellam, S. G., Brown, C. H., Wang, S., & Lin, Y. (1999). Proximal impact of two first‐grade preventive interventions on the early risk behaviors for later substance abuse, depression, and antisocial behavior. American journal of community psychology, 27(5), 599-641. doi:10.1023/A:1022137920532
Jaffee, S. (2009). Intergenerational transmission of risk for antisocial behaviour. In W. Koops (Ed.), Development and prevention of behaviour problems: From genes to social policy, 165-180. Psychology Press.
Krastins, A., Francis, A. J. P., Field, A. M., & Carr, S. N. (2014). Childhood predictors of adulthood antisocial personality disorder symptomatology. Australian
Liu, N., Zhang, Y., Brady, H. J., Cao, Y., He, Y., & Zhang, Y. (2012). Relation Between Childhood Maltreatment and Severe Intrafamilial Male‐Perpetrated Physical Violence in Chinese Community: The Mediating Role of Borderline and Antisocial Personality Disorder Features. Aggressive behavior, 38(1), 64-76. doi:10.1002/ab.20417
Lösel, F., & Beelmann, A. (2003). Effects of child skills training in preventing antisocial behavior: A systematic review of randomized evaluations. The Annals of the American Academy of Political and Social Science, 587(1), 84-109. doi:10.1177
/0002716202250793
Lösel, F., Stemmler, M., & Bender, D. (2013). Long-term evaluation of a bimodal universal prevention program: Effects on antisocial development from kindergarten to
adolescence. Journal of experimental criminology, 9(4), 429-449. doi:10.1007 /s11292-013-9192-1
National Collaborating Centre for Mental Health (2010). Antisocial Personality Disorder: The NICE Guideline on Treatment, Management and Prevention. Leicester: The British Journal of Psychiatry. doi:10.1192/bjp.bp.110.080440
Piquero, A. R., Jennings, W. G., Diamond, B., Farrington, D. P., Tremblay, R. E., Welsh, B. C., & Gonzalez, J. M. R. (2016). A meta-analysis update on the effects of early family/parent training programs on antisocial behavior and delinquency. Journal of Experimental Criminology, 12(2), 229-248. doi:10.1007/s11292-016-9256-0
Ponce, G., Jimenez-Arriero, M. A., Rubio, G., Hoenicka, J., Ampuero, I. S. R. A. E. L., Ramos, J. A., & Palomo, T. (2003). The A1 allele of the DRD2 gene (TaqI A polymorphisms) is associated with antisocial personality in a sample of alcohol-dependent patients. European Psychiatry, 18(7), 356-360. https://doi.org/10.1016 /j.eurpsy.2003.06.006
Sawyer, A. M., Borduin, C. M., & Dopp, A. R. (2015). Long-term effects of prevention and treatment on youth antisocial behavior: A meta-analysis. Clinical psychology
review, 42, 130-144. doi:10.1016/j.cpr.2015.06.009
Scott, S., Briskman, J., & O’Connor, T. G. (2014). Early prevention of antisocial personality: long-term follow-up of two randomized controlled trials comparing indicated and selective approaches. American Journal of Psychiatry, 171(6), 649-657. doi:10.1176 /appi.ajp.2014.13050697
Shi, Z., Bureau, J. F., Easterbrooks, M., Zhao, X., & Lyons‐Ruth, K. (2012). Childhood maltreatment and prospectively observed quality of early care as predictors of antisocial personality disorder features. Infant mental health journal, 33(1), 55-69. doi:10.1002/imhj.20295
Van Ryzin, M. J., & Dishion, T. J. (2012). The impact of a family-centered intervention on the ecology of adolescent antisocial behavior: Modeling developmental sequelae and trajectories during adolescence. Development and Psychopathology, 24(03), 1139 -1155. doi:10.1017/S0954579412000582
van Yperen, T., van der Steege, M., Addink, A., & Boendermaker, L. (2010). Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg. Stand van de discussie. Geraadpleegd op http://www.jeugdzorg.nl/nl/Download-NJi/Publicatie-NJi/Rapport
-AlgemeenWerkzameFactoren.pdf
Waller, R., Gardner, F., & Hyde, L. W. (2013). What are the associations between parenting, callous–unemotional traits, and antisocial behavior in youth? A systematic review of evidence. Clinical psychology review, 33(4), 593-608. doi:10.1016/j.cpr.2013.03.001
Wilson, S. J., & Lipsey, M. W. (2007). School-based interventions for aggressive and disruptive behavior: Update of a meta-analysis. American journal of preventive medicine, 33(2), 130-143. doi:10.1016/j.amepre.2007.04.011
