Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017
INFECTIEUZE ENDOCARDITIS:
VOORAFGAANDELIJKE OPMERKINGEN
• Diagnose gebaseerd op de gewijzigde Duke criteria o Gewijzigde Duke criteria.
Majeure criteria. Hemoculturen.
▲ Aanwezigheid van typische pathogenen (compatibel met infectieuze endocarditis) in 2 afzonderlijke hemoculturen in afwezigheid van een primaire infectiehaard: streptokok-ken van de viridans groep, Streptococcus gallolyticus, HACEK groep [Haemophilus spp. (Haemophilus parainfluenzae, ...) Aggregatibacter spp. (Aggregatibacter aphrophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, ...), Cardiobacterium hominis; Eikenella cor-rodens, Kingella kingae], Staphylococcus aureus, community acquired enterokokken. ▲ Persisterende aanwezigheid van de hogervermelde pathogenen in:
∆ minstens 2 hemoculturen bekomen met een interval van > 12 uur. ∆ 3 op 3 hemoculturen.
∆ een meerderheid van minstens 4 hemoculturen (interval van minstens 1 uur tus-sen de afname van het eerste en het laatste bloedstaal).
▲ Eén enkele positieve hemocultuur voor Coxiella burnetii of een antifase I IgG antili-chaam titer > 1:800.
Bewijs van aantasting van het endocard op transoesofageale (TEE) of transthoracale (TTE) echocardiografie.
▲ Oscillerende intracardiale massa op een hartklep of van de paravalvulaire structuren in het traject van een turbulente flux of op geïmplanteerd materiaal (in af-wezigheid van andere anatomische verklaringen).
▲ Abces.
▲ Nieuwe, gedeeltelijke loslating van een klepprothese.
▲ Nieuwe valvulaire regurgitatie (klinische verandering van een bestaand geruis is onvol-doende).
Mineure criteria.
Predispositie, gekende onderliggende cardiopathie, intraveneus drugsgebruik. Koorts (temperatuur > 38 °C).
Aanwezigheid van vasculaire fenomenen: majeure arteriële embolen, septisch longinfarct, my-cotisch aneurysma, intracraniale of conjunctivale bloeding, Janeway lesies, petechiën. Aanwezigheid van immunologische fenomenen: glomerulonefritis, Osler noduli, Roth vlekken,
positieve reumafactor.
Microbiologische bewijzen (positieve hemoculturen) die niet voldoen aan de (hoger opge-somde) majeure criteria [met uitzondering van één enkele positieve hemocultuur voor coagu-lase-negatieve stafylokokken of voor andere pathogenen die niet compatibel zijn met infec-tieuze endocarditis (komen niet in aanmerking als mineur criterium)].
Serologisch bewijs van een actieve infectie door een pathogeen die compatibel is met in-fectieuze endocarditis.
o Diagnose.
Zekere diagnose van infectieuze endocarditis.
Bewijs van een infectie van het endocard via onderzoek van chirurgisch bekomen weefsel (of weefsel bekomen via autopsie).
Aanwezigheid van 2 majeure criteria.
Aanwezigheid van 1 majeur criterium + 3 of 4 mineure criteria.
Aanwezigheid van 5 mineure criteria (in afwezigheid van majeure criteria). Mogelijke diagnose van infectieuze endocarditis.
Aanwezigheid van 1 majeur criterium + 1 of 2 mineure criteria.
Aanwezigheid van 3 of 4 mineure criteria (in afwezigheid van majeure criteria). Diagnose van infectieuze endocarditis uitgesloten.
In geval van bevestigde alternatieve diagnose.
Bij het verdwijnen van de symptomen van endocarditis na ≤ 4 dagen anti-infectieuze behan-deling.
Indien niet wordt voldaan aan de criteria voor een zekere of mogelijke diagnose van infec-tieuze endocarditis.
Indien uitgesloten op basis het onderzoek van weefsel chirurgisch (of via autopsie) bekomen binnen de 4 dagen na het starten van de anti-infectieuze behandeling.
• Chirurgie
Richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen BVIKM 2017
Met antibiotica kan de meerderheid van de patiënten worden genezen (geen chirurgie noodzakelijk). Chirurgie is aangewezen bij patiënten die zich aanbieden met:
regurgitatie ter hoogte van de tricuspidalisklep of de mitralisklep, hemodynamische evidentie van gestegen linker ventriculaire of linker atriale einddiastolische druk.
infecties door in hoge mate resistente schimmels of bacteriën.
endocarditis die wordt gecompliceerd door hartblok, annulair of aortisch abces, destructieve penetrerende letsels (van de sinus van Valsalva naar het rechter atrium, rechter ventriculaire of linker atriale fistel, perforatie van de mitralisklepbladen met endocarditis, van de aortaklep of infectie van de annulus fibrosus).
Chirurgie is verdedigbaar bij patiënten die zich aanbieden met herhaalde embolen en persisterende vegetaties ondanks correcte antibiotherapie.
Chirurgie valt te overwegen bij patiënten die zich aanbieden met mobiele vegetaties > 10 mm met of zonder embolen.
o Klepprothese.
Chirurgie is aangewezen bij een minderheid van zorgvuldig geselecteerde patiënten met hartfalen, kleploslating (gedocumenteerd via cinefluoroscopie of echocardiografie), gedocumenteerde toena-me van de obstructie of verergering van de regurgitatie, complicaties zoals abcesvorming.
Chirurgie is verdedigbaar bij patiënten met:
persisterende bacteriëmie of herhaaldelijke embolen ondanks correcte antibiotherapie. een recidiverende infectie.
Chirurgie is niet aangewezen bij patiënten met een eerste infectie door gevoelige pathogenen of met, als enige indicatie, de preventie van embolisatie na een week van correcte antibiotherapie (onafhan-kelijk van de betrokken klep of pathogeen).
• Totale duur van de adequate (empirische + gedocumenteerde) anti-infectieuze behandeling o De duurtijden die worden vermeld zijn minimale duurtijden.
o Zijn de hartklepculturen negatief, dan kan de duur van de postoperatieve antibiotherapie worden geredu-ceerd tot 14 dagen. Nog kortere behandelingen (vervollediging van de initiële pre-operatieve behandeling) zijn aanvaardbaar bij patiënten die later worden geopereerd en bij wie geen vermoeden bestaat van meta-statische infectiehaarden.
o Zijn de hartklepculturen positief, dan moet, na de chirurgische interventie, de volledige duur van de antibio-therapie steeds worden toegepast (zonder rekening te houden met de pre-operatieve antibioantibio-therapie).
• Gebruik van aminosiden
o Zoals werd vastgesteld tijdens de klinische studies, draagt gentamicine het meest bij tijdens de eerste dagen van de behandeling. Gezien de nefrotoxiciteit gebonden is aan de duur van het gebruik, is het ob-stinaat gebruik gedurende een langere periode tegenaangewezen. De afname van de glomerulaire filtra-tie tijdens de ziekenhuisopname is niet gelinkt aan de mortaliteit na ontslag.
o De argumenten die een combinatietherapie met een aminoside ondersteunen bij een infectie door Gram-positieve pathogenen zijn niet talrijk. Uit gerandomiseerde, gecontroleerde studies blijkt het includeren van een aminoside in het regime niet te leiden tot een afname van de mortaliteit, het klinisch falen of de nood aan chirurgische interventies.
