1
De relatie tussen interpersoonlijke complementariteit en stagnaties in de
therapeutische alliantie
Anouk Joanne Hoogenboom
Bachelor scriptie Klinische Psychologie Studentnummer: 10558349
Begeleidende docent: S. de Jong Aantal woorden: 7986
2
Abstract
Het tijdig herkennen en herstellen van stagnaties in de therapeutische alliantie blijkt van essentieel belang te zijn. Niet-herstelde stagnaties hebben immers een negatieve invloed op het psychotherapeutische veranderingsproces en leiden veelal tot drop-out. In het huidige onderzoek is onderzocht of er een relatie bestaat tussen de verandering in interpersoonlijke complementariteit en het ontstaan van stagnaties in de alliantie. Er is gebruik gemaakt van een recent ontwikkelde joystick methode, waarmee interpersoonlijk gedrag van moment tot moment kan worden gemeten. Zevenendertig interacties tussen heteroseksuele paren (N = 74) werden onderzocht, waarbij vier observatoren continu de mate van dominantie en nabijheid van beide interactiepartners individueel beoordeelden. Daarnaast werden eventuele stagnaties gerapporteerd. Verondersteld werd dat stagnaties binnen therapeutische en romantische relaties op een vergelijkbare wijze ontstaan en verlopen, waardoor de resultaten van het huidige onderzoek wellicht inzicht kunnen geven in het ontstaan van stagnaties binnen de klinische praktijk. Consistent met de onderzoekshypothese, bleek uit de resultaten dat op de dominantiedimensie een grotere verandering in interpersoonlijke complementariteit plaatsvond voorafgaand aan stagnaties, dan op de momenten waarop geen stagnatie volgde. Tegen de verwachtingen van het huidige onderzoek in, werd ook op de nabijheidsdimensie een grotere verandering in complementariteit gevonden voorafgaand aan stagnaties. Geconcludeerd wordt dat interpersoonlijke complementariteit mogelijk nieuwe aangrijpingspunten vormt voor therapeuten om een correcte inschatting te maken van het optreden van stagnaties in de alliantie.
3
Inleiding
In het huidige evidence-based practice klimaat binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) is er een groeiende aandacht voor factoren die een rol spelen bij de werkzaamheid van interventies (Safran, 1993). Deze factoren bestaan uit zowel specifieke methoden en technieken, als relationele en interpersoonlijke factoren (Hafkenscheid & Gundrum, 2010). Een van de meest onderzochte factoren in onderzoek naar het effect van psychotherapie is de therapeutische alliantie (Horvath, 2006). De aandacht voor de therapeutische alliantie heeft zijn oorsprong in de psychoanalytische stroming van de vroege Twintigste Eeuw. Hoewel Sigmund Freud toentertijd niet de term therapeutische alliantie hanteerde, beschreef hij wel al in 1912 dat een positieve (onbewuste) overdrachtsrelatie de basis vormde voor succes in de psychoanalyse (Doran, 2014; de Ruiter & Cohen, 1987). In de vroege psychoanalytische stroming werd de alliantie gezien als faciliterend, maar niet als rechtstreeks verantwoordelijk, voor de verandering die plaatsvindt in therapie (Horvath, 2006). Dit perspectief op de alliantie veranderde met het ontstaan van de Rogeriaanse beweging rond 1957 (Horvath, 2006). De therapeutische alliantie werd door Rogers gezien als essentiële en toereikende factor in psychotherapie, waarbij de echtheid, warmte en empathie van de therapeut zouden resulteren in een positieve behandeluitkomst (de Ruiter, & Cohen, 1987; Horvath, & Luborsky, 1993).
In de laatste decennia is de therapeutische alliantie uitgegroeid tot trans-theoretisch concept, waarvan door iedere psychotherapeutische stroming het belang erkend wordt (Doran, 2014). Er bestaan in de literatuur verschillende termen (o.a. therapeutische relatie, therapeutische alliantie en werkalliantie) en definities van de alliantie. Ondanks dat er tot op heden geen consensus bestaat over de precieze definitie van de alliantie, is de conceptualisatie door Bordin (1979) algemeen geaccepteerd (Doran, 2014). Bordin’s
4 conceptualisatie van de alliantie is toepasbaar op iedere psychotherapeutische stroming en bestaat uit drie onderling afhankelijke componenten: 1) overeenstemming tussen de cliënt en de therapeut wat betreft het behandeldoel, 2) overeenstemming wat betreft de taken binnen de behandeling, en 3) een positieve affectieve band tussen de cliënt en de therapeut (Keenan, & Rubin, 2014). Bordin hypothetiseerde dat de kwaliteit van de alliantie invloed zou hebben op therapieresultaat, omdat een zekere mate van samenwerking tussen de cliënt en therapeut noodzakelijk zou zijn voor het psychotherapeutische veranderingsproces. Uit onderzoek is gebleken dat de kwaliteit van de alliantie inderdaad een krachtige voorspeller is van een positieve behandeluitkomst, onafhankelijk van het type behandeling dat wordt uitgevoerd (Eubanks-Carter, Muran, Safran & Hayes, 2011). Het verband tussen de alliantie en behandeluitkomst is al vroeg in de behandeling zichtbaar (in de eerste vijf sessies) en de alliantie heeft hierbij een grotere voorspellende waarde dan de precieze behandeltechnieken die worden ingezet (Horvath, 2006; Willemse & Hafkenscheid, 2009). Meerdere meta-analyses wezen op een klein tot middelgroot effect (r = .22 tot .26) voor de relatie tussen alliantie en therapiesucces en dit effect is robuust (Castonguay, Constantino, Boswell & Krans, 2011). Verder hangt een lage kwaliteit van de alliantie samen met drop-out: de voortijdige beëindiging van de therapie (Eubanks-Carter et al., 2012). Hoewel er dus gesproken kan worden van een positieve relatie tussen de therapeutische alliantie en therapieresultaat, kan men geen conclusies trekken over de causaliteit van deze relatie. Critici suggereren bijvoorbeeld dat een positieve therapeutische alliantie een gevolg zou zijn van therapieresultaat. Daarentegen zou men wel uit de bevinding dat de alliantie in de eerste sessies de sterkste voorspeller is van therapieresultaat kunnen opmaken dat de alliantie voorafgaat aan, en niet volgt op, vooruitgang in het therapieproces (Castonguay et al., 2011). Wanneer er gecontroleerd werd voor eerdere verandering bij de cliënt gedurende
5 de therapie, vond men daarnaast alsnog dat de alliantie vooruitgang in het therapieproces voorspelde (Castonguay et al., 2011). Deze bevinding vormt verdere ondersteuning voor de mogelijke causale relatie tussen de alliantie en therapieresultaat.
Meetinstrumenten voor het meten van de alliantie
De verschillende definities en conceptualisaties van de alliantie hebben geleid tot de ontwikkeling van een breed scala aan meetinstrumenten. Het meest gebruikte meetinstrument is de Working Alliance Inventory (WAI). De WAI is een uit 36 items bestaande vragenlijst die door de cliënt, therapeut en observator kan worden ingevuld. Daarnaast bestaat er een verkorte versie: de WAI-Short Revised, bestaande uit 12 vragen. De WAI is gebaseerd op Bordin’s (1979) conceptualisatie van de therapeutische alliantie en bestaat uit dezelfde drie subschalen, waarbij de som van de scores op de drie subschalen een weergave is van de totale alliantie score. De WAI blijk over goede psychometrische kwaliteiten te beschikken. Zo blijkt uit een meta-analyse door Martin en collega’s (2000) de observator variant van de WAI een interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te hebben van .92 (Elvins & Green, 2008). Verder toonden Horvath en Greenberg (1986) een betrouwbaarheid (Hoyt’s values) van de sub schalen van .82 tot .93 voor de cliënt en therapeut versie, en Cronbach’s alpha’s voor de totale score van .87 en .93 voor respectievelijk de cliënt en therapeut versie (Kiesler & Watkins, 1989).
Een fundamenteel probleem in het gebruik van meetinstrumenten als de WAI is de valkuil om de therapeutische alliantie als een stabiel construct te zien, in plaats van als een continu veranderende variabele (Stiles & Goldsmith, 2010). Veelal heeft het onderzoek naar de alliantie zich gefocust op de voorspellende waarde van het wel of niet hebben van een positieve alliantie. De alliantie werd hierbij over het algemeen slechts eenmaal gemeten,
6 vaak rond de derde therapiesessie. Safran en Muran (1996) wezen echter op de relevantie van de fluctuaties van de kwaliteit van de alliantie en gaven aanleiding tot het ontstaan van het ‘tweede-generatie onderzoek’.
Stagnaties in de alliantie
De afgelopen twintig jaar is met het ontstaan van het tweede-generatie onderzoek naar de therapeutische alliantie de aandacht verschoven van de voorspellende waarde van de alliantie naar factoren die een rol spelen in de kwaliteit van de alliantie (Hafkenscheid, 2015). Er is hierbij een groeiende belangstelling ontstaan voor het optreden en herstellen van zogeheten stagnaties in de therapeutische alliantie, welke in de literatuur ook wel ‘barsten’ of ‘breuken’ worden genoemd (Willemse & Hafkenscheid, 2009). Een stagnatie in de therapeutische alliantie kan volgens Safran en Muran (2006) worden gedefinieerd als een spanning, conflict of misverstand in de collaboratieve relatie tussen cliënt en therapeut (Coutinho, Ribeiro, Sousa & Safran, 2014). Het concept is gebaseerd op Bordin’s definitie van de therapeutische alliantie en kan worden onderverdeeld in één of meer van de volgende drie categorieën: 1) een tekort in de samenwerking gericht op het behandeldoel; 2) een tekort in de samenwerking gericht op taken binnen de behandeling; 3) problemen in de affectieve band tussen de cliënt en de therapeut (Willemse & Hafkenscheid, 2015). Opvallend hierbij is dat Safran en Muran (2006) een tekort in de samenwerking omschrijven in de eerste twee categorieën, in plaats van een gebrek aan overeenstemming, zoals door Bordin (1989) geformuleerd werd. Volgens Safran en Muran hoeft een onenigheid tussen de therapeut en de cliënt lang niet altijd te betekenen dat er een stagnatie in de alliantie optreedt. Zolang er op een collaboratieve wijze over het meningsverschil gesproken wordt,
7 zou de onenigheid tot nieuwe inzichten kunnen leiden en van positieve invloed kunnen zijn op de kwaliteit van de alliantie (Eubanks-Carter et al., 2011).
Er worden twee typen stagnaties onderscheiden: confrontatie stagnaties en vermijding stagnaties, waarvan beide een karakteristiek verloop en herstelproces omvatten (Safran, & Kraus, 2014). Onder gedragingen van de cliënt behorend bij een vermijding stagnatie verstaat men onder andere stilvallen, minimale reacties geven op vragen, plotseling van onderwerp wisselen en extreem volgzaam reageren op de aanbevelingen van de therapeut (Safran, & Kraus, 2014). Daarentegen ziet men bij confrontatie stagnaties vooral directe expressie van ontevredenheid en ergernis over de therapeut en zijn manier van handelen (Safran, & Kraus, 2014). Deze directe expressie wordt geuit op een beschuldigende of eisende manier (Coutinho et al., 2014). Volgens Safran is het optreden van stagnaties in de therapeutische alliantie onvermijdelijk, vergelijkbaar met de fricties die inherent zijn aan alle overige meer intieme relaties tussen individuen (Hafkenscheid & Gundrum, 2010). “Therapeuten kunnen en willen immers niet altijd volledig aansluiten bij de actuele behoeften en verlangens van de cliënt” (Hafkenscheid & Gundrum, 2010).
Onderzoek heeft aangetoond dat stagnaties en het herstel hiervan een rol spelen in het succes van psychotherapie. Niet-herstelde stagnaties zijn geassocieerd met een achteruitgang in de kwaliteit van de therapeutische alliantie en leiden mogelijk tot een ongunstigere behandeluitkomst en drop-out (Safran & Kraus, 2014). Verder bleek er uit een meta-analyse door Safran, Muran en Eubanks-Carter (2011) een kleine, doch significante correlatie te bestaan tussen de frequentie van stagnatie-herstel episodes en therapieresultaat (r = .24, p < .002). Uit een tweede meta-analyse bleek dat training van therapeuten in het herstellen van stagnaties gerelateerd is aan een positief therapieresultaat (Safran et al., 2011). Er trad meer verbetering in symptomen op bij
8 cliënten die werden behandeld door therapeuten die stagnatie-herstel training hadden gevolgd, dan bij cliënten die werden behandeld door therapeuten zonder training (r = .15, p < .01).
In de literatuur worden verschillende methoden gebruikt om stagnaties in de alliantie vast te stellen. Een eerste methode is indirecte zelf-rapportage. Hieronder vallen onder andere de schommelingen in alliantiescores op de WAI, zoals gemeten over meerdere therapiesessies. Stevens, Muran, Safran, Gorman en Winston (2007) onderzochten met behulp van schommelingen in scores op de WAI-SR het vóórkomen van stagnatie-herstel episodes. Stagnaties werden hierbij gedefinieerd als een afname van minstens één punt op de WAI-SR en herstel van de stagnatie gold wanneer de alliantie score binnen drie tot vijf sessies binnen het bereik van .25 punten van de pre-stagnatie score was gestegen. Bij 50% van de cliënten vonden episodes plaats die voldeden aan de criteria voor stagnatie-herstel (Safran, 2011). Een belangrijke kanttekening bij het gebruiken van de WAI voor het meten van stagnaties is dat deze methode ongevoelig is voor verandering die plaatsvindt binnen een therapiesessie. Aangezien de WAI wordt afgenomen aan het eind van een sessie en uit vragen bestaat over de sessie in zijn geheel, krijgt men geen zicht op de mogelijke stagnaties die zijn ontstaan en hersteld binnen de sessie (Stevens et al., 2007).
Een manier waarop herstelde stagnaties binnen een therapiesessie wel gemeten kunnen worden is middels directe zelfrapportage door de cliënt en therapeut. Zo onderzochten Muran, Safran, Samstag en Winston (2005) stagnaties in drie verschillende therapievormen aan de hand van vragenlijsten met items over het vóórkomen van stagnaties, stagnatie intensiteit en de mate waarin de stagnatie was hersteld. Deze vragenlijsten werden na iedere sessie door zowel de cliënt als de therapeut ingevuld. Hieruit bleek dat in de eerste zes behandelsessies stagnaties werden gerapporteerd door 37% van
9 de cliënten en door 56% van de therapeuten. Vergelijkbare resultaten werden gevonden in een studie door Eames en Roth (2000), waarin cliënten stagnaties rapporteerden in 19% van de sessies, terwijl therapeuten stagnaties rapporteerden in 43% van de sessies (Eubanks-Carter et al., 2011). Het optreden van stagnaties, en de intensiteit en mate van herstel hiervan, werd gemeten aan de hand van een ongepubliceerde vragenlijst, welke na iedere sessie werd ingevuld door zowel de cliënt, als de therapeut. Hogere intensiteit van stagnaties, zoals gerapporteerd door cliënt of therapeut, was geassocieerd met een minder interpersoonlijk functioneren van de cliënt. Verder waren niet-herstelde stagnaties voorspellend voor drop-out (Safran et al., 2011). Hoewel directe zelf-rapportage dus relevante informatie kan opleveren wat betreft het optreden en herstel van stagnaties, is het opmerkelijk dat er een discrepantie bestaat tussen de therapeut en de cliënt in het aantal gerapporteerde stagnaties. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat cliënten stagnaties onder-rapporteren wegens sociale wenselijkheid (Safran et al., 2011). Uit een kwalitatief onderzoek door Hill en collega’s (1996) bleek verder dat bij stagnaties die leidden tot drop-out, de therapeut de gevoelens van onvrede bij de cliënt in de meerderheid van de gevallen niet had opgemerkt, tot op het moment van drop-out (Eubank-Carter et al., 2011). Er lijkt dus sprake te zijn van zowel onder- als over-rapportage van stagnaties bij therapeuten; hoewel zij stagnaties vaker rapporteren dan cliënten, worden de stagnaties zoals ervaren door de cliënt over het algemeen niet opgemerkt.
Een mogelijke manier om te controleren voor de therapeut-cliënt discrepantie is door gebruik te maken van observatoren bij het beoordelen van het ontstaan en het herstel van stagnaties. Sommerfeld en collega’s (2008) vergeleken de door de cliënt gerapporteerde stagnaties met de door observatoren gerapporteerde stagnaties na afloop van iedere therapiesessie. Cliënten bleken stagnaties te ervaren in 42% van de sessies, terwijl
10 observatoren stagnaties rapporteerden in 77% van de sessies. Hierbij dient te worden opgemerkt dat in deze studie de observatoren de sessies beoordeelden op basis van transcripten en dat het non-verbale gedrag dus niet beoordeeld kon worden. Een studie waarbij wel ook het non-verbale gedrag is gemeten werd uitgevoerd door Eubanks-Carter, Muran, Safran en Mitchell (2008). De observatoren in deze studie bekeken video-opnames van therapiesessies en rapporteerden het eventuele ontstaan van stagnaties. Uit de resultaten bleek dat cliënten stagnaties rapporteerden in 35% van de sessies, terwijl observatoren minimaal één stagnatie per sessie rapporteerden (Eubanks-Carter et al., 2011). Het gebruik van observatoren voor het rapporteren van stagnaties lijkt dus de meest gevoelige methode voorhanden te zijn. Een kanttekening die hierbij dient te worden geplaatst is dat uit de resultaten van Eubanks-Carter en collega’s (2011) kan worden opgemaakt dat er bij het gebruik van observatoren voor het beoordelen van stagnaties sprake is van een hoge sensitiviteit, maar een lage specificiteit.
Hoewel het aantal gerapporteerde stagnaties dus afhankelijk is van de methode waarmee de stagnaties worden gemeten, is het duidelijk dat stagnaties veelvoorkomend zijn in het behandelproces. Aangezien niet-herstelde stagnaties gerelateerd zijn aan een negatieve behandeluitkomst, is het essentieel dat stagnaties tijdig herkend en hersteld worden. Problematisch voor de therapeut hierbij is dat de therapeut en cliënt divergeren in het rapporteren van stagnaties, en dat alleen de door de cliënt gerapporteerde stagnaties een voorspellende waarde hebben voor therapieresultaat. Omdat cliënten niet altijd geneigd zijn om gevoelens van onvrede te uiten en vanwege de subtiliteit van non-verbale cues van de cliënt, kan het voor de therapeut lastig zijn om een correcte inschatting te maken van het optreden van stagnaties (Willemse & Hafkenscheid, 2009). Het is dan ook van belang dat er onderzoek wordt gedaan naar aangrijpingspunten voor het versterken van de
11 opmerkzaamheid van de therapeut (Buckers & Willgeroth, 2015). Een van deze mogelijke aangrijpingspunten kan worden gevonden in de interpersoonlijke complementariteit tussen de therapeut en de cliënt.
Interpersoonlijke complementariteit
De interpersoonlijke theorie berust op het principe dat het grootste deel van de variatie in interpersoonlijk gedrag langs twee dimensies geplaatst kan worden: de dominantiedimensie en de nabijheidsdimensie (Horrowitz & Strack, 2011). De dominantiedimensie wordt omschreven als de mate waarin een individu een sturende rol heeft in de interactie en beweegt zich tussen de polen dominant en onderdanig (Hafkenscheid, 2004). De nabijheidsdimensie wordt omschreven als de mate waarin een individu zich vriendelijk opstelt, en beweegt zich tussen de polen vriendelijk en vijandig (Hafkenscheid, 2004). Wanneer deze twee dimensies gecombineerd worden, ontstaat de zogeheten interpersoonlijke cirkel of interpersoonlijke circumplex (IPC) (Hafkenscheid, 2004). Elk punt in de IPC kan gedefinieerd worden als een gewogen combinatie van dominantie en nabijheid (Locke & Sadler, 2007). Daarnaast kan de IPC opgedeeld worden in octanten; acht vlakken die mengvormen van de twee dimensies weergeven (zie figuur 1) (Hafkenscheid, 2006).
12
Figuur 1. De interpersoonlijke cirkel met octanten zoals geformuleerd door Kiesler (uit:
Tracey, 1994)
Volgens de interpersoonlijke theorie gedragen individuen in een interactie zich over het algemeen gelijk in mate van nabijheid, maar tegengesteld in mate van dominantie – een patroon wat complementaire interactie wordt genoemd (Thomas, Hopwood, Woody, Ethier & Sadler, 2014). Kiesler (1983) beschreef twee overige niveaus van complementariteit: a-complementariteit en anti-a-complementariteit. Onder a-complementaire reacties vallen de reacties waarbij men complementair reageert op één van de twee dimensies (Orford, 1986). Met anti-complementaire reacties worden reacties bedoeld die op geen van de dimensies complementair zijn (Orford, 1986). Met een anti-complementaire reactie reageert een individu dus tegenovergesteld in mate van nabijheid en gelijk in mate van dominantie.
De interpersoonlijke theorie stelt dat in iedere interactie het communicatieve gedrag van de ene persoon complementair gedrag van de ander uitnodigt. Al vanaf het eerste contact zou er tussen twee individuen continu onderhandeld worden– vaak op subtiele wijze- over de mate van nabijheid en dominantie in de interactie (Hafkenscheid, 2004). Men traint de ander hiermee als het ware om te reageren op een manier waarmee de eigen
13 voorkeur qua interpersoonlijk gedrag bevestigd wordt (Markey, Lowmaster & Eichler, 2010). Partners die complementair reageren op elkaars interpersoonlijke gedrag zouden dan ook een grotere tevredenheid ervaren in hun langdurige relatie dan partners die a-complementair of anti-a-complementair interacteren (Markey et al., 2010).
Dat interactiepartners complementair gedrag bij elkaar uitnodigen, is in wetenschappelijk onderzoek herhaaldelijk bevestigd. Strong en collega’s (1988) onderzochten complementariteit op act-by-act basis in interacties tussen individuen van dezelfde sekse die elkaar voorheen nog nooit hadden ontmoet. Een van de interactiepartners was een acteur die volgens één van Kieslers (1983) octanten reageerde. Deze uitspraken waren van tevoren vastgelegd in een script. Iedere reactie van de deelnemer op de uitspraak van de acteur werd gecodeerd tot een octant, waarna de relatieve invloed van het type interpersoonlijk gedrag van de acteur op de deelnemer werd berekend. Uit de resultaten bleek dat het type interpersoonlijk gedrag van een individu de kans vergrootte op een complementaire reactie van de interactiepartner (Strong et al., 1988). Dus, interactiepartners lijken complementair gedrag te vertonen op act-by-act basis, consistent met de hypothese van Kiesler (1983). Gurtman (2001) re-analyseerde de resultaten van Strong en collega’s (1988). Gurtman controleerde ditmaal voor base rate interpersoonlijk gedrag en vond opnieuw ondersteuning voor act-by-act complementariteit (Sadler & Woody, 2012). Een kritiekpunt op het onderzoek van Strong en collega’s (1988) is dat er gebruik is gemaakt van een op script vastgelegde rol, waardoor slechts de eenzijdige beïnvloeding van de acteur op de participant kon worden beoordeeld. Het onderzoek zou hierdoor minder gevoelig kunnen zijn voor het meten van interpersoonlijke complementariteit, doordat volgens de interpersoonlijke theorie de wederzijdse beïnvloeding van de interactiepartners van belang is voor het ontstaan van complementair
14 gedrag (Markey et al., 2010). Dit zet vraagtekens bij de generaliseerbaarheid van de gevonden resultaten naar interacties in het dagelijks leven.
In onderzoek naar complementariteit op act-by-act basis door Sadler en Woody (2003) werd wel de wederzijdse beïnvloeding tussen interactiepartners gemeten. Sadler en Woody (2003) lieten twee personen die elkaar nog niet eerder hadden ontmoet een taak uitvoeren van twintig minuten, waarbij men diende samen te werken. De participanten werden opgenomen op video en individueel beoordeeld door een observator op mate van dominantie en nabijheid aan de hand van de Social Behavior Inventory (SBI). De resultaten ondersteunden de hypothese dat individuen elkaars interpersoonlijke gedrag wederzijds beïnvloeden gedurende de interactie; dominant gedrag werd gevolgd door onderdanig gedrag van de ander en vriendelijk gedrag werd beantwoord met vriendelijk gedrag van de ander. Ook in een meer natuurlijke setting is er dus ondersteuning gevonden voor interpersoonlijke complementariteit op act-by-act basis. Daarbij zijn de resultaten uit de studie van Sadler en Woody (2003) vanwege het onderzochte samenwerkingsverband mogelijk te generaliseren naar vrijwel iedere meer intieme langdurige relatie tussen individuen. Een langdurige relatie tussen onder andere vrienden en romantische partners zou immers gezien kunnen worden als een relatie gericht op samenwerking; beide partners dienen zich actief in te zetten voor het behalen van een gezamenlijk resultaat, zoals een goede kwaliteit van de relatie. In dit opzicht vertonen relaties tussen vrienden en partners bovendien sterke overeenkomsten met de therapeutische alliantie; de samenwerkingsrelatie tussen de therapeut en cliënt. Verondersteld wordt dat zowel therapeutische, als non-therapeutische samenwerkingsrelaties berusten op een wederzijds vertrouwen, wederzijds respect en een affectieve band tussen beide partners, waarbij vaardigheden als empathie en actief luisteren een essentiële rol spelen. Tevens kan het verloop van de twee typen
15 samenwerkingsrelaties worden opgevat als een continu onderhandelingsproces, waarbij de eigen interactionele behoeften, verlangens en grenzen worden afgestemd op die van de ander (Hafkenscheid, 2010).
Kiesler en Watkins (1989) onderzochten de samenhang tussen interpersoonlijke complementariteit en de kwaliteit van de therapeutische alliantie. Zesendertig cliënten en therapeuten werden na de derde therapiesessie gevraagd om de kwaliteit van de alliantie te beoordelen aan de hand van de WAI. Daarnaast beoordeelden zij elkaars interpersoonlijke gedrag aan de hand van de Check List of Interpersonal Transactions. Uit de resultaten bleek dat interpersoonlijke complementariteit tussen de cliënt en de therapeut geassocieerd was met zowel de door de cliënt, als door de therapeut gerapporteerde kwaliteit van de alliantie. Een grote mate van interpersoonlijke complementariteit tussen de cliënt en therapeut in een vroeg stadium van de therapie leek hierbij gunstig te zijn voor de therapeutische alliantie.
Hoewel over het algemeen interpersoonlijke complementariteit dus geassocieerd is met een positieve alliantie, bestaat er over de nabijheidsdimensie nog enige controversie. Zo blijkt uit onderzoek van Tracey (1994) dat positieve complementariteit op de nabijheidsdimensie (complementariteit in reactie op vriendelijk gedrag) wel, maar negatieve complementariteit (complementariteit in reactie op vijandig gedrag) niet samenhangt met een positieve alliantie. Ondersteuning voor Tracey’s bevindingen kwam voort uit een studie door Henry en collega’s (1990), waaruit bleek dat therapeuten bij cliënten met een onsuccesvolle behandeluitkomst meer vijandig gedrag vertoonden dan bij cliënten met een positieve behandeluitkomst (Friedlander, 1993). De voordeligheid van complementaire reacties op de nabijheidsdimensie lijkt dus afhankelijk te zijn van het type uitlokkende gedrag van de interactiepartner.
16 In onderzoek naar interpersoonlijke complementariteit is veelal gebruik gemaakt van twee methoden. Een eerste methode is op macroscopisch niveau, waarbij men de gemiddelde complementariteitsscore in een bepaalde tijdsperiode bepaalt en deze vergelijkt met een andere variabele. Een tweede, meer microscopische, methode is het segmenteren van het gedrag in discrete acties, om vervolgens te onderzoeken hoe iedere actie van de ene persoon gerelateerd is aan de volgende actie van de ander (Thomas et al., 2014). Hoewel er met deze microscopische methode al meer inzicht wordt verkregen over het interactiepatroon dan bij de macroscopische methode, doet ook deze methode onder voor de continuïteit van interpersoonlijk gedrag (Lizdek et al., 2012). Volgens Lizdek en collega’s (2012) kan men niet aan de hand van segmenten de continue, moment-to-moment aanpassingen in gedrag meten.
Een recent ontwikkelde methode die wel het continue, dynamische proces meet in de interactie is de computer joystick methode, ontwikkeld door Sadler en collega’s (2009). Terwijl een observator een joystick gebruikt om een individu te beoordelen op mate van dominantie en nabijheid gedurende een interactie, wordt deze beoordeling twee maal per seconde opgeslagen door de computer. De data die wordt verkregen is dus een weergave van de continue verandering die plaatsvindt op de twee interpersoonlijke dimensies (Thomas et al., 2014). Sadler en collega’s (2009) toonden met behulp van de joystick methode aan dat binnen interacties cyclische complementariteitspatronen plaatsvinden. Hierbij werd een grote variabiliteit gevonden in mate van complementariteit tussen verschillende dyades, wat indiceert dat de joystick methode gevoelig is voor zowel dyadische, als individuele verschillen in interpersoonlijk gedrag (Thomas et al., 2014).
17
Het huidige onderzoek
Het huidige onderzoek zal de volgende onderzoeksvraag proberen te beantwoorden: “Wat is de relatie tussen verandering in interpersoonlijke complementariteit en het ontstaan van stagnaties in de alliantie?” Om de mate van complementariteit tussen deelnemers continu te kunnen beoordelen wordt gebruik gemaakt van een computer joystick. Op basis van de literatuur wordt hierbij verwacht dat interpersoonlijk gedrag van de ene persoon complementair gedrag bij de ander uitlokt. Dat wil zeggen, gedrag in mate van dominantie voorspelt een tegengestelde mate van dominantie bij de ander en gedrag in mate van nabijheid voorspelt eenzelfde mate van nabijheid bij de ander (hypothese 1). De verandering in complementariteit zal vervolgens vergeleken worden met het wel of niet ontstaan van stagnaties in de alliantie. Verwacht hierbij wordt dat stagnaties ontstaan op momenten dat er een bovengemiddeld grote verandering in complementariteit optreedt op de dominantiedimensie, maar dat er geen relatie bestaat tussen verandering in complementariteit op de nabijheidsdimensie en het ontstaan van stagnaties (hypothese 2). Onderzoek wijst immers uit dat op de nabijheidsdimensie positieve complementariteit wel, maar negatieve complementariteit niet gerelateerd is aan een goede kwaliteit van de alliantie.
De stagnaties die in het huidige onderzoek zullen worden beoordeeld, zijn de stagnaties in de relaties tussen heteroseksuele partners. Hoewel deze stagnaties niet volledig overeenkomen met de stagnaties in een therapeutische alliantie, zijn de situaties in zekere mate vergelijkbaar. Zo blijken stagnaties in zowel therapeutische, als romantische relaties onderverdeeld te kunnen worden in vermijding en confrontatie stagnaties, en zijn de specifieke gedragingen behorend bij de twee typen stagnaties voor therapeutische en romantische relaties vrijwel identiek (Ostenson, Zang, & Thomas, 2014). Verder hoeft een
18 onenigheid tussen romantische partners niet te leiden tot een stagnatie, zolang hier op een collaboratieve wijze over gesproken wordt. Tot slot leiden niet-herstelde stagnaties veelal tot een definitieve beëindiging van de romantische relatie (Ostenson et al., 2014). De vergelijkbare kenmerken en gevolgen van stagnaties binnen romantische en therapeutische relaties doen veronderstellen dat de resultaten van het huidige onderzoek wellicht inzicht kunnen geven in het ontstaan van stagnaties binnen de klinische praktijk.
Methode
Onderzoeksdesign
Er is gebruik gemaakt van een correlationeel design, met als variabelen interpersoonlijke complementariteit en stagnaties. De variabele interpersoonlijke complementariteit is gemeten op interval meetniveau en de variabele stagnaties is een dichotome variabele (0 = stagnatie afwezig; 1 = stagnatie aanwezig).
Participanten
Voor het verkrijgen van de data werden 37 op videoband opgenomen interacties tussen heteroseksuele paren beoordeeld. De 74 participanten waren 17 tot 30 jaar oud en werden geworven via het digitaal proefpersonen management systeem van de Universiteit van Amsterdam. Minimaal één van de partners was eerstejaarsstudent Psychologie. Om deel te kunnen nemen aan het onderzoek werd een minimale relatieduur van een half jaar vereist. De psychologiestudenten ontvingen drie proefpersoon-punten of 20 euro voor hun deelname aan het onderzoek.
19
Observatoren
Vier derdejaarsstudenten Psychologie observeerden en beoordeelden de 37 videofragmenten. De groep bestond uit drie vrouwen en één man, met een leeftijd variërend van 21 tot 28 jaar. De observatoren hadden geen eerdere ervaring met het scoren van interpersoonlijk gedrag. Wel waren de observatoren bekend met de onderzoekshypothese. Aangezien de observatoren videofragmenten beoordeelden in random volgorde, waarbij de complementariteit score is gebaseerd op de scores van twee videofragmenten, wordt het zeer onwaarschijnlijk geacht dat de kennis van de onderzoekshypothese invloed kan hebben gehad op de resultaten.
Materiaal
Er is gebruik gemaakt van het computerprogramma DARMA, dat gebaseerd is op de door Sadler (2009) ontwikkelde computer joystick methode. Op een computerscherm werd zowel een videofragment als de interpersoonlijke cirkel weergegeven. De interpersoonlijke cirkel bestond uit twee dimensies: op de X-as werd de mate van nabijheid aangegeven en op de Y-as de mate van dominantie. De schalen van de Y-assen liepen van -1000 (vijandig; onderdanig) tot +1000 (vriendelijk; dominant). De joystick kon in iedere richting worden bewogen, waarbij het naar voren en naar achteren bewegen van de joystick een verandering aangaf in mate van dominantie, terwijl het bewegen naar links of rechts wees op een verandering in mate van nabijheid. Een stip binnen de interpersoonlijke cirkel op het computerscherm gaf de huidige (X,Y) positie van de joystick weer. DARMA sloeg automatisch tweemaal per seconde de exacte positie van de joystick op als X en Y coördinaten gedurende de interactie, waarbij de radiale positie inzicht gaf in het type interpersoonlijk gedrag en de afstand tot het snijpunt van de assen een indicatie was van de intensiteit van dit gedrag.
20
Procedure
Filmopnames interacties
De partners werden gevraagd om plaats te nemen aan weerzijden van een tafel, om het informed consent te lezen en te ondertekenen. In de ruimte stond een camera geïnstalleerd om de interactie op videoband vast te leggen. Beide partners vulden de Dyadic Adjustment Scale (DAS) in, een meetinstrument dat meet in hoeverre iemand het met zijn of haar partner oneens is op diverse vlakken binnen de relatie. Aan de hand van de scores op de DAS werd, in overleg met beide partners, een onderwerp gekozen waar de grootste onenigheid over bestond. Beide partners kregen drie minuten de tijd om standpunten over het gekozen onderwerp op te schrijven, ter voorbereiding op de discussietaak. De discussietaak die volgde bestond uit drie minuten vrije discussie.
Trainingsfase observatoren
Alvorens het scoren van de data voor deze studie werd er een korte presentatie gegeven aan de observatoren over interpersoonlijke complementariteit en stagnaties. Zo werd er uitgelegd wat er wordt verstaan onder dominant, onderdanig, vriendelijk en vijandig gedrag en kreeg men informatie over mogelijke markers van stagnaties. Eenzelfde trainingsprocedure als beschreven door Sadler en collega’s (2009) werd doorlopen. De trainingsfase duurde drie uur en bestond uit twee videofragmenten.
Om er zeker van te zijn dat de observatoren de joystick methode begrepen, werd de observatoren gevraagd om de joystick te bewegen naar de juiste positie in de interpersoonlijke cirkel in respons op octanten die werden opgelezen door de onderzoeker. Eventuele fouten werden besproken en vragen beantwoord. Vervolgens bekeken de
21 observatoren twee videofragmenten van de eerder opgenomen interacties tussen partners. De observatoren maakten moment-to-moment, continue beoordelingen van de mate van dominantie en nabijheid van één persoon in het videofragment, door de positie van de joystick binnen de cirkel te verplaatsen. Hierbij werden de observatoren geïnstrueerd te letten op zowel verbaal gedrag, als non-verbaal gedrag en intonatie. Wanneer er geen verandering in interpersoonlijk gedrag zichtbaar was, hielden de observatoren de joystick op een constante positie, totdat er wel een betekenisvolle interpersoonlijke gedragsverandering werd waargenomen. Eventuele stagnaties werden aangegeven middels een klik op de joystick.
Testfase
De testfase bestond uit sessies van drie uur, verdeeld over drie weken. In deze testfase kreeg iedere observator in totaal 37 nieuwe videofragmenten te zien van de eerder beschreven discussietaak. Met behulp van de joystick werd de mate van dominantie en nabijheid van één van de twee partners gescoord op eenzelfde wijze als tijdens de trainingsfase. Eventuele stagnaties werden aangegeven middels een klik op de joystick. Van alle 37 videofragmenten werd iedere participant door alle vier de observatoren beoordeeld. Aangezien het aandacht vermogen een noodzakelijke factor is in het correct scoren van de videofragmenten, is er na ieder half uur een pauze van tien minuten ingelast.
Analyse
Per videofragment is voor iedere score op de dominantie- en nabijheidsdimensie een gemiddelde berekend van de scores van alle observatoren. Deze gemiddelde scores zijn getransformeerd tot een nieuwe variabele en gebruikt voor verdere analyse. Daarnaast werd
22 voor ieder videofragment de average measures intraclasscoëfficient (ICC) berekend, waarmee de samenhang werd gemeten tussen de beoordelingen van observatoren (consistency).
Om te meten in hoeverre het interpersoonlijke gedrag in de interactie complementair was werden er crosscorrelaties berekend voor de scores van de twee partners op de dominantie- en de nabijheidsdimensie bij ieder videofragment. Met het berekenen van crosscorrelaties wordt de samenhang berekend tussen twee tijdsreeksen (scores deelnemer 1t en scores deelnemer 2t). Hierbij werd van een time lag van 0 gebruik gemaakt, gebaseerd op de aanbevelingen door Sadler en collega’s (2009) voor het meten van interpersoonlijke complementariteit. Bij een time lag van 0 wordt de correlatie berekend tussen de twee tijdsreeksen op hetzelfde tijdstip t.
Om de moment-to-moment complementariteit score te berekenen voor ieder tijdstip in de interactie is gebruik gemaakt van de volgende formules:
Complementariteit op de dominantiedimensie = |(dominantiescore deelnemer 1 + dominantiescore deelnemer 2)|
Complementariteit op de nabijheidsdimensie = |(nabijheid score deelnemer 1 - nabijheid score deelnemer 2)|.
De complementariteit score bestaat dus uit de absolute waarden op de twee dimensies die een bereik hebben van 0 tot 2000 (Altenstein et al., 2013). De waarde 0 zou perfecte complementariteit indiceren en een positievere score indiceert een grotere deviatie van complementariteit (Altenstein et al., 2013).
Om de relatie tussen stagnaties en een verandering in mate van complementariteit te meten werd de volgende methode gehanteerd. Per videofragment werd een nieuwe dichotome variabele aangemaakt, welke gescoord werd als 1 op een bepaald tijdstip,
23 wanneer op dat moment één van de vier observatoren een stagnatie had aangegeven. Per videofragment werden vervolgens twee variabelen aangemaakt die de moment-to-moment complementariteit op de dominantie- en nabijheidsdimensie weergaven. Van alle scores op deze twee variabelen werd de verschilscore met de voorgaande score berekend, wat resulteerde in twee nieuwe variabelen die de verandering in complementariteit weergaven. De scores op deze twee variabelen werden getransformeerd tot absolute waarden. Aansluitend werd voor het moment waarop een stagnatie plaatsvond het tijdstip bepaald (tijdstip t). Voor het interval t-10 (t minus 10 seconden) tot t werd de gemiddelde verandering in mate van complementariteit op beide dimensies berekend. Per videofragment werd het gemiddelde berekend van de verkregen scores binnen het totaal aantal intervallen voorafgaand aan een stagnatie. Wanneer dit proces werd doorlopen bij ieder videofragment, ontstond er een verdeling van verschilscores die beschreef hoe de complementariteit veranderde voorafgaand aan een stagnatie. Voor ieder videofragment werden vervolgens de scores verwijderd die binnen de intervallen t-10 tot t vielen. De nieuwe datasets die op deze wijze ontstonden, vormden de scores van ieder paar op de momenten waarop geen stagnaties volgden. Van deze nieuwe datasets werd de gemiddelde verandering in mate van complementariteit op de dominantie- en nabijheidsdimensie berekend. Hiermee ontstond een referentieverdeling, waarop de gemiddelde verandering in mate van complementariteit werd weergegeven voor de momenten waarop geen stagnatie volgde.
Ten slotte werd er een afhankelijke t-toets uitgevoerd om het verschil in gemiddelden tussen de twee verkregen verdelingen (de verdeling van verandering in complementariteit voorafgaande aan een stagnatie en de referentieverdeling) te analyseren. Wanneer deze t-toets significant blijkt te zijn (p < .05), zou dit ondersteuning
24 bieden voor de hypothese dat er een relatie bestaat tussen het optreden van stagnaties en een verandering in interpersoonlijke complementariteit.
Resultaten
Oorspronkelijk bestond de deelnemersgroep uit 74 personen, resulterend in 37 op video vastgelegde interacties. Hiervan is één interactie tussen twee deelnemers niet opgenomen in de analyse, vanwege een persoonlijke connectie tussen de betreffende deelnemers en drie observatoren. Verder bleken in twee van de 36 beoordeelde interacties geen stagnaties voor te komen. De resultaten zijn gebaseerd op de data van de 68 deelnemers waarbij stagnaties aanwezig waren in de interactie en waarvan minimaal twee observatoren de interactie hebben beoordeeld.
Om de mate van samenhang tussen beoordelingen van observatoren te meten, werden er ICC’s berekend voor de dominantie- en nabijheidsdimensie bij het totaal aan videofragmenten. Er kan gesproken worden van een goede interbeoordelaars-betrouwbaarheid voor de dominantiedimensie, met een gemiddelde ICCconsistentie van .70.
Voor de nabijheidsdimensie werd daarentegen een gemiddelde ICCconsistentie van .39
gevonden, hetgeen wijst op een onvoldoende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid.
Er zijn gemiddelde complementariteit scores berekend voor de dominantie- en nabijheidsdimensie per paar voor de gehele duur van de interactie, waarbij een score van 0 perfecte complementariteit indiceert en een score van 2000 een indicatie is van een absoluut a-complementaire interactie. Hieruit bleek een gemiddelde complementariteit score van alle paren op de dominantiedimensie van 236.31 (SD= 116.77, N = 34) en op de nabijheidsdimensie van 136.32 (SD = 48.43, N = 34 ). Deze resultaten zeggen echter weinig over het verloop van complementariteit gedurende de interactie.
25 Er werden crosscorrelaties berekend tussen de scores van de interactiepartners op de dominantiedimensie en de nabijheidsdimensie, om zo de mate van interpersoonlijke complementariteit te meten van moment tot moment. De correlatiecoëfficiënt op de dominantiedimensie varieerde tussen -.80 en .42, met een gemiddelde van -.26 (SD = .37). Op de nabijheidsdimensie varieerde de correlatiecoëfficiënt tussen -.25 en .90, met een gemiddelde van .20 (SD = .28). Hoewel deze gemiddelde correlatiecoëfficiënten niet een grote mate van samenhang weergeven, zijn de respectievelijk negatieve en positieve waarden hiervan consistent met de interpersoonlijke theorie. De negatieve correlatiecoëfficiënt voor de dominantiedimensie en de positieve correlatiecoëfficiënt voor de nabijheidsdimensie geven immers aan dat er over het algemeen een tegengestelde mate van dominantie en een gelijke mate van nabijheid aanwezig was in de onderzochte dyades. Hierbij weken de gemiddelde correlatiecoëfficiënten significant af van 0 voor zowel de dominantiedimensie (t(35) = -4.20, p < .001), als de nabijheidsdimensie (t(35) = -4.42, p < .001). In figuur 1 wordt de verdeling van crosscorrelatiecoëfficiënten getoond voor de dominantie- en nabijheidsdimensie, waarbij zichtbaar is dat crosscorrelatiecoëfficiënten op de dominantiedimensie voornamelijk bestaan uit negatieve waarden en op de nabijheidsdimensie voornamelijk uit positieve waarden.
26
Figuur 2. Frequenties van crosscorrelatiecoëfficiënten voor de dominantiedimensie (linker
grafiek) en de nabijheidsdimensie (rechter grafiek)
Figuur 3 toont een voorbeeld van de verkregen verzameling aan datapunten voor de
dominantie- en nabijheidsdimensie, na het scoren van één dyade. Figuur 3a laat zien dat de pieken in mate van dominantie corresponderen met de dalen in mate van dominantie bij de interactiepartner en vice versa. In figuur 3b is te zien dat de pieken en dalen in mate van nabijheid overeenkomen met de pieken en dalen in mate van nabijheid bij de
interactiepartner. De bijbehorende mate van complementariteit voor beide dimensies wordt weergegeven in de onderste twee grafieken van figuur 3, waarbij een grotere deviatie van 0 op de y-as een afname in complementariteit indiceert.
27
Figuur 3. Het verloop van de mate van dominantie (3a) en nabijheid (3b) voor twee
gesprekspartners gedurende de interactie en de corresponderende mate van complementariteit op de dominantiedimensie (3c) en nabijheidsdimensie (3d)
In tabel 1 worden de beschrijvende statistieken weergegeven voor de variabele ‘gemiddelde verandering in mate van interpersoonlijke complementariteit’ op de momenten voorafgaand aan een stagnatie en de momenten waarop er geen stagnatie optrad. De gemiddelde verandering in interpersoonlijke complementariteit op de dominantiedimensie was 33.97 (SD = 7.22) voor de momenten voorafgaand aan een stagnatie en 30.86 (SD = 5.14) voor de overige momenten in de interactie. Op de nabijheidsdimensie was de gemiddelde
28 verandering 28.79 (SD = 6.48) voor de momenten voorafgaand aan een stagnatie en 25.82 (SD = 4.73) voor de overige momenten.
Tabel 1
Beschrijvende statistieken voor de verandering in mate van interpersoonlijke
complementariteit voorafgaand aan een stagnatie en gedurende het overige deel van de interactie
Dimensie Stagnatie Mean SD 95% Betrouwbaarheidsinterval
Dominantiedimensie Afwezig a 30.86 5.14 29.07 - 32.65 Aanwezigb 33.97 7.22 31.45 - 36.49 Nabijheidsdimensie Afwezig a 25.82 4.73 24.17 - 27.48 Aanwezigb 28.79 6.48 26.53 - 31.05 Noot. N = 34.
a Gebaseerd op de data waar de scores binnen de intervallen voorafgaand aan een stagnatie zijn verwijderd b Scores binnen het interval van 10 seconden voorafgaand aan een stagnatie.
Er is een afhankelijke t-toets uitgevoerd, om het verschil te meten in verandering in
complementariteit tussen de momenten binnen en buiten het interval voorafgaand aan een stagnatie. Uit de t-toets bleek dat op de dominantiedimensie, de gemiddelde verandering in complementariteit binnen een interval voorafgaand aan een stagnatie significant groter was dan buiten dit interval, t(33) = 2.72, p = .01. Dit resultaat had volgens de richtlijnen van Cohen (1988) een gemiddelde effectgrootte, Cohen’s d = .47a (Cohen & Steinberg, 1992). Verder bleek uit de t-toets dat ook op de nabijheidsdimensie de gemiddelde verandering in complementariteit voorafgaand aan een stagnatie significant groter was dan op de
29 bij dit verschil was gemiddeld, Cohen’s d = .55a. De Shapiro Wilk Test toonde aan dat de scores op de variabele ‘verandering in complementariteit’ voor de nabijheidsdimensie niet normaal verdeeld waren voor zowel de momenten voorafgaand aan een stagnatie (W = .93, p = .04), als voor de overige momenten in de interactie (W = .91, p = .01). Hoewel de
afhankelijke t-toets robuust is ten aanzien van schending van de normaalverdeling bij N > 30, is zorgvuldigheidshalve de non-parametrische Wilcoxon Signed Ranks Test uitgevoerd voor de scores op de nabijheidsdimensie. Dit leverde een vergelijkbaar resultaat op als uit de t-toets werd verkregen, namelijk een grotere verandering in interpersoonlijke
complementariteit voorafgaand aan stagnaties (Mdn = 27.89), dan op overige momenten in de interactie (Mdn = 25.12), Z = -2.83b, p = .005. De effectgrootte r voor dit verschil was -.49c, duidend op een gemiddeld tot groot effect.
____________
a Cohen’s d = 𝑀𝑒𝑎𝑛 𝑑𝑖𝑓𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑐𝑒
𝑆𝐷 , waarbij mean difference het gemiddelde is van de gepaarde verschilscores tussen
momenten voorafgaand aan stagnaties en overige momenten in de interactie.
b Het testresultaat is gebaseerd op negatieve ranks, waarbij een negatieve rank gecodeerd werd als
complementariteit voorafgaand aan een stagnatie < complementariteit op overige momenten.
c r = 𝑍 √𝑁
Discussie
In het huidige onderzoek is onderzocht of er een relatie bestaat tussen een verandering in mate van interpersoonlijke complementariteit en het optreden van stagnaties in de alliantie. De mate van complementariteit is hierbij van moment tot moment gemeten gedurende de interactie, gebruikmakend van een computer joystick. Er bleek een verschil te zijn tussen de momenten voorafgaand aan een stagnatie en de overige momenten in de interactie in de
30 mate waarin de interpersoonlijke complementariteit veranderde. Conform de tweede hypothese van het huidige onderzoek, vond op de dominantiedimensie gemiddeld een grotere verandering in interpersoonlijke complementariteit plaats voorafgaand aan een stagnatie. Deze bevinding biedt ondersteuning voor de mogelijke rol die interpersoonlijke complementariteit op de dominantiedimensie speelt in het ontstaan van stagnaties in de alliantie. Er werd daarnaast eenzelfde verschil in verandering in interpersoonlijke complementariteit gevonden op de nabijheidsdimensie, tegen de verwachtingen van het huidige onderzoek in. Op basis van de beschikbare literatuur met betrekking tot de therapeutische alliantie werd immers verwacht dat complementariteit op de nabijheidsdimensie in reactie op vijandig gedrag wel, maar op vriendelijk gedrag niet gerelateerd zou zijn aan stagnaties. Zodoende werd voorspeld dat er geen relatie zou bestaan tussen de verandering in mate van interpersoonlijke complementariteit op de nabijheidsdimensie en het wel of niet optreden van stagnaties. Het resultaat op de nabijheidsdimensie toont echter dat, ook wanneer er geen onderscheid wordt gemaakt tussen de vijandige en de vriendelijke helft van de interpersoonlijke cirkel, de verandering in interpersoonlijke complementariteit groter is voorafgaand aan stagnaties. Gezien de lage interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de nabijheidsdimensie, dienen de resultaten op deze as echter met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Wel zou men bij een lage interbeoordelaarsbetrouwbaarheid eerder een niet significant, dan een significant verschil in verandering in complementariteit verwachten. Zo kan verondersteld worden dat de gemiddelde score van alle observatoren zich rond het nulpunt van de twee assen positioneert, wanneer de scores geen of minimale overeenkomst vertonen. Dit zou gepaard gaan met een verminderde variabiliteit in gemiddelde scores. De summiere overeenstemming tussen observatoren op de nabijheidsdimensie, en voor een aantal
31 videofragmenten ook op de dominantiedimensie, zou om deze reden geresulteerd kunnen hebben in een te lage beoordeling van de mate waarin interpersoonlijke complementariteit veranderde. Echter, uitspraken over de relatie tussen interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en variabiliteit in complementariteit scores gaan voorbij aan het doel van het huidige onderzoek en zullen geverifieerd moeten worden in vervolgonderzoek. Onduidelijk is verder of een grotere mate van verandering in complementariteit ook zou hebben geleid tot een groter verschil tussen de momenten voorafgaand aan stagnaties en de overige momenten in de interactie.
Voordat de analyses met betrekking tot verandering in complementariteit werden uitgevoerd, is er gemeten in hoeverre er interpersoonlijke complementariteit optrad tussen interactiepartners. Uit de moment-to-moment crosscorrelaties bleek de mate van dominantie negatief, en de mate van nabijheid positief te correleren met het interpersoonlijke gedrag van de partner. Deze bevindingen zijn consistent met de eerste hypothese van het huidige onderzoek en met de resultaten van eerdere onderzoeken naar het natuurlijke verloop van interpersoonlijk gedrag binnen een interactie. Tevens vormt de gemeten interpersoonlijke complementariteit een waardevolle aanvulling op eerder onderzoek, vanwege de relatief nieuwe joystick methode waarvan gebruik is gemaakt om interpersoonlijk gedrag te beoordelen. Hoewel er in eerder onderzoek gebruik is gemaakt van deze methode om interpersoonlijke complementariteit te meten in interacties tussen onbekenden, is voor zover bekend de interactie tussen partners met een langdurige relatie nog niet eerder op deze wijze onderzocht.
32
Limitaties en aanbevelingen voor vervolgonderzoek
Er zijn een aantal limitaties verbonden aan het huidige onderzoek. Een eerste limitatie heeft betrekking op de onderzoekspopulatie. De onderzochte interacties vonden plaats tussen koppels met een romantische relatie, hetgeen aanzienlijke invloed heeft op de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten naar de klinische praktijk. Hoewel de therapeutische alliantie in zekere mate vergelijkbaar is met iedere langdurige relatie tussen twee individuen, bestaan er ook significante verschillen tussen een therapeutische en een non-therapeutische relatie (Hallam, 2015). Zo kan gesteld worden dat een therapeutische relatie functioneler is, daar zij voornamelijk georiënteerd is op de noden en behoeften van de cliënt (Takens, 2001). Daarnaast kent de therapeutische relatie een meer asymmetrische structuur dan non-therapeutische relaties, doordat van de cliënt een grote mate van zelfonthulling wordt verwacht, terwijl de therapeut weinig tot geen persoonlijke informatie verschaft (Takens, 2001). Vanwege het functionele en asymmetrische karakter van de therapeutische alliantie is het de vraag of interpersoonlijke complementariteit op dezelfde wijze verloopt binnen therapeutische als non-therapeutische interacties. Vervolgonderzoek zal het antwoord op dit vraagstuk moeten uitwijzen. Daarbij wordt er aanbevolen om in vervolgonderzoek onderscheid te maken tussen confrontatie en vermijding stagnaties, wegens een mogelijk verschil tussen de twee typen stagnaties in het verloop van interpersoonlijke complementariteit. Zo zou men bij confrontatie stagnaties eerder dominant gedrag verwachten, terwijl vermijding stagnaties waarschijnlijk gepaard gaan met onderdanig gedrag.
Verder is op te merken dat bij enkele videofragmenten, de scores van één of twee observatoren ontbraken. Voor deze videofragmenten zijn de dominantie- en nabijheidscores gebaseerd op de twee of drie observatoren die het videofragment wel hebben beoordeeld.
33 Het ontbreken van data van observatoren heeft mogelijk een negatieve invloed op de betrouwbaarheid van de resultaten. Met het berekenen van gemiddelden tussen observatoren, heffen de individuele responstendensen van de observatoren elkaar immers op, wat leidt tot een reëler beeld van de interactie. Derhalve geldt dat hoe kleiner het aantal observatoren dat een videofragment heeft beoordeeld, des te groter de kans is dat de individuele responstendensen van een observator invloed hebben gehad op de uiteindelijke resultaten van het betreffende videofragment. Het gegeven dat de observatoren in dit onderzoek nog relatief onervaren waren in het beoordelen van interpersoonlijk gedrag, maakt dat de betrouwbaarheid van deze individuele responstendensen discutabel is.
Wat verder van negatieve invloed kan zijn geweest op de betrouwbaarheid van de onderzoeksresultaten is dat de momenten t, waarop een stagnatie plaatsvond, zijn gebaseerd op de beoordeling door een enkele observator. Wanneer één van de vier observatoren namelijk een stagnatie had aangegeven op tijdstip t, werd de dichotome variabele voor stagnaties op dit tijdstip gecodeerd als 1 (stagnatie aanwezig). Er kan betwijfeld worden of de beoordeling van een enkele observator voldoende betrouwbaar is om uitspraken te doen over het wel of niet optreden van stagnaties. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat er een gemiddelde werd berekend van alle scores op de variabele ‘verandering in complementariteit’ binnen de intervallen voorafgaand aan t’s voor beide dimensies. Doordat het een gewogen gemiddelde betrof, had een enkele rapportage van een stagnatie relatief gezien minder invloed op het gemiddelde dan de rapportage van stagnaties, zoals aangegeven door meerdere observatoren. In vervolgonderzoek zou men voor de invloed van een enkele observator kunnen controleren, door een nieuwe variabele aan te maken voor het optreden van stagnaties, waarop de score op tijdstip t als 1 wordt gecodeerd, indien minimaal twee of meerdere observatoren een stagnatie hebben
34 aangegeven in een bepaald tijdsinterval rondom t. Verder zal in vervolgonderzoek duidelijk moeten worden in hoeverre de aangegeven stagnaties door observatoren overeenkomen met de ervaren stagnaties door de cliënt en de therapeut.
Een ander punt van aandacht betreft het gekozen interval voorafgaand aan een stagnatie. Omdat het op dit moment ontbreekt aan eerder onderzoek naar de relatie tussen interpersoonlijke complementariteit en het ontstaan van stagnaties binnen een interactie, is het interval van 10 seconden gebaseerd op een schatting door de onderzoeker. Het wordt dan ook onwaarschijnlijk geacht dat dit gekozen interval het meest efficiënt en betrouwbaar is om de verandering in complementariteit te meten. Om volledig inzicht te krijgen in het verloop van interpersoonlijke complementariteit bij het optreden van stagnaties, zal geëxperimenteerd kunnen worden met verschillende intervallen rondom een stagnatie. Bovendien wordt er aangeraden om in vervolgonderzoek interacties met een langere tijdsduur te beoordelen, om mogelijke overlap tussen het interval rondom een stagnatie en overige intervallen in de interactie te voorkomen.
Een laatste limitatie van het huidige onderzoek is van methodologische aard. Hoewel met de gebruikte methode uitspraken kunnen worden gedaan over een verschil in verandering tussen bepaalde intervallen, kan men geen conclusies trekken over de voorspellende waarde van de onafhankelijke variabelen. Een logistische regressieanalyse, met verandering in interpersoonlijke complementariteit als onafhankelijke variabele en het optreden van stagnaties als afhankelijke variabele, zou hiervoor uitkomst kunnen bieden. Wanneer iedere score op de stagnatie variabele binnen één van de intervallen voorafgaand aan een stagnatie wordt gecodeerd als 1, en een vergelijkbaar aantal scores wordt geselecteerd voor de momenten waarop er geen stagnatie volgt, zou men ook bij een beperkt aantal stagnaties per interactie voldoende data moeten verkrijgen om een
35 logistische regressieanalyse uit te voeren. Door gebruik te maken van logistische regressie, wordt men verder in staat gesteld om uitspraken te doen over de richting van de relatie tussen de onafhankelijke en afhankelijke variabele.
Conclusie
Concluderend kan met voorzichtigheid worden gesteld dat er aanwijzingen zijn voor de rol van interpersoonlijke complementariteit in het ontstaan van stagnaties in de alliantie. Ondanks dat interpersoonlijke complementariteit en stagnaties in de alliantie beide veel besproken onderwerpen zijn in de wetenschappelijke literatuur, zijn deze nog niet eerder gezamenlijk binnen een enkele interactie van moment tot moment onderzocht. Het onderzoek naar de relatie tussen de twee concepten is tot nog toe beperkt gebleven tot metingen verspreid over meerdere interacties. Vervolgonderzoek zal moeten uitwijzen of de relatie tussen interpersoonlijke complementariteit en stagnaties in de alliantie ook binnen een therapiesessie meetbaar is, door middel van replicatie van het huidige onderzoek binnen de klinische praktijk.
Tot op heden blijft er, ondanks training in het herkennen en herstellen van stagnaties, een discrepantie bestaan tussen de beleving van de therapeut en de cliënt aangaande stagnaties in de therapeutische alliantie. De mogelijke relatie tussen interpersoonlijke complementariteit en stagnaties in de alliantie biedt echter een hoopvol perspectief op de toekomst: het zou nieuwe aangrijpingspunten kunnen vormen voor de therapeut om een correcte inschatting te maken van hoe de cliënt de therapeutische alliantie ervaart. Deze aangrijpingspunten zijn van essentieel belang, aangezien het tijdig herkennen en herstellen van stagnaties drop-out kan voorkomen en een positieve invloed heeft op het psychotherapeutische veranderingsproces.
36
Literatuur
Altenstein, D., Krieger, T., & Grosse Holtforth, M. (2013). Interpersonal microprocesses predict cognitive-emotional processing and the therapeutic alliance in psychotherapy for depression. Journal of Counseling Psychology, 60(3), 445–452.
Ardito, R. B., & Rabellino, D. (2011). Therapeutic alliance and outcome of psychotherapy: Historical excursus, measurements, and prospects for research. Frontiers in Psychology, 2(10), 1–11.
Castonguay, L. G., Constantino, M. J., Boswell, J. F., & Kraus, D. R. (2011). The therapeutic alliance: Research and theory. Handbook of Interpersonal Psychology: Theory, Research, Assessment, and Therapeutic Interventions, 509–518.
Cohen, J., & Steinberg, R. J. (1992). A Power Primer. Psychological Bulletin, 112(1), 155-159. Coutinho, J., Ribeiro, E., Sousa, I., & Safran, J. D. (2014). Comparing Two Methods of
Identifying Alliance Rupture Events, 51(3), 434–442.
De Ruiter, C., & Cohen, L. (1987). De Therapeutische Alliantie en Therapieresultaat. Tijdschrift voor Psychotherapie, 13 (5), 255-265.
Doran, J. M. (2014). The working alliance: Where have we been, where are we going?
Psychotherapy Research : Journal of the Society for Psychotherapy Research, 3307(9), 1– 18.
Elvins, R., & Green, J. (2008). The conceptualization and measurement of therapeutic alliance: An empirical review. Clinical Psychology Review, 28(7), 1167–1187. Eubanks-Carter, C., Muran, J. C., Safran, J. D., & Hayes, J. A. (2012). Interpersonal
Interventions for Maintaining an Alliance. Handbook of Interpersonal Psychology: Theory, Research, Assessment, and Therapeutic Interventions, 5, 19–531.
37 Fournier, M. A., David, D. S. M., & Zuroff, D. C. (2012). Origins and Applications of the
Interpersonal Circumplex. Handbook of Interpersonal Psychology: Theory, Research, Assessment, and Therapeutic Interventions, 57–73.
Friedlander, M.L. (1993). When Complementarity is Uncomplementary and other reactions to Tracey (1993). Journal of Counseling Psychology, 40(4), 410-412
Hafkenscheid, A. (2004). De interpersoonlijke communicatietheorie van Donald J. Kiesler. Psychopraxis, 6(1), 13–17.
Hafkenscheid, A. (2006). Hoe “ rogeriaans ” is de interpersoonlijke communicatietheorie en -therapie ( ICT ) van Donald J . Kiesler ? Tijdschrift Cliëntgerichte Psycho-therapie 42, (4), 267–278.
Hafkenscheid, A. (2015). Tegenoverdracht: van een psychoanalytisch naar een transtheoretisch concept. Tijdschrift voor Psychiatrie, 57(3), 202-209. Hafkenscheid, A., & Gundrum, M. (2010). De therapeutische relatie als
onderhandelingsproces : het resolutiemodel voor alliantiebarsten van Safran. Gedragstherapie, 43, 127-147.
Hallam, R. (2015). The Therapy Relationship: A Special Kind of Friendship. Karnac Books Horrowitz, L.M. & Strack, S. (2011). Handbook of Interpersonal Psychology: Theory, Research,
Assessment, and Therapeutic Interventions. John Wiley & Sons, 123-142.
Horvath, A. O. (2006). The alliance in context: Accomplishments, challenges, and future directions. Psychotherapy, 43(3), 258–63.
Keenan, K., & Rubin, S. (2016). The Good Therapist: Evidence Regarding the Therapist’s Contribution to Psychotherapy. Uit: Humanistic Psychotherapies: Handbook of Research and Practice, Second Edition. American Psychological Association, 421-454.
38 Kiesler, D. J., & Watkins, L. M. (1989). Interpersonal complementarity and the therapeutic
alliance: A study of relationship in psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 26(2), 183–194.
Larsson, M. H., Falkenström, F., Andersson, G., & Holmqvist, R. (2014). Rupture-repair episodes in psychotherapy in primary care. Psychotherapy Research, 3307(May), Submitted manuscript.
Lizdek, I., Sadler, P., Woody, E., Ethier, N., & Malet, G. (2012). Capturing the Stream of Behavior: A Computer-Joystick Method for Coding Interpersonal Behavior Continuously Over Time. Social Science Computer Review, 30, 513–521.
Locke, K. D., & Sadler, P. (2007). Self-Efficacy, Values, and Complementarity in Dyadic Interactions: Integrating Interpersonal and Social-Cognitive Theory. Personality and Social Psychology Bulletin, 33(1), 94–109.
Markey, P., Lowmaster, S., & Eichler, W. (2010). A real-time assessment of interpersonal complementarity. Personal Relationships, 17(1), 13–25.
Ostenson, J., Zhang, M., & Thomas, T. (2014). Reconceptualizing Marital Conflict: A
Relational Perspective. Journal of Theoretical and Philosophical Psychology, 34(4), 229-242.
Sadler, P., & Woody, E. (2003). Is who you are who you’re talking to? Interpersonal style and complementarity in mixed-sex interactions. Journal of Personality and Social
Psychology, 84(1), 80–96.
Sadler, P., Ethier, N., & Woody, E. (2012). Interpersonal Complementarity. Handbook of Interpersonal Psychology: Theory, Research, Assessment, and Therapeutic Interventions, (201 1), 123–142.
39 Safran, J. D. (1992). Extending the pantheoretical applications of interpersonal inventories.,
Journal of Psychotherapy Integration, 2(2), 101–105.
Safran, J. D. (1993). The Therapeutic Alliance Rupture as a Transtheoretical Phenomenon: Definitional and Conceptual Issues. Journal of Psychotherapy Integration, 3(1), 33–49. Safran, J. D., & Kraus, J. (2014). Alliance ruptures, impasses, and enactments: A relational
perspective. Psychotherapy, 51(3), 381–387.
Safran, J. D., Muran, J. C., & Eubanks-Carter, C. (2011). Repairing alliance ruptures. Psychotherapy, 48(1), 80–87.
Sommerfeld, E., Orbach, I., Zim, S., & Mikulincer, M. (2008). An in-session exploration of ruptures in working alliance and their associations with clients’ core conflictual relationship themes, alliance-related discourse, and clients’ postsession evaluations. Psychotherapy Research : Journal of the Society for Psychotherapy Research, 18(4), 377– 88.
Stevens, C. L., Muran, J. C., Safran, J. D., Gorman, B. S., & Winston, A. (2007). Levels and patterns of the therapeutic alliance in brief psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 61(2), 109–129.
Stiles, W. B., & Goldsmith, J. Z. (2010). The alliance over time. In J. C. Muran & J. P. Barber’s (Eds.), The therapeutic alliance: An evidence-based guide to practice New York: The Guilford Press, 44–62.
Strong, S. R., Hills, H. I., Kilmartin, C. T., De Vries, H., Lanier, K., Nelson, B. N., & Meyer, C. W. I. I. I. (1988). The dynamic relations among interpersonal behaviors: A test of
complementarity and anticomplementarity. Journal of Personality and Social Psychology, 54(5), 798–810.
40 Takens, R. (2001). Een vreemde nabij : Enkele aspecten van de psychotherapeutische relatie
onderzocht. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Thomas, K. M., Hopwood, C. J., Woody, E., Ethier, N., & Sadler, P. (2014). Momentary assessment of interpersonal process in psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 61(1), 1–14.
Tracey, T.J. (1994). An Examination of the Complementarity of Interpersonal Behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 67(5), 864-878.
Tracey, T.J., Sherry, P., & Albright, J.M. (1999). The Interpersonal Process of
Cognitive-Behavioral Therapy: An Examination of Complementarity over the Course of Treatment. Journal of Counseling Psychology, 46(1), 80-91
Willemse, Y., & Hafkenscheid, A. (2009). Stagnaties in de therapeutische alliantie signaleren en repareren. Tijdschrift Voor Psychotherapie, 35(5), 342–357.
Xu, H., & Tracey, T. J. (2015). Reciprocal influence model of working alliance and therapeutic outcome over individual therapy course. Journal of Counseling Psychology, 62(3), 351– 359.
