In regel gebeurt het verzoek tot inzage en/of afschrift van het dossier via de behandelend geneesheer-specialist.
Wanneer de patiënt of vertegenwoordiger dit niet wenst, kan de vraag gebeuren via de ombudsdienst.
U kunt uw medische gegevens ook digitaal inkijken via https://www.cozo.be Patiëntendossier van:
Naam + voornaam: ………. Adres: ………..…… Geboortedatum: ………
Betreffende: hospitalisatie op afdeling ………. Van ………..…….. tot ………... raadpleging bij dokter………. Op datum van ………..…. onderzoek/behandeling bij de dienst……….………..……. Op datum van ……….…………
Indien aanvrager niet de patiënt zelf is:
gemachtigde vertrouwenspersoon (verklaring toevoegen) ouders of voogd van de patiënt (1)
vertegenwoordiger (verklaring toevoegen)(2)
(1) Bij minderjarigen en meerderjarigen, die vallen onder het statuut van verlengde minderjarigheid of onbekwaamverklaring :
Verwantschap tussen aanvrager en patiënt : ouder – voogd
Naam + voornaam: ……….
(2) Bij meerderjarigen, die niet vallen onder het statuut van verlengde minderjarigheid of onbekwaamverklaring :
Naam van de vertegenwoordiger van de patiënt: ………. (de aanwijzing door de patiënt van een vertegenwoordiger geschiedt bij een gedagtekend en door de patiënt en deze persoon ondertekend schriftelijk mandaat, waaruit de toestemming van laatstgenoemde blijkt) (verklaring toevoegen)
Datum van verzoek: ………. Handtekening: Ombudsdienst
Liesbeth Van Gelder - 058 333 456 ombudsdienst@azwest.be
VERZOEK TOT INZAGE EN/OF AFSCHRIFT VAN PATIENTENDOSSIER
