Kwaliteitsindicatoren warme maaltijd : Welke indicatoren kunnen ingezet worden om de kwaliteit en veiligheid te toetsen van de verstrekte warme maaltijd aan zieke kinderen van één tot en met achttien jaar in het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis en voldo

(1)

Sanne Stevens (500 664 806) Esmeralda den Boer (500 660 765) Projectnummer: 2016114

Klas: 4.3

Docent: I. Nijssen

Examinator: H. Scholten

Opdrachtgever: Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis Praktijkbegeleiders: J. Bisschops

Dr. J. Olieman

Opleiding: Bachelor Voeding en Diëtetiek Afstudeerrichting: Nutrition and Dietetics

Datum: 03-01-2016

Versie: 1

Kwaliteitsindicatoren warme

maaltijd

Welke indicatoren kunnen ingezet worden om de kwaliteit en veiligheid te toetsen van

de verstrekte warme maaltijd aan zieke kinderen van één tot en met achttien jaar in het

Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis en voldoen de warme maaltijden aan de

opgestelde kwaliteitsindicatoren.

(2)

2

Auteurs Sanne Stevens

Filipijnen 304 3524JR Utrecht Esmeralda den Boer Bosbeslaan 33 3852CG Ermelo Afstudeerproject 2016114

Opdrachtgever Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis Praktijkbegeleider Jolanda Bisschops

Dr. Joanne Olieman Docentbegeleider I. Nijssen

Hogeschool van Amsterdam

Copyright © september 2015, S. Stevens en E.M. den Boer. Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, het zij elektronisch, mechanisch of door fotokopieën, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs.

(3)

3

Voorwoord

Wij zijn Esmeralda den Boer en Sanne Stevens en zitten in ons vierde jaar van de Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Ter afronding van onze studie hebben we deze scriptie geschreven over de kwaliteit van de warme maaltijden in het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam. Het Sophia Kinderziekenhuis is één van de acht academische kinderziekenhuizen in Nederland. Dit ziekenhuis richt zich op zorg, onderwijs en onderzoek rondom ziekte en gezondheid van kinderen in de leeftijd van nul tot en met achttien jaar. Het is het oudste en grootste kinderziekenhuis van Nederland en het enige kinderziekenhuis in Nederland dat alle

faciliteiten bezit voor patiënten met complexe en meervoudige aangeboren en erfelijke anatomische afwijkingen.

Voor ons onderzoek hebben we verschillende personen benaderd. Deze personen hebben een belangrijke bijdrage geleverd aan onze afstudeeropdracht en willen we graag bedanken. We willen graag Nard Clabbers en Ralf Hartemink bedanken voor de fijne gesprekken die we hebben gevoerd. Deze gesprekken hebben ons veel inzicht gegeven in het onderwerp en heeft ons anders naar bepaalde zaken laten kijken. Ook willen we Kim Zandvliet bedanken voor alle antwoorden op onze vragen en de gastvrijheid dat we langs mochten komen bij Eetgemak. Jacqueline Commandeur willen we bedanken voor haar tips die zij heeft gegeven over factoren die een rol spelen in de kwaliteit van warme maaltijden en de bronnen die we hiervoor konden gebruiken.

In het bijzonder willen we Joanne Olieman en Jolanda Bisschops, onze praktijkbegeleiders bedanken. We willen hen bedanken voor de goede begeleiding en kritische blik. Tevens willen we onze

docentbegeleider Ingrid Nijssen bedanken voor haar goede begeleiding, opbouwende feedback en haar vertrouwen in ons.

Wij wensen u veel plezier bij het lezen van onze scriptie! Utrecht, 3 januari 2016

(4)

4

Samenvatting

Inleiding: Kwaliteit van voeding kan op veel verschillende manieren gedefinieerd worden. Er is niet één bepaalde term of richtlijn die de kwaliteit van voeding aanduidt. Tijdens deze afstudeerscriptie is onderzoek gedaan naar welke indicatoren ingezet kunnen worden om de kwaliteit te toetsen van de verstrekte warme maaltijd voor kinderen tussen de één en achttien jaar in het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam. Vanwege het groeiende probleem van ondervoeding besteedt het Sophia Kinderziekenhuis veel aandacht aan de preventie van ondervoeding en staat het onderwerp maaltijdverstrekking hoog op de agenda. Het serveren van kwalitatief goede maaltijden is

noodzakelijk voor de behandeling en preventie van ondervoeding.

Materialen en methode: Het onderzoek is gebaseerd op meerdere methoden. Het grootste gedeelte bestaat uit literatuuronderzoek. Tijdens het literatuuronderzoek is onderzoek gedaan naar de volgende punten: de bereiding van voedsel, additieven en de beleving bij voedsel. Daarnaast zijn er interviews afgenomen met experts op het gebied van additieven en maaltijdvoorzieningen in het ziekenhuis. Om de tevredenheid van de verstrekte maaltijden te toetsen, is een enquête afgenomen. Tot slot zijn er kwaliteitsindicatoren opgesteld aan de hand van het literatuuronderzoek om de warme maaltijden in het Sophia Kinderziekenhuis te testen.

Resultaten en discussie: Uit de beoordeling van de voedingswaarden kwam naar voren dat energie en eiwit over het algemeen laag scoren op de meeste componenten. Dit is opvallend te noemen, omdat kinderen die in het ziekenhuis liggen een verhoogd risico hebben op ondervoeding. Over additieven zijn geen betrouwbare onderzoeken gevonden die negatieve effecten van additieven aantonen. Toch kan hiermee niet vastgesteld worden dat additieven niet schadelijk zijn voor (zieke) kinderen. Er bestaan namelijk geen studies die onderzoek doen naar additieven en (zieke) kinderen. Daarnaast is het niet bekend hoeveel er van elk additief aan de warme maaltijd wordt toegevoegd. Het is niet mogelijk om een betrouwbaar oordeel te geven over het gebruik van additieven in de warme maaltijd. Toch levert het literatuuronderzoek naar additieven waardevolle resultaten op. Zo kunnen smaakversterkers en kleurstoffen een positieve bijdrage leveren aan de voedselinname van kinderen. Beleving bij voedsel blijkt een belangrijk aspect voor de maaltijdtevredenheid en heeft zo invloed op de kwaliteit van de warme maaltijd. Zo bleken onder andere smaak, geur, presentatie en temperatuur hierbij een rol te spelen.

Conclusie: De volgende indicatoren kunnen ingezet worden om de kwaliteit en veiligheid te toetsen van de warme maaltijden aan zieke kinderen van één tot achttien jaar in het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis: bereidingswijze, voedingswaarden, samenstelling warme maaltijd menggerechten, additieven, ingrediëntendeclaratie en beleving bij voedsel. Aan de hand van deze indicatoren is het eindproduct opgesteld, namelijk het Beoordelingsformulier kwaliteit warme maaltijden.

Aanbevelingen: Het advies is om het Beoordelingsformulier kwaliteit warme maaltijden te

implementeren in het Sophia Kinderziekenhuis, door alle componenten van de warme maaltijden die beschikbaar zijn te beoordelen. Om de maaltijdtevredenheid van de warme maaltijden te blijven beoordelen is het advies om de enquête ’Eet je Smakelijk’ elk kwartaal af te nemen. Om de warme maaltijden aan de hand van de kwaliteitsindicatoren nog beter te kunnen beoordelen is

vervolgonderzoek nodig. Zo is het advies om onbekende zaken uit dit onderzoek te achterhalen. Daarnaast is het advies is om onderzoek te doen naar de hoeveelheid die patiënten daadwerkelijk eten door de hoeveelheden die kinderen op hun bord geschept krijgen te wegen.

(5)

5

Inhoud

Begrippen- en afkortingenlijst ... 7

1. Inleiding ... 8

1.1 Definitie kwaliteit van voeding ... 8

1.2 Afstudeeropdracht ... 8

1.3 Bereidingswijze ... 8

1.4 Voedingswaarden ... 9

1.5 Additieven ... 9

1.6 Beleving bij voedsel ... 9

1.7 Ondervoeding ... 9

1.8 Maaltijdverstrekking... 10

2. Materialen en methoden ... 12

2.1.1 Zoekstrategie ... 12

2.1.2 Beoordeling literatuur ... 13

2.2 Methode analyse warme maaltijden ... 13

2.3 Methode enquête ... 14

2.4 Kwaliteitsindicatoren ... 14

2.4.1 Bereidingswijze ... 14

2.4.2 Voedingswaarden ... 14

2.4.3 Samenstelling warme maaltijd ... 15

2.4.4 Additieven ... 15

2.4.5 Ingrediëntendeclaratie ... 15

2.4.6 Beleving bij voedsel ... 15

2.5 Beoordeling voedingswaarden ... 15

3. Resultaten ... 16

3.1 Literatuuronderzoek ... 16

3.1.2 Additieven ... 17

3.2 Interviews ... 21

3.3 Enquête ... 21

3.4 Kwaliteitsindicatoren ... 22

3.4.2 Voedingswaarden ... 22

3.4.3 Samenstelling warme maaltijd ... 23

(6)

6

3.4.5 Ingrediëntendeclaratie ... 23

3.5 Testen kwaliteitscriteria warme maaltijden ... 24

3.6 Beoordeling voedingswaarden componenten warme maaltijden ... 24

4. Discussie ... 26

4.1 Bereidingswijze ... 26

4.2 Voedingswaarden ... 26

4.3 Additieven ... 26

4.4 Beleving bij voedsel ... 27

4.5 Andere kwaliteitsindicatoren ... 28

4.6 Sterke en zwakke punten ... 28

4.6.1 Sterke punten ... 28 4.6.2 Zwakke punten ... 28 4.7 Conclusie ... 29 4.8 Aanbevelingen ... 29 Literatuurlijst ... 31 Bijlagen

Bijlage 1 Analytisch model van voedselkwaliteit Bijlage 2: Enquête

Bijlage 3: Beoordeling literatuur Bijlage 4: Beschikbare artikelen

Bijlage 5: Schema meest voorkomende additieven in de warme maaltijden van Eetgemak Bijlage 6: Tien meest voorkomende additieven

Bijlage 7: Interviews

Bijlage 8: Beoordelingsformulier kwaliteit warme maaltijden.

Bijlage 1 van bijlage 8 ADI van de meest voorkomende additieven in de warme maaltijden van Eetgemak

Bijlage 2 van bijlage 8 additieven en de functies Bijlage 9: Voedingswaarden

(7)

7

Begrippen- en afkortingenlijst

Nederlands

 NEVO-tabel Nederlands Voedingsstoffenbestand

❖ Richtlijnen Voedselkeuze Vertaling van Richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad door het Voedingscentrum

❖ Additieven Hulpstoffen die toegevoegd worden om de eigenschappen van een product te veranderen en te verbeteren

❖ Componenten Groente, aardappelen, rijst, pasta, vlees, vis en vleesvervangers

❖ Menggerechten Samengesteld gerecht ❖ Micronutriënten Vitaminen en mineralen

❖ Macronutriënten Vetten, koolhydraten en eiwitten

❖ ADH Aanbevolen dagelijkse hoeveelheid

Engels

❖ ADI Acceptable Daily Intake

❖ QS Quantum satis (de hoeveelheid die nodig is om het gewenste resultaat te bereiken)

❖ EFSA European Food Safety Authority

(8)

8

1. Inleiding

Kwaliteit van voedsel is al jarenlang en wereldwijd een veelbesproken onderwerp. Dit wordt door verschillende factoren veroorzaakt. In eerste instantie komt dit door de reeks aan voedselschandalen uit de jaren 90, waardoor er steeds meer publieke aandacht is gekomen voor voedselveiligheid.(1) De import van besmette koeien en besmet diermeel van eind jaren tachtig is hier een goed voorbeeld van. Veel mensen in verschillende landen kregen door het eten van besmet vlees de prionziekte BSE, ook wel de gekkekoeienziekte genoemd. De dioxinekippen uit België is een ander voorbeeld. In 1999 bleek er giftige dioxine in de Belgische kippen en eieren te zitten. Dit zorgde voor veel ophef vanuit de politiek en de pers en het groeide uit tot een groot schandaal.(2) Deze voedselschandalen hebben er mede toe geleid dat de voedselveiligheid hoog op de agenda is komen te staan bij de Europese Commissie. Daarnaast is de European Food Safety Authority (EFSA) opgericht. De EFSA is een onafhankelijke organisatie die werkt vanuit de Europese Unie en geeft wetenschappelijke adviezen over voedselveiligheid. De rol van de EFSA is het beoordelen en communiceren van alle risico’s die samenhangen met voedsel. Op hun wetenschappelijke bevindingen wordt het Europese beleid en de wetgeving op gebied van voedselveiligheid gebaseerd. Zo beslissen zij welke gereguleerde stoffen goed gekeurd worden, zoals additieven voor levensmiddelen.(3) De tweede oorzaak van het feit dat de kwaliteit van voeding een veelbesproken onderwerp is, is dat consumenten tegenwoordig steeds kritischer zijn op de productie van voedingsmiddelen en hier meer inzicht in willen krijgen. De discussie over de kwaliteit van voeding vindt op verschillende segmenten plaats: in het publieke debat, als voedselbeleid bij bedrijven, maar ook bij het uitvoeren van onderzoek.(1)

1.1 Definitie kwaliteit van voeding

Er zijn meerdere manieren om de kwaliteit van voeding te definiëren. Er is niet één bepaalde term of richtlijn om de kwaliteit van voeding te omschrijven. Een analytisch model definieert de kwaliteit van voeding als een reeks van eisen die de consument aan voeding stelt. Deze eisen staan samengevat in bijlage 1.(4) Uit verschillende onderzoeken blijkt dat consumenten de kwaliteit van voeding op verschillende punten aanduiden. Zo kan er een onderscheid gemaakt worden tussen intrinsieke en extrinsieke kwaliteit. Intrinsieke kwaliteit bestaat uit smaak en andere zintuigelijke eigenschappen. Extrinsieke kwaliteit bestaat uit de oorsprong van het product en de etikettering.(1) (5) (6) Om de voedselveiligheid in Nederland te vergroten, wordt er op allerlei manier gewerkt aan

kwaliteitssystemen. Zo is het in Europa voor bedrijven die levensmiddelen produceren verplicht om een HACCP- plan op te stellen.(7) Naast kwaliteitssystemen om de voedselveiligheid te waarborgen, kan de kwaliteit van voedsel ook gaan om de meerwaarde van voedsel aan de hand van verschillende keurmerken, zoals keurmerken gericht op biologische landbouw, duurzaamheid of dierenwelzijn.(8)

1.2 Afstudeeropdracht

Tijdens deze afstudeerscriptie wordt onderzoek gedaan naar welke indicatoren ingezet kunnen worden om de kwaliteit te toetsen van de verstrekte warme maaltijd voor kinderen tussen de één en achttien jaar in het Erasmus MC Sophia kinderziekenhuis in Rotterdam. Diverse kwaliteitsindicatoren spelen een rol bij de warme maaltijd. Om de kwaliteit van de warme maaltijd te beoordelen zijn er kwaliteitsindicatoren opgesteld voor de volgende punten: de bereidingswijze, de voedingswaarden, criteria samenstelling warme maaltijd, het gebruik van additieven, ingrediëntendeclaratie en de beleving bij voedsel. Een aantal van deze punten worden hieronder kort toegelicht.

1.3 Bereidingswijze

Micronutriënten in voedingsmiddelen omvatten vitaminen en mineralen en zijn bestanddelen die in kleine hoeveelheden voorkomen in voedingsmiddelen. Toch spelen ze een essentiële rol in het metabolisme van het menselijk lichaam en het is daarom van groot belang dat ze niet verloren gaan.(9) De warme maaltijden van het Sophia Kinderziekenhuis worden aangeleverd vanuit de fabrikant Eetgemak. Om inzicht te krijgen in het bereidingsproces van de warme maaltijden, is er een bezoek geweest bij de fabriek van Eetgemak. Hier is de volgende informatie verschaft. Eetgemak

(9)

9

krijgt hun grondstoffen aangeleverd van verschillende leveranciers. De grondstoffen worden

vervolgens verwerkt tot componenten van warme maaltijden en binnen 48 uur bij de klant geleverd. De maaltijden worden bij een temperatuur van 7°C opgeslagen en kunnen maximaal 10 dagen bewaard worden, voordat ze klaar zijn voor consumptie. Ook de koks van het Sophia

Kinderziekenhuis bevestigen dit. De warme maaltijden worden in het Sophia Kinderziekenhuis opnieuw opgewarmd, voordat patiënten deze consumeren. Er gaat dus een heel proces aan vooraf voor de maaltijden daadwerkelijk bij de patiënten terecht komen. Dit proces van bereiding, opslag en opnieuw opwarmen van de warme maaltijden is van invloed op de kwaliteit van warme maaltijden.

1.4 Voedingswaarden

De mate van gezondheid van producten bepaalt voor een deel de kwaliteit van de warme maaltijd.(1) De voedingswaarden spelen hierbij een belangrijke rol. De voedingswaarden van warme maaltijden omvat de hoeveelheid energie, eiwit, vetsamenstelling, voedingsvezels, natrium en toegevoegde suikers.(10) (11) De behoefte van de hoeveelheid voedingsstoffen is afhankelijk van de leeftijd en kan beïnvloed worden door een ziektefactor. Zo hebben kinderen met ondervoeding een verhoogde energie- en eiwitbehoefte(12) en mogen kinderen met chronische nierinsufficiëntie maar een beperkte hoeveelheid eiwit en natrium.(13) Het is niet mogelijk om bij het opstellen van

kwaliteitsindicatoren rekening te houden met alle leeftijden en ziektefactoren. In overleg met de diëtisten van het Sophia Kinderziekenhuis wordt daarom gekozen voor een algemene richtlijn voor warme maaltijden.(11)

1.5 Additieven

Additieven zijn hulpstoffen die toegevoegd worden om de eigenschappen van een product te

veranderen en te verbeteren. Het zijn ingrediënten die worden toegevoegd aan eet- of drinkwaar. De Warenwetbesluit Etikettering van levensmiddelen heeft additieven onderverdeeld in tweeëntwintig categorieën, variërend van kleurstof tot conserveermiddel.(14) Additieven worden door de EFSA gekeurd. Na uitgebreid onderzoek door deskundigen van organisaties als de World Health

Organisation (WHO) en het wetenschappelijk bureau van de EFSA geeft de Europese Commissie (EU) bij goedkeuring het additief een e-nummer.(15) Bij deze goedkeuring wordt ook een aanvaardbare dagelijkse inname (ADI) vastgesteld. De ADI houdt in dat je de dagelijkse hoeveelheid van een stof in milligram per kilogram lichaamsgewicht kan innemen gedurende het hele leven zonder

noemenswaardig gezondheidsrisico. De ADI wordt aangegeven per kilogram lichaamsgewicht en daarom is de aanvaardbare inname voor lichte mensen dus lager dan voor zware mensen. Kinderen mogen daardoor minder van een bepaald additief via de voeding binnen krijgen dan

volwassenen.(16)

1.6 Beleving bij voedsel

In het ziekenhuis is voeding een belangrijk element van comfort en een manier om patiënten welkom te heten. Maaltijden en snacks moeten niet alleen de voedingsbehoefte van de patiënt dekken, maar moeten ook voldoen aan bepaalde verwachtingen van de patiënt. Om financiële redenen is een ziekenhuis genoodzaakt om een compromis te sluiten tussen redelijke kosten van de productie, distributie van het te leveren voedsel, de tevredenheid van de patiënt en de dekking van de energie en eiwitbehoefte van de patiënt.(17) Onderzoek toont aan dat de verwachtingen van patiënten steeds belangrijker worden en daarmee ook bijdragen aan de preventie en behandeling van ondervoeding.(18) Smaak en presentatie zijn voorbeelden van aspecten die een belangrijke rol spelen bij het nuttigen van een warme maaltijd en zijn daarom ook van invloed op de hoeveelheid voedsel die patiënten eten.(19)

1.7 Ondervoeding

De zieke kinderen die in het Sophia Kinderziekenhuis liggen, maken deel uit van een zeer kwetsbare populatie. Zo hebben zieke kinderen een verhoogd risico op ondervoeding en dit is dan ook een

(10)

10

veelvoorkomend probleem in de gezondheidszorg.(20) Uit verschillende studies blijkt dat 15-30% van de opgenomen kinderen ondervoed is.(21) (22) Bij 70% van de gevallen wordt ondervoeding niet herkend en daardoor ook niet behandeld.(23) Dit kan ernstige gevolgen hebben. Zo hebben kinderen met ondervoeding een grotere kans op infecties en slechtere wondgenezing. Ook liggen kinderen met ondervoeding langer aan de beademing en liggen ze gemiddeld langer in het ziekenhuis. Daarnaast heeft ondervoeding nadelige gevolgen op de groei en ontwikkeling van het kind.(24) (25) Bovendien heeft langdurig ziek zijn een enorme impact op zowel het kind als de ouders en de omgeving. Het leven van een gezin met een ziek kind bestaat uit veel angst en onzekerheden.(26) (27)

1.8 Maaltijdverstrekking

Vanwege het groeiende probleem van ondervoeding besteedt het Sophia Kinderziekenhuis veel aandacht aan de preventie van ondervoeding en staat het onderwerp maaltijdverstrekking hoog op de agenda. Het serveren van kwalitatief goede maaltijden is noodzakelijk voor de behandeling en preventie van ondervoeding. Patiënten met ondervoeding wordt aangeraden om op minimaal zes momenten van de dag kleine en aantrekkelijke maaltijden te eten.(28) De warme maaltijd speelt hierbij een belangrijke rol, omdat dit een maaltijd is waar relatief veel energie en eiwit in zit. Energie en eiwit zijn essentieel bij de behandeling van ondervoeding.(12) Verschillende onderzoeken laten het belang zien van een goede maaltijdverstrekking voor de preventie en behandeling van

ondervoeding. Een goede maaltijdverstrekking zorgt voor een verhoogde maaltijdtevredenheid. Maaltijdtevredenheid is een belangrijk aspect voor de voedselinname van patiënten.(29) (30)

1.9 Probleemstelling

Het is voor de diëtisten en behandelaars niet duidelijk wat er precies in de warme maaltijden van het Sophia Kinderziekenhuis zit. De fabrikant heeft de voedingswaarden van de warme maaltijden wel geleverd, maar deze zitten in één grote map waar geen overzicht van is. Het is onduidelijk welke additieven in de maaltijden zitten en welke gevolgen dit heeft voor zieke kinderen. Ook is het niet duidelijk of de voedingswaarden voldoen aan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) voor kinderen.

De probleemstelling luidt daarom als volgt:

‘Welke indicatoren kunnen ingezet worden om de kwaliteit en veiligheid te toetsen van de verstrekte warme maaltijd aan zieke kinderen van één tot en met achttien jaar in het Erasmus MC Sophia kinderziekenhuis en voldoen de warme maaltijden aan de opgestelde kwaliteitsindicatoren.’

Om een antwoord te geven op de probleemstelling zijn de volgende deelvragen opgesteld: - Welke additieven in soort, aantal en hoeveelheid zijn aan de maaltijden toegevoegd? - Kunnen de gevonden additieven gevolgen hebben voor de gezondheid van het kind? - Wat is de ADI voor de additieven voor (zieke) kinderen?

- Wat is de functie van de meest voorkomende additieven in de warme maaltijd?

- Wat is het verlies aan vitaminen en mineralen bij het bereiden van groente, aardappelen, rijst, pasta, vlees, vis en vleesvervangers?

- Welk effect hebben verschillende bereidingstechnieken op het vitaminen- en

mineralengehalte bij groente, aardappelen, rijst, pasta, vlees, vis en vleesvervangers? - Welke factoren spelen een rol bij beleving bij voedsel?

- Hoe tevreden zijn de patiënten van het Sophia Kinderziekenhuis over de smaak, geur, uiterlijk en temperatuur van de warme maaltijd?

- Voldoen de componenten van de warme maaltijden aan de opgestelde kwaliteitsindicatoren voedingswaarden?

(11)

11

1.10 Doelstelling

Het doel is om een effectief hulpmiddel te ontwikkelen voor de diëtisten en medewerkers van de faculteit Voeding in het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis om de verstrekte warme maaltijden te beoordelen op kwaliteit en veiligheid met behulp van de opgestelde kwaliteitsindicatoren, zodat de kwaliteit en veiligheid van de verstrekte warme maaltijden voor zieke kinderen van één tot en met achttien jaar gewaarborgd is.

1.11 Leeswijzer

Deze scriptie is als volgt opgebouwd. In de inleiding zijn de achtergronden en de aanleiding van dit onderzoek, de probleemstelling met de bijbehorende doelstelling beschreven. Vervolgens worden in hoofdstuk 2 de materialen en methoden van zowel het literatuuronderzoek als de enquête en de kwaliteitsindicatoren beschreven. Er wordt stap voor stap uitgelegd hoe deze methode zijn uitgevoerd. Hoofdstuk 3 behandelt de belangrijkste resultaten van het literatuuronderzoek, de enquête en de beoordeling van de kwaliteitsindicatoren. Deze resultaten geven antwoord op de deelvragen. In hoofdstuk 4 worden de resultaten centraal gesteld en afgezet tegen en aangevuld door andere onderzoeken. De resultaten worden bediscussieerd. Tevens worden de sterke en zwakke punten van het onderzoek benoemd. Hoofdstuk 5 geeft een conclusie van de resultaten en daarmee op de probleemstelling van de scriptie. Daarnaast worden er aanbevelingen gedaan voor het Sophia Kinderziekenhuis. Tot slot zijn in de bijlagen documenten terug te vinden die de scriptie ondersteunen.

(12)

12

2. Materialen en methoden

Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden zijn deelvragen opgesteld. Door middel van een literatuuronderzoek, analyse van de warme maaltijden, enquête en kwaliteitsindicatoren worden de deelvragen beantwoord. De combinatie van de gekozen methoden geven een goed beeld om de hoofdvraag te beantwoorden.

In tabel 1 staan de verschillende methoden beschreven. Met het literatuuronderzoek is ingegaan op het verlies van micronutriënten, de voedingswaarden, het gebruik van additieven en de beleving bij voedsel. Uit de analyse van alle warme maaltijd van Eetgemak bleek welke tien additieven het meest voorkomen. Deze tien additieven zijn verder onderzocht in de literatuur. De informatie voor het onderzoek is afkomstig uit wetenschappelijke artikelen, boeken en richtlijnen. Er is een kwantitatief onderzoek gedaan naar de voedingswaarden van de warme maaltijd en een enquête naar de tevredenheid van de maaltijden afgenomen, om inzicht te krijgen naar de beleving bij voedsel van patiënten. Het onderzoek is aangevuld met kwalitatief onderzoek. Interviews met experts zijn gedaan om de kennis te vergroten over de kwaliteit van de warme maaltijden. Tot slot is gekeken welke punten als kwaliteitsindicatoren toegepast kunnen worden en of de warme maaltijden voldoen aan de kwaliteitsindicator voedingswaarden.(31)

Tabel 1. Gebruikte methoden

Methoden Wat is onderzocht

Literatuuronderzoek Verlies mineralen en vitamines bij bereiding voedsel en bewaren van voedsel, voedingswaarden, additieven, beleving bij voedsel

Kwantitatief onderzoek

Analyse warme maaltijden Enquête naar smaakbeleving Kwalitatief

onderzoek

Interviews:

-Ralf Hartemink Wageningen Universiteit -Nard Clabbers TNO

-Kim Zandvliet Eetgemak

-Jacqueline Commandeur Hogeschool van Amsterdam Kwaliteitsindicatoren

2.1 Methode literatuuronderzoek

De deelvragen die met het literatuuronderzoek beantwoord worden zijn als volgt:

- Kunnen de gevonden additieven gevolgen hebben voor de gezondheid van het kind? - Wat is de ADI voor de additieven voor (zieke) kinderen?

- Wat is de functie van de meest voorkomende additieven in de warme maaltijd?

- Wat is het verlies aan vitaminen en mineralen bij het bereiden van groente, aardappelen, rijst, pasta, vlees, vis en vleesvervangers?

- Welk effect hebben verschillende bereidingstechnieken op het vitaminen- en

mineralengehalte bij groente, aardappelen, rijst, pasta, vlees, vis en vleesvervangers? - Welke factoren spelen een rol van beleving bij voedsel?

2.1.1 Zoekstrategie

Op een systematische wijze is gezocht naar wetenschappelijke artikelen, boeken en richtlijnen. Om de hoofdvraag te beantwoorden is gezocht via Pubmed, Science Direct, Springerlink en Google Scholar. Om relevante onderzoeken te zoeken zijn de woorden AND en OR in combinatie met de zoektermen gebruikt. Ook zijn de artikelen geselecteerd op ‘free full tekst’. Om een breed inzicht te krijgen over het onderwerp is eerst gezocht naar systematic reviews en meta-analyses.

(13)

13

Engelse zoektermen: quality, evening meal, children, health, additives, flavour, monosodium glutamate, lactic acid, ascorbic acid, guar gum, arabic gum, xanthan gum, citric, caramel, propylene glycol, taste perception, loss minerals vitamins preserve food.

Nederlandse zoektermen: kwaliteitsindicator, kinderen, warme maaltijd, gezondheid, warenwet, additieven, smaakversterkers, smaak, E621(mononatriumglutamaat), conserveermiddel,

E270(melkzuur), E260(azijnzuur), antioxidanten, E300(ascorbinezuur), emulgator, stabilisator, verdikkingsmiddel, geleermiddel, E412(guargom), E414(arabische gom), E415(xanthaangom), voedingszuur(E330), citroenzuur, kleurstoffen, E150A(karamel), oplosmiddelen,

E1520(propyleenglycol), smaakbeleving, verlies micronutriënten bij opslag van voedsel, aanbevolen dagelijkse hoeveelheid natrium, vezels, energie, eiwit en vet, vetsamenstelling.

Om relevante artikelen te vinden is gebruik gemaakt van een inclusie- en exclusiecriteria. De criteria die hiervoor gebruikt zijn staan in tabel 2. De artikelen die naar voren kwamen na de exclusiecriteria zijn verder beoordeeld op de samenvatting.

Tabel 2. Inclusie- en exclusiecriteria artikelen

Inclusiecriteria Exclusiecriteria

10 meest voorkomende additieven Andere additieven Beleving bij voedsel van warme maaltijden bij

kinderen

Beleving bij voedsel op ander eetmoment en bij volwassen

Verlies micronutriënten bij opslag en bereiding van voedsel

Verlies macronutriënten bij opslag en bereiding van voedsel

Nederland en Engelstalig Andere talen

Free full text artikelen Artikelen die niet free full text zijn. Niveau of evidence:

- A1: systematic review - A2: gerandomiseerd

placebogecontroleerd dubbelblind onderzoek

- B: ander vergelijkend onderzoek - C: niet –vergelijkend onderzoek (32)

Niveau of evidence:

- D: opinie van een expert - E: overige publicaties

2.1.2 Beoordeling literatuur

Om de kwaliteit van het onderzoek te waarborgen zijn de artikelen bekeken op diverse factoren. Deze factoren zijn als volgt:

- Auteur

- Publicatie erkend tijdschrift

- Relevantie voor de probleemstelling - Geschiktheid conclusie voor de populatie - Jaartal

- Zorgvuldigheid van de referentielijst.(32)

Tot slot zijn experts geraadpleegd over de kwaliteit van voeding. Er is contact opgenomen met Nard Clabbers van TNO, Ralf Hartemink van Wageningen Universiteit, Kim Zandvliet van Eetgemak en Jacqueline Commandeur van de Hogeschool van Amsterdam.

2.2 Methode analyse warme maaltijden

De deelvraag die met de analyse warme maaltijd beantwoord wordt is als volgt:

(14)

14

Voor alle warme maaltijden die het Sophia Kinderziekenhuis beschikbaar heeft, zijn de

voedingswaarden en ingrediënten inclusief de additieven bekend. De maaltijden zijn verdeeld in losse componenten: vlees/vis/vleesvervangers, aardappelen/rijst/pasta, menggerechten en groente. Er zijn 106 soorten vlees/vis/vleesvervangers, 19 soorten aardappelen/rijst/pasta, 49 menggerechten en 68 soorten groente. Voor elk component is een normaal, een hypoallergeen, een glutenvrij en een natriumarme variant beschikbaar. Alle componenten zijn geanalyseerd om te kijken hoeveel macro- en micronutriënten en additieven de componenten per 100 gram bevatten.

2.3 Methode enquête

De deelvraag die met de enquête is beantwoord is als volgt:

- Hoe tevreden zijn de patiënten van het Sophia Kinderziekenhuis over de smaak, geur, uiterlijk en temperatuur van de warme maaltijd?

Om de tevredenheid over de verstrekte maaltijden te toetsen is een enquête afgenomen. De enquête ‘Eet je smakelijk?’ is een bestaande enquête (bijlage 2).(33) De enquête is afgenomen bij alle kinderen van één tot en met achttien jaar op de kinderafdelingen 1 Noord en 2 Noord die gebruik maakten van de standaard warme maaltijd. In tabel 3 staan de inclusie- en exclusiecriteria die gebruikt zijn voor de enquête. Gekozen is om de enquête op twee afdelingen in totaal vier keer af te nemen om te zorgen voor zoveel mogelijk respons. De enquête is in totaal bij N=15 afgenomen. De enquête bestaat uit elf vragen waarbij vijf antwoordmogelijkheden zijn. De kinderen kunnen kiezen uit heel vies, vies, gaat wel, lekker en heel lekker. De enquêtevragen over de smaak, geur, uiterlijk en de temperatuur van de warme maaltijden zijn meegenomen in het onderzoek als kwaliteitsindicator. De kinderen kregen de enquête voordat de warme maaltijd geserveerd werd. Ze hebben de enquête ingevuld nadat ze de warme maaltijd geconsumeerd hadden. De kinderen hebben de enquête zelfstandig ingevuld. Bij kinderen die de enquête niet zelfstandig in konden vullen is aan de ouders gevraagd of zij dit in samenspraak met de patiënt wilden doen. Aan de ouders is aangegeven dat het om de mening van het kind gaat. Om dit te waarborgen is aan de desbetreffende verpleegkundige gevraagd om een inschatting te geven van de vragenlijst. Dit is vergeleken met de ingevulde enquête.

Tabel 3. Inclusie- en exclusiecriteria enquête

Inclusiecriteria Exclusiecriteria

Afdeling 1 noord en 2 noord Overige afdelingen

Kinderen van 1 t/m 18 jaar Zuigelingen

Kinderen die de standaard warme maaltijden eten

Patiënten die volledige sondevoeding of totale parenterale voeding gebruiken

Patiënten met een wensdieet Patiënten met de ziekte anorexia

2.4 Kwaliteitsindicatoren

Op basis van literatuuronderzoek, analyse van de warme maaltijd, een enquête zijn kwaliteitsindicatoren opgesteld om de kwaliteit van de warme maaltijden te toetsen. 2.4.1 Bereidingswijze

Uit literatuuronderzoek is gebleken bij welke bereidingstechnieken het minst vitaminen en mineralen verloren gingen. Ook is gebleken bij welke temperatuur de maaltijden het best bewaard kunnen worden.

2.4.2 Voedingswaarden

De mate van gezondheid van voedsel is een belangrijke factor voor de kwaliteit van warme

maaltijden. Het gaat hierbij om de voedingswaarden. Er is onderscheid gemaakt in voedingsstoffen die energie leveren en voedingsstoffen die bouwstenen of hulpstoffen vormen.(1)

(15)

15 Groente

Groente is een bron van vitamine C.(34) Daarom is groente op dit punt beoordeeld. De indicatoren vitamine C, voedingsvezel en totaal vet zijn opgesteld aan de hand van de gemiddelde hoeveelheid van alle groente uit de NEVO tabel. De indicatoren toegevoegd suiker en natrium zijn opgesteld aan de hand van de Richtlijnen Voedselkeuze.(11)

Aardappelen, rijst en pasta

De indicatoren energie, eiwit, voedingsvezel en totaal vet zijn opgesteld aan de hand van de gemiddelde hoeveelheid van alle aardappelen, rijst en pasta uit de NEVO tabel. De indicatoren toegevoegd suiker en natrium zijn opgesteld aan de hand van de Richtlijnen Voedselkeuze.(11) Vlees, vis en vleesvervangers

De indicatoren energie, eiwit en totaal vet zijn opgesteld aan de hand van de gemiddelde hoeveelheid van alle vlees, vis en vleesvervangers uit de NEVO tabel. De indicatoren toegevoegd suiker en natrium zijn opgesteld aan de hand van de Richtlijnen Voedselkeuze.(11)

Menggerechten

De indicatoren energie en eiwit zijn opgesteld aan de hand van de gemiddelde hoeveelheid van alle menggerechten uit de NEVO tabel. De indicatoren voedingsvezels, toegevoegd suiker, totaal vet en natrium zijn opgesteld aan de hand van de Richtlijnen Voedselkeuze.(11)

2.4.3 Samenstelling warme maaltijd

Aan de hand van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid voedingsmiddelen van Richtlijnen Voedselkeuze is berekend hoeveel procent van elk component de warme maaltijd zou moeten bevatten.

2.4.4 Additieven

Uit het literatuuronderzoek naar additieven is gebleken welke mogelijk voor-en nadelen de

additieven voor een ziek kind kunnen hebben, wat de functie van het additief is en wat de ADI is voor het additief. Deze resultaten zijn in een schema verwerkt. Van de tien meest voorkomende

additieven is beschreven wat de functie is en daarmee de werking in het lichaam. 2.4.5 Ingrediëntendeclaratie

Uit verschillende gesprekken die met de diëtisten van het Sophia Kinderziekenhuis gevoerd zijn, bleek dat de ingrediëntendeclaratie niet altijd overeen komt met de opgegeven voedingswaarde. Vanuit deze bevindingen is een kwaliteitsindicator voor de ingrediëntendeclaratie opgesteld. 2.4.6 Beleving bij voedsel

De resultaten van de enquête naar smaakbeleving zijn meegenomen als kwaliteitsindicator. Ook is uit literatuuronderzoek gebleken welke factoren belangrijk zijn voor de beleving bij voedsel.

2.5 Beoordeling voedingswaarden

De deelvraag die beantwoord is met de beoordeling van de voedingswaarden is als volgt:

- Voldoen de componenten van de warme maaltijden aan de opgestelde kwaliteitsindicatoren voedingswaarden?

Aan de hand van de analyse van de warme maaltijd zijn alle componenten geanalyseerd om te kijken hoeveel macro- en micronutriënten de componenten per 100 gram bevatten. De voedingswaarden van alle componenten die beschikbaar zijn vanuit Eetgemak zijn beoordeeld met de

kwaliteitsindicator. De componenten die het Sophia Kinderziekenhuis momenteel in de zomer- en wintercyclus gebruikt zijn ook apart beoordeeld.

(16)

16

3. Resultaten

In dit hoofdstuk worden alle resultaten samengevoegd. De resultaten van het literatuuronderzoek staan eerst beschreven, gevolgd door de resultaten van de interviews, enquête, kwaliteitsindicatoren en beoordeling van de warme maaltijd.

3.1 Literatuuronderzoek

De artikelen zijn beoordeeld aan de hand van de opgestelde beoordelingscriteria vanuit de methoden. De resultaten van de beoordeling van de artikelen staan in bijlage 3. Gekeken is welke auteur het artikel geschreven heeft, uit welk jaar het artikel komt, wat voor soort onderzoek het is, wat de belangrijkste resultaten en conclusies zijn, in welk tijdschrift het artikel gepubliceerd is en wat het niveau van evidence van het artikel is. De zoekstrategie van de artikelen staat beschreven in bijlage 4. Hier staat welke databank gebruikt is, welke zoektermen gebruikt zijn en hoeveel hits dit opleverde, hoeveel hits er zijn nadat alleen ‘free full tekst’ artikelen gebruikt werden en welk relevant onderzoek dit opleverde.

3.1.1 Bereidingswijze Groente

De studie van Howard et al.(35) toonde aan dat het verlies van vitamine C bij een opslag van 4°C 13-20% is. Uit het onderzoek van Favell et al.(36) (37) bleek dat de opslag van groente bij een

temperatuur gelijk aan de omgeving een verlies van vitamine C geeft van 72% na 14 dagen. Bij een opslag van 4°C was er een verlies van vitamine C van 20%. De studie van Lisiewska et al.(38) liet zien dat het vriesproces geen effect heeft op de verandering in concentratie van vitamine C. De

bewaartemperatuur is hierbij belangrijk. De studie van Selman et al.(39) toonde aan dat een opslag temperatuur hoger dan -10°C een verlies van vitamine C heeft van 80-90%. Ook bleek dat vitamine C stabiel is onder de -20°C en dat er zeer geringe verliezen zijn onder een temperatuur van -30°C. Het onderzoek van Kramer et al.(40) toonde aan dat bij een opslag van -10°C bijna gehele vitamine C gehalte verloren gaat binnen 18 maanden. Bij een opslag van -2°C gaat bijna al het vitamine C gehalte verloren na twee maanden.

Een onderzoek van Sanchez-Mata et al.(41) toonde aan dat het mineralen gehalte niet verandert bij opslag bij lage temperaturen. Een onderzoek van Desobry et al.(42) toonde aan dat bij een opslag van -18°C gedurende 6 maanden het verlies van foliumzuur van 42% is. Het onderzoek van Amaro et al.(43) toonde aan dat bij een opslag van -18°C gedurende 1 jaar een verlies van B vitamine

aantoonbaar is. Vitamine B1 gaf een daling van 20%, vitamine B2 een daling van 10%, vitamine B6 een daling van 33% en vitamine E een daling van 27%. Een onderzoek van Hall et al.(44) liet zien dat een opslag van -18°C gedurende 90 dagen resulteerde tot een kleine daling van Cu, Fe, Mn en K. De studie van DeSouza et al.(45) toonde aan dat foliumzuur geen significant verlies heeft bij het

bewaren van groenten. Na 3 maanden bij een opslag van 32°C was er een verlies van foliumzuur van 28%.

Aardappelen

Uit het onderzoek van Tian et al.(46) bleek dat rauwe aardappelen 109 mg vitamine C/100g bevatten. Aardappelen bereid in de magnetron behouden het meest vitamine C, namelijk 101mg/100g. Een gefrituurde aardappel behoudt het minste vitamine C, namelijk 18mg/100g. Een gekookte aardappel bevat 64mg/100g, een gestoomde aardappel 83mg/100g en een gebakken aardappel 31mg/100g. Aardappelen koken in ruimer water geeft een verlies van +/-33% van het kaliumgehalte. Roerbakken, smoren, koken in de magnetron en stomen geven een minder groot verlies van kalium.(47)

Vlees en vis

Het onderzoek van Gerber et al.(48) liet zien dat bereidingstechnieken van vlees effect hebben op de voedingswaarden. Tabel 4 laat de afname van voedingsstoffen zien.

(17)

17

Tabel 4. Afname voedingsstoffen bij bereiding van vlees

Voedingsstof Fe Zn Ca Na K Mg P Vit. A Vit. E Vit B1 Vit. B2 Afname in % 13,2 11 25,8 34 35,2 21,6 25,8 34 14,1 74,3 48,6

Het onderzoek van Kumar et al.(49) toonde aan hoeveel vitamines en mineralen teruglopen als het vlees bereid wordt. Vitamine A neemt bij bereiding in de magnetron met 91% af en in de oven met 69% af. Thiamine neemt in de magnetron met 61% af en in de oven met 18%. Riboflavine neemt in de magnetron met 50% af en in de oven met 22%.

Uit het onderzoek van Hosseini et al.(50) bleek dat verschillende kooktechnieken effect hebben op vitaminesstatus van vis. Tabel 5 laat de afname van verschillende voedingsstoffen zien bij

verschillende bereidingstechnieken.

Tabel 5. Afname voedingsstoffen vis bij verschillende bereidingstechnieken per 100gram.

Bereidingstechniek Vit. B1 Vit. B3 Vit. A Vit. D

Rauw 0,15mg 2,16mg 15,61 µg 8,54 µg

Gebakken -0,07mg -0,27mg -3,24 µg -1,14µg

Gekookt -0,09mg -0,49mg -6,37 µg -2,14µg

Magnetron -0,04mg -0,32mg -5,26 µg -1,12µg

Gefrituurd -0,02mg -0,23mg -7,74 µg -2,74µg

Uit onderzoek blijkt dat een opslagtemperatuur van -20°C tot -30°C het minst verlies geeft van micronutriënten, een opslagtemperatuur van 0°C tot -10°C geven iets meer verlies van

micronutriënten en een opslagtemperatuur van 1°C tot 7°C geven het meest verlies van micronutriënten.

3.1.2 Additieven

Zoals in paragraaf 2.1 van het hoofdstuk methode staat beschreven, is er gekeken welke en hoe vaak additieven voorkwamen in de componenten van de warme maaltijden. Een overzicht hiervan is te vinden in bijlage 5. Daarnaast wordt er in hoofdstuk 2.1 van de methode beschreven naar welke informatie gezocht wordt met het literatuuronderzoek. Voor het literatuuronderzoek naar additieven is onderzoek gedaan naar de tien additieven die in totaal het meest voorkwamen in de componenten van de warme maaltijden. De tien additieven die het meest voorkwamen zijn: E150, E621, E270, E260, E300, E330, E415, E412, E414, E1520. Over vier van deze tien additieven is opvallende

informatie gevonden die relevant is voor het onderzoek. De resultaten van die vier additieven wordt hieronder beschreven. Het is belangrijk om te vermelden dat alle onderzoeken zijn uitgevoerd bij volwassenen. Onderzoeken naar de doelgroep (zieke) kinderen zijn niet gevonden. De resultaten alle tien de additieven inclusief de bronnen zijn verwekt in een schema die te vinden is in bijlage 6. Smaakversterkers

E621 Mononatriumglutamaat (MSG)

In tabel 6 staan de belangrijkste uitkomsten van het onderzoek naar mononatriumglutamaat. In het onderzoek van Shi et al.(51) kregen vier groepen een andere hoeveelheid MSG, de groep met de hoogste hoeveelheid MSG geeft een significant lager risico op hyperglycemie. Uit het onderzoek van Lölliger et al.(52) bleek dat MSG voor 12.3% uit natrium bestaat. Door de toevoeging van MSG in producten kan NaCl met 30-40% verminderd worden met behoud van dezelfde smaak. Ook blijkt dat in Nederland gemiddeld 0.66 g MSG per dag wordt gegeten. Uit het onderzoek van Stevenson et al.(53) bleek dat twee van de 30 patiënten een aanval kregen van MSG, nadat ze gestopt waren met een antiastma medicijn. Vier andere studies konden dit niet bevestigen. Geha et al.(54) laat zien dat een grote dosis MSG zonder voedsel meer symptomen kan uitlokken dan een placebo. De reacties zijn niet waargenomen toen MSG met voedsel werd gegeven. Walker et al.(55) toonde aan dat

(18)

18

30mg/kg lichaamsgewicht MSG in een vorm zonder voedsel een verhoging geeft van de bloedspiegel. Bij ratten en muizen was de LD50 van MSG 15.000-18.000 mg/kg lichaamsgewicht. Er zijn 59 studies gedaan naar de relatie van MSG en neurologische schade en er werd alleen schade gevonden bij een doses van 30mg/kg lichaamsgewicht als het via een sonde werd gegeven. Een onderzoek van Bellisle et al.(56) toonde aan dat Japanners gemiddeld 4g MSG consumeren, in het Westen <1g MSG en in Amerika 550mg MSG. Het Chinese Restaurant Syndrome (CRS) kan alleen optreden bij ongewone hoge concentraties MSG. Een onderzoek van Macho et al.(57) liet zien dat bij een onderzoek tussen de relatie van MSG en hyperglycemie een verhoogd plasma insuline, glucose en leptine werd gevonden. Ook werd er een lagere hoeveelheid LUT4 eiwit gevonden. De resultaten toonden een lager effect van insuline op glucose. De onderzoeken die negatieven effecten van MSG laten zien worden onderuit gehaald door dubbel blind placebo control onderzoeken. De onderzoeken met negatieve effecten hebben vaak een kleine patiëntenpopulatie of het MSG wordt niet met voedsel gegeven waardoor andere reacties ontstaan.

Tabel 6. Belangrijkste uitkomsten onderzoek mononatriumglutamaat

Auteur Samenvatting

Shi (2013) Een hoge inname MSG verlaagt het risico op hyperglycemie

Löliger (2000) MSG bevat voor 12.3% natrium. Door de toevoeging van MSG kan NaCl met 30-40% verminderd worden.

Stevenson (2000) 2 van de 30 astmapatiënten reageerde op MSG. Ze waren net gestopt met een antiastma medicijn

Geha (2000) Een grote dosis MSG zonder voedsel lokken symptomen uit. Walker (2000) Bij ratten en muizen was de LD50 van MSG 15.000-18.000 mg/kg

lichaamsgewicht. Schade bij een doses van 30mg/kg lichaamsgewicht via de sonde.

Bellisle (1999) Gem. consumptie Japan 4mg MSG, het Westen <1mg MSG

Macho (1999) Door de inname van MSG is er een lager effect van insuline op glucose Emulgator, stabillisator en verdikkingsmiddel

Het artikel Tungland et al.(58) omschrijft de rol van onverteerbare polysachariden en de werking op het menselijk lichaam. Guargom, Arabische gom en Xanthaan gom zijn natuurlijke polysachariden. Ze worden gebruikt als verdikkingsmiddel, emulgator en stabilisator. Ze lossen op in water en vormen een zeer viskeuze gel. Ze worden door het lichaam opgenomen zoals onoplosbare voedingsvezels.

Emulgator Guargom (E412)

In tabel 7 staan de belangrijkste uitkomsten van het onderzoek naar Guargom.

De studie van van Nieuwenhoven et al.(59) toonde aan dat de toevoeging van Guargom aan een halfvaste maaltijd, met een dosering van 4,5g/200 ml, geen effect heeft op de snelheid

maagontlediging of de mate van darmpassage. Het onderzoek van French et al.(60) liet zien dat het eten van soep met toegevoegde Guargom de maagontlediging significant verlaagde. Er was geen significant verschil te zien op een verminderd hongergevoel. Het onderzoek van Okubu et al.(61) toonde aan dat het gebruik van gedeeltelijk gehydrolyseerde Guargum een prebiotisch effect heeft. De studie van Tahakashia et al.(62) toonde aan dat gedeeltelijk gehydrolyseerd Guargum het totaal cholesterol en de pH van de ontlasting verlaagde en het volume van de ontlasting verhoogde. De resultaten laten zien dat Guargom mogelijke positieve effecten heeft op het lichaam. Negatieve effecten van Guarom op het lichaam zijn niet gevonden.

(19)

19

Tabel 7. De effecten van het consumeren van Guargom

Van Nieuwenhoven (2001)

Geen effect op de snelheid van de maagontlediging of de mate van darmpassage

French et al (1994) Verlaagt de maagontlediging Okubu et al (1994) Prebiotisch effect

Tahakashi et al (1993) - Verlaagd totaal cholesterol

- Verhoogd het volume van de ontlasting (bulk- effect) - Verlaagd de pH waar de van de ontlasting

Emulgator Arabische gom (E414)

In tabel 8 staan de belangrijkste uitkomsten van het onderzoek naar Arabische gom.

Het onderzoek van Bliss et al.(63) liet zien dat het gebruik van Arabische gom geen significant effect had op fecale incontinentie, vergeleken met de placebo groep. De frequentie van fecale

incontinentie verlaagde met 20% bij de inname van Arabische gom. Het rapport van de EFSA(64) toonde aan dat er geen gezondheidsclaims kunnen worden toegekend aan de consumptie van Arabisch gom, omdat er geen verband was vastgesteld tussen de consumptie van Arabische gom en de volgende geclaimde effecten: verminderen van pathogene gastro - intestinale micro-organismen, veranderingen in de productie van korte keten vetzuren, veranderingen in de darmfunctie,

verminderen van gastro- intestinaal ongemak, instandhouding van de normale bloed LDL cholesterolgehalte. Het onderzoek van Ali et al.(65) beweerde dat Arabische gom de volgende positieve effecten zou hebben: een antioxidantwerking, verlagen van de cholesterol, vanwege absorberende eigenschappen kan het gebruikt worden bij de behandeling van diarree, verbeterde tandheelkundige remineralisatie (cariësbescherming, demineralisatie is ontkalking) en een effect op enkele antimicrobiële activiteiten. De volgende positieve eigenschappen van Arabische gom konden niet worden bevestigd: de beschermende werking bij experimentele lever, nier- en cardiale toxiciteit bij ratten en het verminderen van de nadelige effecten van chronisch nierfalen bij de mens. Een onderzoek van Glover et al.(66) liet zien dat een suppletie van Arabische gom een significant gunstig effect heeft op de bloeddruk, voor zowel een patiëntengroep met diabetes en milde

nieraandoeningen als ook bij gezonde mensen. De studie van Calame et al.(67) toonde aan dat Arabische gom een prebiotische werking heeft, met een optimale dosis van 10 g. Het onderzoek van Cherbut et al.(68) toonde aan dat Arabische gom een zeer goed te verdragen voedingsvezel is met prebiotische eigenschappen. De resultaten laten zien Arabische gom mogelijke positieve effecten heeft op het lichaam. Negatieve effecten van Arabische gom op het lichaam zijn niet gevonden.

Tabel 8. De effecten van het consumeren van Arabische gom

Bliss et al (2014) - Heeft geen effect op de FI - Verlaagd de frequentie van FI EFSA

(2011)

- Geen prebiotisch effect

- Geen verbetering op darmaandoeningen (pH en productie korteketenvetzuren) en darmfuncties

- Geen effect op de nierfunctie

- Geen effect op het cholesterolgehalte in het bloed Ali et al

(2009)

- Geen antioxidant werking

- Geen beschermende werking op lever, nier en cardiale toxiteit - Geen effect op nadelige effecten chronisch nierfalen

- Mogelijk effect op een verlaagde concentratie cholesterol in het bloed - Kan gebruikt worden op bij de behandeling van diarree

(20)

20 Glover et al

(2009)

- Verlaagd de bloeddruk bij gezonde mensen en mensen met diabetes en een milde nieraandoeningen

Calame et al (2008) -Prebiotisch effect Cherbut et al (2003) - Prebiotisch effect

- Verhoogde volume van ontlasting (bulk effect) - Mogelijke klacht bij hoge dosering: winderigheid

E415 Xanthaangom

Cho et al.(69) heeft onderzoek gedaan naar patiënten met dysfagie en het effect van xanthaangom. Er werd een significant verschil gevonden in de verschillende NaCl concentraties bij de viscositeit, consistentie en zwichtspanning. Deze resultaten suggereren dat de verdikte monsters met NaCl sterk beïnvloed worden door Xanthaangom. Het rapport van de EFSA(70) richt zich op de

wetenschappelijke onderbouwing van gezondheidsclaims voor Xanthaangom en de veranderingen in darmfunctie. De panel van de EFSA is van mening dat de veranderingen in darmwerking zoals

verminderde doorvoer tijd, hogere frequente van de stoelgang, verhoogde fecale bulk of een zachtere ontlasting een gunstig fysiologisch effect met de voorwaarde dat deze veranderingen niet kunnen leiden tot diarree. De resultaten laten zien dat Xanthaangom mogelijk positieve

eigenschappen heeft die gebruikt kunnen worden bij patiënten met dysfagie. Negatieve effecten op het lichaam van Xanthaangom zijn niet gevonden.

3.1.3 Beleving bij voedsel

Het onderzoek van Abigail et al.(71) toonde aan dat patiënten die een verbeterde warme maaltijd kregen, significant meer aten dan de degene die een standaard maaltijd kregen. Zo aten ze meer van het van het zetmeelcomponent en het hoofdgerecht. De studie van Sorensen et al.(72) naar de sensorische kwaliteit van voedsel liet zien dat het uiterlijk van de maaltijd, geur van de maaltijd, aroma’s in de voeding, temperatuur van de maaltijd, verschillen in consistentie van producten en variatie in producten belangrijk zijn voor de maaltijdtevredenheid. De studie Messina et al.(73) liet zien dat er vier factoren een rol speelde bij de maaltijdtevredenheid: de kwaliteit van het voedsel, kwaliteit van het serveren van de maaltijden, het hongergevoel bij de hoeveelheid voedsel en de algemene service van het personeel. Het onderzoek van Sahin et al.(74) liet zien dat smaak, uiterlijk, variëteit, temperatuur, tijdstip van brengen van de maaltijd, de hoeveelheid voedsel en tevredenheid van het personeel belangrijk zijn voor de maaltijdtevredenheid. Het onderzoek van Hwang et al.(75) toonde aan dat er drie dimensies bestaan bij het meten van de maaltijdservice. Dit waren de eigenschappen van het voedsel, de persoonlijke service van het serveren van de maaltijden en de presentatie van het voedsel. Een studie van Stanga et al.(76) liet zien dat patiënten het belangrijk vonden dat de maaltijd voldoende voedingsstoffen bevat. Ook was het belangrijk dat er rekening werd gehouden met de verminderde eetlust van de patiënten. Een goede smaak, presentatie en de juiste temperatuur konden bijdragen aan het verhogen van de eetlust. De resultaten laten zien dat er veel verschillende factoren van invloed zijn op de maaltijdtevredenheid. Er kan onderscheid gemaakt worden in de fysieke eigenschappen van de warme maaltijd en de service rondom het serveren van de warme maaltijd.

Tabel 9. Factoren die van invloed zijn op de maaltijdtevredenheid bij patiënten

Abigail et al (2015) - Presentatie van de maaltijd Sorensen et al (2012) - Uiterlijk van de maaltijd

- Geur van de maaltijd - Aroma’s in de voeding - Temperatuur van de maaltijd

- Verschillen in consistentie van producten - Variatie in producten

(21)

21

Messina et al (2011) - Kwaliteit van het voedsel (smaak, geur, temperatuur) - Kwaliteit van het serveren van de maaltijden

- Hongergevoel bij de hoeveelheid voedsel - Algemene service van het personeel Sahin et al (2006) - Smaak van de maaltijd

- Uiterlijk van de maaltijd - Variëteit van de producten - Temperatuur van de maaltijd

- Tijdstip van het brengen van de maaltijd - Hoeveelheid voedsel

- Schoonheid van het bestek - Tevredenheid personeel Hwang et al (2003) - Eigenschappen van het voedsel

- Persoonlijke service bij het serveren van de maaltijd - Presentatie van de maaltijd

Stanga et al (2003) - Smaak van de maaltijd - Presentatie van de maaltijd - Temperatuur van de maaltijd

3.2 Interviews

Om verder te komen in het onderzoek zijn er gesprekken gevoerd met verschillende professionals. Een uitgebreid verslag is de vinden in bijlage 7.

3.3 Enquête

Het onderzoek includeerde 15 patiënten. Van de patiënten was 53% jongen en 47% meisje. Op dag één is de enquête bij 8 patiënten afgenomen, op dag twee bij 2 patiënten, op dag drie bij 2 patiënten en op dag vier bij 3 patiënten. Deze gegevens staan vermeld in tabel 10.

Tabel 10. Kenmerken onderzoekspopulatie

Jongens Meisjes Totaal

Aantal 8 7 15 Aantal in % 53% 47% 100% Leeftijdscategorieën 1-3 jaar 4-6 jaar 7-9 jaar 10-12 jaar 13-16 jaar 17-18 jaar 4 0 0 3 1 0 1-3 jaar 4-6 jaar 7-9 jaar 10-12 jaar 13-16 jaar 17-18 jaar 1 1 0 1 4 0 1-3 jaar 4-6 jaar 7-9 jaar 10-12 jaar 13-16 jaar 17-18 jaar 5 1 0 4 5 0

In de resultaten zijn alleen de eerste vier enquêtevragen opgenomen. Deze enquêtevragen zijn relevant voor de probleemstelling. De enquêtevragen over smaak, geur, uiterlijk en temperatuur zijn meegenomen.

Figuur 3 laat zien dat 20% van de patiënten de smaak van de warme maaltijd als gaat wel beoordeelde, 60% als lekker en 20% als heel lekker.

Figuur 3. Enquêtevraag Hoe vind je de warme maaltijd in het ziekenhuis smaken?

20% 60% 20%

Smaak

heel vies vies gaat wel lekker heel lekker

(22)

22

Figuur 4 laat zien dat 13% van de patiënten de geur van de warme maaltijd als vies

beoordeelde, 13% als gaat wel, 47% als lekker en 27% als heel vies.

Figuur 4. Enquêtevraag Hoe vind je de warme maaltijd in het ziekenhuis ruiken?

Figuur 5 laat zien dat 14% van de patiënten het uiterlijk van de warme maaltijd als gaat wel beoordeelde, 73% als lekker en 13% als heel lekker.

Figuur 5. Enquêtevraag Hoe vind je dat de warme maaltijd in het ziekenhuis eruitziet?

Figuur 6 laat zien dat 13% de temperatuur van de warme maaltijd als slecht beoordeelde, 67% als goed en 20% als heel goed.

Figuur 6. Enquêtevraag Hoe vind je de temperatuur van de warme maaltijd in het ziekenhuis?

3.4 Kwaliteitsindicatoren

Hieronder zijn de resultaten van de kwaliteitsindicatoren beschreven. Zie bijlage 8 voor de kwaliteitsindicatoren.

3.4.1 Bereidingswijze

Uit de literatuur bleek dat bereidingstechnieken, gaarheid, opslag, temperatuur en hoe vaak de componenten worden opgewarmd belangrijke factoren zijn voor de kwaliteit van de warme maaltijd. Stomen en roerbakken geven het minst verlies van micronutriënten, daarna geven blancheren, koken in weinig water, bereiding in de oven en magnetron het minst verlies van micronutriënten en bakken, frituren en koken in ruim water geven het meest verlies van micronutriënten. Een

opslagtemperatuur van -20°C tot -30°C geven het minst verlies van micronutriënten, een opslagtemperatuur van 0°C tot -10°C geven iets meer verlies van micronutriënten en een opslagtemperatuur van 1°C tot 7°C geven het meest verlies van micronutriënten. Voor de

bereidingswijze is maximaal acht punten te halen. De punten voor de bereidingswijze zijn gebaseerd op het verlies van micronutriënten. Voor de bereidingswijze, de gaarheid, de opslagtemperatuur en de frequentie van het opwarmen van de warme maaltijd waarbij het meeste micronutriënten behouden bleven, worden het hoogst beoordeeld en krijgen de meeste punten.

3.4.2 Voedingswaarden

Aan de hand van de gemiddelde hoeveelheid van de verschillende componenten uit de NEVO tabel en aan de hand van Richtlijnen Voedselkeuze zijn kwaliteitsindicatoren opgesteld. Deze resultaten staan in bijlage 9. Voor de voedingswaarden van groente is maximaal acht punten te halen. Groente met een hoog gehalte aan vitamine C en voedingsvezels en een laag gehalte aan toegevoegd suiker, verzadigd vet en natrium worden het hoogst beoordeeld en krijgen de meeste punten. Voor de

13% 13% 47% 27%

Geur

heel vies vies gaat wel lekker 14% 73% 13%

Uiterlijk

heel vies vies gaat wel lekker heel lekker 13% 67% 20%

Temperatuur

heel slecht slecht gaat wel goed heel goed

(23)

23

voedingswaarden van aardappelen, rijst en pasta is maximaal acht punten te halen. Aardappelen, rijst en pasta met een hoog gehalte aan energie, eiwit, voedingsvezel en een laag gehalte aan toegevoegd suiker, verzadigd vet en natrium zijn het hoogst beoordeeld en krijgen de meeste punten. Voor de voedingswaarden van vlees, vis en vleesvervangers met een hoog gehalte aan energie, eiwit en een laag gehalte aan toegevoegd suiker, totaal vet en natrium worden het hoogst beoordeeld en krijgen de meeste punten. Voor de voedingswaarden van menggerechten is maximaal acht punten te halen. Menggerechten met een hoog gehalte aan energie, eiwit en voedingsvezels en een laag gehalte aan toegevoegd suiker, totaal vet en natrium worden het hoogst beoordeeld en krijgen de meeste punten.

3.4.3 Samenstelling warme maaltijd

Uit de berekening die staat beschreven in hoofdstuk 2.3.3 van de methode blijkt wat de verhouding van de warme maaltijd zou moeten zijn. In tabel 15 is af te lezen wat de minimum en maximum percentage is van de samenstelling van de warme maaltijd. De spreiding van de hoeveelheid groente in een warme maaltijd is 30%-38%, de range van de hoeveelheid aardappelen, rijst en pasta in een warme maaltijd is 30%-43% en de range van de hoeveelheid vlees, vis en vleesvervangers is 19%-30%. In bijlage 10 staat de volledige berekening van de samenstelling van de warme maaltijd. Voor de samenstelling van de warme maaltijden is maximaal vier punten te halen. Wanneer het

percentage groente, aardappelen, rijst en pasta hoger ligt dat gewenst, krijgt het minder punten omdat het weinig calorieën en eiwitten levert. Vlees, vis en vleesvervanger krijgen meer punten als het percentage hoger ligt dan gewenst, omdat het een bron van kilocalorieën en eiwit is.

Tabel 15. Verhouding warme maaltijd

Groente Aardappelen, rijst en pasta Vlees, vis en vleesvervangers Minimum 30% 30% 19% Maximum 38% 43% 30% 3.4.4 Additieven

Met behulp van de kennis die opgedaan is met de analyse van de warme maaltijd en het literatuuronderzoek zijn er kwaliteitsindicatoren opgesteld voor additieven. Bijlage 5 en 6 zijn hiervoor gebruikt. Er zijn kwaliteitsindicatoren opgesteld voor de functie van het additief en de ADI van het additief. Voor de additieven is maximaal acht punten te halen. De componenten waar geen additief aan toegevoegd is, wanneer de ADI niet wordt overschreden en wanneer de functie van het additief duidelijk is worden het hoogst beoordeeld en krijgen de meeste punten.

3.4.5 Ingrediëntendeclaratie

Uit verschillende gesprekken die met de diëtisten van het Sophia Kinderziekenhuis gevoerd zijn, bleek dat de ingrediëntendeclaratie niet altijd overeen komt met de opgegeven voedingswaarden. Vanuit deze bevindingen is een kwaliteitsindicator voor de ingrediëntendeclaratie opgesteld. Voor de ingrediëntendeclaratie is maximaal twee punten te behalen. Wanneer de ingrediëntendeclaratie overeenkomt met de opgegeven voedingswaarden krijgt het twee punten.

3.4.6 Beleving bij voedsel

De indicatoren voor de beleving bij voedsel zijn opgesteld aan de hand van het literatuuronderzoek en de enquête ‘Eet je smakelijk’? Er zijn indicatoren opgesteld die relevant zijn voor de

probleemstelling en te beoordelen zijn aan de hand van de warme maaltijd. Er zijn indicatoren opgesteld voor de smaak, geur, presentatie en temperatuur. Voor de beleving bij voedsel is maximaal acht punten te halen. Als de smaak, geur, uiterlijk en temperatuur van de warme maaltijd als goed wordt beoordeeld krijgt het de meeste punten.

(24)

24

3.5 Testen kwaliteitscriteria warme maaltijden

Om te beoordelen of het Beoordelingsformulier kwaliteit warme maaltijden toepasbaar is, zijn er twaalf warme maaltijden uit de zomer- en wintercyclus getest. Tijdens het testen bleek dat veel vragen alleen beoordeeld konden worden wanneer de componenten van de warme maaltijd fysiek beschikbaar waren. Dit waren de vragen die gingen over de gaarheid van het product en de beleving bij voedsel op het gebied van smaak, geur, uiterlijk en temperatuur. Het beoordelen van de

bereidingswijze was lastig, omdat veel informatie hiervan onbekend is. Het beoordelen op de voedingswaarden ging het snelst, omdat de meeste van deze informatie direct af te lezen was vanuit de voedingswaardentabel van het product. Het beoordelen op de ingrediëntendeclaratie bleek veel tijd in beslag te nemen, omdat er alle ingrediënten en de bijbehorende voedingswaarden gecheckt moesten worden om deze vraag goed te beantwoorden. Het beoordelen op additieven bleek ook veel tijd in beslag te nemen. Om een goed oordeel te geven over de additieven is het van belang dat de beoordelaar zich goed verdiept in het gebruik van additieven aan de hand van de bijlages en eventuele achtergrondinformatie. Wanneer de beoordelaar zich erin verdiept, zal het beoordelen van de maaltijden op additieven daarna steeds sneller gaan.

3.6 Beoordeling voedingswaarden componenten warme maaltijden

Het testen van de voedingswaarden bleek het makkelijkste onderdeel van het Beoordelingsformulier

kwaliteit warme maaltijden. Dit was ook het enige onderdeel waar een volledig antwoord op

gegeven kon worden zonder dat de componenten van de warme maaltijd aanwezig waren. Om deze redenen zijn alle componenten die vanuit de leverancier Eetgemak afkomstig zijn getest op

voedingswaarden. De voedingswaarden zijn vergeleken met de opgestelde kwaliteitsindicatoren. In totaal zijn er van de veertien componenten die het Sophia Kinderziekenhuis serveert geen

productspecificaties bekend. Het Sophia Kinderziekenhuis gebruikt met de zomer- en wintercyclus 38,7% van de beschikbare soorten groente, 17,1% van de menggerechten, 38,5% van de

aardappelen, rijst en pasta en 30,3% van de vlees, vis en vleesvervangers. De resultaten van de voedingswaarden staan vermeld in de onderstaande tabellen.

Tabel 16. Voedingswaarden groente per 100gram

Voedingswaarden Criteria Afkapwaarden Voldoet wel aan afkapwaarden Voldoet niet aan afkapwaarden Onbekend

Maaltijden Eetgemak Voedingsvezel >2g 64,2% 22,9% 12,9%

Verzadigd vet <11EN% 60% 40% -

Natrium <100mg 47,2% 51,4% 1,4%

Vitamine c >15mg - - 100%

Toegevoegd suiker Niet toegevoegd - - 100%

Cyclus Sophia Voedingsvezel >2g 66,7% 8,3% 25%

Verzadigd vet <11EN% 83,3% 16,7%

Natrium <100mg 8,3% 83,3%

Vitamine c >15mg - - 100%

Tabel 17. Aardappelen, rijst en pasta per 100 gram

Maaltijden Eetgemak Kcal >150kcal 50% 50%

Eiwit >3,5g 25% 75%

(25)

25

Verzadigd vet <15EN% 55% 45%

Natrium <100mg 50% 50%

Cyclus Sophia Kcal >150kcal 40% 60%

Eiwit >3,5g 40% 60%

Voedingsvezel >1,2g 60% 40%

Verzadigd vet <15EN% 60% 40%

Tabel 18. Vlees, vis en vleesvervangers per 100gram

Maaltijden Eetgemak Kcal >150kcal 55,7% 44,3%

Eiwit >18g 62,3% 37,7%

Totaal vet <35EN% 47,1% 52,8%

Natrium <100mg 27,4% 72,6%

Cyclus Sophia Kcal >150kcal 57,1% 42,9%

Eiwit >18g 62% 38%

Tabel 19. Menggerechten per 100gram

Maaltijden Eetgemak Kcal >120kcal 34% 66%

Eiwit >7,5g 10% 90%

Voedingsvezel >1,3g 30% 8% 62%

Natrium <160mg 28% 70% 2%

Cyclus Sophia Kcal >120kcal 16,7% 83,3%

Eiwit >7,5g 0% 100%

Voedingsvezel >1,3g 16,7% 16,7% 66,6%

Natrium <160mg 16,7% 83,3%

(26)

26

4. Discussie

Veel verschillende factoren zijn van invloed zijn voor het bepalen van de kwaliteit van de warme maaltijd. Uit het onderzoek blijkt dat de factoren bereidingswijze, voedingswaarden, criteria samenstelling warme maaltijd, additieven, ingrediëntendeclaratie en beleving bij voedsel ingezet kunnen worden om de kwaliteit en veiligheid te toetsen van de verstrekte warme maaltijd aan zieke kinderen van één tot en met achttien jaar in het Erasmus MC Sophia kinderziekenhuis.

4.1 Bereidingswijze

De manier van bereidingswijze en de opslag van producten heeft invloed op de

voedingswaarden.(47) Op deze hypothese is een kwaliteitsindicator gebaseerd. De resultaten van dit onderzoek kwamen overeen met deze hypothese. Er treedt verlies op van vitamines bij verschillende bereidingstechnieken en de opslag van voedsel. Uit het onderzoek van Cunha et al.(77) blijkt dat de bereidingstemperatuur en de opslagtemperatuur van het bereide voedsel een belangrijke indicator is om de kwaliteit van de warme maaltijd te toetsen. Donini et al.(78) bevestigt dat de temperatuur van de warme maaltijd een belangrijke kwaliteitsindicator is. Eetgemak en het Sophia Kinderziekenhuis bewaart de warme maaltijden bij een opslagtemperatuur van 7oC. Uit onderzoek blijkt dat veel micronutriënten verloren gaan bij een opslagtemperatuur van 7oC.

4.2 Voedingswaarden

Uit de beoordeling van de voedingswaarden op de componenten van de warme maaltijden kwam naar voren dat het Sophia Kinderziekenhuis maar een klein percentage van componenten die beschikbaar zijn gebruikt. Het is opvallend dat bepaalde informatie over de voedingswaarden onbekend is. Zo is het bij 67% van de menggerechten die het Sophia Kinderziekenhuis gebruikt onbekend hoeveel voedingsvezels het bevat. Ondanks dat het niet verplicht is om het aantal

voedingsvezels in de voedingswaardentabel te benoemen(79), blijkt uit dit onderzoek dat het aantal voedingsvezels wel belangrijk is voor de kwaliteit van de warme maaltijden. Daarnaast is het

opvallend te noemen dat geen van de menggerechten voldoet aan de kwaliteitsindicator eiwit. Van de componenten vlees, vis en vleesvervangers voldoet bijna 40% niet aan de kwaliteitsindicator eiwit. Ook de kwaliteitsindicator energie scoorde laag. Zo voldoet 60% van de aardappelen, rijst en pasta, 43% van de vlees, vis en vleesvervangers en 84% van de menggerechten hier niet aan. Energie en eiwit zijn belangrijke parameters bij de preventie en behandeling ondervoeding. Daarbij dient opgemerkt te worden dat de kwaliteitsindicatoren opgesteld zijn voor een gezonde bevolkingsgroep. Kinderen die in het ziekenhuis liggen zijn ziek en hebben een verhoogd risico op ondervoeding.(80) Daarom hebben zij vaak baat bij een hogere energie- en eiwitinname.(81) De vraag is of de energie- en eiwitbehoefte van de kinderen met de beschikbare warme maaltijden wel gedekt wordt.

4.3 Additieven

Additieven kunnen schadelijk zijn voor (zieke) kinderen. Op deze hypothese is een kwaliteitsindicator gebaseerd. De hypothese is gebaseerd op een onderbuik gevoel wat bij vele mensen heerst. De resultaten van dit onderzoek bevestigen noch ontkennen de hypothese. Er zijn geen betrouwbare onderzoeken gevonden die aantonen dat additieven schadelijk kunnen zijn voor (zieke) kinderen. Ook uit de twee gesprekken met experts Nard Clabbers en Ralf Hartemink is naar voren gekomen dat er geen betrouwbare onderzoeken zijn die negatieve effecten van additieven aantonen. Toch hadden zij wel een verklaring voor het feit dat er veel twijfel bestaat over de veiligheid van additieven. Additieven zijn hulpstoffen die toegevoegd worden om de eigenschappen van een product te veranderen en te verbeteren. Ondanks dat additieven goedgekeurd worden via een zeer

gecontroleerd proces zijn ze omstreden en heerst er veel discussie over de veiligheid van het gebruik ervan. Zo staan de additieven aspartaam (E 951) (82) en de zogenaamde Azo- kleurstoffen (E102, E110, E122, E123, E124, E129, E151, E180) (83) nog altijd ter discussie. De media speelt graag in op deze omstreden additieven in en brengt vooral de onderzoeken naar voren die een negatief effect aantonen. De onderzoeken die dit negatieve effect niet aantonen of juist een positief effect