AUTISMEKENMERKEN BIJ
PERSONEN IN REMISSIE NA EARLY-
EN ADOLESCENT ONSET ANOREXIA
NERVOSA
Joni Roelandt
Stamnummer: 00804098Promotor 1: Prof. dr. Herbert Roeyers Promotor 2: Dr. Sara Wouters
Masterproef master in de specialistische geneeskunde Academiejaar: 2019 - 2020
Inhoud
Abstract ... 1
1. Inleiding ... 2
1.1 Situering ... 2
1.2 Voorgaand wetenschappelijk onderzoek ... 3
1.3 Beperkingen van het huidige onderzoek ... 5
1.4 Doelstelling van dit onderzoek ... 7
2. Methodologie ... 8
2.1 Onderzoekspopulatie ... 8
2.2 Onderzoeksprocedure ... 9
2.3 Vragenlijsten ... 9
2.3.1 Youth Self Report (YSR) ... 9
2.3.2 Child Behavior Checklist (CBCL) ... 10
2.3.3 Child Eating Disorder Examination Questionnaire (ChEDE-Q) ... 11
2.3.4 Eating Disorder Evaluation Scale (EDES) ... 11
2.3.5 Anorectic Behavior Observation Scale (ABOS) ... 11
2.3.6 Autism Quotient (AQ) ... 12
2.3.7 Social Responsiveness Scale (SRS-2) ... 12
2.3.8 Social Communication Questionnaire (SCQ) ... 13
2.4 Data-analyse ... 13
3. Resultaten... 14
3.1 Sociodemografische en klinische gegevens ... 14
3.2 Anorexia nervosa ... 15
3.3 Kenmerken van autismespectrumstoornis ... 16
3.4 Comorbiditeiten ... 19
4. Discussie ... 21
4.1 Resultaten van het onderzoek ... 21
4.2 Beperkingen van het onderzoek ... 23
5. Conclusie en implicaties ... 25
1
Abstract
Inleiding Anorexia nervosa (AN) en austismespectrumstoornis (ASS) zijn twee frequent voorkomende pathologieën in de kinder- en jeugdpsychiatrische praktijk. Reeds langere tijd wordt een verband tussen beide vermoed. Enkele studies concludeerden dat er sprake is van een verhoogde prevalentie van ASS bij patiënten met AN, andere spraken dit tegen. Het is tot op heden nog onduidelijk of de geobserveerde kenmerken van ASS bij AN het gevolg zijn van de staat van ondervoeding waarin het lichaam zich bevindt, dan wel van een reeds voordien aanwezig maar niet eerder opgemerkt ontwikkelingsprobleem.
Methodologie In deze studie werd het voorkomen van kenmerken van ASS nagegaan bij minderjarige patiënten die in het verleden werden behandeld in een universitair ziekenhuis wegens AN. Het onderzoek gebeurde aan de hand van afname van vragenlijsten bij patiënten en ouders. De vragenlijsten screenen naar symptomen van AN (Child Eating Disorder
Examination Questionnaire, Eating Disorder Examination Scale, Anorectic Behavior Observation Scale), ASS (Autism Quotient, Social Responsiveness Scale, Social
Communication Questionnaire) en andere comorbide psychiatrische stoornissen (Youth Self Report, Child Behavior Checklist). In totaal namen vijf patiënten en hun ouders deel.
Resultaten Bij slechts twee van de vijf patiënten (40%) bleek AN in remissie te zijn. Zij vertoonden geen verhoogde scores op de afgenomen ASS-vragenlijsten. Alle patiënten
waarbij AN nog niet in remissie was, scoorden verhoogd op ten minste één vragenlijst peilend naar ASS. Er werd een statistisch significante correlatie gevonden tussen de Body Mass Index (BMI) van de patiënten en de scores van moeders op vragenlijsten rond ASS. Patiënten waarbij AN niet in remissie is scoren ook hoger op vragenlijsten die peilen naar andere psychiatrische stoornissen.
Discussie Dit onderzoek toonde een verschil in het voorkomen van kenmerken van ASS tussen minderjarige patiënten waarbij AN in remissie is en patiënten waarbij dit niet het geval is. Er zijn meer kenmerken van ASS aanwezig wanneer AN niet in remissie is. De
geobserveerde verschillen waren echter niet statistisch significant. De onderzoeksgroep was erg klein, met in totaal slechts vijf deelnemende patiënten. Het is zinvol dit onderzoek te herhalen bij een grotere patiëntenpopulatie, teneinde meer duidelijkheid te krijgen over een mogelijk verband tussen AN en ASS.
2
1. Inleiding
1.1 Situering
Anorexia nervosa (AN) is een psychiatrische aandoening die zich kenmerkt door een significant laag lichaamsgewicht ten gevolge van een beperkte energie-inname, een verstoord lichaamsbeeld en een grote angst voor gewichtstoename en/of gedrag om gewichtstoename te voorkomen. De ernst wordt gebaseerd op de Body Mass Index (BMI) voor volwassenen en het BMI-percentiel voor minderjarigen. (1) De meest recente cijfers betreffende de levenslange prevalentie van AN zijn 1,4 % voor vrouwen en 0,2% voor mannen. Een groot deel van hen kent de start van hun aandoening al in de adolescentie of zelfs vroeger, met prevalentiecijfers van 6 tot 8% bij minderjarigen. (2) Een recente studie in het VK en Ierland berekende een jaarlijkse incidentie van 13,68 per 100 000 jongeren tussen 8 en 17 jaar. (3) Net als bij volwassenen (2) wordt een hogere incidentie bij meisjes dan bij jongens vastgesteld, met een ratio van 9:1 (3). Bij early-onset AN (AN voor de leeftijd van 12 jaar), zou dit verschil minder groot zijn met een vrouw-manratio van 6:1. (4) Qua mortaliteit wordt anorexia nervosa beschouwd als de meest dodelijke psychiatrische stoornis. (5) Hoewel de mortaliteitscijfers lager liggen bij kinderen en jongeren dan bij volwassenen (gemiddeld 2% versus 5%) (6), is het toch zeer belangrijk reeds vroeg een gepaste behandeling te starten, aangezien de start van de aandoening vaak ligt in de leeftijdsrange van 10 t.e.m. 20 jaar (7). Autismespectrumstoornis (ASS) is op zijn beurt een belangrijke ontwikkelingsstoornis met als criteria voor diagnose aanhoudende tekorten in de sociale communicatie en sociale interactie enerzijds en het vertonen van beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten anderzijds (1). Deze kenmerken dienen al vanaf de vroege ontwikkeling aanwezig te zijn maar het kan gebeuren dat ze pas tot significante last voor de patiënt of de omgeving leiden op latere leeftijd, wanneer de aanwezige sociale vaardigheden de vereisten van het dagelijks leven overstijgen. Het stellen van een diagnose kan soms pas op volwassenleeftijd gebeuren, al kan het ook vroeger. Prevalentieschattingen gaan van ongeveer 0,6% wereldwijd (8) over 1% in het Verenigd Koninkrijk (9) tot zelfs 2,5% bij recente studies in de Verenigde Staten (10). Prevalentiecijfers specifiek voor België zijn niet voorhanden. Bij patiënten met ASS is geweten dat er frequent sprake is van comorbide psychiatrische stoornissen (11).
3 Voor een eventueel verband tussen AN en ASS bestaat al langere tijd wetenschappelijke interesse. In 1985 rapporteerde Christopher Gillberg voor het eerst een mogelijk familiale link in de vorm van drie casussen van ‘infantiel autisme’ (zoals ASS vastgesteld op jonge leeftijd toen werd genoemd) bij jongens met nichtjes met anorexia nervosa. (12). Hij poneerde toen de hypothese dat beide ziektebeelden een andere uiting waren van hetzelfde biochemische proces in de hersenen. Drie jaar later werd de eerste patiënte beschreven die beide ziektebeelden had ontwikkeld. Zij kreeg de diagnose van infantiel autisme op de leeftijd van vier jaar en ontwikkelde AN op zestienjarige leeftijd. (13) Als voornaamste conclusie werd geadviseerd waakzaam te zijn voor mogelijk ontstaan van AN bij patiënten met ASS. Andere case reports volgden (14,15). In 1992 werd het eerste epidemiologisch onderzoek naar het voorkomen van ASS bij AN-patiënten gepubliceerd, als deel van een ruimer onderzoek naar pre- en comorbiditeiten bij adolescenten met AN. Er werd toen een ASS-prevalentie van 8% vastgesteld (16). De 51 patiënten uit een Zweedse cohorte, die de patiëntenpopulatie waren van deze studie, werden in de daaropvolgende jaren meermaals opnieuw onderzocht. Bij een volgende publicatie in 1995 werd een ASS-prevalentie van maar liefst 37% gerapporteerd (17). De onderzoekers stelden toen als mogelijke verklaring voor de onverwacht hoge prevalentie dat ASS (in de studie benoemd als ‘empathische stoornis’) op dat moment een weinig bekende diagnose was binnen de (volwassen)psychiatrie en dus vermoedelijk vaak over het hoofd werd gezien, met onderrapportage tot gevolg. Hierop volgde een veelheid aan studies bij AN-patiënten die op zoek gingen naar (kenmerken van) ASS en vice versa, mogelijke onderliggende verklaringsmechanismen en implicaties voor behandeling.
1.2 Voorgaand wetenschappelijk onderzoek
Meerdere reviews (18–21) namen in de loop van de jaren de resultaten onder de loep van onderzoeken naar ASS bij AN. De meest recente door Nickel et al. kon een totaal van 17 originele studies identificeren die gebruik maakten van valide instrumenten om de diagnose van een eetstoornis en van ASS te stellen. Deze instrumenten omvatten psychiatrisch onderzoek waarbij voldaan wordt aan de criteria van AN van de III, III-R, DSM-IV, DSM-5, ICD-8 of ICD-10 en/of afname van Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q), Eating Assessment Tool 26 items (EAT-26), Eating Disorder Inventory (EDI-3), Eating Disorder Examination (EDE) en Development and Well-Beaing Assessment (DAWBA) voor AN en de Autism Diagnostic Observation Scale (ADOS-2), Developmental,
4 Dimensional and Diagnostic Interview short version (3Di-Sv), Ritvo Autism Asperger Diagnostic Scale-Revised (RAADS-R), Autism Quotient (AQ), DAWBA, Social Aptitutes Scale (SAS), Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), Asperger Syndrome Diagnostic Interview (ASDI), Temperament and Character Inventory (TCI), Repetitive Behavior Scale— Revised (RBS-R) en Autism Diagnostic Interview revised (ADI-R) voor ASS (21). Net als de twee eerdere reviews concludeerde deze dat een belangrijk deel van de studies werd uitgevoerd bij de longitudinale opvolging van de Zweedse cohorte waarvan reeds eerder sprake was (16,17,22–25). Voor het eerst echter corrigeerde deze review voor het gewicht dat deze studies hebben op het berekenen van de gemiddelde prevalentie van ASS bij AN, wanneer de resultaten van alle onderzoeken worden samengenomen. Hierdoor werd een prevalentie van 4,7% ASS bij AN-patiënten vastgesteld (21), wat een beduidend lager cijfer is dan de 22,9% uit een eerdere review (18). Dit blijft echter nog steeds hoger dan de prevalentie van 0,6 à 2,5% in de algemene populatie.
Het aantal onderzoeken naar AN bij ASS-populaties blijkt heel wat schaarser (26–28). Het ene onderzoek stelt dat er wel degelijk een verhoogd voorkomen is van AN bij ASS-patiënten (28), met name een prevalentie van 6,7%, een ander stelt dan weer dat deze verhoogde prevalentie aspecifiek is en ook geldt voor andere psychiatrische stoornissen zoals depressie (27) en nog een ander dat enkel een laag BMI voorkomt bij ASS maar dat dit het gevolg is van hyperactiviteit, eerder dan van AN (26).
Naast het onderzoeken van het voorkomen van ASS bij AN op basis van op dat moment geldende criteria voor deze stoornissen, is er ook al heel wat onderzoek geweest dat gebruik maakte van psychometrische tests. Deze hebben op meerdere domeinen een overlap gevonden tussen AN en ASS. Beide patiëntengroepen hebben onder meer problemen met set-shifting (29), een zwakke centrale coherentie (30), en moeite met Theory of Mind (31). Deze resultaten versterken verder de hypothese dat er een verband kan zijn tussen AN en ASS maar zijn hiervoor geen sluitend bewijs, aangezien het gaat om secundaire en geen primaire uitkomstmaten. Afwijkingen op deze psychometrische domeinen worden geassocieerd met, maar zijn niet strikt noodzakelijk voor, de diagnose van ASS en/of AN. Ze vallen buiten de doelstelling van dit onderzoek en zullen daarom ook niet verder worden besproken. Tevens werd onderzoek gedaan naar de nood aan aanpassing van de behandeling van patiënten met AN en comorbide ASS of ASS-kenmerken (32–36). Ook dit valt buiten het onderzoeksgebied van deze studie.
5
1.3 Beperkingen van het huidige onderzoek
Het onderzoek naar AN en ASS wordt doorkruist door tal van verschillen in onderzoekspopulatie en -methodologie. Het eerste belangrijke verschil kan gezien worden als het gevolg van voortschrijdend wetenschappelijk inzicht. De criteria voor AN en ASS, zoals beschreven in de verschillende versies van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) en de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), de referentiewerken voor psychiatrische diagnostiek, zijn namelijk door de jaren heen veranderd. De DSM kende sinds de start van het onderzoek naar AN en ASS vier updates (1,37–40) en de ICD één (41,42). Dit kan belangrijke implicaties hebben voor epidemiologisch onderzoek. De laatste update van DSM-IV-R naar DSM-5 heeft bijvoorbeeld geleid tot een lichte verhoging van patiënten die voldoen aan de criteria van AN (ongeveer 4% bij adolescenten). Dit is voornamelijk het gevolg van het wegvallen van het criterium amenorroe en het meer specifiëren van het criterium van laag lichaamsgewicht. Hierdoor kunnen meer patiënten worden gediagnosticeerd met een specifieke eetstoornis, waar ze voordien werden gediagnosticeerd met het aspecifieke ‘EDNOS’ (eating disorder ‘not otherwise specified’) (43). Voor autismespectrumstoornis is het verhaal wat complexer. Er werd een daling vastgesteld van ongeveer 20% in het aantal patiënten die voldoen aan de criteria van een autismespectrumstoornis volgens DSM-5 wanneer vergeleken met het totaal aantal patiënten die voldoen aan de criteria van een autistische stoornis, het syndroom van Asperger of een pervasieve ontwikkelingsstoornis, niet anderszins omschreven volgens DSM-IV-R. In de klinische praktijk echter wordt toch een contradictorische stijging van de prevalentiecijfers vastgesteld, vermoedelijk door een verhoogde kennis en aanvaarding van de diagnose onder clinici, patiënten en ouders, en de mogelijkheid om comorbide stoornissen zoals aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD) te stellen bij ASS. (44)
Het trekken van algemene conclusies uit het voorgaande onderzoek is moeilijk aangezien de onderzoekspopulaties soms sterk van elkaar verschillen. In de meeste studies worden bv. enkel patiënten met AN onderzocht (16,17,23–25,27,45–50), maar er zijn ook studies die onderzoek doen bij patiënten met eetstoornissen in het algemeen (28,51–54). Ook de leeftijdscategorie die wordt onderzocht, verschilt. Er zijn studies bij volwassenen (17,22,23,25,28,47,50,52–55), bij minderjarigen (16,45,48,51) en bij gemengde groepen (46,49,56,57). Dit kan nochtans belangrijke repercussies hebben, want in de onderzoeken bij kinderen en jongeren worden opvallend lagere prevalentiecijfers voor ASS gevonden dan bij
6 die bij volwassenen (0 tot 10%). Dit kan van belang zijn voor onder meer de klinische praktijk, aangezien in veel landen kinderen en jongeren in andere centra of door andere artsen worden behandeld dan volwassenen. Tot slot valt ook op dat enkele onderzoeken alleen vrouwelijke patiënten includeren (45,48–50,52,53). Er kan worden verwacht dat ook dit gevolgen heeft in het onderzoek naar stoornissen waarin zo’n sterke verschillen in prevalentie tussen vrouwen en mannen aanwezig zijn.
De manier waarop data verworven wordt, is misschien nog wel het aspect dat het meeste diversiteit kent doorheen de onderzoeken. Er wordt in de onderzoeken gebruik gemaakt van data in bevolkingsregisters (56), van klinische inschattingen door artsen of andere zorgverleners wat betreft diagnosen (16,45,47,49,51,53) of symptomen (16,17,23,55), van (semi-)gestructureerde interviews (17,22,23,25,28,45,46,48–50,52,53,55,57) en van vragenlijsten (16,23,25,28,47,48,50,51,54,55,57,58). Soms, maar niet steeds, wordt ook informatie verzameld bij de ouders (16,45,48,49,51). De validiteit van de onderzoeksmethoden is wisselend, waardoor ook de betrouwbaarheid van de resultaten verschillend is. Hoewel één van de bekendste onderzoeken, de Göteborg studie (16,17,22,23,25,55), een longitudinaal onderzoek betreft, zijn de meeste studies toch cross-sectioneel van aard (28,45,47–54,57,58). Ook de grootte van de onderzoekspopulatie is sterk verschillend, gaande van 10 patiënten (53) tot groepen van 228 personen (28).
Bij de interpretatie van de resultaten, is het verder belangrijk te kijken naar het ziektestadium waarin AN-patiënten zich bevinden. Het is namelijk mogelijk dat dit een effect heeft op de uiting van ASS-kenmerken of ‘autisme-like’ kenmerken. Al tijdens het Minnesota Starvation Experiment in 1944-1945, een onderzoek naar de gevolgen van ernstige en langdurige uithongering ter verbetering van de behandeling ervan, werd aangetoond dat er sprake is van sociale isolatie en verminderde cognitieve flexibiliteit tijdens de acute fase van ondervoeding. Deze functies kenden een herstel bij normalisatie van het gewicht. (59) Een onderzoek bij zowel AN-patiënten in de acute fase als in remissie toonde aan dat in de acute fase van AN, patiënten hoger scoren op de Autism Diagnostic Observation Scale (ADOS-2) dan na herstel, al blijft ook dan een verhoogde score in vergelijking met gezonde controlepatiënten aanwezig (46). In heel wat onderzoeken wordt niet vermeld in welk stadium de AN-patiënten zich bevinden of wordt hiervoor niet gecorrigeerd in de beschrijving van de onderzoeksresultaten. Zeker wanneer ook het ontwikkelingstraject van patiënten niet in kaart wordt gebracht, bestaat het risico dat patiënten met kenmerken van ASS niet werkelijk aan deze stoornis lijden maar
7 dat het gaat om een tijdelijke staat, gebonden aan ondervoeding, zoals in het Minnesota Starvation Experiment. (59)
Om de diagnose ASS te stellen, dient voldaan te worden aan het criterium dat de symptomen aanwezig moeten zijn vanaf de vroege kindertijd, al kan het gebeuren dat ze pas op latere leeftijd problemen in het functioneren of lijdenslast veroorzaken (1). Het is niet altijd eenvoudig dit in kaart te brengen. Het is vaak nodig hiervoor ouders te betrekken in het onderzoek, wat zeker bij volwassen patiënten vaak niet vanzelfsprekend is. Het werd wel gedaan in verschillende onderzoeken bij kinderen en jongeren (16,45,48,51). In andere onderzoeken werd het ontwikkelingsaspect buiten beschouwing gelaten en werd het onderwerp van onderzoek beschreven als ‘kenmerken van ASS’, zonder dat de diagnose ASS werd gesteld (47,49,51,54,57).
In het onderzoek naar overlap tussen AN en ASS, is het tot slot van belang ook andere eventuele stoornissen in kaart te brengen. Er is immers ook een verhoogde incidentie beschreven van obsessief-compulsieve stoornis, ADHD, stemmingsstoornissen en angststoornissen bij zowel AN als bij ASS. Hierbij is er een belangrijke overlap in symptomen en problemen in het dagelijks functioneren tussen al deze stoornissen. (60,61). Het is dan ook vanzelfsprekend dat tevens andere stoornissen in kaart dienen te worden gebracht wanneer we de relatie tussen AN en ASS beter willen begrijpen.
1.4 Doelstelling van dit onderzoek
Om een verdere bijdrage te leveren in het onderzoek naar een verband tussen AN en ASS, werd besloten een studie op te zetten bij minderjarige patiënten met AN in de voorgeschiedenis. We veronderstellen een afname van de specifieke, aan ondergewicht gebonden gedragskenmerken bij AN in remissie. Dit is, bij ons weten, het eerste onderzoek bij minderjarige patiënten met AN in remissie. In dit onderzoek zal gekeken worden naar het voorkomen van kenmerken van ASS, gerapporteerd door patiënten en hun ouders. Tevens zal gescreend worden naar overige psychische en psychiatrische problemen en zal het dagelijks functioneren in kaart gebracht worden. Het betreft een cross-sectioneel onderzoek aan de hand van vragenlijsten.
8
2. Methodologie
2.1 Onderzoekspopulatie
De onderzoekspopulatie werd gerekruteerd bij patiënten die in het verleden in behandeling waren wegens anorexia nervosa op de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie van het UZ Brussel (PAika). Alle patiënten, die op het moment van het onderzoek nog minderjarig waren en minimaal 1.5 jaar voordien werden aangemeld voor behandeling, en hun ouders, werden gecontacteerd met de vraag te mogen worden uitgenodigd voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek. Er werd voor gekozen geen later aangemelde patiënten te includeren omdat de kans op volledige remissie van AN op dat moment eerder klein was. Men gaat immers uit van volledige remissie wanneer minimaal 3 maanden lang geen restrictief eetpatroon is voorgekomen en het lichaamsgewicht 85% of meer van het ideaal gewicht bedraagt. (62) Bij deze drie maanden van tijd in remissie werd een therapieduur van minimaal een jaar gerekend vanaf het moment van de aanmelding (op basis van eigen ervaringen van het behandelteam van het UZ Brussel) en nog eens drie maanden als bijkomende marge, om de kans dat patiënten in remissie zijn verder te vergroten. De patiënten die werden gecontacteerd hadden allen een diagnose van AN volgens de criteria van DSM-5, vastgesteld door een pediater en/of kinderpsychiater, verbonden aan de afdeling. Patiënten en/of ouders die het Nederlands onvoldoende machtig waren, werden geëxcludeerd aangezien de af te nemen vragenlijsten in dit onderzoek enkel beschikbaar waren in het Nederlands. Er werden 34 patiënten en hun ouders per post aangeschreven. Van hen gaven vijf patiënten expliciet geen toestemming om nog verder te worden gecontacteerd voor wetenschappelijk onderzoek en elf van hen gaven geen reactie. Twee patiënten dienden te worden geëxcludeerd omdat zij en/of hun ouders het Nederlands onvoldoende machtig waren. Aan 16 patiënten en hun ouders werd het doel en de methode van het onderzoek op schriftelijke wijze uitgelegd, met de mogelijkheid om bijkomende informatie te vragen bij de onderzoekers. Indien akkoord werd gevraagd een informed consent formulier te ondertekenen door de patiënt en de ouders. De nodige vragenlijsten voor het onderzoek werden tegelijk mee bezorgd. Twee patiënten wensten alsnog niet deel te nemen na ontvangen van de informatie betreffende de inhoud van het onderzoek. Negen deelnemers stuurden het informed consent formulier en de vragenlijsten niet terug. Op deze manier namen uiteindelijk vijf patiënten en hun ouders deel aan het onderzoek.
9
2.2 Onderzoeksprocedure
Dit onderzoek werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Universitair Ziekenhuis Brussel en geregistreerd op de website www.clinicaltrials.gov. Patiënten werden op schriftelijke wijze per post gecontacteerd (cf. onderzoekspopulatie). Deelname aan het onderzoek kon slechts gebeuren na ondertekening van een informed consent formulier door patiënten en/of ouders en hield het invullen van vragenlijsten in. Er werd gevraagd volgende vragenlijsten zo volledig mogelijk in te vullen: Youth Self Report (YSR), Eating Disorder Evaluation Scale (EDES), Child Eating Disorder Examination Questionnaire (ChEDE-Q), Autism Quotient (AQ) door patiënten, Child Behavior Checklist (CBCL), Anorectic Behavior Observation Scale (ABOS), Social Responsiveness Scale (SRS), Social Communication Questionnaire (SCQ) door ouders en een aanvullende vragenlijst over het schoolparcours van het kind en de ouders en de medisch-somatische en psychiatrisch diagnostische en behandelvoorgeschiedenis, in te vullen door patiënten en ouders samen. De vragenlijsten werden geanonimiseerd door middel van een unieke code per patiënt. De onderzoeker die de vragenlijsten verwerkte voor data-analyse, had geen toegang tot de identificatiegegevens van de patiënt. Indien nodig kon door de studieverpleegkunde, op basis van de code, alsnog bepaald worden welke resultaten afkomstig waren van welke patiënt. Dit diende enkel te gebeuren indien patiënten en hun ouders een formulier ondertekenden met de wens te worden gecontacteerd bij afwijkende scores. Zij werden uitgenodigd voor bespreking van de resultaten op de dienst kinder- en jeugdpsychiatrie, waarna in onderling overleg kon worden beslist welke gevolgen hieraan dienden te worden gegeven.
2.3 Vragenlijsten
2.3.1 Youth Self Report (YSR)
De Zelf in te vullen vragenlijst voor 11 – 18 jarigen (63) is de Nederlandstalige versie van de Youth Self Report (64), behorende tot de ASEBA (Achenbach System of Empirically Based Assessment). Dit is een vragenlijst die peilt naar vaardigheden, emotionele en gedragsproblemen gedurende de afgelopen zes maanden bij jongeren volgens de jongere zelf. De vragenlijst kan afgenomen worden bij jongeren van 11 t.e.m. 18 jaar. De vragenlijst bevat 11 items die op een open en aspecifieke manier peilen naar de beleving van de bredere context (school, gezin, sociale contacten met leeftijdsgenoten). Daarna volgen 112 items, te beoordelen door de jongere volgens een 3-puntenschaal. Na analyse levert dit
10 Syndroomschaalscores (angstig/depressief, teruggetrokken/depressief, somatische klachten, sociale problemen, denkproblemen, aandachtsproblemen, regelovertredend gedrag, agressief gedrag, internaliserende problemen, externaliserende problemen en totale problemen), DSM-georiënteerde schaalscores (stemmingsstoornissen, angststoornissen, somatoforme stoornissen, aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis, oppositionele opstandige stoornis, gedragsstoornis, obsessief-compulsieve stoornis en post-traumatische stressstoornis) en een schaal betreffende positieve kwaliteiten op. Aan de hand van deze scores kan een vergelijking worden gemaakt met een Belgische normpopulatie, gematcht volgens leeftijd en geslacht. Voor deze studie werd gebruik gemaakt van scoringssoftware van de uitgever van de vragenlijsten zelf voor de verwerking van de gegevens. Doel van afname van deze vragenlijst binnen deze studie was het screenen naar comorbide psychische en psychiatrische problemen.
2.3.2 Child Behavior Checklist (CBCL)
De Gedragsvragenlijst voor kinderen 6 - 18 jaar (65) is de Nederlandstalige versie van de Child Behavior Checklist (64), net als de hierboven beschreven YSR behorende tot de ASEBA. Het doel van deze vragenlijsten is eveneens te peilen naar vaardigheden, emotionele en gedragsproblemen gedurende de afgelopen zes maanden bij jongeren, ditmaal volgens een ouder van de jongere. De vragenlijst kan afgenomen worden bij ouders van jongeren van 6 t.e.m. 18 jaar. De vragenlijst bevat eveneens11 items die op een open en aspecifieke manier peilen naar de beleving van de bredere context (school, gezin, sociale contacten met leeftijdsgenoten). Daarna volgen 118 items, te beoordelen door de ouder volgens een 3-puntenschaal. Na analyse levert dit Syndroomschaalscores (angstig/depressief, teruggetrokken/depressief, somatische klachten, sociale problemen, denkproblemen, aandachtsproblemen, normafwijkend gedrag, agressief gedrag, internaliserende problemen, externaliserende problemen en totale problemen) en DSM-georiënteerde schaalscores (stemmingsstoornissen, angststoornissen, somatoforme stoornissen, aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis, oppositionele opstandige stoornis, gedragsstoornis, vertraagde cognitief tempo, obsessief-compulsieve stoornis en post-traumatische stressstoornis) op. Aan de hand van deze scores kan ook hierbij een vergelijking worden gemaakt met een Belgische normpopulatie, gematcht volgens leeftijd en geslacht. Ook hier werd gebruik gemaakt van de scoringssoftware, geleverd door de uitgever van de vragenlijsten zelf, voor de verwerking van de gegevens. Het doel van de afname van deze vragenlijst binnen deze studie is het screenen naar comorbide psychische en psychiatrische problemen bij de deelnemende jongeren, maar ditmaal volgens de ouders.
11
2.3.3 Child Eating Disorder Examination Questionnaire (ChEDE-Q)
De Child Eating Disorder Examination Questionnaire (ChEDE-Q) (66) in de Nederlandstalige versie is een vragenlijst voor jongeren vanaf 8 jaar die eveneens gebruikt wordt om de eventuele aanwezigheid van symptomen van een eetstoornis na te gaan. De vragenlijst bestaat uit 22 items, waarin gepeild wordt naar hoeveel dagen per maand zich bepaalde klachten voordoen. Dit leidt tot een score van 0 tot 6 voor elk item. Naast een totaalscore kunnen ook scores voor vier subschalen worden berekend. Normscores voor Nederlandstalige patiënten zijn aanwezig en werden gehanteerd (67). Deze vragenlijst werd gebruikt om de aanwezigheid van een eventuele eetstoornis te detecteren op basis van informatie, geleverd door de jongere zelf.
2.3.4 Eating Disorder Evaluation Scale (EDES)
De Eating Disorder Evaluation Scale (EDES) (68) in de Nederlandstalige versie is een vragenlijst, bestaande uit 15 items, die kan afgenomen worden bij personen waarbij een eetstoornis werd vastgesteld. Bedoeling van deze vragenlijst is om zicht te krijgen op de ernst van de aandoening. De totaalscore kan maximaal 90 bedragen, met hoe lager de score hoe ernstiger de eetstoornis wordt ingeschat. Een score lager dan 55 wordt gezien als suggestief voor een eetstoornis en een score lager dan 20 voor een ernstige eetstoornis. De vragen kunnen ook worden onderverdeeld in vier factoren, met name anorectische preoccupatie, boulemisch gedrag, seksualiteit en psychosociale aanpassing. Scoring gebeurt aan de hand van een scoringshulp, waarbij punten van 0 tot 6 worden toegekend per item. Het doel van deze vragenlijst in onze studie is een zicht te krijgen op de ernst van de mogelijke eetproblematiek die nog steeds aanwezig zou zijn in onze populatie.
2.3.5 Anorectic Behavior Observation Scale (ABOS)
De Anorectic Behavior Observation Scale (ABOS) (69) is een vragenlijst die peilt naar de symptomen van een eetstoornis, weergegeven door personen die samenleven met iemand die hier mogelijks aan leidt. Het kan onder meer gebruikt worden voor evaluatie van een eetstoornis door de ouders van jongeren met een eetstoornis. De lijst bestaat uit 30 items, te scoren als aanwezig, onbekend of afwezig met toekenning van een score van 0 tot 2. Vanaf een totaalscore van 20 kan worden gesproken van aanwezigheid van een eetstoornis en vanaf 30 van een ernstige eetstoornis. De vragen werden na factoranalyse onderverdeeld in drie subschalen, met name eetgedrag, preoccupatie met gewicht en voeding, en ontkenning van
12 problemen (in ons onderzoek verder beschreven als anorectisch gedrag), boulemisch gedrag en hyperactiviteit. Scoring gebeurt aan de hand van eenvoudige optelling van de gegeven scores. De Nederlandstalige versie werd hier gebruikt. Doel was om informatie te verkrijgen over de mogelijke aanwezigheid van een eetstoornis aan de hand van een andere informant dan de jongere zelf.
2.3.6 Autism Quotient (AQ)
De Vragenlijst naar Gedrag en Persoonlijkheid (70) is een vertaling van de Autism Quotient (AQ) (71), ontwikkeld door Baron-Cohen et al. voor zelfevaluatie van kenmerken van ASS. De vragenlijst omvat 50 stellingen, peilend naar gedrag of karaktertrekken van een persoon, die dient beoordeeld te worden op toepasbaarheid voor deze persoon op een schaal van 1 tot 4. De totaalscore wordt bepaald door het optellen van alle scores op de verschillende items. Bij een score van 32 en hoger wordt ingeschat dat de score suggestief is voor de aanwezigheid van ASS. De items kunnen ook worden onderverdeeld in vijf subschalen, met name Sociaal inzicht en gedrag, Aandacht wisselen/moeite met veranderingen, Detailgerichtheid, Communicatie en Fantasie/voorstellingsvermogen. De vragenlijst werd origineel ontwikkeld voor volwassenen maar wordt ook gebruikt in onderzoek bij jongeren, bijvoorbeeld door Postorino et al. (48). Gezien er geen andere zelfrapportagevragenlijsten beschikbaar zijn voor minderjarigen, achtten wij deze vragenlijst zinvol in kader van ons onderzoek. Hij werd gebruikt voor de evaluatie van kenmerken van ASS volgens de jongere zelf.
2.3.7 Social Responsiveness Scale (SRS-2)
De SRS-2 Informantenlijst over 4- tot 18-jarigen (72) is de Nederlandstalige bewerking van de Social Responsiveness Scale (SRS-2), die bij ouders van 4- tot 18-jarigen peilt naar sociale beperkingen bij hun kind. Naast een totaalscore, waarvan ook de T-score en het 90% betrouwbaarheidsinterval van de T-score worden berekend, worden ook twee DSM-5 schalen (Sociale communicatie en interactie en Stereotiepe gedragingen en interesses) en vijf behandelschalen (Sociaal bewustzijn, Sociale cognitie, Sociale communicatie, Sociale motivatie en Autistische preoccupaties) met hun respectievelijke scores berekend. Een T-score lager dan 40 wijst op een hoge mate van sociale responsiviteit, tussen 40 en 60 op een normale mate van sociale responsiviteit. Boven de 60 worden tekortkomingen in sociale responsiviteit geïdentificeerd (mild tot matig tussen 61 en 75, ernstig vanaf 76 en hoger). De berekening gebeurt aan de hand van een scoringsformulier, waarbij per item een score van 0
13 tot 3 wordt toegekend. De vragenlijst werd in dit onderzoek gebruikt als evaluatie van sociaal-communicatieve mogelijkheden van de jongeren, zoals weergegeven door hun ouders.
2.3.8 Social Communication Questionnaire (SCQ)
De Vragenlijst Sociale Communicatie (73) is de Nederlandse vertaling van de Social Communication Questionnaire (SCQ) (74). Hij kan worden afgenomen bij ouders met kinderen vanaf 4 jaar. In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van de Levensloop-versie, die de volledige ontwikkelingsgeschiedenis van het kind bevraagt en gebruikt wordt als screeningsinstrument voor ASS. De vragenlijst bevat 40 vragen, te beantwoorden met ja of nee. Vanaf een score van 15 kan de aanwezigheid van ASS worden vermoed. Er zijn geen subschalen aanwezig. De vragenlijst werd in ons onderzoek afgenomen om de mogelijke aanwezigheid van sociaal-communicatieve beperkingen bij de jongeren, zoals gerapporteerd door de ouders, in kaart te brengen.
2.4 Data-analyse
De resultaten van alle vragenlijsten werden ingevoerd in een database in SPSS® versie 26 van IBM®. Voor alle patiënten werd een identificatiecode toegekend aan hun resultaten. Dit had als doel het opnieuw kunnen identificeren van de patiënten indien scores op vragenlijsten naar ASS afwijkend bleken te zijn. Enkel die patiënten werden gecontacteerd waarbij één van de scores afwijkend bleek te zijn en die op voorhand hadden aangegeven hierover graag te worden geïnformeerd. De lijst met patiëntengegevens waaraan de identificatiecode was toegekend, was niet beschikbaar voor de onderzoeker die de statistische analyses uitvoerde. Continue variabelen werden gerapporteerd als gemiddelden met standaarddeviaties (SD). Categorische variabelen werden gerapporteerd als totale aantallen en/of percentages. Voor de vergelijking van continue variabelen tussen verschillende subgroepen van de onderzoekspopulatie werd gebruik gemaakt van de niet-parametrische Mann-Whitney U Test en voor de vergelijking van categorische variabelen van de Fisher’s exact test (gezien de verwachte aantallen kleiner dan 5 waren). Voor de analyse van correlatie tussen bepaalde resultaten werd gebruik gemaakt van de niet-parametrische Spearman correlatiecoëfficiënt. De keuze voor niet-parametrische testen is het gevolg van de kleine steekproefgrootte en de afwezigheid van een normaalverdeling.
14
3. Resultaten
3.1 Sociodemografische en klinische gegevens
In totaal werd van vijf jongeren en hun ouders ingevulde vragenlijsten ontvangen. Van twee van de jongeren vulden beide ouders de vragenlijsten in, van één jongere enkel de moeder en van twee jongeren enkel de vader. Alle jongeren die deelnamen waren vrouwen, terwijl dit niet als voorwaarde voor inclusie was gesteld en ook mannelijke patiënten waren gecontacteerd. De gemiddelde leeftijd van de jongeren die deelnamen betrof 16,4 jaar (SD = 0,548). Allen gingen naar school in het secundair onderwijs. Bij geen van allen was eerder een diagnose ASS gesteld. Meer details zijn te vinden in tabel 1. De resultaten van de verdere statistische analyses, zoals hieronder beschreven, dienen met grote voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd gezien de kleine steekproefgrootte
Tabel 1 Sociodemografische en klinische gegevens
Aantal (N=5) Percentage (%) Leeftijd (jaren) 16 3 60 17 2 40 Geslacht Vrouw 5 100 Man 0 0 Scholingsgraad ASO 2 40 TSO 2 40 KSO 1 20
Reeds gestelde diagnose ASS
Neen 5 100
Ja 0 0
Respondenten
Jongere 5 100
Één van beide ouders 3 60
Beide ouders 2 40
Afkortingen: ASO, Algemeen secundair onderwijs; TSO, Technisch secundair onderwijs; KSO, Kunstsecundair onderwijs; ASS, autismespectrumstoornis
15
3.2 Anorexia nervosa
Van de vijf jongeren blijken er drie (60%) op heden nog steeds boven de cut-off te scoren op één of meerdere vragenlijsten die peilen naar symptomen van anorexia nervosa (zowel zelfrapportage als rapportage door ouders geïncludeerd). Zij worden gezien als ‘niet in remissie’ voor anorexia nervosa. De overige twee worden beschouwd als ‘in remissie’. Van de drie patiënten die nog niet in remissie zijn, rapporteerden twee jongeren zelf verhoogde scores op de EDES en de ChEDE-Q. Bij één van deze twee gaf ook een ouder een verhoogde score aan op de ABOS. Bij één patiënte rapporteerde een ouder een verhoogde score op de ABOS, terwijl zij zelf geen verhoogde scores aangaf op EDES en ChEDE-Q. Resultaten van EDES en ChEDE-Q lagen bij alle patiënten in dezelfde lijn. Indien zij boven de cut-off scoorden voor symptomen van anorexia nervosa op de ene vragenlijst, was dit ook zo op de andere.
In de verdere analyses wordt een onderscheid gemaakt tussen de groep patiënten met anorexia nervosa in remissie (AN-R) en patiënten die niet in remissie (AN-NR) zijn. De gemiddelde scores voor de totale groep en de subgroepen is te vinden in tabel 2, evenals het resultaat van de vergelijking van beide groepen aan de hand van een Mann-Whitney U Test (p-waarden). Geen van alle verschillen blijkt statistisch significant.
16 Tabel 2 Resultaten vragenlijsten anorexie nervosa
Totale groep (N=5) Gemiddeld (SD) AN-R (N=2) Gemiddeld (SD) AN-NR (N=3) Gemiddeld (SD) R vs AN-NR P-waarde EDES* Totaalscore 58,80 (12,050) 69,00 (4,243) 52,00 (10,392) 0,200 Anorectische preoccupatie 12,80 (4,147) 16,00 (0,000) 10,67 (4,163) 0,200 Boulemisch gedrag 16,40 (2,608) 17,00 (1,414) 16,00 (3,464) NVT Seksualiteit 13,60 (4,561) 16,00 (2,828) 12,00 (5,292) 0,400 Psychosociale aanpassing 16,00 (5,099) 20,00 (0,000) 13,33 (5,033) 0,200 Ch-EDEQ Totaalscore 3,26 (1,588) 2,09 (0,327) 4,04 (1,645) 0,400 Lijnen 2,60 (2,341) 0,70 (0,424) 3,87 (2,203) 0,200 Zorgen over eten 2,20 (1,697) 1,00 (0,849) 3,00 (1,732) 0,400 Zorgen over gewicht 4,28 (1,197) 3,40 (0,849) 4,87 (1,102) 0,400 Zorgen over lichaamsvormen 3,95 (1,430) 3,25 (0,884) 4,42 (1,697) 0,400 ABOS moeder Totaalscore 15,67 (9,713)1 5,00 (NTB)2 21,00 (4,243)2 NVT Anorectisch gedrag 7,33 (5,508)1 1,00 (NTB)2 10,50 (0,707)2 NVT Boulemisch gedrag: 2,33 (1,528)1 2,00 (NTB)2 2,50 (2,121)2 NVT Hyperactiviteit 6,00 (4,000)1 2,00 (NTB)2 8,00 (2,828)2 NVT ABOS vader Totaalscore 14,75 (10,532)2 7,00 (2,828) 22,50 (9,192)2 0,333 Anorectisch gedrag 7,50 (6,658)2 3,00 (1,414) 12,00 (7,071)2 0,333 Boulemisch gedrag: 3,25 (4,031)2 0,50 (0,707) 6,00 (4,423)2 0,333 Hyperactiviteit 4,00 (1,826)2 3,50 (2,121) 4,50 (2,121)2 NVT
* Lagere scores staan voor hogere symptomatologie
1 Resultaten van twee respondenten missing 2 Resultaten van één respondent missing
Afkortingen: SD, standaard deviatie; AN-R, anorexia nervosa in remissie; AN-NR, anorexia nervosa niet in remissie; EDES, Eating Disorder Evaluation Scale; ChEDE-Q, Child Eating Disorder
Examination Questionnaire; ABOS, Anorectic Behavior Observation Scale; NVT, niet van toepassing (wegens niet te berekenen)
3.3 Kenmerken van autismespectrumstoornis
Bij de patiënten, in remissie van AN, wordt gezien dat geen enkele patiënt op één van de vragenlijsten over ASS boven de cut-off scoort, waardoor bij geen van hen ASS wordt vermoed. Patiënten die niet in remissie zijn van AN, blijken allen wel te scoren boven de cut-off op één of meerdere vragenlijsten (zie tabel 3). Dit resultaat blijkt niet statistisch significant volgens de Fisher’s exact test (p = 0,1). Bij interpretatie van de AQ zelfrapportage vragenlijst bleek geen van de jongeren te scoren boven de cut-off. Op de SRS-2 bleek vaker boven de cut-off te worden gescoord dan op de SCQ. Twee moeders en twee vaders gaven verhoogde scores aan op de SRS-2 tegenover geen moeders en twee vaders bij de SCQ (zie tabel 4).
17 Tabel 3 Aanwezigheid van vermoeden van ASS (één of meer screenende vragen-lijsten
positief) in functie van remissietoestand van AN
AN-R (N=2) AN-IR (N=3) Totaal
Vermoeden van ASS aanwezig 2 0 2
Vermoeden van ASS afwezig 0 3 3
Totaal 2 3 5
Afkortingen: ASS, autismespectrumstoornis; AN, anorexia nervosa; AN-R, anorexia nervosa in remissie; AN-NR, anorexia nervosa niet in remissie
Tabel 4 ASS, autismespectrumstoornis; AN, anorexia nervosa; AN-R, anorexia nervosa in remissie; AN-NR, anorexia nervosa niet in remissie
AN-R (N=2) AN-IR (N=3) Totaal
Vermoeden van ASS o.b.v. AQ 0 01 01
Vermoeden van ASS o.b.v. SRS-2 moeder 01 21 22
Vermoeden van ASS o.b.v. SRS-2 vader 0 21 21
Vermoeden van ASS o.b.v. SCQ moeder 01 01 02
Vermoeden van ASS o.b.v. SCQ vader 0 21 21
1 Resultaten van één respondent missing 2 Resultaten van twee respondenten missing
Afkortingen: ASS, autismespectrumstoornis; AN, anorexia nervosa; AN-R, anorexia nervosa in remissie; AN-NR, anorexia nervosa niet in remissie; o.b.v., op basis van; AQ, Autism Questionnaire; SRS-2, Social Responsiveness Scale; SCQ, Social Communication Questionnaire
Om een meer grondige analyse te doen, werd beslist niet enkel te kijken naar de interpretatie van de vragenlijsten als zijnde suggestief of niet suggestief voor ASS, maar ook een vergelijking te maken van de absolute scores op de vragenlijsten in zijn geheel en van de scores op de subdomeinen, indien deze zijn gedefinieerd voor de vragenlijsten. Deze analyse is te vinden in tabel 5. Er blijkt bij geen enkele score een statistisch significant verschil aanwezig te zijn tussen de AN-R groep en de AN-NR groep na analyse aan de hand van de Mann-Whitney U Test. De gemiddelden van de T-scores van de totaalscores van SRS-2 waren voor moeder en vader bij de groep AN-R respectievelijk 49,00 en 60,00 (binnen de groep van normale sociale responsiviteit) en bij de groep AN-IR 68,00 voor zowel moeder als vader (binnen de groep van personen met milde tot matige tekortkomingen in sociale responsiviteit).
18 Tabel 5 Resultaten vragenlijsten autismespectrumstoornis
Totale groep (N=5) Gemiddeld (SD) AN-R (N=2) Gemiddeld (SD) AN-NR (N=3)
Gemiddeld (SD) AN-R vs AN-NR P-waarde AQ Totaalscore 17,00 (6,683)2 11,50 (0,707) 22,50 (3,536)2 0,333 Sociale vaardigheden 3,75 (1,708)2 3,00 (1,414) 4,50 (2,121)2 NVT Aandacht wisselen 4,50 (1,732)2 5,50 (2,121) 3,50 (0,707)2 0,333 Detailgerichtheid 2,75 (2,217)2 1,50 (0,707) 4,00 (2,828)2 0,333 Communicatie 3,50 (2,380)2 1,50 (0,707) 5,50 (0,707)2 0,333 Verbeelding 2,50 (2,887)2 0,00 (0,000) 5,00 (0,000)2 0,333 SRS-2 moeder Totaalscore 48,33 (11,150)1 40,00 (NTB)2 52,50 (12,021)2 NVT Sociaal bewustzijn 7,00 (1,732)1 6,00 (NTB)2 7,50 (2,121)2 NVT Sociale cognitie 8,33 (3,512)1 5,00 (NTB)2 10,00 (2,828)2 NVT Sociale communicatie 15,00 (5,292)1 13,00 (NTB)2 16,00 (7,071)2 NVT Sociale motivatie 12,33 (4,163)1 9,00 (NTB)2 14,00 (4,243)2 NVT Sociale communicatie en interactie (geheel) 42,67 (11,930) 1 33,00 (NTB)2 47,50 (12,021)2 NVT Autistische pre-occupaties 5,67 (1,155)1 7,00 (NTB)2 5,00 (0,000)2 0,667 SRS-2 vader Totaalscore 37,25 (21,030)2 22,00 (19,799) 52,50 (2,121)2 0,333 Sociaal bewustzijn 4,00 (3,162)2 3,00 (2,828) 5,00 (2,243)2 NVT Sociale cognitie 7,00 (5,228)2 3,00 (4,243) 11,00 (0,000)2 0,333 Sociale communicatie 12, 00 (7,348)2 6,50 (6,364) 17,50 (0,707)2 0,333 Sociale motivatie 10,50 (4,435)2 8,00 (5,657) 13,00 (1,414)2 0,333 Sociale communicatie en interactie (totaal) 33,50 (18,735) 2 20,50 (19,092) 46,50 (3,536)2 0,333 Autistische pre-occupaties 3,75 (2,754)2 1,50 (0,707) 6,00 (1,414)2 0,333 SCQ moeder Totaalscore 6,67 (3,512)1 3,00 (NTB)2 8,50 (2,121)2 NVT SCQ vader Totaalscore 10,00 (7,024)2 4,00 (1,414) 16,00 (1,414)2 0,333 1 Resultaten van twee respondenten missing
2 Resultaten van één respondent missing
Afkortingen: SD, standaard deviatie; AN-R, anorexia nervosa in remissie; AN-NR, anorexia nervosa niet in remissie; EDES, Eating Disorder Evaluation Scale; ChEDE-Q, Child Eating Disorder
Examination Questionnaire; ABOS, Anorectic Behavior Observation Scale; NVT, niet van toepassing (wegens niet te berekenen)
Rekening houdend met de hypothese dat kenmerken van ASS het gevolg kunnen zijn van een toestand van uithongering of ondergewicht (59), werd ook een analyse gedaan van de scores op de vragenlijsten in functie van de BMI van de jongeren. De Spearman correlatiecoëfficiënt rs werd berekend voor alle vragenlijsten van ASS t.o.v. de BMI van de jongeren. Enkel die bij
de SRS-2 door moeders ingevuld bleek statistisch significant (AQ: rs = 0,8; SRS-2 bij moeder:
rs = 1,000 (significant op 0,01 level); SCQ bij moeder: rs = 0,5; SRS-2 bij vader rs = 0,0; SCQ
19
3.4 Comorbiditeiten
Naast de mate van symptomen van AN en kenmerken van ASS, werden ook gepeild naar andere emotionele en gedragsproblemen. Aan de hand van de YSR en de CBCL konden deze in kaart worden gebracht. Er werd gekozen voor het vergelijken van de berekende T-scores in de uitgevoerde analyses, aangezien deze het beste vergelijkingen toelaten binnen en tussen de groepen respondenten.
Wanneer de groep van patiënten met AN in remissie wordt vergeleken met de groep patiënten waarvan AN niet in remissie bleek te zijn, wordt gezien dat de totale scores volgens alle respondenten hoger ligt bij patiënten met AN niet in remissie. Het gemiddelde verschil bedraagt voor de YSR -16,667 (SED = 6,206; 95% CI = [-36,418; 3,085]), voor de CBCL ingevuld door moeder -1,500 (SED = 6,062; 95% CI = [-78,527; 75,527]) en voor de CBCL ingevuld door vader -16,500 (SED = 2,062; 95% CI = [-25,370; -7,630]). Geen van deze verschillen bleek statistisch significant. Bij grafisch uitzetten van de gemiddelde T-scores van de groepen AN-R en AN-IR (zie fig 1 t.e.m. 6), blijkt evenwel een zekere trend zichtbaar. Wanneer gekeken wordt naar de scores op de totale vragenlijsten, naar de vragen betreffende externaliserende en internaliserende problemen en naar de schalen die screenen naar IV-diagnoses, zijn deze nagenoeg steeds hoger voor de groep AN-IR. Enkel op de DSM-georiënteerde schaal gedragsstoornissen, gerapporteerd door moeders, scoort de AN-R groep iets hoger. Vergelijking van de scores op de hierboven beschreven onderdelen van YSR en CBCL ingevuld door moeders en door vaders blijkt opnieuw niet significant.
Tot slot werd nog de correlatie bekeken tussen de BMI van de patiënten en de T-scores voor totale problemen op YSR en CBCL. Spearman correlatiecoëfficiënt was rs = 0,4 voor de YSR,
rs = 0,5 voor de CBCL afgenomen bij moeders en rs = 0,4 voor de CBCL afgenomen bij
20
Fig 1 Gemiddelde T-scores voor totale, externaliserende en internaliserende problemen op Youth Self Report
Fig 5 Gemiddelde T-scores voor totale, externaliserende en internaliserende problemen op Child Behavior Checklist, ingevuld door vader
Fig 2 Gemiddelde T-scores voor DSM-georiënteerde schalen op Youth Self Report
Fig 4 Gemiddelde T-scores voor DSM-georiënteerde schalen op Child Behavior Checklist, ingevuld door moeder
Fig 3 Gemiddelde T-scores voor totale, externaliserende en internaliserende problemen op Child Behavior Checklist, ingevuld door moeder
Fig 6 Gemiddelde T-scores voor DSM-georiënteerde schalen op Child Behavior Checklist, ingevuld door vader
21
4. Discussie
4.1 Resultaten van het onderzoek
Dit is de eerste studie, bij ons weten, die kenmerken van ASS in kaart brengt bij minderjarige patiënten die in remissie zijn na AN. Uit dit onderzoek blijkt dat het zinvol en mogelijks zelfs noodzakelijk is steeds te gaan kijken in welk stadium van AN patiënten zich bevinden. Zoals gezien in onze studie, is niet iedereen vrij van klachten na een behandeling en hebben zelfs een aanzienlijk aantal patiënten zoveel klachten dat nog steeds kan gesproken worden over AN bij hen. Toch zijn enkele van de gerekruteerde patiënten wel voldoende hersteld om te spreken van een remissie. Simpelweg aannemen dat individuen in een patiëntengroep enkele jaren na aanmelding vergelijkbaar zijn, is dus niet correct. Als dan gekeken wordt naar kenmerken van ASS en andere psychische problemen, bleek het belangrijk hierin een onderscheid te maken.
Bij patiënten in remissie van AN vertoont geen enkele patiënt voldoende kenmerken om te spreken van de mogelijke aanwezigheid van ASS volgens de screenende vragenlijsten, afgenomen bij minimum twee respondenten (patiënt zelf en één of twee ouders). Dit staat in groot contrast met de resultaten van patiënten waarbij AN nog niet in remissie bleek te zijn. Van hen gaf minimaal één respondent (in alle gevallen een ouder) op één van de screenende vragenlijsten scores aan die suggestief zijn voor aanwezigheid van ASS. Bij alle patiënten in onze studie die op heden nog een klinisch significant aantal symptomen van AN vertonen, kan dus de aanwezigheid van ASS worden vermoed. Het blijkt ook dat voor bijna alle bevraagde subdomeinen van ASS-symptomen, de gemiddelde scores hoger liggen bij de groep van patiënten met AN die nog niet in remissie is. Enkel voor de domeinen ‘moeite met wisselen van aandacht’, zoals gerapporteerd door de jongeren zelf in de AQ, en ‘autistische preoccupaties’, bevraagd bij moeders in de SRS-2, scoorde de groep met AN in remissie gemiddeld hoger. Belangrijke kanttekening is wel dat geen van al deze verschillen statistisch significant bleek. Eenzelfde trend wordt gezien bij vergelijking van de aanwezigheid van andere psychische problemen aan de hand van YSR en CBCL. Nagenoeg alle scores voor de verschillende onderdelen van YSR en CBCL bleken hoger te liggen bij de groep van patiënten met AN niet in remissie, maar ze bleken allen niet statistisch significant te verschillen tussen de twee groepen. Wat wel een significant resultaat opleverde, was de analyse van de correlatie
22 tussen de scores van moeders, gegeven op de SRS-2, en het lichaamsgewicht van de patiënten.
Dat de resultaten van patiënten met AN in remissie beduidend lager liggen dan die van patiënten waarbij AN nog niet in remissie is, ligt in de lijn van het eerdere onderzoek van Sedgewick et al. (46). Deze onderzoeksgroep, die echter ook meerderjarigen includeerde, vergeleek patiënten wel en niet in remissie van een eetstoornis. Hun groep ‘in remissie’ behaalde echter nog steeds hogere scores op autismespecifieke vragenlijsten (ADOS-2). Dit is in ons onderzoek niet het geval. In vergelijking met het onderzoek van Baron-Cohen et al. (71), waarin de validiteit van de AQ werd onderzocht en een gemiddelde totaalscore van 16,4 voor de gehele controlegroep en 15,4 voor de vrouwelijke deelnemers van de controlegroep werd gerapporteerd, ligt de gemiddelde score van de patiënten met AN in remissie bij onze studie, lager. Voor de totaalscores op de SRS-2, afgenomen bij beide ouders, blijkt dat de AN-R groep scoort binnen het gemiddelde van de algemene bevolking. Voor de AN-IAN-R groep ligt de totaalscore op de SRS-2 met gemiddeld 68,00 voor beide ouders dus hoger dan het gemiddelde voor de algemene bevolking.
Er zijn minimaal drie mogelijke verklaringen te bedenken voor het geobserveerde verschil tussen de groepen patiënten die wel en niet in remissie zijn. De eerste is dat kenmerken van ASS veroorzaakt worden door een toestand van ondergewicht, zoals ook werd geobserveerd in het Minnesota Starvation Experiment (59). Een bijkomend argument hiervoor is de statistisch significante correlatie tussen het BMI van de jongeren en de scores op de SRS-2 zoals gerapporteerd door de moeders. Echter, een tweede, even plausibele hypothese is dat AN moeilijker behandeld raakt bij jongeren waarbij onderliggend ASS aanwezig is. Een derde mogelijkheid is dat ook andere psychologische of psychiatrische problemen in het spel zijn en een rol spelen in het veroorzaken van zowel AN als kenmerken van ASS. De hogere scores op YSR en CBCL kunnen passen binnen deze hypothese. Op basis van onze studie kan geen voorkeur gegeven worden aan één van deze drie verklaringsmodellen.
Het belang van het beter begrijpen van de onderlinge relatie tussen AN en ASS is aanwezig in verschillende domeinen. Ten eerste is er het domein van de gezondheidspreventie. Indien AN frequenter voorkomt bij patiënten met ASS, is het van belang om patiënten met ASS vroeg genoeg in de ontwikkeling te detecteren (misschien zelfs nog voor dit werkelijk problemen geeft aan patiënten of hun omgeving) en bij hen in de begeleiding actief op zoek te gaan naar
23 vroege symptomen van AN. Zo kan het vanuit dit oogpunt bijvoorbeeld zinvol zijn om het lichaamsgewicht van alle ASS-patiënten regelmatig te laten controleren door een arts, om snel genoeg een afbuiging van de groeicurve op te pikken. Ook in het diagnostisch proces kan meer kennis over de correlatie tussen AN en ASS zinvol zijn. Enerzijds kan bijvoorbeeld worden vermeden dat al te snel een diagnose ASS wordt gesteld bij een AN-patiënt, indien dit enkel een uiting is van het ondergewicht van de patiënt. Anderzijds kan actieve screening naar ASS in het diagnostisch proces van AN-patiënten net noodzakelijk zijn indien dit gevolgen zou hebben voor de behandeling. Immers, als AN-patiënten met ASS een minder goede outcome hebben bij de klassieke behandeling, is dit belangrijke informatie om mee te geven aan patiënten en ouders in psycho-educatie en kan gekozen worden voor een andere, meer aangepaste manier van behandelen. Tot slot heeft meer kennis over het verband tussen ASS en AN ook mogelijks een impact op de behandeling van AN en ASS. Zoals eerder gezegd kan het vragen om specifieke behandelprogramma’s bij patiënten met AN en ASS, maar kan mogelijks ook een preventief aanbod worden gedaan bij patiënten met ASS, alvorens zich symptomen van AN ontwikkelen. Het belang van een beter begrip over de relatie tussen kenmerken van ASS en AN in de begeleiding van patiënten met één van beide aandoeningen kan dus nauwelijks worden onderschat.
4.2 Beperkingen van het onderzoek
Ongetwijfeld de grootste beperking van dit onderzoek is het beperkte aantal deelnemers. Het bleek uitermate moeilijk voldoende deelnemers te contacteren en te motiveren voor deelname aan dit onderzoek, wanneer ze niet langer in behandeling waren bij de dienst. Zelfs bij de personen die aanvankelijk aangaven interesse te hebben in deelname aan wetenschappelijk onderzoek, bleken meerdere af te haken verder in het proces. Van enkele gecontacteerde personen kregen we spontaan de boodschap dat hun keuze om uiteindelijk toch niet deel te nemen, het gevolg was van de uitgebreidheid van de vragenlijsten. Het is duidelijk dat een dergelijk laag deelnemersaantal een grote impact heeft op de statistische berekeningen. De testen dienen dan ook als onvoldoende betrouwbaar te worden beschouwd. Indien gelijkaardige resultaten zouden zijn behaald in een grotere patiëntenpopulatie, zouden deze mogelijks wel statistisch significant zijn geweest. Een ander vermoed gevolg van de kleine patiëntenpopulatie is het ontbreken van mannelijke patiënten in het onderzoek, terwijl dit geen exclusiecriterium was. Dit kan nochtans een belangrijke rol spelen in de kennis over het
24 verband tussen AN en ASS. ASS komt in de algemene populatie immers vaker voor bij jongens dan bij meisjes en kan dus leiden tot een verhoogde prevalentie van ASS in de groep patiënten met AN in remissie, maar ook leiden tot genderspecifieke behandelprotocollen indien een belangrijk verschil moest blijken tussen jongens en meisjes met AN.
Een ander belangrijk aspect van het onderzoek dat heeft geleid tot beperkingen, is het feit dat werd gekozen voor minderjarigen en recrutering van patiënten die minimaal 1.5 jaar geleden werden aangemeld voor behandeling. Mogelijks is deze periode te kort om te komen tot remissie. Een herhaling van het onderzoek bij patiënten die intussen meerderjarig zijn maar met zekerheid minderjarig waren bij aanvang van de klachten, kan zeker zinvol zijn. Enerzijds zal dit vermoedelijk leiden tot een grotere onderzoeksgroep. Anderzijds zal de kans op remissie mogelijks ook toenemen, met meer mogelijkheid tot analyse van deze patiëntenpopulatie.
Nog een beperking in dit onderzoek is het feit dat gebruik werd gemaakt van vragenlijsten, zonder dat de resultaten hiervan konden worden afgetoetst aan de klinische beoordeling van een kinder- en jeugdpsychiater, -psycholoog of andere gezondheidswerker. Er werd in dit onderzoek gekozen voor vragenlijsten om de belasting van de jongeren en hun ouders, die niet meer noodzakelijk naar de dienst dienden te komen, te beperken. Dit gaat echter ten koste van de zekerheid waarmee gesproken kan worden van de aanwezigheid van AN en/of ASS. In het geval van AN wordt gekozen om positieve resultaten op de vragenlijsten wel te beschouwen als het nog steeds aanwezig zijn van AN, aangezien de aandoening eerder in het leven wel werd vastgesteld door één of meerdere gezondheidswerkers. Wat betreft ASS wordt met heel wat meer omzichtigheid omgesprongen met een eventuele diagnose. Immers, de ontwikkeling van de jongere wordt onvoldoende in kaart gebracht, mogelijke beïnvloedende factoren worden onvoldoende geïdentificeerd en een klinische inschatting aan de hand van diagnostisch materiaal met een hogere specificiteit werd niet uitgevoerd. Daarom wordt ten allen tijde gesproken over de aanwezigheid van kenmerken van ASS en niet over een gestelde diagnose van ASS.
Tot slot is een belangrijke beperking van het onderzoek dat deze enkel conclusies kan trekken over het voorkomen van (kenmerken van) bepaalde ziektebeelden, zonder een uitspraak te doen over de etiologie van geobserveerde verbanden. Hiervoor is ten eerste een herhaling van dit onderzoek in grotere patiëntengroepen noodzakelijk, zodat de geobserveerde resultaten
25 beter empirisch onderbouwd kunnen worden. Ten tweede is, indien wetenschappelijk zekerdere verbanden worden geobserveerd, meer fundamenteel onderzoek noodzakelijk naar mogelijke biologische, psychologische en/of sociologische verklaringen.
5. Conclusie en implicaties
Uit dit onderzoek, uitgevoerd bij minderjarigen die in het verleden gediagnosticeerd werden met anorexia nervosa, blijkt dat patiënten die hun ziekte wisten te overwinnen geen verhoogd aantal kenmerken van een autismespectrumstoornis vertonen. Echter, bij minderjarige patiënten die minstens anderhalf jaar na het ontstaan van anorexia nervosa nog steeds niet in remissie zijn, blijkt wel een verhoogd aantal kenmerken van een autismespectrumstoornis aanwezig te zijn. Ook blijkt de score op screenende vragenlijsten naar kenmerken van een autismespectrumstoornis mogelijks gecorreleerd aan het lichaamsgewicht van de minderjarige patiënten. Dit onderzoek wijst op het belang van het in acht nemen van de status waarin anorexia nervosa patiënten zich bevinden bij het interpreteren van onderzoek dat peilt naar een verband tussen anorexia nervosa en autismespectrumstoornissen.
Belangrijke beperkingen van ons onderzoek zijn de beperkte grootte van de onderzoeksgroepen, het gebruik van vragenlijsten zonder bijkomend klinisch onderzoek waardoor meer zekere uitspraken over de eventuele aanwezigheid van een autismespectrumstoornis bij de geïncludeerde patiënten niet kan worden gedaan, en de louter descriptieve aard van dit onderzoek waardoor geen uitspraken kunnen worden gedaan over eventuele verklaringsmodellen voor de geobserveerde resultaten. Verder onderzoek is absoluut noodzakelijk in het begrijpen van het mogelijke verband tussen anorexia nervosa en autismespectrumstoornis in de kinder- en jeugdpsychiatrische patiëntenpopulatie om een betere diagnostiek en behandeling van deze jongeren mogelijk te maken.
26
6. Referenties
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edtion (DSM-5). Washington, DC: APA Press; 2013.
2. Galmiche M, Déchelotte P, Lambert G, Tavolacci MP. Prevalence of eating disorders over the 2000-2018 period: A systematic literature review. Vol. 109, American Journal of Clinical Nutrition. Oxford University Press; 2019. p. 1402–13.
3. Petkova H, Simic M, Nicholls D, Ford T, Prina AM, Stuart R, et al. Incidence of anorexia nervosa in young people in the UK and Ireland: A national surveillance study. BMJ Open. 2019;9(10). 4. Pinhas L, Morris A, Crosby RD, Katzman DK. Incidence and age-specific presentation of
restrictive eating disorders in children: A Canadian Paediatric Surveillance Program study. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011 Oct;165(10):895–9.
5. Harris EC, Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. Vol. 173, British Journal of Psychiatry. Royal College of Psychiatrists; 1998. p. 11–53.
6. Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Vol. 159, American Journal of Psychiatry. 2002. p. 1284–93.
7. Preti A, Girolamo G de, Vilagut G, Alonso J, Graaf R de, Bruffaerts R, et al. The epidemiology of eating disorders in six European countries: Results of the ESEMeD-WMH project. J Psychiatr Res. 2009 Sep;43(14):1125–32.
8. Elsabbagh M, Divan G, Koh Y-J, Kim YS, Kauchali S, Marcín C, et al. Global Prevalence of Autism and Other Pervasive Developmental Disorders. Autism Res [Internet]. 2012 Jun 1 [cited 2020 Apr 30];5(3):160–79. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/aur.239
9. Brugha TS, Spiers N, Bankart J, Cooper SA, McManus S, Scott FJ, et al. Epidemiology of autism in adults across age groups and ability levels. Br J Psychiatry. 2016 Dec 1;209(6):498–503. 10. Zablotsky B, Black LI, Maenner MJ, Schieve LA, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Prevalence and
trends of developmental disabilities among children in the United States: 2009–2017. Pediatrics. 2019 Oct 1;144(4).
11. Lai MC, Kassee C, Besney R, Bonato S, Hull L, Mandy W, et al. Prevalence of co-occurring mental health diagnoses in the autism population: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Psychiatry. 2019 Oct 1;6(10):819–29.
12. Gillberg C. Are Autism and Anorexia Nervosa Related. Br J Psychiatry [Internet]. 1985 [cited 2018 Sep 20];Apr(142):428. Available from: https://www.cambridge.org/core/services/aop-
cambridge-core/content/view/8802FFF186F0AF79995D8CB9F250D085/S0007125000115508a.pdf/are_a utism_and_anorexia_nervosa_related.pdf
13. Rothery DJ, Garden GMF. Anorexia Nervosa and Infantile Autism. Br J Psychiatry [Internet]. 1988 [cited 2018 Sep 20];Nov;153:714. Available from:
https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/BFAE010984785B19446DF39B0B4A1250/S0007125000224082a.pdf/anor exia_nervosa_and_infantile_autism.pdf
14. Fisman S, Steele M, Short J, Byrne T, Lavallee C. Case Study: Anorexia Nervosa and Autistic Disorder in an Adolescent Girl [Internet]. Vol. 35, Psychiatry. 1996 [cited 2018 Sep 20]. Available from: https://ac.els-cdn.com/S0890856709624746/1-s2.0-S0890856709624746-
main.pdf?_tid=58ce8843-d216-464d-9565-6a386e6510ff&acdnat=1537454504_6a691ded5953d52137b35da3fd960cac
15. Kerbeshian J, Burd L. Is anorexia nervosa a neuropsychiatric developmental disorder? An illustrative case report. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4 PART 2):648–57.
16. Rastam M. Anorexia Nervosa in 51 Swedish Adolescents: Premorbid Problems and
Comorbidity [Internet]. Vol. 31, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1992 [cited 2019 Jan 3]. Available from:
https://ac.els-cdn.com/S0890856709649649/1-s2.0-S0890856709649649-27
main.pdf?_tid=5bbb2a46-4124-44bc-8d80-28d00ffbee6e&acdnat=1546527082_22caba6b565b5eec9c5841fc8ddd155f
17. Gillberg IC, Råstam M, Gillberg C. Anorexia nervosa 6 years after onset: Part I. Personality disorders. Compr Psychiatry. 1995;36(1):61–9.
18. Huke V, Turk J, Saeidi S, Kent A, Morgan JF. Autism Spectrum Disorders in Eating Disorder Populations: A Systematic Review. Eur Eat Disord Rev [Internet]. 2013 Sep 1 [cited 2018 Nov 19];21(5):345–51. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/erv.2244
19. Westwood H, Eisler I, Mandy W, Leppanen J, Treasure J, Tchanturia • Kate. Using the Autism-Spectrum Quotient to Measure Autistic Traits in Anorexia Nervosa: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Autism Dev Disord [Internet]. 2016 [cited 2018 Sep 20];46. Available from: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs10803-015-2641-0.pdf
20. Westwood H, Tchanturia K. Autism Spectrum Disorder in Anorexia Nervosa: An Updated Literature Review. 2017 [cited 2018 Sep 20]; Available from:
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs11920-017-0791-9.pdf
21. Nickel K, Maier S, Endres D, Joos A, Maier V, Tebartz van Elst L, et al. Systematic Review: Overlap Between Eating, Autism Spectrum, and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Vol. 10, Frontiers in Psychiatry. Frontiers Media S.A.; 2019. p. 708.
22. Nilsson EW, Gillberg C, Råstam M. Familial factors in anorexia nervosa: A community-based study. Compr Psychiatry. 1998;
23. Nilsson EW, Gillberg C, Carina Gillberg I, Råstam M. Ten-year follow-up of adolescent-onset anorexia nervosa: Personality disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
1999;38(11):1389–95.
24. Råstam M, Gillberg C, Wentz E. Outcome of teenage-onset anorexia nervosa in a Swedish community-based sample. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2003;
25. Anckarsäter H, Billstedt E, Gillberg IC, Gillberg C, Wentz E, Råstam M. The sociocommunicative deficit subgroup in anorexia nervosa: autism spectrum disorders and neurocognition in a community-based, longitudinal study. Psychol Med [Internet]. 2012 [cited 2020 Feb 13];42:1957–67. Available from: https://doi.org/10.1017/S0033291711002881
26. Bölte S, Özkara N, Poustka F. Autism spectrum disorders and low body weight: Is there really a systematic association? Int J Eat Disord [Internet]. 2002 Apr 1 [cited 2018 Sep 30];31(3):349– 51. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/eat.10015
27. Koch S V, Larsen JT, Mouridsen SE, Bentz M, Petersen L, Bulik C, et al. Autism spectrum disorder in individuals with anorexia nervosa and in their first-and second-degree relatives: Danish nationwide register-based cohort-study. 2015 [cited 2018 Sep 20]; Available from:
https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/EFB804EEA982550B0193D3C429D6A7FE/S0007125000238269a.pdf/autis m_spectrum_disorder_in_individuals_with_anorexia_nervosa_and_in_their_first_and_secon ddegree_relatives_danish_nationwide_r
28. Karjalainen L, Gillberg C, Råstam M, Wentz E. Eating disorders and eating pathology in young adult and adult patients with ESSENCE. Compr Psychiatry [Internet]. 2016 [cited 2018 Sep 20];66:79–86. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.comppsych.2015.12.009
29. Westwood H, Stahl D, Mandy W, Tchanturia K. The set-shifting profiles of anorexia nervosa and autism spectrum disorder using the Wisconsin Card Sorting Test: a systematic review and meta-analysis. 2018 [cited 2018 Sep 20]; Available from:
https://doi.org/10.1017/S0033291716000581
30. Lang K, Roberts M, Harrison A, Lopez C, Goddard E, Khondoker M, et al. Central Coherence in Eating Disorders: A Synthesis of Studies Using the Rey Osterrieth Complex Figure Test. 2016 [cited 2020 Feb 18]; Available from: www.katetchanturia.com
31. Kerr-Gaffney J, Harrison A, Tchanturia K. Cognitive and affective empathy in eating disorders: A systematic review and meta-analysis [Internet]. Vol. 10, Frontiers in Psychiatry. Frontiers Media S.A.; 2019 [cited 2020 Feb 13]. p. 102. Available from:
