De Effecten van Behandeling bij Jeugdigen met Seksueel Delictgedrag op het Psychosociaal Functioneren: Een Multilevel Meta-Analyse
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam H. A. Deen (11129905) & C. Goertz (11080337) Begeleiding: prof. dr. G. J. J. M. Stams & Msc. E. ter Beek Amsterdam, 1 juli 2017
Inhoudsopgave Abstract Inleiding Methoden inclusiecriteria Selectiecriteria Codering Analyse
Publicatiebias en file drawer problem Resultaten Discussie en Conclusie Referenties Bijlagen 3 4 12 12 13 13 15 17 18 22 28 40
Treatment Effects for Juvenilles who have Sexually offended on Psychosocial Functioning: A Multilevel Meta-Analysis
Abstract
Background: Earlier research on treatment effects of juveniles who have sexually offended, focuses mainly on recidivism. This does not offer enough treatment goals because recidivism is very low for sex crimes. Treatment focusing on a wider perspective seems warranted, which is why this multilevel meta-analysis focuses on the effects of treatment for
psychosocial functioning. Method: In total 23 published and unpublished primary studies were included in a multilevel meta-analysis, with and without comparison groups, measuring effects on psychosocial functioning. This resulted in ES = 362 effect-sizes, N = 1,342
participants and k = 31 independent samples. A three-level meta-analytic model was used to calculate the combined effect sizes (Cohens d) and to perform moderator analysis. Study quality was assessed by use of the EPHPP Quality Assessment Tool for Quantitative Studies. Results: A moderately large effect size (d = 0.60) was found. This indicates that treatment focusing on psychosocial functioning is successful for juveniles who have sexually offended. Conclusion: It is recommended for clinical practice to target psychosocial functioning in treatment of juveniles who sexually offend. Future research should identify if there is a difference between the aspects of psychosocial functioning for subgroups of juvenile sex offenders, and also measure if recidivism decreases with better psychosocial functioning induced by treatment.
Keywords: Juveniles who Sexually Offended, Treatment Effect, Psychosocial Functioning, Meta-analysis
De Effecten van Behandeling bij Jeugdigen met Seksueel Delictgedrag op het Psychosociaal Functioneren: Een Multilevel Meta-Analyse
Jaarlijks komen er in Nederland ongeveer duizend jeugdigen met politie en justitie in aanraking wegens een zedendelict (Wijk, Loeber, Ferwerda, Smulders, & Vermeiren, 2015). Van den Berg (2015) vond in 2005 dat 23.6 % van alle zedendelinquenten uit jeugdigen bestonden. Dit aantal is echter structureel aan het dalen; in 2013 bestond 14% van alle zedendelinquenten nog maar uit jeugdigen. De daling in deze officiële cijferslijkt een positieve ontwikkeling. Criminele dossiers zijn echter niet representatief (Righthand & Welch, 2001; Wittebrood, 2006). Met name seksuele incidenten worden door schaamte en schuld bij de slachtoffers vaak niet officieel gemeld, waardoor deze niet door justitie
geregistreerd kunnen worden; het zogenaamde ‘dark-number’ (Boonmann, Nauta-Jansen, ‘t Hart-Kerkhoggs, Doreleijers, & Vermeiren, 2012; van den Berg, 2015). Bovenstaande cijfers onderschatten daardoor de prevalentie hoogstwaarschijnlijk.
De impact van een zedendelict voor slachtoffers zo groot dat het belangrijk is om (recidive op) zedendelicten te voorkomen (Chapman, Dube, & Anda, 2007; Letourneau, Resnick, Kilpatrick, Saunders, & Best, 1996). Zedendelicten kunnen resulteren in trauma’s en/of noodzakelijk medisch en/of psychologisch ingrijpen voor de slachtoffers (Amado, Arce, & Herraiz, 2015; Ryan & Otonichbar, 2016). Daarom is het noodzakelijk dat er
geïntervenieerd wordt bij jeugdigen die seksuele delicten plegen, teneinde de kans op herhaling van seksueel grensoverschrijdend gedrag te voorkomen. Dit kan door middel van behandeling.
Deze behandelingen worden binnen het forensische werkveld veelal vormgegeven aan de hand van het “Risk- Need- Responsivity- Model” (RNR-Model) (Andrews, Bonta, & Wormith, 2011). Het RNR-model stelt dat bij het bepalen van de interventie ten eerste gekeken dient te worden naar de hoogte van het risico op recidive (Risks), hierop moet
vervolgens de behandelintensiteit aansluiten. Daarnaast moet er in de interventie aandacht zijn voor criminogene behandelbehoeften van de jeugdige (Needs). Als laatste dient de
behandelvorm aan te sluiten bij de cognitieve mogelijkheden en de leerstijl van de jeugdige, ook dient er gebruik gemaakt te worden van methoden die gebruik maken van sociaal leren (cognitieve gedragstherapie) (Responsivity). Bij het hanteren van dit model zijn interventies effectiever in het voorkomen van recidive dan wanneer dit model niet of slechts ten dele wordt gehanteerd (Bonta & Andrews, 2007).
Het gemiddelde recidiverisico voor zedendelicten bij jeugdigen is zeer laag (5%, Caldwell, 2016). Behandeling vanuit het RNR-model richt zich met name op dynamische
criminogene behandelbehoeften; beïnvloedbare (psychosociale) kenmerken van de jeugdige die effect hebben op het recidiverisico. Meerdere onderzoekers adviseren dan ook om de behandeling te richten op algemene criminogene factoren, aangezien recidive van andere, niet seksueel gerelateerde, delicten meer voorkomt (40%, Caldwell, 2016). Ook dit lijkt echter niet afdoende omdat jeugdigen met seksueel delictgedrag afwijken van jeugdige delinquenten met andere dan seksuele gedragsproblemen. Ze kennen een andere behandelbehoefte die
omvattender is dan die de reguliere ontstaanstheorieën voor antisociaal gedrag verklaren (Seto & Lalumière, 2010; Faniff & Kimonis, 2014).
Over het ontstaan van seksueel grensoverschrijdend gedrag bij jeugdigen bestaan diverse, uiteenlopende, hypothesen (Seto & Lalumière, 2010; Faniff & Kimonis, 2014). Seto en Lalumière (2010) onderzochten door middel van een meta-analyse de evidentie van deze hypothesen. Hieruit blijkt dat jeugdigen met seksueel delictgedrag in een hogere mate met psychopathologie kampen, met name angst gerelateerde klachten. Ook een laag zelfbeeld komt meer voor bij hen dan bij jeugdige niet seksuele delinquenten. Daarnaast blijken jeugdigen met seksueel delictgedrag in een hogere mate blootgesteld te zijn geweest aan seksueel misbruik of een andere vorm van kindermishandeling. Ze kampen meer dan andere jeugdige delinquenten met seksueel afwijkende fantasieën, interesses en gedragingen. Jeugdigen met seksueel delictgedrag verkeren daarnaast vaker in een sociaal isolement. Seto en Lalumière (2010) vonden geen bewijs dat deze jeugdigen wat betreft cognitieve
vaardigheden afwijken van jeugdige delinquenten. Er werden ook overeenkomsten gevonden tussen de jeugdigen met seksueel delictgedrag en andere jeugdige delinquenten, namelijk de mate van problematische gezinsrelaties, de mate van gedragsproblemen en (zelf
gerapporteerde) antisociale trekken. Behandeling die deze specifieke behandelbehoeften omvat, lijkt daardoor logisch.
Om deze reden richt dit onderzoek zich op een omvattender construct dan criminogene (dynamische) behandelbehoeften, namelijk het psychosociaal functioneren. Onder het
“psychosociaal functioneren” wordt in dit onderzoek het volgende verstaan: “het functioneren waarbij sprake is van sociale adaptatie en/of een goede mentale gezondheid” (Apka,
Bamgboye, & Baiyewu, 2015). Tijdens de adolescentie zijn er veel sociale en psychologische aspecten in het leven die invloed hebben op de mogelijkheden voor kinderen en adolescenten om hun dagelijks functioneren te managen, zoals; het emotioneel-, sociaal-, seksueel-, gezins-, schoolfunctioneren en onderliggende problemen en/ of stoornissen. Deze verschillende aspecten worden in de huidige meta- analyse gebruikt als uitkomstmaten. Het doel hiervan is om op deze manier te bepalen waar behandeling tot nu toe een effect op laat zien en hoe groot
dit effect is. Deze kennis maakt dat preventie en interventies gerichter ingezet kunnen worden, aansluitend op de zorg die deze jeugdigen nodig hebben (Boonmann et al., 2012). Tot op heden is het effect voor deze bredere behandelbehoefte nog onbekend doordat er niet eerder een meta-analyse is gedaan hiernaar. De huidige meta-analyse probeert antwoord te geven op de vraag welk effect behandeling heeft op het psychosociaal functioneren van jeugdigen met seksueel delictgedrag, en welke kenmerken van jeugdigen, behandelingen en studies dit effect modereren (beïnvloeden).
Typologie van jeugdigen met seksueel delictgedrag
In deze studie wordt er gesproken over jeugdigen die seksueel delictgedrag vertonen. Dé jeugdige zedendelinquent bestaat niet, aangezien deze groep zeer divers is (Van Wijk, 2000). Er bestaan verschillen in zowel delictgerelateerde-, individuele-, als
omgevingskenmerken en behandelbehoeften (Hunter, Figueredo, Malamuth, & Becker, 2003; Hunter, Hazelwood, & Slesinger, 2000).Op basis van deze verschillen kan er onderscheid gemaakt worden.Zo is er een aantal typologieën te vormen op basis van delictgerelateerde kenmerken tussen; (1) jeugdigen met hands- on dan wel hands- off delicten, (2) jeugdigen die enkel seksueel delictgedrag vertonen en jeugdigen die ook anderszins grensoverschrijdend gedrag vertonen, evenals (3) jeugdigen die seksueel delictgedrag jegens leeftijdsgenoten en volwassenen vertonen en jeugdigen die kinderen als slachtoffer hadden (slachtoffer is jonger dan 12 jaar en meer dan 5 jaar leeftijdsverschil) (Hendriks, Bijleveld, & Muizer, 2002; Hissel, Bijleveld, Hendriks, Jansen, & Collot-d’Escury-Koenigs, 2006; Murphy, Haynes, & Pages, 2013; Van Wijk, Doreleijers, Bullens, & Ferwerda, 2001). Bij de “hands on” groep, ook wel fysiek grensoverschrijdende jeugdigen genoemd, kan er gedacht worden aan verkrachtingen en aanrandingen. Bij de “hands off” groep, ook wel niet fysiek grensoverschrijdende
jeugdigen genoemd, spreekt men bijvoorbeeld over seksuele intimidatie en voyeurisme. Er wordt geen verschil in seksueel recidiverisico gevonden op basis van deze delictgerelateerde kenmerken (Cale, Smallbone, Rayment-McHugh, & Dowling, 2016; Lussier, Van Den Berg, Bijleveld, & Hendriks, 2012). Hoewel deze typologie in de literatuur veel voorkomt om op deze manier de doelgroep te definiëren, lijkt een onderscheid op basis van behandelbehoeften meer aan te sluiten bij het huidige onderzoek.
De volgende typologie op basis van behandelbehoefte valt te maken; jeugdigen die seksueel delictgedrag vertonen die (1) relatief weinig tot geen (andere) problematiek laten zien, (2) jeugdigen die voornamelijk externaliserende problematiek vertonen, (3) jeugdigen die voornamelijk internaliserende problematiek vertonen en (4) jeugdige met seksueel
& Lane, 2010). Deze behandelbehoeften zullen verder toegelicht worden. Evenals de delictkenmerken die over het algemeen in verband worden gebracht met dit type behandelbehoeften.
Als eerste type; de jeugdigen die relatief weinig tot geen (andere) problematiek laten zien en een lage behandelbehoefte lijken te hebben. Volgens Moffit’s (1993) omschrijving ook wel de “adolescentie gelimiteerde” groep (Kavoussi, Becker, & Kaplan, 1988; Cale, Smallbone, Rayment-McHugh, & Dowling, 2016; Hunter et al, 2003; Lussier, Van den Berg, Bijleveld, & Hendriks, 2012; Richardson, Kelly, Graham, & Bhate, 2004). Seksueel
grensoverschrijdend gedrag komt bij hen exclusief tijdens de adolescentiefase voor. Van Outsem (2009) veronderstelt dat bij deze jeugdigen het seksueel delictgedrag veroorzaakt wordt door normale (adolescente) seksuele impulsen en de afwezigheid van inhibities vanuit de context van de jeugdige. Hij baseert zich hierbij op het feit dat 60% van jeugdigen met seksueel delictgedrag psychologisch niet afwijkt van niet-delinquente jeugdigen.
Experimenteren met seks en het overtreden van regels is dan ook passend bij de puberteit (Barbaree & Marshall, 2008).
De tweede groep bestaat uit jeugdigen die voornamelijk antisociale en
externaliserende problemen laten zien. Volgens Moffit’s (1993) beschrijving ook wel de “life course persistent” groep. Deze jeugdigen laten gedurende hun gehele levensloop
grensoverschrijdend gedrag zien. Zij wijken psychologisch af van de adolescentie gelimiteerde groep, in die zin dat zij meer antisociaal, emotioneel ongevoelig, coërcief (dwingend) en/of agressief zijn (Kavoussi et al., 1988; Lussier, et al., 2012). Met name de antisociale gedachten en gedragingen en een hoge algemene (niet specifieke)
behandelbehoefte zijn kenmerkend voor deze groep (Hendriks & Bijleveld, 2005a). Kijkend naar delictgerelateerde kenmerken blijkt in deze subgroep voornamelijk seksueel misbruik van leeftijdsgenoten voor te komen en plegen zij ook anderszins grensoverschrijdende delicten(Richardson, et al., 2004; Worling, 2001).
Een derde type wordt gevormd door jeugdigen die voornamelijk internaliserende problematiek laten zien en meer sociaal teruggetrokken zijn. De jeugdigen in deze subgroep misbruiken meestal jonge kinderen (slachtoffer is jonger dan 12 jaar en meer dan 5 jaar leeftijdsverschil), waarbij zij gedreven lijken te worden door een drang naar intimiteit, acceptatie, veiligheid en geborgenheid (Becker, 1988; Hunter, Figueredo, Malamuth, & Becker, 2003; Hunter, 2008; Miner, et al., 2016). Het lukt hen onvoldoende om dit bij
leeftijdsgenoten te vinden, waardoor er over het algemeen meer contact met jongere kinderen wordt onderhouden dan met de eigen leeftijdsgroep (Hunter, et al., 2003; Hunter, 2008;
Kavoussi, et al., 1988; Zgoba, Miner, Levenson, Knight, Letourneau, & Thornton, 2016). Deze jeugdigen blijken over het algemeen meer psychische problematiek te vertonen dan andere seksueel grensoverschrijdende jeugdigen (Hissel et al., 2006). Ze blijken vaker slachtoffer van seksueel misbruik en/of pesterijen te zijn, waardoor er mogelijk sprake is van een onderliggend trauma. Tevens laten deze jeugdigen vaker autistiforme kenmerken zien (ASS-problematiek) (‘t Hart-Kerkhoffs et al., 2009; Boonmann et al., 2012), wat verklarend is voor het maar weinig aansluiting vinden bij leeftijdsgenoten. Kijkend naar de
delictgerelateerde kenmerken blijkt uit onderzoek verricht in Nederland dat met name jeugdigen die een soloverkrachting hadden gepleegd tot deze groep behoren, door hun afwijkende, lage mate van eigenwaarde (Hendriks & Bijleveld, 2004). Ook blijken ze vaker alleen zedendelicten te plegen. Deze groep jeugdigen kent een hoge, specialistische,
behandelbehoefte, maar hun grensoverschrijdende gedrag blijft meestentijds tot de adolescentie gelimiteerd.
Ten slotte, als vierde type, seksueel grensoverschrijdende jeugdigen die al vanaf hun vroege jeugd een pedofiele interesse ontwikkelen (Ryan et al., 2010). Dit is echter een zeer kleine groep. Hunter (2008) omschrijft deze subgroep als een “early onset pedophilic interest” en maakt hierbij een onderscheid tussen het antisociale en het niet antisociale type. Kijkend naar delictgerelateerde kenmerken blijkt het antisociale type een groter recidiverisico te hebben dan het niet antisociale type voor het vertonen van seksueel delictgedrag richting kinderen, ook na de adolescentie.
Geconcludeerd kan worden dat jeugdigen dieseksueel delictgedrag vertonen een heterogene groep vormen, waarbij de behandelbehoefte sterk varieert per jeugdige. Door de grote heterogeniteit is het van belang dat de behandeling per jeugdige wordt afgestemd. Behandelprogramma’ s dienen hierbij zeer responsief te zijn en moeten rekening houden met de behandelbehoefte en problematiek van de jeugdigen.
Behandelprogramma’s voor jeugdigen met seksueel delictgedrag
Diverse behandelprogramma’s worden ingezet bij jeugdigen die seksueel delictgedrag vertonen. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt in ambulante of residentiële behandeling. Ambulante behandeling lijkt effectiever dan residentiële behandeling (Andrews & Bonta, 2010; Hendriks & Bijleveld, 2005a; Lösel & Schmucker, 2005). Zo blijken ambulant behandelde jeugdigen minder snel te recidiveren dan residentieel behandelde jeugdigen. Dit kan echter ook het gevolg zijn van het feit dat jeugdigen met een minder hoog risico eerder in ambulante zorg worden opgenomen. Meta-analyses naar behandeling (voornamelijk studies die steekproeven van jeugdigen en volwassen combineren) wijzen uit dat cognitieve
gedragstherapie (CGT) en systeemtherapie (ST) het meest effectief zijn in het terugdringen van het recidiverisico (Dopp, Borduin, & Brown, 2015; Hanson, Bourgon, Helmus, & Hodgson, 2009; Lösel & Schmucker, 2005; Schmucker & Lösel, 2015; Walker, McGovern, Poey, & Otis, 2004). Deze type behandelingen worden aangemerkt als bewezen effectief (EST). Er is een aantal typen behandelingen die geboden wordt aan jeugdigen met seksueel delictgedrag, zoals; cognitieve therapie (CT), gedragstherapie (GT), cognitieve
gedragstherapie (CGT) en systeemtherapie (ST). Deze behandelprogramma’s worden globaal toegelicht.
Cognitieve therapie (CT): ziet cognitieve processen (gedachten en overtuigingen) als hoofdoorzaak van afwijkende gedragingen. De cognitieve therapie beoogt daarom
‘denkfouten’ op te sporen en deze te vervangen door meer adequate gedachten (Hains, Herrman, Baker & Graber, 1986; Piliero, 1994; Schuck, 2000). Piliero (1994) noemt bij het zogenoemde “cognitieve herstructureren”, slachtofferempathie, seksuele interesses en
zelfvertrouwen als domeinen die verder ontwikkeld kunnenworden bij jeugdigen die seksueel grensoverschrijdend gedrag vertonen. Zij stelt daarbij dat cognitieve veranderingen er mede voor kunnen zorgen dat recidive voorkomen kan worden. Piliero (1994) benadrukt de
individuele verantwoordelijkheid bij de beoogde veranderingen middels cognitieve therapie. Gedragstherapie (GT): heeft als doel gedragsverandering tot stand te brengen en baseert zich op de principes van de klassieke of operante conditionering. Hierbij wordt er van uitgegaan dat negatief gedrag uitgedoofd kan worden door te straffen of te belonen, het hanteren van extinctietheorieën en/of aversieve conditionering (Piliero, 1994). Wanneer jeugdigen met seksueel delictgedrag behandeld worden door middel van gedragstherapie, dan wordt er voornamelijk gebruik gemaakt van “satiatie therapie” of “covert sensitisatie
therapie”. Satiatietherapie houdt in dat de dader gedurende een bepaalde periode masturbeert, waarbij hij fantaseert over afwijkend seksueel gedrag. De gedachtegang achter deze therapie was dat de dader naar verloop van tijd ‘verzadigd’ zou raken door het afwijkende beeld, waardoor de interesse in seksueel delictgedrag uitdooft (Knox, 1994). Binnen “covert
sensitisatie therapie” wordt gepoogd het afwijkende gedrag en de opwinding te laten afnemen door seksueel getinte afbeeldingen te tonen en vervolgens aversieve stimuli aan te bieden. Ook het luisteren naar seksueel getinte audiotapes is een voorbeeld van deze “covert sensitisatie therapie”, waarbij de delinquent zijn afwijkende patronen bij dient te houden (Knox, 1994). Volgens Piliero (1994) is het primaire doel van deze behandeling om triggers te leren herkennen die leiden tot seksueel misbruik. Er is echter veel kritiek op deze
kinderen) voor nodig is (Hunter & Lexier, 1998).Dit leidt tot een ethische discussie omdat het indruist tegen culturele waarden en normen. Daarnaast druist het in tegen de wetgeving die dit beeld/audio/materiaal verbiedt.
Cognitieve gedragstherapie (CGT): is een behandeling waarbij diverse technieken uit zowel de cognitieve therapie als de gedragstherapie worden gehanteerd. In de literatuur wordt CGT omschreven als een effectief gebleken behandelprogramma voor jeugdige delinquenten (Apsche, Evily, Murphy, 2004; Erickson, 2008; Hunter & Goodwin, 1992; Greaves & Salloum, 2014; Knox, 1994; Losel & Schmucker, 2005; van Outsem, 2009). Er wordt namelijk gesteld dat cognities een cruciale rol spelen in delictgedrag en dat het verbeteren van cognitieve vaardigheden zal leiden tot meer prosociaal gedrag (Dopp, et al., 2015; Hanson, et al., 2009; Lösel & Schmucker, 2005; Schmucker & Lösel, 2015; Walker, et al., 2004). CGT poogt om deze reden cognitieve vaardigheden te verbeteren en maakt hierbij gebruik van functieanalyse om gedrag inzichtelijk te maken, denkfouten op te sporen en deze te benoemen. Een aantal andere kenmerkende interventies binnen de CGT zijn: sociaal leren, feedback geven, modeling, beloningen bij goed gedrag (contingency management, sociaal-competentiemodel) en het aanleren van vaardigheden. CGT richt zich, in vergelijking met het systemische MST-PSB, meer op het individueel functioneren. Het doel van CGT is om zowel via ‘de cognitieve route’ (het bespreekbaar maken en herstructureren van overtuigingen en gedachten) als ‘de gedragsmatige route’ (straffen en belonen, vaardigheden aanleren) veranderingen in gedrag te bewerkstelligen. CGT kan zowel in residentiële als in ambulante settingen, individueel en groepsgewijs worden ingezet.
Systeemtherapie (ST): wordt als behandeling ingezet bij jeugdigen met seksueel delictgedrag. Multisysteem therapie - problematisch seksueel gedrag (MST-PSB) is hier een goed voorbeeld van. Dit is een effectief gebleken behandelprogramma voor jeugdigen die seksueel delictgedrag vertonen (Letourneau, Borduin, Henggeler, McCart, Schewe, & Armstrong, 2013; Letourneau, Henggeler, Borduin, Schewe, McCart, Chapman, & Saldana, 2009). MST-PSB is een aanpassing van het algemene MST programma voor jeugdigen met seksueel delictgedrag (Dwyer & Letourneau, 2011). MST-PSB maakt gebruik van CGT technieken, maar combineert dit met het hanteren van een sociaal-ecologisch perspectief (Bronfenbrenner, 1979). De jeugdige wordt behandeld in en door zijn (gezins-) systeem. Het systeem is namelijk zowel onderdeel van het probleem als van de oplossing. Zo worden tijdens MST-PSB sessies protocollen gehanteerd die gericht zijn op het aanpakken van de ontkenning vanhet delict, het voorkomen van toekomstige slachtoffers en het bevorderen van gezonde contacten met leeftijdsgenoten. MST-PSB richt zich op zowel persoonlijke factoren,
systeemfactoren als omgevingsfactoren. Het doel van MST-PSB is om de competenties van ouders te versterken, zodat zij hun kind kunnen beschermen tegen risicofactoren die de kans op seksueel delictgedrag verhogen. Tegelijkertijd is het een doel om de jeugdige
copingstrategieën aan te leren om weerstand te kunnen bieden tegen systeemproblematiek en risicovolle omgevingsfactoren. Volgens Schuck (2000) is dit zinvol, zo stelt zij, omdat
jeugdigen met seksueel delictgedrag vaak uit gezinnen komen met zeer rigide en starre of juist zeer chaotische systemen, waardoor hier veel verbetering bewerkstelligd kan worden.
Samengevat kan gesteld worden dat de typen behandelingen voor jeugdigen met seksueel delictgedrag wat betreft doel en opbouw van elkaar verschillen. Deze behandelingen brengen jaarlijks veel sociale- en financiële kosten met zich mee (Letourneau & Miner, 2005). Wanneer behandelingen effectief zijn en hiermee recidive voorkomen kan worden, zal schade voor het slachtoffer voorkomen kunnen worden, evenals de kosten voor de maatschappij (Letourneau et al., 2009).
Onderzoeksdoel
Het doel van deze meta-analyse is om te bepalen of het psychosociaal functioneren aangrijpingspunten biedt voor behandeling van jeugdigen met seksueel delictgedrag. Daarnaast is het een doel om te bepalen welke kenmerken van de behandeling van invloed zijn op het psychosociaal functioneren van jeugdigen die seksueel delictgedrag vertonen en of er onderscheid gemaakt moet worden tussen kenmerken van jeugdigen (typologie). Op deze manier wordt er getracht behandeling zo responsief mogelijk op de behandelbehoefte van de jeugdigen te laten aansluiten. Uiteindelijk is het doel om via behandeling recidiverisico te verlagen en de kwaliteit van leven van jeugdigen met seksueel delictgedrag te verhogen. De onderzoeksvraag in deze huidige meta-analyse luidt daarom als volgt: “Wat is de effectiviteit van behandeling voor jeugdige met seksueel delictgedrag gericht op het psychosociale functioneren?”. Hierbij zal onderzocht worden of er modererende factoren van invloed zijn op het effect, zoals; domeinen van het psychosociaal functioneren, individuele kenmerken van jeugdigen, kenmerken van behandeling en studies.
Onderzoekshypothesen
Naar aanleiding van de literatuurwordt verondersteld dat niet één type behandeling voor de hele groep jeugdigen met seksueel delictgedrag effectief zal zijn. Daarnaast zal genuanceerd naar de effectiviteit gekeken moeten worden, gezien de heterogeniteit van de doelgroep. Enkele hypothesen kunnen gesteld worden voor de huidige meta- analyse. Deze zijn als volgt:
andere effecten te bereiken zijn. Zo wordt er verwacht dat het meeste effect bereikt zal worden op het domein zelfbeeld, aangezien veel van de jeugdigen met seksueel delictgedrag dit in lage mate bezitten (Seto & Lalumière, 2010; Faniff & Kimonis, 2014). Hier lijkt de meeste verandering te behalen, waardoor de effectiviteit waarschijnlijk het sterkst zal zijn(Bryman, 2012).
(2) Ten tweede is te verwachten dat individuele kenmerken van de zedendelinquenten van invloed zijn op de te behalen effecten. Zo wordt er verwacht dat jeugdigen die kinderen misbruiken gebaat zijn bij een andere behandeling dan jeugdigen die leeftijdsgenoten
misbruiken omdat zij een andere behandelbehoefte kennen. Verwacht wordt dat jeugdigen die kinderen misbruiken hierbij het meest zullen profiteren van behandeling, aangezien zij
psychisch de meeste problemen lijken te vertonen (Hissel et al., 2006).
(3) Ten derde wordt verwacht dat kenmerken van de behandeling verschil maken in de te behalen effecten. Verwacht wordt dat de meer responsieve en programma-integere
behandelingen betere resultaten zullen bereiken, gezien de complexe behandelbehoefte van jeugdigen die seksueel delictgedrag vertonen. Op basis van literatuur wordt verwacht dat de bewezen effectieve behandelprogramma’s (voor het reduceren van recidive), zoals CGT en MST-PSB, het meeste effect sorteren (Dopp et al., 2015; Hanson et al., 2009; Lösel &
Schmucker, 2005; Schmucker & Lösel, 2015; Walker et al., 2004). Ook wordt er verwacht dat vrijwillig aangemelde jeugdigen intrinsiek meer gemotiveerd zijn voor behandeling dan jeugdigen die gedwongen worden, en daardoor grotere effecten zullen behalen (Drieschner, Lammers, & van der Staak, 2004).
(4) Ten vierde wordt er verwacht dat de kenmerken van de studie van invloed zijn op de gerapporteerde effecten. Zo wordt verwacht dat de studies die gepubliceerd zijn betere resultaten rapporteren, omdat positieve resultaten eerder gepubliceerd worden.(Bryman, 2012). Dit wordt uitgelegd als het “filedrawersproblem” of “de publicationbias”, die suggereert dat gewenste resultaten vaak wel gepubliceerd worden en minder gewenste resultaten niet(Bijleveld, 2015).
Methode Inclusie criteria
Voor het selecteren van studies voor de huidige meta-analyse is een aantal
inclusiecriteria gehanteerd. Allereerst was het van belang dat de studies zich richten op de behandeling van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Ten tweede dienden deze studies een vorm van psychosociaal functioneren als uitkomstmaat te meten. Ten derde moest de
moest liggen. Ten vierde werden enkel de studies geïncludeerd die minimaal twee metingen hadden verricht; een meting voorafgaande aan de behandeling en minstens één meting na de behandeling. Studies met en zonder controlegroep werden geïncludeerd om te zorgen voor een zo groot mogelijke klinische representativiteit (in de moderatoranalyses wordt gekeken of het gebruik van een controlegroep effect heeft op de resultaten). Selectie van studies
Alle studies die voor maart 2017 aan de inclusiecriteria voldeden zijn geïncludeerd in deze meta-analyse. De geïncludeerde studies zijn afkomstig uit enkele online databases: “ Cochrane”, “Campbell Library”, “PubMed”, “DARE”, “Ovid”, “ProQuest”, “Dissertation Abstracts International” en “Google Scholar”. In deze databases is met een zelfde zoekterm gezocht, namelijk: “(sex*) AND (offen* OR harmful OR transgressive) AND (juvenile OR adolescent) AND (treatment OR therapy OR program OR intervention OR training OR rehab* OR prevention OR management) AND (evaluat* OR follow up OR outcome* OR effect* OR efficacy OR success*)”.
Deze opdracht resulteerde, na screening van samenvattingen op inclusiecriteria, in 177 mogelijk bruikbare studies. De referentielijsten van reviews en meta-analyses werden
eveneens gecontroleerd op bruikbare studies. Daarnaast is er contact gelegd met auteurs van ongepubliceerde studies. Dit leverde een totaal van 198 mogelijk bruikbare studies op, waarvan er, na screening van samenvattingen op inclusiecriteria, 146 werden geëxcludeerd. Er bleven 52 artikelen over die in totaliteit gelezen zijn. Ook hier werden er uiteindelijk nog 29 van geëxcludeerd. Zie tabel 2 voor de redenen voor het excluderen van deze studies. Uiteindelijk zijn er 23 bruikbare studies (zie figuur 1: flowchart) gevonden, met N = 1,342 participanten. Deze studies hebben betrekking op de behandeling van het psychosociaal functioneren van jeugdigen met seksueel delictgedrag. Elke studie omvat zowel één voor- als nameting. Uiteindelijk zijn er ES= 362 effectgroottes berekend. In tabel 1 zijn de
geïncludeerde studies opgenomen. Codering
De afhankelijke variabele in deze studie betreft het psychosociaal functioneren. Het
psychosociaal functioneren is in deze meta- analyse in verschillende domeinen opgedeeld;
onderliggende problematiek, sociaal functioneren, emotioneel functioneren, disfunctionele cognities, seksualiteit, gezinsfunctioneren, geweten en zelfcontrole. De onafhankelijke variabele betreft de behandeling die de jeugdigen ontvangen heeft. Bij het coderen van potentiële moderatoren is er een opdeling gemaakt in de domeinen van psychosociaal functioneren, participant-, behandel en studie-kenmerken, behandelkenmerken.
leeftijd, percentage Westerse achtergrond en het geslacht. Tevens is de typologie van de zedendelinquent meegenomen bij het coderen. Zo is gecodeerd of de steekproef voornamelijk uit hands on of hands off delinquenten bestond. Daarnaast is het percentage jeugdigen die kinderen misbruikten, jeugdigen die leeftijdsgenoten of ouderen misbruikten gecodeerd. Evenals het percentage jeugdigen die enkel een zedendelict pleegde en het percentage jeugdigen die naast seksueel- ook anderszins grensoverschrijdend gedrag heeft vertoond.
De behandelkenmerken die gerapporteerd werden hadden betrekking op het type behandeling dat geboden werd aan jeugdigen met seksueel delictgedrag. Hierbij werd
rekening gehouden met de RNR- principes en werd er gecodeerd of de behandeling afgestemd was op de behandelbehoefte van de cliënt, de risicofactoren en of de behandeling responsief was. Tevens werd er een verdeling gemaakt tussen de effectief gebleken behandelmethoden (EST), zoals MST en CGT, en de reguliere behandelmethoden (TAU). De diverse type
behandelprogramma’s, zoals in eerste alinea beschreven, werden voor zowel de experimentele als de controlegroep gecodeerd. Van deze geboden behandelmethoden werd gecodeerd hoe lang deze gemiddeld in maanden duurde en het percentage participanten dat de behandeling voltooide. Daarnaast werd gecodeerd of de betreffende behandeling ambulant, residentieel of justitieel werd aangeboden en of dit een systeeminterventie, groepsinterventie of individuele interventie betrof. Ook werd er een onderscheid gemaakt in de manier waarop de cliënt verwezen werd; justitieel, andere institutie, vrijwillige aanmelding of mix.
De studiekenmerken hadden betrekking op de meetinstrumenten die er in het onderzoek gehanteerd werden. Hierin bestonden er diverse categorieën: gevalideerde vragenlijsten, gedragsobservaties, phallometrie en mix. Onder phallometrie wordt de
verandering in seksuele opwinding, gemeten door middel van erectie bedoeld. Daarnaast werd de wijze van meten gecodeerd. Dit bestond uit de volgende categorieën;zelfrapportage, professionele beoordeling of rapportage door de ouders. Diverse meetinstrumenten werden gevonden, zoals de “Child Behavior Checklist”, “Youth Self Report”, “Penile Phallometrie”, “Adolescent Sexual Abuser Project Assessment Measures- Dutch Revised Version”(ASAP- D), “Messy”, “The Child Global Assessment Scale”, etc. Deze werden eveneens gecodeerd.
De kwaliteit van de studie is eveneens gecodeerd. Om deze te beoordelen is er gebruik gemaakt van de “EPHPP Quality Assesment Tool for Quantitative Studies”
(http://www.ephpp.ca/tools.html). De Effective Public Health Project (EPHPP) is in Canada ontwikkeld en is een algemeen instrument om een verscheidenheid aan interventiestudies te evalueren. Het instrument is betrouwbaar bevonden voor systematische reviews voor
een goede content- en constructvaliditeit (Jackson & Waters, 2005; Thomas, Ciliska, Dobbins, & Micucci, 2004). Aan de hand van dit instrument kon de studiekwaliteit op een uitgebreide en gestructureerde wijze als zwak, gemiddeld of sterk beoordeeld worden (Armijo-Olivo, Stiles, Hagen, Biondo, & Cummings, 2012). Dit werd voor zes domeinen gedaan; selectiebias, studie-ontwerp, confounders, blinding, data analyse methodes en uitvallers.
Daarnaast werd de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid berekend door vijf studies (22% van alle studies) dubbel te coderen. Voor de continue variabele werd de ICC berekend
(Shrout, 1998). Hieruit kwam een ICC van 1.00. Voor de 19 categorische variabele werd de Kappa berekend (Landis & Koch, 1977). Deze interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bleek .961. Eén variabele (i.e., type plaatsing) bereikte een wenselijke betrouwbaarheid (.688), alle andere variabelen behaalden een bijna perfecte betrouwbaarheid.
Analyses
De geïncludeerde studies hebben diverse uitkomstmaten gerapporteerd. Zo werd er afwisselend in gemiddelden en standaarddeviaties, percentages en F waardes gerapporteerd. Om de behandelingen met elkaar te kunnen vergelijken, zijn de effectgroottes door middel van een “calculator” (Lipsey & Wilson, 2001) omgerekend naar een Cohen’ s mean gain d. Deze Cohen’ s d was positief wanneer de behandeling effect had geboekt betreffende het
psychosociaal functioneren (Cohen, 1988). Een mean gain score werd berekend om rekening te houden met de verschillen tussen effectgroottes van voor- nametingen en nametingen, hierin werd de test-hertest betrouwbaarheid meegenomen. Wanneer studies rapporteren dat er geen significant effect is gemeten, werd een effectgrootte van 0 gerapporteerd (Lipsey & Wilson, 2001). De continue variabelen (percentages) werden gecentreerd om het gemiddelde. Alle andere (categoriaal) variabelen werden als dummyvariabelen gecodeerd. Er is op outliers (uitbijters) gecontroleerd door Z scores te hanteren; er werden geen outliers gevonden. Standaard
meetfouten werden aan de hand van formules van Lipsey en Wilson (2001) berekend. In deze studie werd de assumptie van statistische onafhankelijkheid geschonden. Dit werd veroorzaakt doordat elke studie meer dan één effectgrootte rapporteerde. Aannemelijk is daarom dat de effectgroottes binnen één studie beter te vergelijken zijn met elkaar dan wanneer de effectgroottes tussen de studies vergeleken worden (Hox, 2002; Lipsey & Wilson, 2001). Door het uitvoeren van een multilevel meta-analyse wordt er echter gecontroleerd op dit
gegeven, zoals bleek uit eerdere meta-analyses (Assink, Van der Put, Hoeve, De Vries, Stams, & Oort, 2015). Tevens wordt de statistische zeggenskracht groter op het moment dat al deze
In deze multilevel meta-analyse is er aan de hand van drie niveaus getoetst om zo de effectgroottes te berekenen en de moderatoranalyses uit te kunnen voeren; niveau (1) betreft de variantie in de steekproef voor de geobserveerde effectgroottes. Niveau (2) betreft de variantie tussen effectgroottes van dezelfde studie, niveau (3) betreft de variantie van de effectgroottes tussen de studies. Op niveau 1 is de variantie berekend aan de hand van de formule van Cheung (2014). Op niveau 2 en 3 is door middel van de likelihood ratio test de heterogeniteit binnen en tussen de studies getoetst (Wibbelink & Assink, 2015). Op het moment dat deze laatste niveaus significant blijken te zijn, kan er gesproken worden over heterogeniteit in effectgroottes. De variantie wordt dan aan de hand van moderatoren gepoogd te verklaren. Het gevonden effect is daarmee afhankelijk van kenmerken van de participanten, studies, behandeling en/of domeinen van psychosociaal functioneren.
Om na te gaan welke moderatoren significant van invloed waren op het effect, zijn moderatoranalyses uitgevoerd. Deze moderatoranalyses konden enkel uitgevoerd worden op het moment dat de categorie van de moderator voldoende gevuld bleek te zijn. In eerste instantie bleken niet alle categorieën voldoende gevuld. Om te voorkomen dat er gegevens verloren gingen, is er gekozen om enkele moderatoren samen te voegen; (1) de gemiddelde en lage behandelintegriteit, er bleek namelijk maar één studie over een lage behandelintegriteit te beschikken, (2) cognitie en kennis over seksualiteit, aangezien er maar in twee studies gerapporteerd werd over kennis over seksualiteit, (3) de manier van verwijzing: vrijwillig en mix, er bleek namelijk maar één studie als vrijwillig gecodeerd te worden, (4) de wijze om effectmaten te berekenen; proportie en significantie, omdat maar in één studie effectgroottes werden berekend op basis van significantie en (5) de gedragstherapie en cognitieve therapie. Er bleken maar twee studies als cognitieve therapie gecodeerd te kunnen worden. Naast het samenvoegen van enkele moderatoren tot één moderator, bleek één dichotome categorie niet voldoende gevuld te zijn om te kunnen toetsen. Bij het niveau van behandelbehoefte bleek de hoge behandelbehoefte maar uit één studie te bestaan. Deze dichotome categorie is daarom niet meegenomen in dit onderzoek.
Om de multilevel meta-analyse uit te kunnen voeren is, er gebruik gemaakt van het programma R (versie 3.2.0). Er is gebruik gemaakt van het “multilevel random effect model” (Viechtbauer, 2010; Wibbelink, & Assink, 2015). Om de parameters te schatten is de ‘restricted maximum likelihood estimate’ gebruikt. De “Knapp and Hartung-Methode” (2003) werd gebruikt om de individuele regressiecoëfficiënten te berekenen van het meta-analytisch model en voor het berekenen van de betrouwbaarheidsintervallen (Assink et al., 2015; Houben et al., 2015; Spruit et al., 2016; Wibbelink & Assink., 2015).
Publicatiebias & File drawers problem
In de meta-analyse dient er rekening gehouden te worden met de “publicatiebias” ofwel het “file drawer problem” (Bijleveld, 2015). Publicatiebias is een vertekening die ontstaat doordat positieve resultaten wel en negatieve of onduidelijke resultaten niet of minder vaak worden gepubliceerd. In de huidige meta- analyse doet deze bias zich hoogstwaarschijnlijk voor. De gepubliceerde studies zijn het meest voor de hand liggend om te vinden tijdens de zoektocht naar studies. Dit zijn meestal studies die de nulhypothese kunnen verwerpen en een significant effect gevonden hebben. Om de “Publicatiebias/File drawer problem” zo klein mogelijk te houden, is er ook in databases gezocht waar niet- gepubliceerde studies worden gerapporteerd. Wanneer deze aan de inclusiecriteria voldeden, werden ook deze, niet gepubliceerde studies, meegenomen in de huidige meta- analyse.
Om te achterhalen hoe groot dit probleem van publication bias is, is er een“Funnel Plot” getekend (zie figuur 2). Hieruit is af te lezen dat studies met relatief lage effectgroottes
ontbreken. Daarnaast is voor het aantal missende (niet gevonden) studies, aan de hand van de ‘trim and fill methode (Duval & Tweedie, 2000), gecorrigeerd. Naar aanleiding van de funnel-plot kan er vanuit gegaan kan worden dat het meenemen van deze ongepubliceerde en niet gevonden studies geen significant verschil in de uitkomst van de meta- analyse teweeg zal brengen.
Figuur 2: Funnel Plot
Noot. De zwarte cirkels vertegenwoordigen de geïncludeerde studies. De cirkels die open zijn
vertegenwoordigen de voorspelde missende effectgroottes, die de mogelijke publicatie bias inzichtelijk maken.
Resultaten
In de huidige meta-analyse is er gebruik gemaakt van k = 23 studies, ES = 362 effectsizes en N = 1,342 respondenten. Zie tabel 1 en 2 voor verdere details over de geïncludeerde en geëxcludeerde studies. Alle studies waren gericht op de behandeling van jeugdigen met seksueel delictgedrag ter verbetering van het psychosociaal functioneren. De gemiddelde steekproefgrootte bestond uit 48 respondenten. De studie van Apsche en anderen (2004) had met 10 respondenten de kleinste steekproefgrootte. Dit in tegenstelling tot de studie van Letourneau en anderen (2009). Zij gebruiken data van 127 jeugdigen met seksueel delictgedrag, en is hiermee de studie met de grootste steekproefgrootte. De gemiddelde leeftijd van jeugdigen in deze meta-analyse was 14.92 jaar oud en 50.31 % had een Westerse achtergrond. De steekproeven bleken voornamelijk uit jongens (98.07 %) te bestaan die hands- on delicten (k = 19, 2 missing, n = 261) gepleegd hadden. De meeste studies rapporteren over jeugdigen die kinderen misbruikten (k = 19, n = 191), gevolgd door jeugdigen die leeftijdsgenoten misbruikten (k = 10, n = 113). Het type behandeling dat het meest voorkwam was CGT (k = 16).
Funnelplot - psychosocial outcome
Cohens' d S tandar d E rror 0. 620 0. 482 0. 344 0. 207 0. 069 -1.00 -0.50 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00
Tabel 3: Resultaten en de effecten van de moderatoren op de relatie tussen behandeling en het psychosociaal functioneren
Moderator variabelen # Studies # ES β₀ (mean d)
t0 β₁ t1 F(df1,df2)
Algemeen effect 31 362 0.600 7.679***
Kenmerken van uitkomsten
Type functioneren 31 362 5.8703 (8, 353)***
Algemeen Functioneren (RC) 8 30 0.7614 6.1844***
Delinquentie & Agressie 11 26 0.6255 5.2733*** -0.1359 -1.0995
Impulscontrole 4 7 1.0018 5.5307*** 0.2404 1.2528
Social vaardigheid & Coping 14 60 0.8702 8.4249*** 0.1088 0.9680
Empathie 5 28 0.4839 3.5389*** -0.2775 -1.8098t
Emotie & zelfbeeld 9 29 0.6371 5.1841*** -0.1243 -0.9389 Cognitie & Kennis 10 56 0.8032 7.1750*** 0.0418 0.3220 Deviant Seksuele Arousal 18 118 0.3514 3.6167*** -0.4100 -3.6581*** Familie Functioneren 4 12 0.5568 3.3143** -0.2046 -1.1876
Kenmerken van de Participanten
Percentage Westerse etniciteit 24 276 0,630 6,677*** 0.0024 0.6436 0.4143 (1, 274) Percentage Kindmisbruikers 19 191 0.5226 6.0519*** 0.0048 1.2747 1.6248 (1, 189) Percentage leeftijdgenootmisbruikers 10 113 0.3598 6.3787*** 0.0150 3.3353** 11.1242 (1, 111)** Percentage Seksplus overtreders 5 94 0.3376 3.3323** 0.0072 2.5870* 6.6928 (1, 92)*
Type Seks. Gedrag 27 313 0.1174 (1, 311)
Hands- on (RC) 24 261 0.5523 7.0070***
Hands- off 3 52 0.4736 2.1934* -0.0787 -0.3426
Kenmerken van de behandeling
Duur van de behandeling 28 347 0.5999 7.1537*** -0.0116 -0.9996 0.9993 (1, 345)
Exclusie laag IQ 29 345 1.8555 (1, 343)
Nee (RC) 23 247 0.6272 7.4534***
Ja 6 98 0.3925 2.6106** -0.2347 -1.3622
JSO Specifieke Behandeling 31 362 0.5234 (1, 360)
Ja (RC) 26 288 0.575 6.652***
Nee 5 74 0.725 3.814*** 0.1511 0.7234
Jaren van behandeling 28 321 5.5575 (1, 319)t
< 2000 (RC) 21 229 0.692 8.150***
> 2000 7 92 0.323 2.451 -0.3693 -2.3574*
Behandelstatus 31 362 5.1360 (1, 360)*
TAU (RC) 13 143 0.8138 6.81270***
EST 18 219 0.4734 5.1979*** -0.3404 -2.2663*
Type van behandeling 31 362 2.9965 (2,359)t
CGT (RC) 16 138 0.5356 5.1716***
GT of CT 10 140 0.7780 6.5175*** 0.3047 1.8422t
Contextueel 5 67 0.3898 2.6868** -0.1813 -0.9182
Type van plaatsing 28 325 0.0815 (2, 322)
Veroordeeld (RC) 10 93 0.5699 4.4270***
Verplichte behandeling 4 69 0.6597 3.2123** 0.0898 0.3704 Mix & Vrijwillig 13 163 0.5686 4.5376*** -0.0013 -0.0074
Behandelcontext 31 362 0.5068 (1, 360) Residentieel (RC) 16 165 0.6600 0.6600*** Ambulant 15 197 0.5473 5.0535*** -0.1127 -0.7119 Methode 31 362 1.2442 (3, 358) Mix (RC) 16 163 0.7340 6.7608*** Groepstherapie 7 112 0.5151 3.3078** -0.2189 -1.1533 Individuele therapie 3 20 0.5878 2.0772* -0.1462 -0.4823 Familie therapie 5 67 0.3540 1.9891* -0.3800 -1.8226t Behandelintegriteit 14 196 3.3270 (1, 194)t Hoog (RC) 6 91 0.3431 2.2211*
Gemiddeld & Laag 8 105 0.7208 5.2287*** 0.3777 1.8240t
Behandel Responsiviteit 27 343 0.4021 (2, 340)
Hoog (RC) 5 65 0.5822 2.9294**
Laag
Kenmerken van de Studie
5 89 0.7398 3.8304*** 0.1576 0.5686 Controle groep 31 362 0.8712 (1, 360) Ja (RC) 10 147 0.5009 3.7929*** Nee 21 215 0.6542 6.6921*** 0.1534 0.9334 Continent 31 362 2.0141 (1, 360) Noord- Amerika (RC) 28 308 0.6386 7.8321*** Europa 3 54 0.2960 1.3024 -0.3427 -1.4192 Behandel intentie 31 362 0.6401 (1, 360) Ja (RC) 6 78 0.7254 4.1317*** Nee 25 284 0.5683 6.4542*** -0.1571 -0.8001 Auteurs 31 362 0.0125 (1, 360) Afhankelijk (RC) 17 230 0.6078 5.7566*** Onafhankelijk 14 132 0.5899 4.8940*** -0.0179 -0.1118 Peer Reviewed 31 362 14.6124 (1, 360)** Ja(RC) 23 234 0.7537 9.909*** Nee 8 128 0.2143 1.8034 -0.5394 -3.823*** Study Ontwerp 31 362 0.4611 (1,360) Quasi-Experimenteel 27 300 0.6222 7.2801*** Gerandomiseerd (RC) 4 62 0.4706 2.2815* -0.1516 -0.6790
Type effectgrootte berekening 31 362 0.5495 (4, 357)
Test-Hertest (Mean Gain) (RC) 9 86 0.5319 4.5025***
Gemiddelde & SD 8 67 0.5326 3.7527*** 0.0007 0.0042
T or F waarden 16 175 0.6031 6.0794*** 0.0711 0.5701
Proportie & Sig. (p) 4 43 0.8237 3.8067*** 0.2918 1.1875
Informant 31 362 18.6021 (3, 358)*** Professional (RC) 11 50 1.1324 10.4891*** Phallometrie 10 53 0.5203 4.7333*** -0.6122 -4.5803*** Ouders 7 38 0.7145 5.9639*** -0.4180 -3.4020*** Zelfrapportage 22 221 0.5125 6.3773*** -0.6200 -7.4301*** Study Quality 31 362 5.4759 (2, 359)** Sterk (RC) 13 188 0.4529 4.6512*** Gemiddeld 15 145 0.6269 6.0352*** 0.1740 1.2219 Zwak 3 29 1.2836 5.5078*** 0.8307 3.2889**
Noot. #studies= aantal onafhankelijke studies; #ES = aantal effectgroottes; ; t0 = verschil in gemiddelde r vanaf nul; t1 = verschil met de gemiddelde d ten opzichte van de referentie categorie; mean d = gemiddelde effectgrootte (d); F(df1, df2) = omnibus test; (RC) = Referentie Categorie t = trend, significant bij 0. 1 level, * = significant bij 0.05 level, ** = significant bij 0.01 level, *** = significant bij 0.001 level.
De resultaten van de meta- analyse zijn in tabel 3 af te lezen. Uit deze weergave is af te lezen dat er een middelgroot, positief significant effect bestaat voor behandeling op het psychosociaal functioneren van jeugdigen met seksueel delictgedrag (mean d = 0.600, p < 0.001). Door middel van de likelihood ratio test is de heterogeniteit binnen en tussen de studies getoetst. Tussen de studies bleek er significante variantie gevonden te zijn (σ2level 3 = 0.119, χ2 (1) = 129.9222; p <.0001). Ook bleek de variantie tussen de effectgroottes binnen de studies significant te zijn (σ2level 2 = 0.151, χ2 (1) = 337.1498; p = <.0001). Gesteld kan worden dat niveau 1 voor ongeveer 17% van de totale variantie in effectgroottes
verantwoordelijk was , niveau 2 (binnen studies) voor 36% van de variantie en niveau 3 (tussen studies) voor 46% van de variantie. Omdat de variantie op niveau 2/3 significant was, kon een moderator analyse uitgevoerd worden om te bepalen welke factoren deze variantie verklaren. Hieruit bleek dat domeinen van het psychosociaal functioneren, participant-,
behandel- en studie-kenmerken de variantie verklaarden.
Domeinen psychosociaal functioneren. Een deel van de variantie wordt verklaard door het type van psychosociaal functioneren waar de behandeling zich op richt (F(8.353) = 5.870, p < 0.001). Behandeling gericht op afwijkende seksuele opwinding en empathie geeft minder goede resultaten dan behandeling gericht op andere domeinen van het psychosociaal functioneren.
Individuele kenmerken participanten. Daarnaast wordt een deel van de variantie in behandeleffect verklaard door de kenmerken van de jeugdigen die seksueel delictgedrag vertonen. Jeugdigen die leeftijdsgenoten misbruikten (F(1.111) = 11.124, p < 0.01) en
jeugdigen die naast seksueel- ook anderszins grensoverschrijdend waren (F(1.92) = 6.692, p < 0.05) profiteerden meer dan andere jeugdigen met seksueel delictgedrag van hun behandeling.
Kenmerken van behandeling. Ook enkele kenmerken van de behandeling droegen bij aan de variantie in behandeleffect. Zo bleek de status van de behandeling een significante moderator (F(1.360) = 5.136, p < 0.05) te zijn. In vergelijking met de bewezen effectieve behandelingen (EST) bleken de gebruikelijke behandelingen (TAU) significant grotere behandeleffecten te behalen. Een modererende trend werd gevonden voor de behandelingen die na het jaar 2000 plaatsvonden (F(1.319) = 5.5575, p < 0.1). Dit indiceert dat
behandelingen voor het jaar 2000 grotere behandeleffecten behaalden. Ook werd er een modererende trend gevonden voor het type behandeling (F(2.359) = 2.9965, p < 0.1). De categorie die gedragstherapie en cognitieve therapie omvatte, bleek betere effecten te behalen ten opzichte van de andere behandelmethoden (CGT en ST). Een ander opvallend resultaat was de modererende trend die gevonden werd bij de behandelintegriteit (F(1.194) = 3.3270, p < 0.1). Er werd meer effect gevonden bij behandeling met een gemiddelde en lage
behandelintegriteit dan bij behandelingen met een hoge behandelintegriteit.
Studie-kenmerken. Enkele studiekenmerken droegen tevens bij aan de variantie in behandeleffect, zoals de gehanteerde meetinstrumenten (F(3.358) = 18.602, p < 0.001) en of studies wel of niet gepubliceerd waren (F(1.360) = 14.612 , p < 0.01). Daarnaast werd een significant effect voor de studiekwaliteit (F(2.359) = 5.4759, p < 0.01) gevonden. Als eerst lieten meetinstrumenten die door de professional waren afgenomen significant grotere effecten zien ten opzichte van meetinstrumenten die waren afgenomen door andere
informanten. Ten tweede rapporteren niet gepubliceerde studies lagere effecten dan studies die wel gepubliceerd zijn. Als laatste rapporteren studies die een zwakke studiekwaliteit hadden significant betere effecten ten opzichte van studies met een gemiddelde en/of hoge studiekwaliteit.
Publicatiebias. In deze meta- analyse is er gekeken naar het mogelijke effect van publicatiebias. Omdat de studies op het niveau van individuele studies bekeken dienen te worden, zijn de studiegemiddelden berekend op basis van de effectgroottes. De verschillen binnen studies waren hierbij niet meer van belang. In de huidige studie ontbraken er studies met relatief lage effectgroottes. Hiervoor is gecorrigeerd, waardoor het uiteindelijke effect 0.100 lager uitviel, maar niet significant lager bij vergelijking van de
betrouwbaarheidsintervallen. De middelgrote Cohens’d = .59 (p <.001) bleek na controle op de publicatiebias nog steeds een middelgroot effect van d = .49 (p <.001) te zijn. Gesteld kan worden dat de resultaten van deze meta-analyse, voor zover sprake is van publicatiebias, hierdoor nauwelijks worden beïnvloed.
Discussie
Deze multilevel meta-analyse heeft de effecten van behandeling voor jeugdigen met seksueel delictgedrag gericht op het psychosociaal functioneren onderzocht. Hiermee werd getracht te onderzoeken of behandeling effectief is voor deze doelgroep en welke factoren bijdragen aan dit behandeleffect. Een algemeen significant en middelgroot effect (d = .60) werd gevonden. Dit laat zien dat behandeling effectief is in het verbeteren van het
psychosociaal functioneren van jeugdigen met seksueel delictgedrag. Publicatiebias bleek niet significant van invloed en voor zover het een effect zou hebben, is dat klein. Hierdoor bleef het algemeen effect van behandeling voor jeugdigen met seksueel delictgedrag op het
psychosociaal functioneren middelgroot. Naar aanleiding van de literatuur werd verwacht dat de domeinen van het psychosociaal functioneren, de participanten-, behandel- en de studie-kenmerken van invloed waren op het te behalen behandeleffect. De gevonden resultaten op de gestelde hypothesen zullen toegelicht worden, gevolgd door de beperkingen van de huidige studie en een conclusie. Enkele hypothesen kunnen naar aanleiding van deze meta-analyse bevestigd worden.
Het psychosociaal functioneren bleek een modererend effect op de behandeling te hebben. (1)Vanuit de literatuur werd verwacht dat met name behandeling gericht op het domein zelfbeeld veel effect zou behalen, aangezien jeugdigen met seksueel delictgedrag met name op dit domein problemen ervaren (Seto & Lalumière, 2010; Faniff & Kimonis, 2014; van Outsem, 2009). Hoewel behandeling gericht op zelfbeeld positieve resultaten laat zien, is dit resultaat niet significant groter dan voor de andere domeinen. Behandeling gericht op algemeen functioneren, delinquentie en agressie, impulscontrole, sociaal vaardigheid en coping, emotie en zelfbeeld, cognitie en kennis (over seksualiteit) en gezinsfunctioneren laten eveneens positieve effecten zien. Dit sluit aan bij de literatuur over de complexe
behandelbehoeften van jeugdigen met seksueel delictgedrag, die vragen om behandeling gericht op een omvattender construct dan recidive, zoals het psychosociaal functioneren (Erickson, 2008; Faniff & Kimonis, 2014; Halse, Grant, Thronton, Indermaur, Stevens, & Chamarette, 2011; Jones, Chancey, Lowe, & Risler, 2009; Marshall, & Barbaree, 2008; Seto & Lalumière, 2010; Van Outsem, 2009).
Uit de resultaten blijkt dat behandeling gericht op afwijkende seksuele opwinding minder effectief is. Het reduceren van afwijkende seksuele interesses bij jeugdigen die seksueel delictgedrag vertonen, blijkt echter ook zeer complex te zijn. Ten eerste omdat bekend is dat jeugdigen die een seksueel delict plegen, dit veelal ontkennen (Hendriks & Bijleveld, 2015). Behandeling gericht op seksualiteit vindt vanwege deze weerstand weinig ingang. Ten tweede is uit de literatuur bekend dat, wanneer het seksueel delict gepleegd is vanuit onderliggende afwijkende seksuele voorkeuren (beginnend parafiele stoornis), de behandeling zich zal moeten richten op het leren leven met deze afwijkende voorkeur in plaats van het remediëren hiervan (McManus, Hargreaves, Rainbow, & Alison, 2013). Ten derde werd seksuele opwinding door middel van phallometrie gemeten. Phallometrie is een methode die de opwinding door middel van erecties meet (Becker et al., 1988). Deze
meetmethode is algemeen geaccepteerd als niet valide en betrouwbaar omdat niet duidelijk is of er daadwerkelijk een afwijkende opwinding gemeten wordt (Clift, Rajlic, & Gretton, 2009; The American Polygraph Association, 1997). Zo kunnen jeugdigen met niet afwijkende seksuele interesses ook opgewonden raken van seksueel afwijkende afbeeldingen/video’s of audiomateriaal vanwege de spanning die zij ervaren (Hunter & Lexier, 1998). Daarnaast levert de meetmethode een ethische discussie op omdat het de lichamelijke grenzen van de cliënt overschrijdt en er illegaal beeld/audio materiaal voor nodig is (Hunter & Lexier, 1998). Deze resultaten moeten dan ook met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden.
Daarnaast werd ook voor het verbeteren van empathie een modererende trend
gevonden; indicerend dat behandeling gericht op empathie minder effectief is. Mogelijk komt dit doordat er bij jeugdigen met seksueel delictgedrag relatief vaak sprake is van
onderliggende autistiforme en/of hechtingsproblemen (Faniff, & Kimonis, 2014; Seto, & Lalumière, 2010). Door deze onderliggende pervasieve problematiek is niet te verwachten dat het empathisch vermogen zich meetbaar zal verbeteren na behandeling (Rigter, 2013; Tak, Bosch, Begeer, & Albrecht, 2014). Wel kan behandeling zich richten op het leren omgaan met het verminderd inlevingsvermogen. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat behandeling gericht op affectieve empathie (het ervaren van emoties van anderen), waar mogelijk sprake van was in deze steekproeven, weinig effect heeft (Van Vugt, 2011). Interveniëren op het moreel
redeneren, en hiermee op de cognitieve empathie (begrijpen van emoties van anderen), behaalt meer effect doordat dit in tegenstelling tot affectieve empathie een dynamische behandelfactor is (Van Vugt, 2011). Het behandelen van dynamische factoren, waardoor het psychosociaal functioneren verbetert, draagt uiteindelijk bij aan het reduceren van recidive (Ward, 2012).
Als tweede bleek een aantal individuele kenmerken van de participanten van invloed te zijn op het effect van behandeling van het psychosociaal functioneren. Jeugdigen die leeftijdsgenoten misbruikten en jeugdigen die naast seksueel- ook anderszins
grensoverschrijdend zijn, bleken het meest van behandeling te profiteren. Dit zou te verklaren zijn doordat zij voornamelijk externaliserende (zoals anti-sociale) problematiek laten zien, waardoor verandering hierin goed te meten is (Kavoussi et al., 1988; Lussier, et al., 2012; Tak et al., 2014). (2) Uit de literatuur werd vanwege de hoge behandelbehoefte van de jeugdigen die kinderen misbruiken, verwacht dat juist zij het meeste van behandeling zouden profiteren (Hissel et al., 2006). Deze subgroep heeft echter te maken met internaliserende en meer pervasieve problematiek (zoals beginnende parafiele stoornis, ASS- problematiek), waardoor veranderingen moeilijker te observeren en te meten zijn (Tak et al., 2014). Daarnaast
rapporteren veel studies geen specifieke kenmerken van hun participanten, zoals hun type delictgedrag (hands on-off) of de culturele achtergrond. Hierdoor kon maar een klein aantal participant-kenmerken in de moderator analyse berekend worden. Vanwege de heterogeniteit van deze doelgroep (Van Wijk, 2000) zou het rapporteren van deze specifieke kenmerken wel wenselijk zijn voor de externe validiteit (Bijleveld, 2015).
Ten derde bleek een aantal behandelkenmerken een modererend effect te hebben. (3) Zo bleken, tegen de verwachting in, gebruikelijke behandelingen (TAU) meer effectief dan bewezen evidence-based (EST) behandelingen, welke voornamelijk CGT georiënteerd waren. Daarnaast werd verwacht dat de meer responsieve en integere behandelingen tot betere resultaten leiden (Borduin et al., 2009; Letourneau et al., 2009; Letourneau et al., 2013; Lösel & Schmucker 2005). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat zij vanuit de RNR principes (Andrews & Bonta, 2010) zijn gevormd en effectief zijn gebleken voor het reduceren van recidive (waarbij jeugdigen en volwassenen gecombineerd werden in steekproeven) (Dopp et al., 2015; Hanson et al., 2009; Lösel & Schmucker, 2005; Schmucker & Lösel, 2015; Walker et al., 2004). Recidive is echter niet geheel te vergelijken met het psychosociaal functioneren. Omdat de TAU behandelingen hier niet op gericht zijn, hebben ze mogelijk meer effect op het psychosociaal functioneren dan de eerder effectief bewezen CGT (daardoor EST). TAU behandelingen blijken in deze studie te bestaan uit de cognitieve therapie (zoals
psycho-educatie), gedragstherapie (zoals satiatie en sensitisatie) en de gecombineerde behandelingen. Dat systeemtherapie daarnaast niet als significant effectief bevonden is, is mogelijk te verklaren vanuit het feit dat drie van de vier studies die deze behandeling onderzochten een “Randomized Control Trail” (RCT) als opzet hadden (Borduin, Schaeffer, & Heiblum, 2009; Letourneau et al., 2009; 2013). Van deze onderzoeksopzet is bekend dat dit de beste manier van toetsen is (Bijleveld, 2015). Het effect van de interventie wordt namelijk “geïsoleerd”. Hierdoor spelen toevalligheden geen rol in de gemeten effecten, waardoor deze betrouwbaar zijn toe te schijven aan de getoetste interventie. Te verwachten is dat hierdoor de effecten lager uitvallen (Bryman, 2012).
Een ander, opvallend resultaat was dat behandelingen gegeven voor 2000 betere resultaten opleveren dan behandelingen na 2000. Dit komt mogelijk voort uit het feit dat negen van de elf studies met behandelingen voor 2000 een kleinere steekproefgroottehadden (Becker et al., 1988; Graves et al., 1992; Hains et al., 1986; Hunter et al., 1990, Hunter et al., 1992; Kaplan Morales, & Becker, 1993; Piliero, 1994; Knox, 1994). Hierdoor worden de effecten mogelijk overschat, vanwege een grotere kans op toevalligheden (Bryman, 2012).
Ook de manier van verwijzen voor behandeling bleek geen significante moderator. Uit de literatuur werd juist verwacht dat jeugdigen die vrijwillig aangemeld werden sterkere behandeleffecten zouden behalen doordat zij meer gemotiveerd zijn (Drieschner, et al., 2004). Dat dit niet gevonden werd, is mogelijk te verklaren vanuit het algemeen niveau van
antisociaal gedrag van jeugdigen met seksueel delictgedrag. Dit is namelijk lager dan bij jeugdige delinquenten. Hierdoor zal het verzet tegen opgelegde behandeling minder groot zijn (Faniff & Kimonis, 2014) en de weerstand, zoals ”normaal” in de forensische sector, in mindere mate aanwezig zijn (Drieschner, et al., 2004).
Ten vierde bleek een aantal kenmerken van studies een modererend effect te hebben. (4) Zo bleek, in overeenstemming met de verwachtingen, dat de artikelen die peer reviewed waren, betere resultaten opleverden dan de artikelen die dat niet waren (Bijleveld, 2015; Bryman, 2012). Doordat relatief veel ongepubliceerde studies in deze meta-analyse werden meegenomen, bleef het filedrawersproblem klein. Tevens werden de grootste effecten gemeten wanneer de informant een professional was. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de professional geneigd is om meer verbetering te zien dan er werkelijk is vanwege zijn eigen betrokkenheid in de behandeling. Hierdoor beoordeelt de professional de behandeleffecten mogelijk positiever dan anderen (Bijleveld, 2012). Daarnaast zou de professional beïnvloed kunnen zijn door sociaal wenselijk gedrag van de jeugdigen (Bryman, 2012). Er werd een modererende trend gevonden voor de studiekwaliteit. Wanneer deze laag of gemiddeld was,
werd er een groter effect gevonden dan wanneer de studiekwaliteit hoog was. Hoewel de sterkste onderzoeksopzet; randomized controlled trials (RCT), geen significant kleinere resultaten lieten zien dan de Quasi Experimenteel (QE) onderzoeksopzet, werd de
studiekwaliteit beoordeeld op meer factoren dan de onderzoeksopzet. Zoals; het hanteren van passende analysemethoden, steekproefgrootten, blinding en uitvallers (Armijo-Olivo, Stiles, Hagen, Biondo, & Cummings, 2012). Door deze volledige beoordeling werden sommige QE studies met gemiddelde effecten als kwalitatief sterk beoordeeld. Door de vele factoren waarop de kwaliteit is beoordeeld, bestaat de kans dat er niet streng gecontroleerd werd, toevalligheden optraden en dat het effect niet voldoende “geïsoleerd” is. Hierdoor valt het effect bij studies met een lage studiekwaliteit groter uit dan in werkelijkheid (Bijleveld, 2015).
Er zijn in de huidige meta analyse enkele beperkingen te benoemen. Zo zijn er relatief veel oude studies geïncludeerd (75%) en waren de meeste studies afkomstig uit de Verenigde Staten (83%), dit zorgt voor een beperkte generaliseerbaarheid. De participanten in deze studies hadden te maken met een andere tijdsgeest en omgeving dan nu, waardoor onduidelijk is of de resultaten te generaliseren zijn naar de huidige tijd en niet Westers landen (Bijleveld & Commandeur, 2015). Bovendien kan verwacht worden dat verschillende landen en culturen een uiteenlopende visie over seksualiteit bezitten. Daarom moeten de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden naar andere landen.
Daarnaast zijn in de studies met kleine steekproeven vanwege de omvang niet alle resultaten representatief voor de populatie jeugdigen met seksueel delictgedrag, omdat de kans op toevalligheden groot is (Bijleveld, 2015). Vanwege de heterogeniteit van de doelgroep zijn niet alle typen jeugdigen met seksueel delictgedrag in deze kleinere steekproeven vertegenwoordigd. Dit vormt een bedreiging voor de externe validiteit.
Tenslotte zou men kritisch kunnen zijn over de totale steekproefgrootte van de huidige meta-analyse. De geïncludeerde studies bestonden veelal uit kleinere steekproeven, dit levert beperkingen op voor de statistische zeggenschap (Bryman, 2012).
Ondanks de veelal kleine steekproeven van de studies, is het aantal studies een sterk punt van deze meta-analyse omdat onderzoeken naar behandeling van jeugdigen met seksueel delictgedrag schaars zijn. Een ander sterk punt is het grote aantal moderatoren dat onderzocht kon worden. Op deze manier worden er meer variabelen gebruikt om de afhankelijke
variabele (psychosociaal functioneren) te kunnen verklaren. Volgens Bijleveld en
Commandeur (2012) is dit nodig aangezien een fenomeen nooit aan de hand van één oorzaak verklaard kan worden. Ten slotte kan de hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid aangemerkt
worden als een sterk punt. Hierdoor kan er vanuit gegaan worden dat de gerapporteerde resultaten betrouwbaar zijn (Bijleveld, 2015).
Conclusie
Geconcludeerd kan worden dat behandeling van jeugdigen met seksueel delictgedrag gericht op het psychosociaal functioneren effectief blijkt te zijn. Behandeling gericht op seksuele afwijkende opwinding en empathie is minder effectief. Het meest effectief waren behandelingen met een TAU status en een gemiddelde en lage behandelintegriteit. Jeugdigen die leeftijdgenoten misbruikten en jeugdigen die naast seksueel- ook anderszins
grensoverschrijdend waren geweest, blijken het meest te profiteren van de aangeboden
behandelingen. Daarnaast bleek een aantal studiekenmerken een modererend effect te hebben: de peer reviewed studies, metingen die door een professional waren gedaan en een lage tot gemiddelde studiekwaliteit.
Eerder onderzoek toonde aan dat recidive op seksuele delicten laag is (Caldwell, 2009, 2016). Hierdoor valt te betwisten of behandeling zich specifiek op seksueel recidive moet richten. De resultaten van de huidige meta-analyse laten zien dat behandeling gericht op een breder construct dan recidiverisico, zoals psychosociaal functioneren, voor jeugdigen met seksueel delictgedrag zinvol en raadzaam is. Hierdoor zal de kwaliteit van leven van de jeugdige verbeterd worden. Zo stelt het Good Lives Model dat dit bijdraagt aan het verlagen van het recidiverisico (Willis, Ward, & Levenson, 2013). Uiteindelijk zal de schade voor zowel de maatschappij, het slachtoffer en de dader beperkt worden (Champman, Dube, & Anda, 2007; Letourneau, et al., 1996).
Eerder onderzoek toont al aan dat de behandelbehoefte per subgroep verschilt, het is echter nog onbekend of dit verschilt voor het psychosociaal functioneren. Verder onderzoek naar de domeinen van het psychosociaal functioneren, waarbij de subtypen geïdentificeerd worden, is daarom aan te bevelen. Hierbij zou ook recidive gemeten moeten worden om aan te tonen of behandeling gericht op psychosociaal functioneren recidive reduceert.
Dankwoord
Een speciaal woord van dank gaat uit naar de promovendus MSc. E. ter Beek en dhr. Prof. G.J.J.M. Stams, die gedurende deze masterthesis begeleiding geboden hebben en ons doorlopend van feedback hebben voorzien. Ook willen we hen bedanken voor de
mogelijkheid die ze gecreëerd hebben om, door middel van deze masterthesis, een bijdrage te kunnen leveren aan het overkoepelende onderzoek “Treatment Effect On Psychosocial Functioning for Juveniles with Harmful Sexual Behavior: a Multilevel Meta-Analysis” (Ter Beek, 2017).
Referenties
Studies aangeduid met * zijn meegenomen in de meta-analyse.
Abel, G. G., Coffey, L., & Osborn, C. A. (2008). Sexual arousal patterns: Normal and deviant. Psychiatric Clinic North America, 31(4), 643-655.
doi: 10.1016/j.psc.2008.07.001
Apka, O. M., Bamgboye, & E. A., Baiyewu, O. (2015). The adolescents’ psychosocial functioning inventory (APFI): Scale development and initial validation using exploratory and confirmatory factor analysis. African Youth Psychological Study Social Issues, 18(1), 1-21.
*Apsche, J. A., Evile, M. M., & Murphy, C. (2004). The thought change system an empirically based cognitive behavioral therapy for male juvenile sex offenders: A pilot study. The Behavior Analyst Today, 5(1), 101-107. doi:10.1037/h0100136
Apsche, J. A., Bass, C. K., & Siv, A. M. (2005). A review and empirical comparison of three treatments for adolescent males with conduct and personality disorder: Mode
deactivation therapy, cognitive behavior therapy and social skills training. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 1(4), 371-381.
doi: 10.1037/h0100759
Amado, B. G., Arce, R., & Herraiz, A. (2015). Psychological injury in victims of child sexual abuse: A meta-analytic review. Psychosocial Intervention, 24(1), 49-62
doi:10.1016/j.psi.2015.03.002
Andrews, D. A. & Bonta, J. (2010). Rehabilitating criminal justice policy and practice. Psychology, Public Policy, and Law, 16(1), 39-55. doi:10.1037/a0018362 Andrews, D. A. Bonta, & J. Wormith, J. S. (2011). The Risk-Need-Responsivity (RNR)
model: Does adding the good lives model contribute to effective crime prevention? Criminal Justice and Behavior, 38, 735-755. doi: 10.1177/0093854811406356 Armijo-Olivo, S., Stiles, C. R., Hagen, N. A., Biono, P. D., & Cummings, G. G. (2012).
Assessment of study quality for systematic review: A comparison of the Cochrane collaboration risk of bias tool and the effective public health practice project quality assessment tool. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 18, 12-18.
doi: 10.1111/j.1365-2753.2010.01516
Assink, M., Van Der Put, C.E, Hoeve, M., De Vries, S. L., Stams, G. J. J., & Oort, F. J. (2015). Risk factors for persistent delinquent behavior among juveniles: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 42, 47-61. doi: 10.1016/j.cpr.2015.08.002
