Always Look on the Bright Side of Life
De Effectiviteit van Cognitive Bias Modification-Interpretation Training op
Interpretatiebias en Angstklachten bij Jongeren: Een gerandomiseerde
gecontroleerde studie
Emma Dijksman
Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Masterthese Psychologie van Gezondheidsgedrag
Studentnummer: 6074391
Begeleidster: mw. E.L. (Leone) de Voogd MSc
Tweede beoordelaar: dhr. prof. dr. K.R. (Richard) Ridderinkhof
Datum: 25 oktober 2015
2
“The primary cause of unhappiness is never the situation but your thoughts
about it.”
3
Abstract
Inleiding Angststoornissen komen veel voor onder jongeren. Hierbij speelt een negatieve interpretatiebias een belangrijke rol. In deze studie is onderzocht wat het effect is van Cognitive Bias
Modification-Interpretation (CBM-I) training op interpretatiebias en angstklachten. CBM-I training
tracht de negatieve interpretatiebias om te buigen naar een meer neutrale/positieve informatieverwerking, zodat angstklachten afnemen. Methode Zestig jongeren (12-17 jaar) met een
gemiddeld verhoogde mate van angstklachten op vier verschillende reguliere middelbare scholen deden mee aan dit onderzoek en werden random verdeeld over de CBM-I scenario training conditie
en de CBM-I placebo training conditie, beide bestonden uit acht online trainingssessies. Resultaten Repeated Measures ANOVA lieten volgens verwachting een hoofdeffect zien voor Tijd, jongeren
lieten een significante afname zien van angstklachten. Echter is tegen verwachtingen in geen interactie effect gevonden Tijd x Conditie x Mate van angst, hoewel angstklachten over tijd afnamen werd er geen verschil gevonden tussen de condities. Conclusie De CBM-I training is geen toevoeging
aan de CBM-I placebo training. Onderzoek naar CBM-I scenario training staat echter nog in de kinderschoenen en er is meer onderzoek nodig naar de effectiviteit van de training op
4
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1 Inleiding 5
1.1 Angststoornissen 5
1.2 Prevalentie angststoornissen onder jongeren 5
1.3 Negatieve interpretatie bias en Cognitive Bias Modification-Interpretation (CBM-I) 6
1.4 Inconsistente resultaten CBM-I 8
1.5 Mate van angst en sekse 9
1.6 Opzet van het onderzoek 10
Hoofdstuk 2 Methode 12 2.1 Deelnemers 12 2.2 Materialen 13 2.3 Procedure 18 2.4 Data-analyse 19 Hoofdstuk 3 Resultaten 21 3.1 Onderzoeksresultaten hypothesen 21 Hoofdstuk 4 Discussie 26
4.1 Samenvatting van de bevindingen 26
4.2 Interpretatie van de bevindingen 26
4.3 Beperkingen van het onderzoek en aanbevelingen 29
4.4 Conclusie 31
5
1. Inleiding
1.1 Angststoornissen
Angst wordt in eerste instantie gezien als een adaptieve emotie die een individu kan vertellen hoe te handelen in een bedreigende situatie (Muris & Field, 2008). De cognitieve-, fysiologische- en gedragsaspecten van het individu richten zich volledig op het gevaar (Lang, 1985; Muris & Field, 2008) en proberen de kans op overleving te vergroten (Craske, 2003; Muris & Field, 2008). Hieruit kan opgemaakt worden dat angst in principe functioneel kan zijn en de overlevingskansen van mensen tracht te vergroten, echter wanneer angst in verhouding tot de werkelijke dreiging te extreem wordt dan kan angst disfunctioneel worden. Het dagelijks leven kan daar ernstig door beïnvloed worden. Er is in dat geval geen sprake meer van normale maar van abnormale angst en mogelijk een angststoornis (American Psychiatric Association, 2000; Muris & Field, 2008).
Volgens de vijfde editie van het handboek Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-5, American Psychiatric Association, 2013) en het Nederlands Jeugd instituut (NJi, dossier angst 2014) wordt een angststoornis gekenmerkt door de aanwezigheid van
buitenproportionele en irreële angst, welke minstens zes maanden duurt en kan leiden tot problemen in het dagelijks functioneren van de persoon. Hierbij zijn cognitieve-, fysiologische- en gedragsaspecten extreem gefocust op de dreiging. Cognitief kunnen jongeren bijvoorbeeld last krijgen van negatieve gedachten en overmatig piekeren. Fysiologisch kan een angststoornis resulteren in somatische klachten als hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid en trillen. En gedragsmatig kunnen jongeren prikkelbaar, opstandig en vermijdend gedrag vertonen. In de DSM-5 wordt een onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten angststoornissen, bij jongeren vanaf 13 jaar doen sociale angststoornissen en specifieke fobieën zich het meest voor (NJi, dossier angst 2014).
1.2 Prevalentie angststoornissen onder jongeren
Angststoornissen komen veel voor onder jongeren. Volgens het Nederlands Jeugd instituut (NJi) heeft ruim 10 procent van de Nederlandse jongeren van 13 tot en met 17 jaar een angststoornis
6 gehad, wat neerkomt op circa 114.000 jongeren (Verhulst, van der Ende, Ferdinand & Kasius, 1997). De adolescentie is een periode waarin vaak de eerste symptomen van angststoornissen ontstaan (Gregory et al., 2007; Kessler et al., 2007). Jongeren kunnen hier ernstig hinder van ondervinden, zij presteren bijvoorbeeld minder goed op school en kunnen moeilijkheden met sociale interacties ervaren. Daarnaast kunnen angstklachten bij jongeren kunnen voorspellend zijn voor het verder ontwikkelen van angststoornissen in de adolescentie en volwassenheid en is een depressie vaak comorbide aan een angststoornis (Axelson & Birmaher, 2001). Het is daarom van belang om op jonge leeftijd beginnende angstklachten en angststoornissen goed te behandelen om latere ontwikkeling van angst- en comorbide problematiek te voorkomen (Lau, 2013). Naast het feit dat de adolescentie een kwetsbare periode is voor het ontwikkelen van een angststoornis is het ook een gegeven dat de adolescentie een periode is waarin de neurocognitieve ontwikkeling sneller verloopt. Dit impliceert extra plasticiteit, waardoor nieuwe vormen van informatieverwerking mogelijk makkelijker
aangeleerd worden (Cohen, Kadosh, Linden & Lau, 2013).
1.3 Negatieve interpretatie bias en Cognitive Bias Modification-Interpretation (CBM-I)
Uit eerder onderzoek blijkt dat de manier waarop informatie verwerkt wordt van belang is bij angstklachten. Volgens Beck & Clark (1997) wordt informatie bij angst verwerkt via negatieve
schema’s, welke vervolgens invloed kunnen hebben op waar een individu aandacht op richt, hoe verkregen informatie geïnterpreteerd wordt en welke informatie onthouden wordt. Wat met name karakteriserend voor jongeren met angstklachten blijkt te zijn, is dat zij ambigue situaties vaak negatief interpreteren. Dit wordt een negatieve interpretatie bias genoemd (Lau et al. 2012; Mathews & Macleod, 2005). Een voorbeeld van een alledaagse ambigue situatie om negatieve interpretatiebias te illustreren is: “Een leerling geeft een presentatie voor de klas en ziet dat er twee
medeleerlingen in de klas aan het lachen zijn samen.” De leerling die de presentatie geeft kan deze
ambigue situatie in verschillende mate positief of negatief interpreteren. Bij een positieve interpretatiestijl kan de leerling bijvoorbeeld denken dat de twee medeleerlingen lachen om een
7 grapje, dit hoeft niets te maken te hebben met de leerling zelf en zijn of haar presentatie. De leerling met een negatieve interpretatiestijl zal daarentegen eerder geneigd zijn te denken dat de presentatie saai is of dat hij of zij uitgelachen wordt.
Diverse studies leveren ondersteunend bewijs voor het bestaan van een causaal verband tussen het hebben van een negatieve interpretatie bias en angstklachten. Zoals een review van Mathews & Macleod (2005) waarin wordt beschreven dat de manier waarop informatieprocessen verlopen een causale invloed kan hebben op emotionele pathologie. Een voorbeeld waaruit blijkt dat informatieprocessen invloed kunnen hebben op emoties is dat de mate van angst toeneemt wanneer deelnemers zich actief een ambigue situatie inbeelden met een negatieve uitkomst (Mathews & Macleod, 2005). In de review werd echter niet gekeken naar de specifieke invloed van
informatieprocessen op angstklachten, Lau, Belli & Chopra (2013) deden dat daarentegen wel. Zij toonden aan dat door middel van training de negatieve interpretatie bias veranderd kon worden waardoor uiteindelijk angstklachten verminderden. Hierbij zijn echter geen lange termijn resultaten bekend.
De training waarvan onder andere bovenstaande studies gebruik maakten en die inspeelt op de negatieve interpretatie bias staat bekend als de Cognitive Bias Modification-Interpretation (CBM-I) training. Mathews & Mackintosh (2000) deden als eersten onderzoek naar CBM-I training. Kort samengevat tracht CBM-I een negatieve interpretatie bias om te buigen naar een meer
neutrale/positieve interpretatie bias. Dit wordt gerealiseerd door deelnemers een woordfragment op te laten lossen dat wordt aangeboden aan het einde van een ambigue situatie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een positieve CBM-I conditie en een negatieve CBM-I conditie, waarbij het
aangevulde woordfragment in de positieve CBM-I conditie een positieve betekenis geeft aan de ambigue situatie en bij de negatieve CBM-I conditie een negatieve betekenis geeft aan de ambigue situatie (MacLeod & Mathews, 2012). De positieve CBM-I training is logischerwijs de gewenste conditie voor vermindering van angstklachten en heeft als doel dat geleerd wordt de ambigue situatie automatisch op een positieve wijze te interpreteren.
8 Op basis van eerdere positieve bevindingen van de CBM-I training kan worden gesteld dat CBM-I potentieel aantrekkelijk is voor het verminderen van angstklachten. Het volgende aspect is mogelijk ook van belang, bij de CBM-I training ligt er meer focus op impliciete cognitieve processen dan op expliciete cognitieve processen. Terwijl bij cognitieve gedragstherapie (CGT) expliciete
processen als zelfreflectie en cognitieve controle essentieel zijn, verloopt CBM-I training meer op een automatisch en onbewust niveau, weet de deelnemer niet exact hoe de taken werken en spelen impliciete processen een grotere rol (Beard, 2011 & MacLeod & Mathews, 2012). Uit onderzoek van Kingery et al. (2006) is gebleken dat jongeren nog lang niet altijd expliciete processen als zelfreflectie en cognitieve controle ontwikkeld hebben. Dit is een reden waarom CBM-I in vergelijking tot CGT mogelijk beter zou kunnen aansluiten bij jongeren als methode ter preventie of vermindering van angstklachten.
1.4 Inconsistente resultaten CBM-I
Een groot aantal onderzoeken laat veelbelovende resultaten zien, maar de resultaten komen niet altijd overeen. Allereerst is het meeste onderzoek naar de effectiviteit van CBM-I op
interpretatie bias en angstklachten gedaan bij volwassenen. Een andere mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat veel onderzoeken gebruik maken van verschillende controle groepen, zoals een negatieve-, neutrale- en afwisselend positieve en negatieve controle groep. Hierbij wordt verwacht dat een groter effect wordt gevonden bij CBM-I op interpretatiebias en vermindering van angst wanneer de controle conditie tegenovergesteld is aan de experimentele conditie. Afgezien hiervan lieten Hallion & Ruscio (2011) in een meta-analyse een significant verschil zien van negatieve naar positieve interpretatie door CBM-I training vergeleken met een controle conditie. Hierbij werd geen significant verschil gevonden tussen de verschillende controle condities. Lau (2013) liet in een andere review zien dat bij net iets meer dan de helft van de opgenomen studies een vermindering van angstklachten plaatsvond door CBM-I. Het effect van CBM-I op interpretatiebias komt uit veel onderzoek duidelijker naar voren vergeleken met het effect van CBM-I op vermindering van angst,
9 deze laatste resultaten zijn tot nu toe meer wisselend. Een meta-analyse van Menne-Lothmann et al. (2014) laat daarentegen wel eenduidige resultaten zien. In de meta-analyse leidt de manipulatie van de interpretatiestijl tot een significante verandering van interpretatiebias waardoor negatieve gevoelens significant afnemen. Echter is hier slechts sprake van een klein effect, gaat het in deze meta-analyse over negatieve gevoelens in plaats van angstklachten en worden veel effecten alleen gevonden in vergelijking met een negatieve training en niet in vergelijking met een neutrale training.
Hiermee zijn de vele studies naar volwassenen, de kleine effecten, de focus op negatieve gevoelens in plaats van angstklachten en de verschillende controle groepen mogelijke verklaringen voor de inconsistente resultaten met betrekking tot de effectiviteit van CBM-I. Dat wil zeggen dat meer onderzoek naar de werking van CBM-I op verandering van interpretatiebias en vermindering van angstklachten essentieel is.
1.5 Mate van angst en sekse
Doel van dit onderzoek is om te toetsen of CBM-I effectief is bij het verminderen van angstklachten bij jongeren. Meerdere onderzoeken tonen aan dat deelnemers met een hoge mate van angst profijt kunnen hebben van de CBM-I training. Het is gebleken dat participanten met een hoge mate van angst na het volgen van acht CBM-I trainingssessies verdeeld over twee weken een afname van angstklachten lieten zien (Mathews, Ridgeway, Cook & Yiend, 2007; Blackwell & Holmes, 2010). Ander onderzoek ondersteunt deze positieve resultaten en vond dat deelnemers met een hoge mate van sociale angst verbetering lieten zien op zelfrapportage van sociale angst na acht CBM-I trainingssessies verdeeld over vier weken (Beard & Amir, 2008, aangehaald in Blackwell & Holmes, 2010). Ook in de meta-analyse van Menne-lothmann et al. (2014) komt naar voren dat CBM-I training effectiever zou zijn bij een sample waarbij deelnemers reeds hoger scoren op angst. Het is daarom interessant te bekijken of CBM-I training beter toepasbaar is als preventieve methode bij angst of als therapeutische behandelingsmethode bij een meer klinische populatie. De specifieke
10
Modification-Interpretation training het best bij jongeren met sterk verhoogde angstklachten?
Naast verschillen in angstniveau, kunnen ook sekseverschillen van invloed zijn op de effectiviteit van CBM-I bij het verminderen van angst. Het blijkt namelijk dat interpretatie bias significant verband houdt met de mate van angstklachten bij vrouwen, terwijl dit niet opgaat voor mannen (Cannon & Weems, 2010; Salemink & Wiers, 2011). Verder zijn volgens Husky, Mazure, Maciejewski & Swendsen (2009) vrouwen gevoeliger om stemmingswisselingen te ontwikkelen, meer emotioneel reactief en zouden zij volgens de auteurs ontvankelijker zijn voor CBM-I. Daarbij is een belangrijk element van de CBM-I training het aanvullen van de woordfragmenten behorend bij een alledaagse ambigue situatie. Om deze taak te vervullen is het noodzakelijk om te beschikken over een bepaalde mate van inlevingsvermogen. Uit onderzoek is gebleken dat inlevingsvermogen (Holmes & Mathews, 2005; Holmes et al., 2006) een belangrijke rol speelt bij
informatieverwerkingsprocessen en emoties. Aangezien vrouwen over het algemeen meer emotioneel reactief zijn in vergelijking tot mannen zou dit tevens kunnen impliceren dat vrouwen beter in staat zijn zich in te leven in een alledaagse ambigue situatie. Dit zou kunnen betekenen dat CBM-I training mogelijk effectiever werkt voor vrouwen dan voor mannen. In dit onderzoek is het wetenswaardig te onderzoeken of de training meer baat heeft voor vrouwen dan voor mannen.
1.6 Opzet van het onderzoek
Samengevat is er meer onderzoek naar de werking van CBM-I nodig. Het is gebleken dat onderzoeksresultaten van CBM-I training meer consistent zijn bij verandering van interpretatiebias dan bij vermindering van angst. Daarbij is veel onderzoek gericht op volwassenen en daarom is meer onderzoek naar I bij jongeren wetenswaardig. Daarnaast is het interessant om te kijken of CBM-I universeel effectief is of dat er een bepaalde subgroep meer baat heeft bij de training. Ofwel hebben jongeren met een hogere mate van angst meer baat bij CBM-I training of jongeren met een lagere mate van angst en bestaat er een verschil in effectiviteit bij mannen of vrouwen.
11 opgesteld. Allereerst wordt verwacht dat er een significant grotere verandering wordt gevonden op interpretatiebias bij de CBM-I training conditie vergeleken met de CBM-I placebo conditie. Ten tweede wordt verwacht dat angstklachten bij jongeren afnemen mits er sprake is van een
significante verandering van interpretatiebias. Daarnaast wordt onderzocht waar en bij wie de CBM-I training het meest effect heeft. Indien jongeren met een lage mate van angst meer baat hebben bij de training vergeleken met jongeren met een hoge mate van angst, dan zou CBM-I mogelijk ingezet kunnen worden als preventieve methode bij angst. Wanneer jongeren met een hoge mate van angst een grotere vermindering van angstklachten laten zien vergeleken met jongeren met een lage mate van angst dan zou mogelijk verondersteld kunnen worden dat CBM-I training beter toepasbaar zou kunnen zijn als een therapeutische behandelmethode. De derde hypothese stelt dat CBM-I training angstklachten sterker vermindert bij jongeren met een hoge mate van angst dan bij jongeren met een lage mate van angst. Tot slot wordt verwacht dat de CBM-I training meer effect op angst zal hebben bij vrouwen dan bij mannen.
12
2. Methode
2.1 Deelnemers
Het huidige onderzoek maakt onderdeel uit van een grootschalig onderzoek. In dit grootschalige onderzoek werd bij 824 leerlingen de screening afgenomen. De leerlingen met een bovengemiddelde score op de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorder (SCARED) werden uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek. Op basis daarvan zijn 461 deelnemers uitgenodigd. Uiteindelijk hebben 150 deelnemers zich aangemeld voor verdere deelname aan het onderzoek, waarvan in het begin reeds 32 deelnemers zijn afgevallen. De leerlingen werden gestratificeerd op leeftijd en sekse en random verdeeld over de CBM-I scenario training conditie, CBM-I word-picture paradigma conditie en de CBM-I placebo training conditie. Voor dit onderzoek werd louter gekeken naar de CBM-I scenario training conditie (n = 31) en de CBM-I placebo training conditie (n = 29), van de CBM-I word-picture paradigma conditie werden 44 deelnemers geëxcludeerd.
Aan het huidige onderzoek deden in totaal 60 leerlingen mee van vier verschillende reguliere middelbare scholen (vmbo t/m vwo). Er deden 18 mannen en 42 vrouwen mee, waaruit de CBM-I scenario training conditie bestond uit 11 mannen en 20 vrouwen en de CBM-I placebo training conditie uit 7 mannen en 22 vrouwen. De leeftijd van de deelnemers varieerde tussen de 12 en 17 jaar (M = 15.08, SD = 1.37).
De CBM-I training bestond in totaal uit acht trainingssessies. Eerder onderzoek suggereert dat het aantal gevolgde sessies mogelijk van invloed is op de werkzaamheid van de CBM-I training (Clarke, Notebaert & MacLeod, 2014 en Lau, 2013), echter ontkracht een meta-analyse deze veronderstelling waarin geen significant verschil werd gevonden tussen het aantal gevolgde
trainingssessies (Cristea, Mogoaşe, Daid & Cuijpers, 2015). Daarom wordt in dit onderzoek gekeken naar deelnemers die minimaal één trainingssessie hebben afgerond. Hierbij zijn de voor- en nameting onmisbaar, aangezien hiermee onderzocht kan worden wat de invloed is van de CBM-I training op vermindering van angstklachten. Deelnemers die de voor- of nameting hadden gemist of geen enkele trainingssessie hadden gevolgd werden geëxcludeerd (respectievelijk n =7 en n = 3). Tevens zijn vier
13 deelnemers uitgesloten van verdere deelname aan het onderzoek waarbij is gebleken dat niet alle vragenlijsten volledig ingevuld waren. In Tabel 1 zijn de demografische gegevens, gemiddelde scores, standaard deviaties en percentages van de onderzochte deelnemers weergeven. Specifiek laat Tabel 1 de verdeling van sekse, leeftijd en aantal gevolgde trainingssessies zien, in totaal en verdeeld over de twee condities.
Tabel 1.
Demografische gegevens, gemiddelde scores, standaard deviaties en percentages van de onderzochte deelnemers
Totaal CBM-I scenario training CBM-I placebo training M (SD) / N M (SD) / N M (SD) / N
Aantal 60 31 29
Sekse: man (N) 18 (30%) 11 (35.5%) 7 (24.1%)
Sekse: vrouw (N) 42 (70%) 20 (64.5%) 22 (75.9%)
Leeftijd M (SD) 15.08 (1.37) 15.10 (1.42) 15.07 (1.33)
Aantal gevolgde sessies M (SD) 6.50 (2.34) 6.51 (2.36) 6.47 (2.35)
2.2 Materialen
Herkenningstaak
De herkenningstaak, ontwikkeld door Mathews & Mackintosh (2000), werd gebruikt om interpretatie bias te meten en daarmee veranderingen van interpretatie bias door CBM-I vast te stellen. In de taak moet iedere deelnemer zich zo goed mogelijk proberen in te leven in acht
verschillende ambigue situaties, bestaande uit 3 regels. Steeds nadat de deelnemer een regel gelezen heeft moet er op de spatiebalk gedrukt worden zodat de volgende regel verschijnt. In de laatste regel staat een woordfragment waarin letter(s) ontbreken. Het is de bedoeling dat de deelnemer zo snel mogelijk op de spatiebalk drukt en de eerst ontbrekende letter invult, hierbij is de situatie nog
14 ambigue. Dan krijgt de deelnemer een vraag die op basis van de ambigue situatie beantwoord kan worden. Vervolgens komt het tweede deel van de herkenningstaak. De deelnemer krijgt de titels van de acht verschillende situaties willekeurig gepresenteerd met zowel een positieve als een negatieve interpretatie. Deelnemers krijgen de opdracht om op een vierpuntsschaal aan te geven in hoeverre de positieve of negatieve interpretatie matcht met de ambigue situatie. Deze vierpuntsschaal loopt van ‘past helemaal’ tot ‘past helemaal niet’. Een hogere score op negatieve interpretaties vergeleken met positieve interpretaties impliceert een negatieve interpretatie bias. Een voorbeeld van een ambigue situatie bij de herkenningstaak:
Salemink & van den Houdt (2010) tonen in hun onderzoek aan dat de herkenningstaak valide is, echter ligt de focus in het onderzoek op de validiteit van de taak met betrekking tot neuroticisme. Er zijn geen beoordelingen over de betrouwbaarheid in het algemeen of test-hertest betrouwbaarheid van de herkenningstaak beschikbaar.
Scrambled Sentence Task (SST)
De Scrambled Sentence Task (SST) werd, eveneens als de herkenningstaak, gebruikt om interpretatie bias te meten en daarmee veranderingen van interpretatie bias door CBM-I vast te stellen (Rude et. al, 2002; Blackwell & Holmes, 2010). Dit wordt gemeten door de deelnemer gehusselde zinnen bestaande uit 6 woorden aan te bieden. De deelnemer moet vervolgens aan de hand van 5 woorden een goed lopende en betekenisvolle zin construeren. Dit kan zowel op een positieve als een negatieve manier. Deelnemers krijgen gelimiteerd de tijd voor de taak. Alvorens de
De bruiloftsreceptie
Jouw vriendin vraagt je om te speechen op haar bruiloft. Jij bereidt wat voor en gaat daar staan. Als
je begint met praten, merk je dat sommige mensen in het publiek beginnen te l_hen. (lachen) Heb je gespeecht op de bruiloft? (ja/nee) (ja)
Interpretaties:
Je begint te speechen en merkt dat mensen je toelachen. Je begint te speechen en merkt dat mensen je uitlachen.
15 SST start komt er een getal bestaand uit vier cijfers in beeld en het is hierbij de bedoeling dat de deelnemers dit getal onthouden en aan het eind van de taak reproduceren. Een voorbeeld van een gehusselde zin is:
In het voorbeeld van hierboven kan een deelnemer een positieve interpretatie construeren, namelijk: ik ben een geboren winnaar, of een negatieve interpretatie construeren, namelijk: ik ben een geboren verliezer. De interpretatie bias wordt negatiever gevonden wanneer deelnemers een zin vaker negatief construeren in plaats van positief.
CBM-I scenario training
Bij de CBM-I scenario training, ook van Mathews & Mackintosh (2000) krijgen de deelnemers zoals bij de herkenningstaak een aantal reeksen ambigue situaties aangeboden. Echter blijft de ambigue situatie hierbij niet ambigue maar wordt er een positieve of negatieve interpretatie aan de ambigue situatie gegeven. De deelnemer leest een ambigue situatie die bestaat uit 3 regels en de deelnemer moet zich steeds zo goed mogelijk in proberen te leven. Een scenario wordt per regel aangeboden en steeds wanneer de deelnemer een regel heeft gelezen moet hij/zij op de spatiebalk klikken waarop de volgende regel aangeboden wordt. Bij de laatste regel ontbreken er een aantal letters in een woord, waarvan de deelnemer de eerst ontbrekende letter zo snel mogelijk moet aanvullen. Door middel van het invullen van deze woorden, wordt er een positieve of negatieve waarde toegekend aan de ambigue situatie. Vervolgens wordt er een vraag gesteld over de situatie die de positieve of negatieve interpretatie versterkt, deze kan met ja/nee beantwoord worden. De deelnemer ontvangt feedback door middel van een blije of droevige smiley. Dit kan de motivatie van de deelnemer bevorderen. Een voorbeeld van een ambigue situatie is:
winnaar geboren ik ben verliezer een
16
Je krijgt een bericht dat een klasgenoot een reactie bij
jouw foto op facebook heeft geplaatst. Terwijl je de website opent, vraag je je af van wie de … is.
b_dschap (boodschap)
Heeft iemand je een foto gestuurd? (ja/nee) (nee)
De CBM-I scenario training bestaat uit drie blokken van 14 ambigue situaties, waarvan 10 training situaties en twee positieve en twee negatieve situaties. Bij de CBM-I scenario training wordt er een willekeurige selectie gemaakt uit 624 unieke ambigue situaties uit eerdere studies (Blackwell & Holmes, 2010; Salemink & Wiers, 2011). De ambigue situaties zijn aangepast op adolescenten, de Nederlandse cultuur en specifieke situaties als gegeneraliseerde angst en sociale situaties. De CBM-I training onderzoekt ook hoe goed iemand zich in de specifieke situaties van de training kan inleven. Dit wordt gemeten door steeds na vier ambigue situaties aan de deelnemer te vragen hoe goed hij of zij zich kon inleven in de afloop van het verhaaltje. De deelnemer kan hierbij antwoorden dat hij of zij zich helemaal niet goed (1), niet zo goed (2), een beetje goed (3) of heel goed (4) kon inleven.
CBM-I placebo training
De CBM-I placebo training bevat eveneens 14 ambigue situaties zoals bij de CBM-I scenario training en deze beginnen met dezelfde regel, maar de 10 trainingsscenario’s eindigen neutraal in plaats van positief. Daarnaast worden twee positieve en twee negatieve scenario’s aangeboden. Ook wordt gemeten in hoeverre de deelnemer zich kan inleven in de specifieke situaties van de placebo training. Een voorbeeld van een neutrale ambigue situatie is:
Je krijgt een bericht dat een klasgenoot een reactie bij jouw foto op facebook heeft geplaatst. Terwijl je de website opent,
denk je dat het iets … zal zijn. a_rdigs (aardigs)
17 Training paradigma
Tijdens alle acht trainingstaken is er bovenin het scherm een balk zichtbaar voor de deelnemer waarin weergegeven wordt hoever de deelnemer is met de training. Tussen de verschillende trainingsblokken krijgt de deelnemer feedback en wordt gestimuleerd voor een moment te pauzeren. Aan het eind van iedere training krijgt de deelnemer zijn of haar score te zien voor de desbetreffende training. Naarmate de deelnemer meerdere trainingstaken heeft voltooid verschijnen de scores van de andere taken ook in beeld. Met behulp van deze feedback wordt getracht motivatie en betrokkenheid van de deelnemers voor de volgende training te bevorderen (Garris, Ahlers, & Driskell, 2002; aangehaald in De Voogd et al. (under review)).
Vragenlijsten
Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorder (SCARED)
Met behulp van de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED)
kunnen symptomen van angststoornissen bij jongeren van 9 tot 17 jaar gemeten worden (Birmaher et al., 1999). De vragenlijst kan gebruikt worden om de effectiviteit van een interventie te meten. Volgens Birmaher et al. (1999) en COTAN-beoordeling (2007) zijn de interne betrouwbaarheid, test-hertest betrouwbaarheid, convergente validiteit, criteriumvaliditeit en begripsvaliditeit voldoende tot goed beoordeeld. De vragenlijst bestaat uit 41 items en maakt een onderscheid in de 5 factoren paniek/somatisch, gegeneraliseerde angst, separatie angst, sociale fobie en school fobie. Aan de hand van een 3-punts Likertschaal (‘nooit of bijna nooit’, ‘soms’ of ‘vaak’) kan worden aangeven in welke mate een item van toepassing is op de deelnemer (COTAN Documentatie, 2007). Een voorbeelditem is ‘Als ik bang ben, voel ik me duizelig’.
18 2.3 Procedure
Alvorens het onderzoek van start ging met de screening werd alle leerlingen en ouders reeds een informatiebrochure gestuurd. Vervolgens kon besloten worden of ze wilden participeren aan de screening. Dit verliep via een passieve consent, dat betekende dat de leerling in principe automatisch deel zou nemen aan de screening, indien de leerling niet wilde of mocht participeren dan werd dit actief doorgegeven. Bij de screening moest de deelnemer een persoonlijk account aanmaken, waarna hij of zij direct een e-mail ontving waarmee het account geactiveerd kon worden. Vervolgens kon met het persoonlijk account tevens de voor- en nameting online op school ingevuld worden en de CBM-I training online thuis gevolgd worden. In het kader van het grotere onderzoek werden er meerdere vragenlijsten en taken afgenomen gedurende de voor- en nameting. In deze studie werd bij de screening de SCARED afgenomen. De screening vond onder schooltijd plaats. Op basis van de SCARED werd de 50% van de jongeren die het hoogst scoorden op de SCARED uitgenodigd voor verdere deelname aan het onderzoek. Deze groep kon mogelijk baat hebben bij de CBM-I training. Er werd een uitnodiging en informatiebrochure verstuurd naar de ouders en leerlingen. Indien zij wilden participeren konden zij het aanmeldingsformulier terugsturen of inleveren op school, indien zij niet wilden participeren hoefden de leerlingen/ouders geen verdere stappen te ondernemen. Hierna werden de groepen gemaakt en werden de deelnemers gestratificeerd random verdeeld over de trainingen, hierbij werd onderscheid gemaakt tussen school en sekse. Voor het grotere onderzoek waren er drie verschillende condities, namelijk de CBM-I scenario training, de CBM-I word-picture paradigma conditie en de CBM-I placebo conditie. In deze studie werd er echter alleen gekeken naar de CBM-I scenario training en de CBM-I placebo conditie.
Voordat de training begon vond de voormeting plaats op school na schooltijd waarbij de SCARED nogmaals afgenomen werd. Hiernaast werden de herkenningstaak en SST afgenomen (Mathews & Mackintosh, 2000; Rude et. al, 2002; Bowler et. al, 2012) om interpretatiebias te meten. Daarna startte de training, welke voor beide condities bestond uit 8 trainingen verdeeld over 4 weken. Deelnemers volgden 2 keer per week thuis 15 minuten de training. Na de training volgde de
19 nameting die wederom op school na schooltijd plaatsvond en daar werd tevens de SCARED, de herkenningstaak en SST afgenomen. Om deelname van het onderzoek te bevorderen ontvingen de deelnemers afhankelijk van het aantal deelgenomen metingen of trainingen een waardebon. In Tabel 2 is een overzicht van het onderzoeksdesign weergeven.
Tabel 2.
Overzicht van het Onderzoeksdesign Screening, Voor- en Nameting en CBM-I (placebo) Training
Screening Voormeting (+/- 60 min1) Training (4 weken, 8x15 minuten) Nameting (+/- 60 min1)
SCARED Herkenningstaak CBM-I scenario training Herkenningstaak
SST of SST
SCARED CBM-I placebo training SCARED
2.4 Data-analyse
Met behulp van Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 23) werden de data in dit onderzoek geanalyseerd. Met Repeated Measures ANOVA met within-subjects en between-subjects werd allereerst gekeken of de CBM-I training conditie leidt tot een significant positievere
interpretatiebias vergeleken met de CBM-I placebo training, er wordt een interactie verwacht tussen
tijd en groep.
Vervolgens wordt er verwacht dat angstklachten bij jongeren afnemen wanneer er sprake is van een significante verandering van interpretatiebias. Middels een mediatie-analyse wordt gekeken of het effect van conditie op angst daadwerkelijk gemedieerd wordt door interpretatiebias. Naar verwachting wordt de samenhang tussen conditie en verandering in angst gemedieerd door
verandering in interpretatiebias.
20 Daarna wordt gekeken of de mate van angst bij aanvang van de training invloed heeft op de werking van de CBM-I training bij jongeren. De centrale vraagstelling wordt getoetst aan de hand van een Repeated Measures met within-subjects en between-subjects. Hierbij wordt een interactie effect verwacht tussen tijd, conditie en een hoge en lage mate van angst op de mate van angst.
Tevens wordt gekeken of CBM-I effectiever is voor vrouwen in vergelijking tot mannen, dit wordt wederom getoetst aan de hand van een Repeated Measures met within-subjects en
between-subjects. Er wordt hierbij een groter interactie effect verwacht tussen tijd, conditie en sekse op de
21
3. Resultaten
3.1 Onderzoeksresultaten hypothesen
Alvorens de hypothesen te toetsen is onderzocht of de variantie over de twee verschillende condities gelijk verdeeld is, hierbij is gekeken naar de variabelen sekse, leeftijd, mate van
interpretatiebias en mate van angstklachten. Allereerst is aan de hand van een Pearson chi-kwadraat toets de variabele sekse gecontroleerd, hieruit bleek dat er geen sekseverschillen bestaan over de twee verschillende condities, X2 (2, N = 60) = .918, p = .34. Varianties op leeftijd bleken ook niet te
verschillen, t(58) = -.08, p = .94. De twee condities zijn ook gelijk verdeeld over mate van interpretatiebias en mate van angstklachten. Interpretatiebias werd aan de hand van de
Herkenningstaak en de SST gemeten, voor de Herkenningstaak, t(58) = -.07, p = .95 en voor de SST,
t(58) = -.73, p = .47. Op de mate van angstklachten werd ook geen significant verschil gevonden op
de twee groepen, namelijk t(58) = -.52, p = .61. Zie Tabel 3 voor de gemiddelde scores en standaarddeviaties van interpretatiebias en mate van angstklachten per conditie op de voor- en nameting.
Tabel 3.
Gemiddelde scores (M) en standaarddeviaties (SD) van interpretatiebias en mate van angstklachten per conditie op de voormeting (VM) en nameting (NM)
CBM-I scenario training conditie CBM-I placebo training conditie
M (SD) M (SD) VM HT 22.45 (4.60) 22.38 (3.56) NM HT 23.84 (4.41) 21.69 (4.24) VM SST 18.48 (4.88) 17.48 (5.71) NM SST 19.29 (5.17) 18.48 (4.82) VM SCARED 28.65 (12.92) 25.66 (13.33) NM SCARED 24.90 (13.98) 22.90 (13.02)
22 Een Kolmogoriv-Smirnov test heeft uitgewezen dat voldaan is aan de assumptie voor
normale verdeeldheid voor de voormeting van de SST en SCARED. De nameting van de SST en SCARED en zowel de voor- als nameting van de Herkenningstaak hebben de normale verdeeldheid geschonden. Het excluderen van outliers had geen effect op de normale verdeeldheid en daarom zijn deze behouden, zodat de power niet overbodig afneemt. De steekproefgrootte van zestig
deelnemers bleek voldoende om een klein effect aan te tonen volgens een power-analyse met behulp van G*Power (effect size f ²=.25, power=.95, p= .05, correlatie=.58, n=minimaal 57). De effect
size en correlatie zijn gebaseerd op een meta-analyse van Menne-Lothmann (2014).
Hypothese 1
Allereerst is getoetst of de CBM-I scenario training conditie leidt tot een significant positievere interpretatiebias in vergelijking tot de CBM-I placebo training conditie, hierbij werd interpretatiebias gemeten met behulp van de Herkenningstaak en de SST. Op de herkenningstaak werd geen significant effect van Tijd gevonden, F(1, 58) = 0.33, p = 0.57 en ook geen Tijd x Conditie interactie, F(1, 58) = 2.93, p = 0.09. Echter is hier wel sprake van een marginaal effect, dit is verder onderzocht met een Paired Samples T-test. Hieruit is wederom voor beide condities geen significant resultaat gebleken, namelijk voor de CBM-I controle conditie t(28) = 0.96, p = 0.35 en voor de CBM-I scenario conditie t(30) = -1.445, p = 0.16.
Op de SST is een hoofdeffect voor Tijd gevonden, F(1, 58) = 3.90, p = 0.05. Er is geen
interactie effect gevonden tussen Tijd en Conditie, F(1, 58) = 0.05, p = 0.83. Samenvattend, alleen de SST liet een significant positieve toename van interpretatiebias zien tussen de voor- en nameting, hierbij voegde de CBM-I scenario training conditie niets toe aan de CBM-I placebo training conditie. De hypothese wordt daar grotendeels mee verworpen. In Figuur 1 worden de gemiddelde scores en standaard deviaties van interpretatiebias op de Herkenningstaak (HT) en SST per conditie op de voor- en nameting weergeven.
23
Figuur 1. Gemiddelde scores (M) en standaarddeviaties (SD) van interpretatiebias per conditie op de
voormeting (VM) en nameting (NM)
Hypothese 2
In de tweede hypothese werd verwacht dat angstklachten bij jongeren afnemen indien er sprake is van een significante verandering van interpretatiebias. Echter is gebleken uit de resultaten van de eerste hypothese dat conditie geen significant effect heeft op een positieve verandering van interpretatiebias. Desalniettemin zal worden gekeken of het effect van conditie gemedieerd wordt door interpretatiebias, op zowel de SST als de Herkenningstaak. Om mediatie aan te kunnen tonen moet aan vier voorwaarden worden voldaan. Allereerst moet de onafhankelijke variabele (conditie) een significant effect hebben op de afhankelijke variabele (de mate van angst). Ten tweede moet de onafhankelijke variabele (conditie) ook een significant effect hebben op de mediator
(interpretatiebias). Als derde moet de mediator een significant effect hebben op de afhankelijke variabele. En als vierde voorwaarde moet het resterende effect van de onafhankelijke variabele afnemen en/of verdwijnen indien de mediator meegenomen wordt in de analyse. Uit de resultaten is gebleken dat er reeds niet wordt voldaan aan de eerste voorwaarde, er bestaat geen significant
24 verband tussen conditie en mate van angst, = .98, t(58) = .59, p = .56. Voor de nauwkeurigheid zijn de overige drie voorwaarden gecheckt, echter kan interpretatiebias reeds niet meer een mediator zijn. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de hypothese wordt verworpen. Naast twee resultaten die niet significant waren was één opvallende uitkomst van de onderzochte voorwaarden dat er wel een significant verband bestond tussen de verschilscore van SST op de voor- en nameting en de mate van angst, = .54, t(57) = 2.34, p < .05.
Aangezien interpretatiebias geen mediator blijkt te zijn voor het effect van conditie op angst is het interessant om te kijken of conditie überhaupt een significant effect laat zien op een afname van angst. Echter is deze analyse dezelfde als de regressie analyse die is uitgevoerd ten dienste van de mediatie analyse, conditie laat dus geen significant verschil zien op een afname van angst over conditie. In Figuur 2 hieronder worden de gemiddelde scores en standaarddeviaties van angst geïllustreerd per conditie op de voor- en nameting.
Figuur 2. Gemiddelde scores (M) en standaarddeviaties (SD) van angst per conditie op de voormeting
25 Hypothese 3
Om de hypothese te toetsen of de CBM-I training angstklachten sterker vermindert bij
jongeren met een hoge mate van angst vergeleken met jongeren met een lage mate van angst werd een 2 (Conditie: CBM-I scenario training/CBM-I placebo training) x 2 (Tijd: voormeting/nameting) Repeated Measures ANOVA uitgevoerd. Uit de analyses is een hoofdeffect gebleken van Tijd, F(1, 56) = 14.77, p < .001, dit betekent dat jongeren in beide condities significant verschillen op het hebben van angstklachten op de nameting vergeleken met de voormeting. Er is hierbij een algemene afname van angstklachten zichtbaar. Echter werd er tegen verwachting in geen interactie effect gevonden tussen Conditie x Tijd x Mate van angst, F(1, 56) = .28, p = .60. Dit houdt in dat de hypothese
verworpen kan worden. Voor zowel de CBM-I scenario training conditie als de CBM-I placebo training conditie heeft de bepaalde mate van angst alvorens de training start geen invloed op de effectiviteit van de training op vermindering van angstklachten.
Hypothese 4
Om de hypothese te toetsen of CBM-I scenario training effectiever is voor vrouwen dan mannen bij vermindering van angstklachten werd wederom een 2 (Conditie: CBM-I scenario training/CBM-I placebo training) x 2 (Tijd: voormeting/nameting) Repeated Measures ANOVA
uitgevoerd. Uit de analyses is naar voren gekomen dat er een hoofdeffect bestaat voor Tijd, F(1,56) = 10.62, p < .05, wat betekent dat zowel mannen als vrouwen een significant verschil laten zien op angstklachten bij de nameting. Logischerwijs gezien de vorige hypothese is hierbij sprake van een afname van angstklachten op de voor- en nameting. Daarentegen is tegen verwachting in geen interactie effect gevonden voor sekse, conditie en tijd, F(1,56) = .01, p = .93, wat wil zeggen dat de CBM-I training niet effectiever is voor de vermindering van angstklachten voor vrouwen vergeleken met mannen.
26
4. Discussie
4.1 Samenvatting van de bevindingen
In deze studie werd onder andere onderzocht of de CBM-I scenario training mogelijk beter inzetbaar was als curatieve behandelingsmethode dan als preventieve interventiemethode tegen angstproblematiek bij jongeren met een hogere mate van angst. Met andere woorden rees de vraag of een bepaalde subgroep mogelijk meer baat heeft bij de training. Voordat deze onderzoeksvraag beantwoord werd is eerst gekeken naar de onderliggende negatieve interpretatiebias en mate van angstklachten. Er is naar voren gekomen dat de negatieve interpretatiebias (SST) en mate van angstklachten afgenomen zijn bij zowel de CBM-I scenario training als de CBM-I placebo training. Dit is tegen verwachtingen in en er kan geconcludeerd worden dat CBM-I scenario training niet effectief is voor het verminderen van de negatieve interpretatiebias en angstklachten. Daarentegen kwam wel een trend naar voren dat interpretatiebias (Herkenningstaak) alleen een toename van positieve interpretatiebias liet zien bij de CBM-I scenario training en een afname van positieve
interpretatiebias bij de CBM-I placebo training. Ondanks dat de resultaten de gestelde verwachtingen ondersteunden betrof het slechts een trend en was het verschil niet groot genoeg om van een significant effect te spreken. Daarnaast bleek interpretatiebias geen mediërende rol te spelen bij de verandering van angstklachten bij de CBM-I scenario training.
Om antwoord te geven op de vraag of een bepaalde subgroep meer baat kan hebben bij de CBM-I scenario training is gebleken dat de mate van angst bij aanvang van de training geen invloed heeft op de werkzaamheid van de CBM-I training bij de afname van angstklachten. Tevens is gebleken dat de CBM-I training niet beter inzetbaar is voor vrouwen dan mannen.
4.2 Interpretatie van de bevindingen
Een aantal bevindingen stroken niet met de verwachtingen die op basis van eerder onderzoek in deze studie zijn gesteld. Volgens Mathews & Macleod (2005) bestaat er een causaal verband tussen het hebben van een negatieve interpretatiebias en angstklachten. Dit verband wordt
27 echter maar gedeeltelijk aangetoond in deze studie, er wordt wel een verband aangetoond tussen SST en de mate van angstklachten, maar er is geen significante verandering van interpretatiebias naar voren gekomen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat deelnemers er onvoldoende in slagen om de ambigue situaties in te beelden bij de CBM-I scenario training, terwijl dat de training juist effectief zou kunnen maken. Mogelijk verliest de training hierdoor een deel van zijn effectiviteit. Eerder onderzoek ondersteunt deze alternatieve verklaring door aangetoond te hebben dat inlevingsvermogen een belangrijke rol speelt bij informatieverwerkingsprocessen en emoties (Holmes & Mathews, 2005; Holmes et al., 2006). Ondanks dat een causaal verband niet volledig gevonden werd tussen negatieve interpretatiebias en angstklachten, bevestigden een deel van de resultaten de gestelde hypothesen. Naast deze alternatieve verklaring is het tevens mogelijk dat andere modererende factoren een verklaring kunnen bieden. De Herkenningstaak laat bijvoorbeeld per conditie wel een trend in de verwachte richting zien, echter is deze te klein om significant te zijn. Een andere verklaring die voor deze resultaten zou kunnen worden gegeven is, dat er te weinig deelnemers hebben meegedaan in dit onderzoek om überhaupt een significant verschil te laten zien, alhoewel de power in deze studie volstaat voor het aantonen van een klein effect.
Om onder andere in te haken op de bevindingen van de Herkenningstaak is het interessant dat de resultaten van de Herkenningstaak en SST in deze studie onderling variëren. Terwijl beide meetinstrumenten trachten hetzelfde construct – interpretatiebias – te meten. Gebleken is namelijk dat de SST wel een significant verschil laat zien op de mate van interpretatiebias op de voor- en nameting en de Herkenningstaak niet. Daarnaast laat de Herkenningstaak per conditie een verwachte trend zien. Door deze verschillen rijst de vraag waarom de resultaten van de Herkenningstaak en SST dusdanig van elkaar verschillen. Een eerste verklaring lijkt het feit dat ondanks dat de twee meetinstrumenten hetzelfde construct trachten te meten, onderling veel verschillen in de manier waarop interpretatiebias gemeten wordt. Daarnaast is gebleken uit eerder onderzoek van Salemink & van den Houdt (2007) dat bij het testen van de validiteit van de
28 meetinstrumenten een ander aspect van interpretatiebias. Zo blijkt uit eerder onderzoek eveneens dat de SST vaak ingezet wordt in onderzoek naar depressie, terwijl de Herkenningstaak zich vaak richt op angst gerelateerde problematiek. Desondanks worden beide methodieken ingezet voor zowel angst als depressie.
Uit deze studie is gebleken dat angstklachten in beide condities afnemen. Deze uitkomst komt niet overeen met de verwachtingen die zijn gesteld en legt des te meer de nadruk op eerdere inconsistente bevindingen met betrekking tot de effectiviteit van CBM-I scenario training op
angstklachten. Zoals Lau, Belli & Chopra (2013) in hun onderzoek naar voren lieten komen dat CBM-I scenario training positief effect heeft op de negatieve interpretatiebias en angstklachten, lieten Hallion & Ruscio (2011) in hun meta-analyse een positief significant verschil zien van CBM-I scenario training op interpretatiebias. Ongezien het feit dat eerder onderzoek inconsistentie uitwijst is het interessant nader te bekijken hoe het mogelijk is dat de mate van angstklachten in beide condities afnemen. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de deelnemers niet wisten of ze de echte training of placebo training ontvingen. Dit zou kunnen resulteren in het placebo-effect. De deelnemers hadden mogelijk het idee participant te zijn in de experimentele conditie, waardoor dit onbedoeld positieve effecten had op angstklachten. Daarnaast is het eventueel mogelijk dat de deelnemers sociaal-wenselijke antwoorden gaven, waardoor beide condities een afname van angst lieten zien. Een andere mogelijke verklaring voor de resultaten zou kunnen liggen in het gegeven dat de deelnemers van het onderzoek reeds een verhoogde mate van angst lieten zien. Dit kan een plafondeffect impliceren, waardoor een vermindering van angst eerder van toepassing zou kunnen zijn dan een toename. Daarnaast is de motivatie van deelnemers met een hogere mate van angst mogelijk hoger, waardoor zij ongeacht hun conditie meer inzet zullen tonen voor de training en sneller vermindering van angstproblematiek rapporteren.
Als laatste zijn mate van angst en gender verschil niet naar voren gekomen als moderators in deze studie, dit is tevens tegen verwachtingen in. Een eventuele verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de onderzoekspopulatie te klein is, waardoor er onmogelijk een effect gevonden kan worden.
29 Daarnaast sluit een mogelijke alternatieve verklaring aan bij de bovenstaande alinea. Ook hiervoor geldt namelijk dat de deelnemers reeds een bepaalde mate van verhoogde angst hebben, waardoor er minder sprake is van een daadwerkelijk onderscheid tussen lage en hoge mate van angst. Op deze manier is er moeilijker een significant verschil te vinden op effectiviteit van de training tussen jongeren met een lage of hoge mate van angst. Toch zitten de deelnemers wel degelijk op een reguliere middelbare school, waardoor geen sprake is van een klinische setting. Daarnaast is deze groep geselecteerd omdat zij, gezien hun verhoogde mate van angst, meer baat zouden kunnen hebben bij de CBM-I training dan een groep die geen verhoogde mate van angst laat zien en daarmee mogelijk minder baat zou kunnen hebben van de training en minder interesse zal tonen.
4.3 Beperkingen van het onderzoek en aanbevelingen
Op de mogelijke alternatieve verklaringen voor de gevonden resultaten volgen er ook een aantal beperkingen van dit onderzoek. Een eerste beperking is reeds kort aangehaald en is dat deze studie mogelijk een te kleine steekproef heeft om een significant verschil aan te kunnen tonen. Aangezien de richting van het merendeel van de resultaten volgens verwachting loopt, zou dat kunnen betekenen dat de resultaten bij een grotere steekproef wel significant zijn. Volgens een poweranalyse heeft deze studie minimaal 57 deelnemers nodig om een verschil aan te kunnen tonen tussen de echte en placebo CBM-I training op interpretatiebias en angstklachten, waaraan wordt voldaan. Echter is het voor vervolgonderzoek aan te bevelen om te streven naar een grotere steekproef om een mogelijk significant effect te vinden.
Een tweede beperking van dit onderzoek is dat alle deelnemers aan dit onderzoek reeds een hogere mate van angst hadden. Om daadwerkelijk een antwoord te kunnen geven op de
vraag of CBM-I training beter toegepast kan worden als preventieve methode bij jongeren met een lage mate van angst of als een behandelingsmethode bij jongeren met een hogere mate van angst is het essentieel om dat te onderzoeken met een klinische groep en non-klinische groep. In dit
30 studie afgenomen bij jongeren op reguliere middelbare scholen en waren de deelnemers in zekere mate non-klinisch, maar om een beter onderscheid te kunnen maken tussen klinisch en non-klinisch is een aanbeveling voor vervolgonderzoek om hier een beter onderscheid tussen te maken.
Een derde beperking die deze studie mogelijk beïnvloedt, is het taboe wat vooralsnog bestaat omtrent het hebben van een angststoornis. Jongeren hebben vaak een negatieve attitude over mentale problemen en praten er niet openlijk over (Ke, Lai, Sun, Yang, Wang & Austin, 2015). In dit onderzoek moeten de jongeren de screening, voor- en nameting invullen in hetzelfde
computerlokaal. Naast dat het onderwerp reeds stigmatiserend is, is het niet ondenkbaar dat deze setting het niet gemakkelijker maakt voor jongeren om deel te nemen aan het onderzoek. Dit zou
peer pressure in de hand kunnen werken, ertoe kunnen leiden dat de jongeren de training minder
serieus nemen of sociaal wenselijke antwoorden invullen. Om jongeren meer bereid te krijgen en enthousiast te maken voor een onderzoek naar het verbeteren van angstproblematiek, is reeds aandacht geschonken door de deelnemers te informeren over het belang van het onderzoek, te belonen met een tegoedbon, cadeaus te verdelen middels een loterij, tussendoor te herinneren met e-mails en sms voor deelname aan de trainingssessies, en punten toe te kennen bij de
trainingssessies. Voor toekomstig onderzoek zal echter van belang kunnen zijn dat het taboe rondom mentale problematiek doorbroken kan worden en zou het daarnaast jongeren kunnen
enthousiasmeren als de training leuker gemaakt wordt door bijvoorbeeld meer spelelementen in de training te voegen.
Als laatste is in deze studie louter gekeken naar het effect van de CBM-I training op
interpretatiebias en angstklachten. Een suggestie voor vervolgonderzoek zou kunnen zijn om tevens te kijken naar het effect van CBM-I training en cognitieve gedragstherapie samen. Mogelijk zijn deze twee interventies van toegevoegde waarde voor elkaar, aangezien CBM-I zich voornamelijk richt op impliciete cognitieve processen en CGT op expliciete cognitieve processen. Onderzoek naar
beide interventies los van elkaar is eveneens essentieel, maar een suggestie voor vervolgonderzoek zou kunnen zijn dat gekeken wordt naar een combinatie van CBM-I en CGT.
31 4.4 Conclusie
Sinds Mathews & Mackintosh (2000) als eersten onderzoek deden naar CBM-I scenario training zijn er veelbelovende resultaten met betrekking tot de training naar voren gekomen. Eerst kwam een causaal verband tussen de CBM-I scenario training en een negatieve interpretatiebias duidelijk naar voren (Mathews & Macleod, 2005; Hallion & Ruscio, 2011), later werd de mate van angstklachten daaraan toegevoegd (Lau, Belli & Chopra, 2013; Lau, 2013). In deze huidige studie mocht het grotendeels niet baten deze resultaten te bevestigen en werd CBM-I scenario training niet significant effectief geacht om een verbetering van interpretatiebias en angstklachten teweeg te brengen, echter beschikt de training over een potentie om op een toegankelijke en goedkope manier angststoornissen preventief of curatief te verbeteren. Het onderzoek staat nog in de kinderschoenen en daarom is vervolgonderzoek in de toekomst wenselijk.
32
Literatuurlijst
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic criteria and codes. In Diagnostic and statistical
manual of mental disorders (5th ed.). http://dsm.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.b
ooks.9780890425596.dsm05
Beard, C. (2011). Cognitive bias modification for anxiety: current evidence and future directions.
Expert Review of Neurotherapeutics, 11, 299-311.
Beck, A.T., & Clark, D.A. (1997). An information processing model of anxiety: automatic and strategic processes. Behaviour Research and Therapy, 35, 49-58.
Birmaher, B., David, M.D., Brent, A., Laurel Chiapetta, M.D., Bridge, J.B.S., Monga, S.M.D., & Baugher, M.A. (1999). Psychometric Properties of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): A Replication Study. American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 38, 1230-1236.
Blackwell, S.E., & Holmes, E.A. (2010). Modifying Interpretation and Imagination in Clinical Depression: A Single Case Series Using Cognitive Bias Modification. Applied Cognitive
Psychology, 24, 338-350.
Bowler, J.O., Mackintosh, B., Barnaby, D.D., Mathews, A., Dalgleish, T., & Hoppitt, L. (2012). A Comparison of Cognitive Bias Modification for Interpretation and Computerized Cognitive Behavior Therapy: Effects on Anxiety, Depression, Attentional Control, and Interpretive Bias.
33 COTAN Documentatie, (2007). Egberink, I.J.L., Janssen, N.A.M., & Vermeulen, C.S.M. Boom test
uitgevers: NIP.
Clarke, P.J.F., Notebaert, L., & MacLeod, C. (2014). Abscence of evidence or evidence of abscence: reflecting on therapeutic implementations of attentional bias modification. BMC Psychiatry,
14, http://www.biomedcentral.com/1471-244X.
Craske, M.G. (2003). Origings of phobias and anxiety disorders. Why more women than men? Oxford, UK: Elsevier.
Cristea, I.A., Mogoaşe, C., David, D., & Cuijpers, P. (2015). Practitioner Review: Cognitive bias modification for mental health problems in children and adolescents: a meta-analysis. The
Journal of Child Psychology and Psychiatry.
De Voogd, L., & Salemink, E. (2014). Het Leven van de Zonnige Kant Bekijken: Aandachtstraining voor angst bij kinderen en jongeren. Gedragstherapie, 1, 86-99.
De Voogd, E.L., Wiers, R.W., Prins, P.J.M., & Salemink, E. (2014). Visual Search Attentional Bias Modification Reduced Social Phobia in Adolescents. Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 45, 252-259.
De Voogd, E.L., Wiers, R.W., Prins, P.J.M., de Jong, P.J., & Salemink, E. (under review). Cognitive Bias Modification and Emotional Working Memory Training Targeting Anxiety and Depression in Adolescents: A randomized controlled trial.
34 Garris, R., Ahlers, R., & Driskell, J.E. (2002). Games, Motivation, and Learning: A Research and
Practice Model. Simulation & Gaming, 33, 441-467.
Gregory, A.M., Caspi, A., Moffitt, T.E., Koenen, K., Eley, T.C., & Poulton, R. (2007). Juvenile
mental health histories of adults with anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 164, 301-308.
Hallion, L.S., & Ruscio, A.M. (2011). A meta-analysis of the effect of cognitive bias modification on anxiety and depression. Psychological Bulletin, 137, 940-958.
Holmes, E.A., Mathews, A., & Dalgleish, T. (2006). Positive Interpretation Training: Effects of Mental Imagery Versus Verbal Training on Positive Mood. Association for Behavioral and
Cognitive Therapies, 37, 237-247.
Holmes, E.A., Mathews, A., Mackintosh, B., & Dalgleish, T. (2008). The Causal Effect of Mental Imagery on Emotion Assessed Using Picture-Word Cues. Emotion, 8, 395-409.
Husky, M.M., Mazure, C.M., Maciejewski, P.K., & Swendsen, J.D. (2009). Past depression and gender interact to influence emotional reactivity to daily life stress. Cognitive Therapy and
Research, 33, 264-271.
Kadosh, K.C., Linden, D.E.J., & Lau, J.Y.F. (2013). Plasticity during childhood and adolescence: Innovative approaches to investigating neurocognitive development. Developmental Science,
35 Ke, S., Lai, J., Sun, T., Yang, M.M.H., Wang, J.C.C., & Austin, J. (2015). Healthy Young Minds: The
Effects of a 1-hour Classroom Workshop on Mental Illness Stigma in High School Students.
Community Mental Health Journal, 51, 329-337.
Kessler, R.C., Angermeyer, M., Anthony, J.C., de Graaf, R., Demyttenaere, K., Gasquet, I., et al. (2007). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of mental disorders in the World Health Organization’s World Mental Health Survey Initiative. World Psychiatry, 3, 168-176.
Kingery, J.N., Roblek, T.L., Suveg, C., Grover, R.L., Sherrill, J.T., & Bergman, R.L. (2006). They’re not just ‘little adults’: developmental considerations for implementing cognitive-behavioral therapy with anxious youth. Journal of Cognitive Psychotherapy, 20, 263-273.
Lang, P.J. (1985). The cognitive psychophysiology of emotion: Fear and anxiety. In A. H. Tuma & J. Maser (Eds.) Anxiety and the anxiety disorders. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.
Lau, J.Y.F. (2013). Cognitive Bias Modification of Interpretations: A viable treatment for child and adolescent anxiety? Behaviour Research and Therapy, 51, 614-622.
Lau, J.Y.F., Belli, S.R., & Chopra, R.B. (2013). Cognitive bias modification training in adolescents reduces anxiety to a psychological challenge. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 18, 322-333.
Lau, J.Y.F., Hilbert, K., Goodman, R., Gregory, A.M., Pine, D.S., Viding, E.M., et al. (2012). Investigating the genetic and environmental bases of biases in threat recognition and avoidance in children with anxiety problems. Biology of Mood & Anxiety Disorders, 2, 12.
36 Lau, J.Y.F., & Pile, V. (2015). Can Cognitive Bias Modification of Interpretations Training Alter Mood
States in Children and Adolescents? A Reanalysis of Data From Six Studies. Clinical
Psychological Science, 3, 112-125.
MacLeod, C., & Mathews, A. (2012). Cognitive Bias Modification Approaches to Anxiety. Annual
Review of Clinical Psychology, 8, 189-217.
Mathews, A., & Mackintosch, B. (2000). Induces Emotional Interpretation Bias and Anxiety. Journal
of Abnormal Psychology, 4, 602-615.
Mathews, A., & MacLeod, C. (2005). Cognitive vulnerability to emotional disorders. Annual Review
of Clinical Psychology, 1, 167-195.
Menne-Lothmann, C., Viechtbauer, W., Hӧhn, P., Kasanova, Z., Haller, S.P., Drukker, M., van Os, J., Wichers, M., & Lau, J.Y.F. (2014). How to Boost Positive Interpretations? A Meta-Analysis of the Effectiveness of Cognitive Bias Modification for Interpretation. PLOS ONE, 9, 1-26.
Mogoaᶊe, C., David, D., & Koster, E.H.W. (2014). Clinical Efficacy of Attentional Bias Modification Procedures: An Updated Meta-Analysis. Journal of Clinical Psychology, 0, 1-25.
Muris, P., & Field, Field, A.P. (2008). Distorted Cognition and Pathological Anxiety in Children and Adolescents. Cognition and Emotion, 22, 395-421.
Rooijen-Mutsaers, K. van. (2013). Dossier angst: Wat werkt bij jeugdigen met angststoornissen? Nederlands Jeugd instituut.
37 Rude, S.S., Wenzlaff, R.M., Gibbs, B., Vane, J., & Whitney, T. (2002). Negative processing biases
predict subsequent depressive symptoms. Cognition and Emotion, 16, 423-440.
Salemink, E., & van den Hout, M. (2010). Validation of the ‘’recognition task’’ used in the training of interpretation biases. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 140-144.
Salemink, E., & Wiers, R.W. (2011). Modifying Threat-related Interpretive Bias in Adolescents.
Journal of Abnormal Child Psychology, 39, 967-976.
Verhulst, F.C., Ende, J. van der, Ferdinand, R.F., & Kasius, M.C. (1997). 'De prevalentie van psychiatrische stoornissen bij Nederlandse adolescenten'. Nederlands Tijdschrift voor
