De effectiviteit en werkingsmechanismen van mindfulness bij de behandeling van PTSS

De Effectiviteit en

Werkingsmechanismen van Mindfulness

bij de Behandeling van PTSS

Carlijn van Dam

Studentnummer: 10180834

Universiteit van Amsterdam

Begeleider: Lucie Leijser

Aantal woorden: 7272 + 104

Inhoudsopgave

Abstract p. 3

Mindfulness bij de Behandeling van PTSS p. 4

De Effectiviteit van Mindfulness bij de Behandeling van PTSS p. 9

De Onderliggende Werkingsmechanismen van Mindfulness p. 15

in de Behandeling van PTSS

Conclusie en Discussie p. 23

Abstract

In dit literatuuroverzicht wordt de effectiviteit en de onderliggende werkingsmechanismen van mindfulness bij behandeling van PTSS onderzocht.

Verschillende mindfulnessbehandelingen komen hierbij allereerst aan bod. Vervolgens zal er ingezoomd worden op vijf aspecten van mindfulness, en de rol hiervan in de effectiviteit van mindfulness bij behandeling van PTSS. Gesteld kan worden dat de beschikbare data naar mindfulness bij de behandeling van PTSS gelimiteerd is. Op basis van de beschikbare data lijkt mindfulness effectief in de behandeling van PTSS. Alhoewel er nog geen eenduidige conclusie getrokken kan worden wat betreft onderliggende werkingsmechanismen, lijkt vooral niet-oordelende acceptatie van gevoelens en gedachten belangrijk. Meer empirisch onderzoek is vereist.

Mindfulness bij de behandeling van PTSS

Alleen al in de Verenigde Staten krijgt ongeveer 50 tot 60% van de inwoners in zijn leven te maken met tenminste één traumatische gebeurtenis. Bij het ervaren van een

traumatische gebeurtenis is er sprake van een dreiging voor het leven of de fysieke integriteit van het slachtoffer of het meemaken hiervan bij een ander. De respons van het slachtoffer bestaat uit angst, hopeloosheid of sterke afkeer (Yehuda, 2002). Vijf tot 30 procent ontwikkelt als gevolg hiervan een post-traumatische stressstoornis (PTSS) (Shipherd, 2008). De

diagnose PTSS wordt gesteld wanneer de persoon een traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt en last heeft van de volgende symptomen, die beginnen na de traumatische gebeurtenis: herhaaldelijke, ongewilde herinneringen aan het trauma, herhaaldelijke kwellende dromen waarvan de inhoud gerelateerd is aan het trauma en dissociatieve reacties (flashbacks) waarbij de persoon het gevoel heeft alsof de traumatische gebeurtenis zich opnieuw voordoet. Ook intense of langdurige psychologische stress bij blootstelling aan cues die een aspect van het trauma zelf symboliseren en psychologische reacties naar interne of externe cues die lijken op een aspect van het trauma zijn symptomen van PTSS (Diagnostic and Statistical Manual, Vijfde Editie [DSM-V]). Er is sprake van deze stoornis wanneer symptomen zich ten minste één maand voordoen en in belangrijke mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren veroorzaken of het functioneren op andere belangrijke terreinen belemmeren (American Psychiatric Association, 2013)

De geschatte life-time prevalentie in Nederland ligt op 1,3% (Perkonigg, Kessler, Storz, & Wittchen, 2000). Dit zijn ongeveer 200.000 Nederlanders die in hun leven met PTSS te maken krijgen. Voor PTSS komt steeds meer aandacht door nieuwe onderzoeken en aandacht van de media. Zo bleek uit recentelijk onderzoek bij de Nederlandse politie dat het aantal politieagenten met PTSS hoger ligt dan voorheen was geschat (www.politie.nl). Ook is recentelijk gebleken dat er vanuit de oorlogen in Irak en Afghanistan in totaal naar schatting 300.000 militairen zijn teruggekomen die lijden aan symptomen van depressie of PTSS (Bormann, 2012). Om deze patiënten zo goed mogelijk te helpen hun klachten te verminderen is het belangrijk te onderzoeken welke PTSS behandelingen effectief zijn.

Exposure therapie is een veelgebruikte behandeling binnen de cognitieve

gedragstherapie (CGT), en als behandeling van PTSS is er al veel empirische ondersteuning voor gevonden. Het doel van exposure therapie is het verminderen van vermijding en het wennen aan je eigen emotionele reacties op aangeleerde cues (Orsillo & Batten, 2005). Een andere behandeling binnen de CGT, Stress Inoculatie Therapie, wordt ook al lange tijd gezien als een effectieve behandeling voor PTSS. Deze therapie helpt de patiënt

zelfvertrouwen te krijgen in het omgaan met angsten en trauma-gerelateerde herinneringen (Meichenbaum, 2004). Een derde veelgebruikte en empirisch bewezen behandeling voor PTSS is Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Deze therapie

combineert componenten van exposure en cognitieve therapie met herhaalde sets indirecte oogbewegingen (Orsillo & Batten, 2005).

Pennebacker and O’Heeron (1984, aangehaald in Folette, 2006) vonden in hun studie al dat individuen gedachten proberen te onderdrukken wanneer zij getraumatiseerd zijn. Het is dan ook niet verwonderlijk dat een gemeenschappelijk element in behandelingen voor PTSS precies het tegenovergestelde van vermijding en vluchten bevat, namelijk het blootstellen aan en verwerken van trauma-gerelateerde interne en externe cues (Orsillo & Batten, 2005).

Exposure therapie is momenteel de best onderbouwde behandeling voor PTSS door de sterke empirische ondersteuning. Echter heeft exposure therapie geen consistent betere uitkomst laten zien dan andere behandelingen zoals EMDR en Stress Inoculatie Therapie (Rothbaum et al., 2000). De genoemde behandelingen, waarin blootstelling aan trauma-gerelateerde cues wordt toegepast, lijkenbij mensen met een hoge mate van angst voorafgaand aan de behandeling minder effectief. Exposure werkt namelijk het beste bij cliënten die openstaan voor de gefocuste benadering waarbij veel aandacht geschonken wordt aan de traumatische ervaringen, terwijl veel individuen met PTSS vermijdend zijn en juist door PTSS niet open kunnen of willen staan voor de blootstelling aan

trauma-gerelateerde cues (Orsillo & Batten, 2005; Brady et al., 2001). Om deze paradox te verhelpen, stelden voorstanders van exposure therapie voor om voorafgaand aan de

exposure behandeling met de cliënt een gesprek te voeren over het belang van emotionele betrokkenheid, ofwel het openstaan voor emoties in plaats van deze te vermijden (Jaycox et al, 1998, aangehaald in Orsillo & Batten, 2005). Echter, chronische vermijdingspatronen lijken zeer resistent tegen verandering. Hierdoor zijn er nog steeds mensen met chronische PTSS bij wie exposure therapie niet aanslaat (King, 2013). Om de behandeling van PTSS ook bij deze mensen te laten slagen, zou de behandeling meer gericht moeten zijn op het vergroten van de bereidheid van de patiënt om open te staan voor de pijnlijke emoties die geassocieerd zijn met het trauma en deze niet langer te vermijden.

Technieken die hier aandacht aan besteden door het tot stand brengen van een betere verbinding tussen het lichaam en bewustzijn in het hier en nu, zijn

mindfulnesstechnieken (Rothschild, 2000). Mindfulness is een kernaspect binnen de leer van het Boeddhisme, dat omgeschreven kan worden als “de manier waarop dingen nu eenmaal zijn” (Baer, 2003). Mindfulness kan worden gedefinieerd als het bewustzijn dat ontstaat door open te staan voor emoties terwijl de volledige aandacht in het hier en nu ligt, en door ervaringen van moment tot moment hierbij niet-oordelend te accepteren (Kabat-Zinn, 2002). Formeel gedefinieerd is mindfulness een receptieve aandacht voor en bewustzijn van huidige gebeurtenissen en ervaring (Brown & Ryan, 2003). Mindfulness wordt steeds populairder als techniek bij een grote verscheidenheid aan problemen, en is in behandeling van klachten zoals depressie, angst en stress reeds effectief gebleken (Williams et al., 2008; Grossman et al., 2004). Ook Baer (2003) stelt dat er een groeiende interesse is om

mindfulnesstechnieken toe te voegen aan klinische interventies. De oorzaak hiervan ligt mogelijk in het aspect experiëntiële vermijding, het vermijden van innerlijke ervaringen, dat een rol speelt in vele soorten pathologie.

De integratie van mindfulnesstechnieken zou de effectiviteit van exposure

behandelingen kunnen verbeteren door het verbeteren van de vaardigheden van de patiënt om met pijnlijke herinneringen, gedachten en gevoelens om te kunnen gaan, zonder hierbij gebruik te maken van vermijdingsstrategieën (Folette, 2006). Individuen met PTSS lijden aan een psychologische inflexibiliteit, wat resulteert in het niet aanwezig of bewust kunnen zijn in

het heden (Follette, Palm & Rasmussen-Hall, 2004). Mindfulness vergroot de focus op het heden, en bevordert hiermee psychologische flexibiliteit met minder PTSS-symptomen als gevolg (Follette, 2006). De adaptieve aard van mindfulness, die wordt gekarakteriseerd door non-reactief bewustzijn en acceptatie van innerlijke ervaringen, dient mogelijk ook als een beschermende factor tegen symptomen van PTSS zoals herbeleven en intrusieve gedachten (Baer, 2006).

Er is nog geen consensus over de operationalisatie van mindfulness bij de behandeling van PTSS. Zowel Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR), als

Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT), als Acceptance and Commitment Therapy

(ACT) en Dialectical Behavioral Therapy (DBT) zijn interventies waarin mindfulnessideeën zijn toegepast. Hiervan is de meest aangehaalde methode MBSR, waarbij zowel

mindfulness- als stressverminderingstraining wordt gegeven. MBSR is onder andere bij chronische pijn en binge-eating stoornis effectief gebleken (Kristeller & Hallet, 1999). MBCT is een op mindfulness gebaseerde cognitieve therapie waarbij gedachten, emoties en lichamelijke sensaties als onafhankelijk van de persoon zelf worden gezien. Ze worden gezien als mentale ervaringen die komen en gaan en niet als aspecten van de persoon zelf of als hoe dan ook accurate weergaves van de werkelijkheid (Baer, 2003). MBCT is

ontwikkeld om terugval bij depressie te voorkomen, en wordt effectief toegepast bij

individuen die reeds meerdere depressieve episodes gehad hebben (Teasdale et al., 2000). MBSR en MBCT zijn gebaseerd op mindfulnesstechnieken, terwijl in DBT en ACT

mindfulnesstechnieken worden geïntegreerd in de therapie. DBT wordt veel toegepast bij Borderline Persoonlijkheidsstoornis, en blijkt zeer effectief in het verbeteren van zelf-controle (Linehan et al., 1999). Belangrijk in de dialectische gedragstherapie is de balans tussen acceptatie en verandering. Het individu moet leren zichzelf en de situatie te accepteren, en ondertussen intensief werken aan veranderingen in het gedrag en de omgeving (Baer, 2003). De behandelingsmethode van ACT wordt niet beschreven in termen van mindfulness, wel zijn meerdere strategieën binnen deze therapie consistent met de mindfulness

emoties te observeren en deze te zien als afzonderlijk van de persoon zelf (Baer, 2003). Elk van deze interventies wordt ondersteund door groeiend bewijs naar de effectiviteit ervan (Brown, 2007; Strosahl, & Wilson, 1999). Ondanks veel empirisch bewijs voor de effectiviteit van mindfulness bij onder andere depressie en angst, is er een gebrek aan empirisch bewijs voor de effectiviteit van mindfulnesstechnieken bij behandeling van PTSS-symptomen. Smith et al.(2011) onderzochten mindfulness in een niet-klinische sample en vonden al een

negatieve correlatie tussen mindfulness, gemeten met de Mindful Awareness and Attention

Scale (MAAS), en PTSS-symptomen, gemeten met de Posttraumatic Diagnostic Scale

(PDS). PTSS-symptomen waren minder wanneer men hoger scoorde op de MAAS. Dit zou kunnen inhouden dat PTSS-symptomen dalen wanneer mindfulness stijgt. Deze relatie is echter nog onduidelijk. Omdat exposure therapie – de op dit moment best gedocumenteerde behandeling voor PTSS – bij sommige cliënten toch niet aanslaat, en omdat mindfulness in behandeling van vele andere klachten zoals depressie, angst en stress reeds effectief is gebleken, zal beter bekeken worden wat tot nu toe bekend is over de effectiviteit van mindfulness bij de behandeling van PTSS.

Om een compleet beeld te vormen over de effectiviteit van mindfulness bij de behandeling van PTSS, zal in dit literatuuroverzicht ook worden bekeken wat tot nu toe bekend is over de mogelijke onderliggende werkingsmechanismen van mindfulness in de behandeling van PTSS. Baer (2006) noemde reeds vijf onafhankelijke facetten van

mindfulness, namelijk ‘beschrijven’, ‘gedragen met bewustzijn’, ‘niet-oordelende acceptatie’, ‘non-reactiviteit’ en ‘observeren’ in relatie tot gedachten en innerlijke gevoelens in het huidige moment. Volgens Cardaciotto (2008) bestaat mindfulness slechts uit twee constructen, namelijk bewustzijn en acceptatie. Empirisch bewijs over de constructen van mindfulness loopt dus nog uiteen. Wel heeft Baer (2006) in zijn onderzoek de validiteit van de vijf

constructen reeds aangetoond. Wanneer de huidige kennis met betrekking tot de mogelijke onderliggende mechanismen van mindfulness bij de behandeling van PTSS in kaart wordt gebracht zal dan ook gekeken worden naar de relaties tussen de vijf onafhankelijke facetten van mindfulness, zoals opgesteld door Baer (2006), en PTSS-symptomen.

De Effectiviteit van Mindfulness in de Behandeling van PTSS

Reeds beschikbare empirische data naar de effectiviteit van mindfulness is te vinden in meerdere vlakken binnen de psychopathologie zoals bij angst, depressie en stress (Grossman et al., 2004), echter is de effectiviteit van mindfulness in de behandeling van PTSS nog niet duidelijk. Om hier een beter beeld van te krijgen wordt zal deze effectiviteit nader bekeken worden.

Batten en Hayes (2005) bekeken middels een case-studie de invloed van ACT op PTSS-symptomen. Met de Acceptance and Action Questionnaire (AAQ) werd experiëntiële vermijding gemeten, met de White Bear Suppression Inventory (WBSI) werd

gedachtenonderdrukking gemeten en de Automatic Thoughts Questionnaire mat de

frequentie negatieve stellingen van het individu over zichzelf. Zowel experiëntiële vermijding, als gedachtenonderdrukking en de frequentie negatieve stellingen waren verminderd. ACT, zoals reeds vermeld een therapie waarin mindfulnesstechnieken zijn geïntegreerd, hangt in deze casestudie negatief samen met PTSS-symptomen. Dit onderzoek geeft ondersteuning voor het idee dat het gebruik van mindfulness in de behandeling van PTSS effectief is. In dit onderzoek participeerde echter enkel een persoon. Onderzoek waarin gebruik wordt

gemaakt van een groter aantal proefpersonen en een controlegroep is nodig om de effectiviteit van mindfulness in de behandeling van PTSS beter in kaart te brengen.

Wanneer alleen naar ACT gekeken wordt is het niet duidelijk of de effectiviteit van de behandeling komt door de toevoeging van mindfulnesstechnieken of door andere

vaardigheden die in ACT aangeleerd worden. Om die reden moet er ook gekeken worden naar de effectiviteit van andere behandelingen waarin mindfulnesstechnieken zijn

geïntegreerd, zodat er een beter beeld ontstaat van het effect van mindfulness en er gecontroleerd kan worden voor de andere vaardigheden die worden aangeleerd tijdens de behandeling.

In een quasi-experimenteel onderzoek van Simpson et al. (2007) werd de relatie tussen de ernst van PTSS en de uitkomst van deelname aan een tiendaagse Vipassana mindful-meditatiebehandeling in vergelijking met treatment as usual (TAU) onderzocht. In

totaal deden 302 individuen uit de North Rehabilitation Facility (NRF) mee, waarvan 88 terugkwamen voor de follow-up na drie maanden. De TAU hield reguliere zorg van de NRF in, namelijk chemische afhankelijkheid en educatie over middelengebruik, als ook

volwassene educatie en acupunctuur. In de Vipassana behandeling kregen deelnemers elf uur per dag meditatie- en stiltetrainingen, en elke dag een uur les van Boeddhist S. Goenka over de principes van mindfulness waarbij ook gediscussieerd werd over de rol van hechting, zoals een sterk verlangen naar gewilde ervaringen, en aversies, zoals het vermijden van ongewilde ervaringen. Deelnemers mochten zelf kiezen aan welk van de twee

behandelingen ze wilden deelnemen. PTSS-symptomen werden alleen aan het begin van de studie gemeten met de PTSD Checklist-Civilian version (PCL-C), een screeningsinstrument voor PTSS. De ernst van PTSS-symptomen bleek niet samen te hangen met de

behandelingskeuze. Van de deelnemers die aan het begin van de studie boven de cut-off

score scoorde op PTSS, 26% in de Vipassana groep en 24% in de TAU groep, scoorde een

kleiner deel na de mindful-meditatiebehandeling boven de cut-off score (21%) dan na TAU (23%). Echter was dit gemeten door met de Brief Symptom Inventory (BSI) algemeen

psychologisch lijden te meten, en werd het niet met de PCL-C gemeten. Tussen de algehele Vipassana en TAU groep werd geen significant verschil gevonden. Dit kan een indicatie geven dat er ook voor PTSS-symptomen geen verschil gevonden zou zijn, echter moet er voor een duidelijk beeld van de relatie tussen mindfulness en PTSS ook na afloop van de behandeling specifiek op PTSS-symptomen gemeten worden. Daarnaast was er mogelijk wel een verschil gevonden wanneer een groter deel van de groepen aanvankelijk boven de

cut-off scorezou scoren, ofwel een minder groot deel subklinisch of zelfs gezonde populatie was. Het zou kunnen dat de mindful-meditatiebehandeling in een subklinische of gezonde populatie geen invloed heeft op PTSS-symptomen omdat zij al niet veel PTSS-symptomen hebben, er is dan dus sprake van een vloereffect. In vervolgstudies zal onderzoek naar de effectiviteit van mindfulness bij behandeling van PTSS gedaan moeten worden bij een populatie met minder subklinische of gezonde personen.

Onderzoek waarin wel expliciet PTSS-symptomen en mindfulness-vaardigheden werden gemeten werd gedaan bij veteranen met PTSS door Kearney, McDermott, Malte, Martinez en Simpson (2012). De proefpersonen kregen acht weken lang een MBSR-behandeling, die bestond uit wekelijkse bijeenkomsten van tweeënhalf uur waarin zij mindfulness meditatie en yoga kregen. Tussen de bijeenkomsten in werd deelnemers gevraagd thuis te oefenen met meditatie. Na de zesde week kreeg men een zeven uur durende intensieve mindfulness training. PTSS-symptomen, gemeten met de PCL-C, hingen negatief samen met mindfulness vaardigheden, gemeten met de Five Facet Mindfulness

Questionnaire (FFMQ). Na zes maanden had 48% significant minder PTSS-symptomen.

Zowel direct na de behandeling als bij de zes-maanden follow-up, vonden Kearney et al. (2012) een duidelijke negatieve relatie tussen mindfulness en PTSS-symptomen. Dit onderzoek biedt ondersteuning voor MBSR als interventie voor PTSS, echter is een controlegroep nodig om te bepalen of de gevonden effecten niet het gevolg zijn van regressie naar het gemiddelde of andere non-specifieke effectenvan deelname aan de behandeling zoals groepseffecten. Ook om een causale relatie tussen mindfulness en PTSS symptomen vast te stellen is er een controlegroep nodig. In een vervolgstudie hebben Kearney, McDermott, Malte, Martinez en Simpson (2013) met een experimentele pilotstudie aangetoond dat MBSR tot verlaging van PTSS-symptomen leidde. De PTSS-symptomen werden gemeten met de PCL-C alsook met de Life Events Checklist (LEC), waarmee de diagnostische status van PTSS werd vastgesteld. Een gelijke groep werd random

toegewezen aan de MBSR plus TAU-groep of de TAU-groep. De TAU was gebruikelijke gezondheidszorg die de deelnemers gewoonlijk kregen in het zorgcentrum voor veteranen en liep uiteen van ondersteunende groeps- of individuele therapie tot medicatiebegeleiding. Alle deelnemers bleven gedurende het onderzoek de TAU ontvangen. De

MBSR-behandeling was een acht weken durende MBSR-behandeling zoals deze eerder ook door Kearney et al. (2012) uitgevoerd werd. Mindfulness, gemeten met de FFMQ, was na behandeling hoger in de MBSR groep dan in de TAU groep. Direct na de behandeling werden er nog geen verschillen gevonden tussen de groepen wanneer gekeken werd naar de mate van

PTSS-symptomen, bij de follow-up na vier maanden scoorde de groep in de experimentele condities echter significant lager op PTSS dan in de groep die een TAU kreeg. Een

gebrekkigheid in dit pilotonderzoek is gebrek aan statistische power, daarentegen was het aantal proefpersonen met minder PTSS-symptomen groter in de MBSR groep dan in de TAU groep. Ook hoefden slechts vier van de negen sessies te zijn gevolgd om meegenomen te worden in het onderzoek. Zodoende wordt de evidentie van de effectiviteit van mindfulness bij behandeling van PTSS versterkt, aangezien je zou kunnen verwachten dat het effect van MBSR op PTSS-symptomen sterker zou zijn geweest wanneer alle sessies gevolgd zouden zijn. In de studies van Kearney et al. (2012) en Kearney et al. (2013) werd gebruik gemaakt van de klassieke vorm van MBSR, mede omdat veel proefpersonen in hun onderzoek met chronische PTSS al educatie over PTSS hadden gekregen. Kearney et al. (2013) stelden dat personen met PTSS mogelijk baat hebben bij een op PTSS aangepaste MBSR-behandeling, die meer gefocust is op subtiele manifestaties van vermijding en op training die zich toespitst op het vergroten van bewustwijn in het nu. Kimbrough, Magyari, Langenberg, Chesney en Berman (2010) voerden een klein pilotonderzoek uit dat gebruik maakte van een aangepaste MBSR-behandeling om de effectiviteit op PTSS-symptomen te meten. Het onderzoek vond plaats bij 23 volwassenen die als kind seksueel misbruikt waren, die reeds in psychotherapie waren en minstens 0,5 op de Brief Symptom Inventory scoorden. De MBSR-behandeling bestond uit acht weken lang wekelijkse MBSR-lessen en elke week een vijf uur durende stilteretraite. Ook kregen proefpersonen huiswerk in de vorm van informele

meditatieoefeningen. De behandeling was op twee manieren aangepast aan PTSS, beide gerelateerd aan het overbrengen van de lesstof en niet aan de inhoud ervan. Er werd sensitieve aandacht gegeven aan de uitleg van de lessen, waarbij deelnemers zo benaderd werden dat zij het gevoel kregen het mediteren en de blootstelling aan ervaringen in het huidige moment zelf te kunnen bepalen. Als tweede werden de deelnemers meer bewust gemaakt van hun positieve groei met behulp van technieken vanuit de positieve psychologie, zoals iemands sterke punten benadrukken en het erkennen van iemands inspanningen. In deze studie werden PTSS-symptomen gemeten met de PCL en werd mindfulness gemeten

met de MAAS. Na de MBSR-behandeling van acht weken tot aan het einde van het onderzoek na 24 weken was er sprake een significante vermindering in PTSS-symptomen en een significante verhoging in mindfulness. Een limitatie aan dit onderzoek is dat er geen gebruik is gemaakt van een controlegroep, wel onderschrijft het de resultaten gevonden in de pilotstudie van Kearney et al. (2013).

De studie van King et al. (2013)was een pilotstudie bij 37 veteranen met meer dan tien jaar chronische PTSS. Hierin werd een acht weken durende MBCT behandeling

vergeleken met TAU, en werden PTSS-symptomen zowel klinisch vastgesteld met de CAPS als, enkel in de MBCT groep, zelfgeobserveerd met de PDS. MBCT werd elke week voor acht uur lang gegeven, en was aangepast aan PTSS door psychoeducatie over PTSS er in te verwerken en enkele mindfulness oefeningen als huiswerk mee te geven. De TAU

bestond uit groepsbehandelingen om te controleren voor non-specifieke groepseffecten van MBCT. De groepsbehandelingen bestonden uit wekelijkse één uur durende psychoeducatie voor PTSS, ontwikkeld in een zorgcentrum voor veteranen. Uitkomsten lieten zien dat er in de MBCT, maar niet in de TAU conditie, een verlaging werd gevonden in PTSS-symptomen na de behandeling. Dit verschil werd vooral gevonden op de hoofdsymptomen vermijding en onderdrukking van emoties.

De studie laat wederom zien dat ook een korte mindfulness behandeling zeer effectief kan zijn. De symptomen vermijding en emotionele onderdrukking laten de grootste variantie zien na mindfulness behandeling. Het onderzoek geeft ondersteuning voor de hiervoor genoemde onderzoeken van Kimbrough et al. (2010) en Kearney et al. (2013), door het toevoegen van een controlegroep.

Onderzoeken betreffende de effectiviteit van mindfulness bij het verminderen van PTSS-symptomen zijn reeds in kaart gebracht. Er is echter nog niet gekeken naar de effectiviteit van mindfulness bij posttraumatische groei, wat omschreven kan worden als de positieve uitkomsten van het ervaren van een trauma, zoals meer waardering voor het leven en meer betekenisvolle relaties (Tedeschi & Calhoun, 2004). Wanneer er niet naar positieve aspecten wordt gekeken, kan dit een beperking zijn bij de behandeling van PTSS.

Behandeling kan optimaal worden gemaakt wanneer de effectiviteit bekend is van zowel mindfulness bij het verminderen van symptomen, als ook mindfulness bij het bevorderen van positieve aspecten zoals het vergroten van aandacht en betekenisvol gedrag onder patiënten (Follette, Palm & Pearson, 2006). Chopko en Schwartz (2009) deden onderzoek naar de relatie tussen posttraumatische groei en mindfulness bij een niet-klinische sample

politieagenten. Mindfulness werd gemeten met de KIMS, en posttraumatische groei werd gemeten met de Posttraumatic Growth Inventory (PTGI). Mindfulness bleek negatief gecorreleerd met posttraumatische groei. Wanneer in de volgende paragraaf de mogelijke werkingsmechanismen van mindfulness worden uitgelicht, zullen mogelijke verklaringen voor deze tegenstrijdige relatie de revue passeren.

Er is gelimiteerde empirische data beschikbaar over de effectiviteit van mindfulness in de behandeling van PTSS. De data die beschikbaar is, lijkt de effectiviteit van mindfulness in de behandeling van PTSS te ondersteunen. In meerdere onderzoeken waarin mindfulness is onderzocht als onafhankelijke variabele door gebruik te maken van behandelingen zoals ACT, MBCT maar vooral MBSR, lijken PTSS-symptomen negatief te worden beïnvloed. Dit komt overeen met eerder onderzoek naar de effectiviteit van mindfulness bij andere mentale en lichamelijke klachten zoals chronische pijn en depressie. Een bijkomend voordeel, stellen Kearney et al. (2012), is dat MBSR kosteneffectief is, gezien het grote aandeel van

groepsbehandeling in de therapie, wat het goedkoper maakt dan individuele therapie zoals EMDR. Het feit dat een MBCT van slechts acht weken de PTSS-symptomen van iemand die deze al meer dan tien jaar heeft kan beïnvloeden, biedt ook ondersteuning voor de

effectiviteit van deze kortdurende behandeling bij chronische PTSS. Hoewel de data een positieve trend richting de effectiviteit van mindfulness in de behandeling van PTSS laat zien, kunnen hier nog geen eenduidige conclusies uit worden getrokken. De empirische

onderzoeken zijn niet allemaal correlationeel, en de experimentele onderzoeken zijn vaak pilotstudies met kleine samples en met gebrek aan statistische power.

De huidige stand van zaken wat betreft de effectiviteit van mindfulness in de behandeling van PTSS is in kaart gebracht, huidig onderzoek ligt in lijn met eerder

onderzoek naar de effectiviteit van mindfulness bij psychische klachten. Empirisch

onderzoek hiernaar is beperkt, wel lijkt er de laatste jaren sprake van een positieve tendens in meer experimenteel onderzoek naar de effectiviteit van verschillende

mindfulness-behandelingen in de behandeling van PTSS. In de volgende paragraaf zal worden bekeken wat er tot nu toe bekend is over mogelijke werkingsmechanismen die ten grondslag liggen aan de effectiviteit van mindfulness in de behandeling van PTSS. Dit is zeer relevant voor de klinische praktijk, want wanneer er meer over de onderliggende werkingsmechanismen bekend is kan daar in de behandeling van PTSS beter op worden ingespeeld.

De Onderliggende Werkingsmechanismen van Mindfulness in de Behandeling van PTSS

Met toenemend bewijs dat mindfulness therapie toegevoegde waarde heeft op een variëteit aan uitkomsten, zijn onderzoekers begonnen met het zoeken naar mogelijke

processen die de effecten zouden kunnen verklaren.Kabat-Zinn (1982, aangehaald in Baer, 2003) stelde al dat de effectiviteit van mindfulness bij chronische pijn verklaard kan worden doordat mindfulness leidt tot het vermogen pijnsensaties te kunnen ervaren zonder

excessieve emotionele reacties. In de studie van Kristeller and Hallett (1999) werd MBSR toegepast bij binge-eating stoornis, en werd gesteld dat binge-eating een ontvluchting van het zelfbewustzijn is. Met mindfulness wordt niet-oordelende zelfacceptatie ontwikkeld, waardoor dit ontvluchten van het zelfbewustzijn vermindert. MBCT lijkt terugval bij meervoudige depressie te voorkomen door de escalatie van negatieve gedachtes in

ruminerende patronen te voorkomen (Teasdale et al., 1995, aangehaald in Baer, 2003). De toegevoegde waarde van mindfulness in DBT bij de behandeling van Borderline

Persoonlijkheidsstoornis kan verklaard worden door het verbeteren van de

aandachtscontrole, waarmee onder andere zelfbeschadigende impulsen gecontroleerd kunnen worden (Baer, 2003). In deze paragraaf zullen de relaties tussen de vijf voorgestelde aspecten van mindfulness volgens Baer (2006) en PTSS-symptomen en posttraumatische

groei bekeken worden, en zal er gezocht worden naar mechanismen die deze relatie mogelijk kunnen verklaren.

Hoe mindfulness bij PTSS effectief zou kunnen zijn, kan worden gehypothetiseerd op basis van de beschrijving van Kabat-Zinn et al. (1992) over de werkzaamheid van

mindfulness in de behandeling van angst en paniek. Zij stelden dat niet-oordelende observatie van angst-gerelateerde sensaties, zonder deze te vermijden, kan leiden tot verminderingen in de emotionele reacties veroorzaakt door angstsymptomen. Bij PTSS-symptomen, zoals genoemd onder te verdelen in de symptomen herbeleving, vermijding, verdoving van algemeen reactievermogen en hyperarousal, is ook sprake van angst- en paniekresponsen op trauma-gerelateerde cues. Om die reden is dit mechanisme van

mindfulness dat bij de behandeling van angst en paniek effectief is, mogelijk ook bij PTSS de verklaring van de effectiviteit. Actieve pogingen om traumagerelateerde gedachten,

gevoelens en situaties te vermijden zijn kernaspecten van PTSS zoals deze beschreven staan in de diagnostische criteria van de DSM-V (APA, 2013). Het onderdrukken van emotionele respons, mogelijk het meest onderscheidende symptoom van PTSS, lijkt te dienen als een emotionele controle functie wanneer het vermijden van traumagerelateerde stimuli niet lukt (Foa, Riggs, Massie, & Yarczower, 1995, aangehaald in Orsillo & Batten, 2005). Wanneer de emotionele reacties met behulp van mindfulness verminderen, kan worden verwacht dat ook PTSS-symptomen verminderen.

Garland en Roberts-Lewis (2013) vonden een positieve correlatie tussen PTSS-symptomen, gemeten met de PCL-C, en gedachtenonderdrukking, gemeten met de WBSI, en vonden een negatieve correlatie tussen gedachtenonderdrukking en dispositionele mindfulness, gemeten met de FFMQ. In onderzoek van Baer et al. (2006) werden diezelfde relaties gevonden. Meer gedachtenondrukking gaat dus samen met meer PTSS-symptomen en minder mindfulness. Ook is aangetoond dat het gebruik van onderdrukking als een copingstrategie na een trauma psychologische stress bleek te veroorzaken (Aaron, Zagul & Emery, 1999, aangehaald in Shipherd, 2005). Studies naar gedachtenonderdrukking hebben zelfs laten zien dat pogingen om gedachten te onderdrukken de frequentie ongewilde

gedachten kunnen verhogen (Purdon, 1999, aangehaald in Orsillo & Batten, 2005). Dit noemt men het rebound effect (Shipherd & Beck, 2005). Shipherd en Beck (2005) onderzochten experimenteel de rol van gedachtenonderdrukking bij mensen

gediagnostiseerd met chronische PTSS in vergelijking met een controlegroep. Zij vonden geen generaliseerbaarheid van het rebound effect naar niet-traumagerelateerde gedachten bij de controlegroep. Het gegeven dat het rebound effect alleen bij traumagerelateerde gedachten van mensen met PTSS werd gevonden, geeft ondersteuning voor eerder onderzoek dat stelt dat gedachtenonderdrukking PTSS in stand houdt.

Deze studies ondersteunen de hypothese dat gedachtenonderdrukking PTSS in stand houdt, en mindfulness hier negatief mee is gecorreleerd. Hoe meer gedachtes onderdrukt worden, hoe minder mindfulness bij iemand te meten is. Mogelijk vermindert gedachtenonderdrukking wanneer iemand meer mindfulness vaardigheden heeft. Dit hangt vervolgens samen met een vermindering in PTSS-symptomen, omdat dan de emotionele respons niet wordt onderdrukt. De tot nu toe vonden relaties zijn echter correlationeel van aard, met betrekking tot de causaliteit kunnen nog geen conclusies getrokken worden.

Uit de onderzoeken blijkt dat gedachtenonderdrukking bij PTSS de symptomen in stand houdt en dit negatief met mindfulness is gecorreleerd. Mindfulness zou dus effectief kunnen zijn omdat het de gedachtenonderdrukking vermindert. Echter is het nog onduidelijk welke onderliggende mechanismen ervoor zorgen dat mindfulness leidt tot minder

gedachtenonderdrukking, en welke mechanismen van mindfulness mogelijk op andere PTSS-symptomen een negatieve invloed hebben en deze zo verminderen.

De predictieve validiteit van de vijf facetten van mindfulness, namelijk beschrijven, gedragen met bewustzijn, niet-oordelende acceptatie, non-reactiviteit en observeren (Baer, 2006) bij PTSS-symptomen werd onderzocht door Vujanovic, Youngwirth, Johnson en Zvolensky (2009) met behulp van de Kentucky Inventory of Mindfulness Skills (KIMS). PTSS-symptomen werden gemeten met een klinisch diagnostisch interview en de PDS bij

personen die tenminste één traumatische ervaring hadden meegemaakt. Proefpersonen met een As-I stoornis, dus ook PTSS, werden geëxcludeerd middels de SCID. Niet-oordelende

acceptatie was voor elk hoofdsymptoom van PTSS, herbeleving, vermijding en hyperarousal, een significante voorspeller. Minder niet-oordelende acceptatie was uniek gecorreleerd met meer PTSS-symptomen. Bewust gedragen was alleen voor het symptoom herbeleven een voorspeller, waarbij minder bewust gedragen correleerde met meer herbeleven. Beschrijven was geen voorspellers voor PTSS-symptomen. Tegen de verwachtingen dat elk aspect van mindfulness negatief met PTSS-symptomen zou correleren in, correleerde observeren positief met de PTSS-symptomen. Echter niet significant, desalniettemin in de tegengestelde richting. De resultaten uit dit onderzoek zijn consistent met modellen die stellen dat

mindfulness-gebaseerde acceptatie mogelijk een uniek verklarend proces is voor het gelijktijdig hebben van globale en specifieke PTSS-symptomen (Bishop et al., 2004).

Uithet onderzoek blijkt acceptatie zonder oordelen een significante en onafhankelijke voorspeller, los van de andere aspecten van mindfulness. Dit geeft al een indicatie over de onderliggende mechanismen van de werking van mindfulness, echter is er ondersteunend onderzoek nodig om meer duidelijkheid te krijgen over de werkende mechanismen van mindfulness.

Onderzoek van Thompson & Waltz (2010) vond wederom dat mindfulness een significant aandeel had in de variantie van PTSS symtomen. Mindfulness werd gemeten met de FFMQ, PTSS-symptomen werden gemeten met de PDS. Van de 378 deelnemers

voldeden 44 proefpersonen (11,6%) aan de criteria voor PTSS. Wegens de kleine groep zijn deze samengenomen met deelnemers die officieel niet aan de diagnose voldeden maar wel een trauma hadden ervaren (n = 147). Uit de studie kwam mindfulness als significante voorspeller van PTSS-symptomen. Opnieuw had vooral acceptatie zonder oordelen een groot aandeel in de variantie. Minder niet-oordelende acceptatie voorspelde meer PTSS-symptomen (p<.01). Ook was het aspect minder bewust gedragen significant gecorreleerd met meer PTSS-symptomen (p<.05), niet de aandacht kunnen focussen op acties en gedrag in het huidige moment zijn dus met meer PTSS-symptomen geassocieerd. Beschrijven en non-reactiviteit waren beide niet gecorreleerd met PTSS-symptomen.

Omdat dit onderzoek correlationeel is, kan er niet gesteld worden of ontwikkeling van PTSS-symptomen tot lagere mindfulness leidt. Daarnaast kan er geen generalisatie worden gemaakt naar PTSS, omdat de sample deels non-klinisch was. Om die reden is er

onderzoek nodig bij mensen met PTSS.

In een studie van Owens, Chard, Walter en Davis (2012) waarin mindfulness bovenop de normale behandeling werd gegeven, werden bij veteranen met PTSS de

werkende mechanismen van mindfulness onderzocht. De proefpersonen volgden een zeven weken durende cognitieve therapie, en kregen daarbij iedere week een training gebaseerd op MBCT. Mindfulness werd gemeten met de KIMS. PTSS werd gediagnosticeerd met behulp van de Clinician Administered PTSD Scale (CAPS). PTSS-symptomen waren met de

PCL-S gemeten. Uitkomsten wezen uit dat hogere niet-oordelende acceptatie en bewust

gedragen beide correleerden met lagere zelf-geobserveerde PTSS-symptomen. Tussen acceptatie zonder oordelen en klinisch gestelde PTSS-symptomen bleek daarnaast eenzelfde negatieve relatie. Echter werd er alleen een verschil in mindfulness gevonden tussen voor en na de behandeling op het aspect beschrijven. De andere schalen en ook de overall-score van mindfulness verschilde niet tussen voor en na de behandeling. Mogelijk, zo stellen Owens, Chard, Walter en Davis (2012), heeft de cognitieve therapie de mindfulness vaardigheden tijdens de studie beïnvloed, doordat er slechts een keer per week MBCT werd gegeven en de effecten hiervan in het niet vielen in vergelijking met de intensievere

cognitieve therapie. Ook zou het volgens hen zo kunnen zijn dat er geen overall effecten van mindfulness zijn gevonden omdat de KIMS voor de proefpersonen, die geen verstand

hadden van mindfulness concepten, te vaag was.

Omdat de uitkomsten niet met de uitkomsten van een controlegroep vergeleken zijn, is het moeilijk te bepalen of de verschillende mechanismen van mindfulness hebben geleid tot de vermindering van PTSS-symptomen, of dat regressie naar het gemiddelde hier de oorzaak van is. Om de impact van de verschillende aspecten van minfulness op PTSS te kunnen bepalen, moet er naast een controlegroep ook sprake zijn van een verbetering van mindfulness op elk van de schalen.

In het onderzoek van Chopko en Schwartz (2013) daarentegen was het overall model van mindfulness wel significant voor elk PTSS symptoom. PTSS-symptomen werden met de

Impact of Event Scale-Revised (IES-R) gemeten. Mindfulness werd gemeten met de KIMS.

Met het symptoom intrusies correleerde niet-oordelende acceptatie negatief, wat betekende dat intrusiesymptomen afnamen wanneer niet-oordelende acceptatie hoger werd. Zowel accepteren zonder oordelen als beschrijven hadden een significant aandeel in de variantie van hyperarousal. Hier gold dat hyperarousal hoger werd wanneer beschrijven lager werd. Accepteren zonder oordelen was ook lager bij hoge hyperarousal. Net als in de studie van Vujanovic, Youngwirth, Johnson en Zvolensky (2009) correleerde het aspect observeren tegen de verwachting in positief met PTSS-symptomen, echter was dit wederom niet significant.

Kanttekening bij deze studie is dat het een correlationeel onderzoek betrof gedaan bij een niet-klinische sample politieagenten die mogelijk verschilt van andere aan trauma

blootgestelde populaties. Het verminderde beschrijven van emoties bij de politieagenten is mogelijk beïnvloed door de unieke cultuur van politiecorpsen als ook de regelmatige blootstelling aan traumatische gebeurtenissen. Onder politieagenten is het bijvoorbeeld gebruikelijker om de emoties te onderdrukken en wordt er vaker gebruik gemaakt van geweld, wat ook samenhangt met een verminderd vermogen om emoties uit te drukken (Williams, Ciarrochi & Dean, 2010; van der Kolk, 1996, aangehaald in Chopko & Schwartz, 2013). Het onderdrukken van emoties hangt zoals eerder genoemd samen met meer PTSS-symptomen en minder mindfulness-skills. Doordat politieagenten mogelijk hun emoties niet uiten maar binnenhouden, zijn ze niet gewend om traumatische ervaringen te beschrijven en te accepteren zonder te oordelen. Hierdoor zouden hun mindfulness vaardigheden lager kunnen zijn. Net als bij personen met alexthymia, een stoornis gekarakteriseerd door het niet kunnen identificeren en beschrijven van emoties, hebben politieagenten hierdoor mogelijk meer psychische en mentale klachten (Sifneos, 1991, aangehaald in Chopko, 2013). Door deze verschillen in een populatie politieagenten, kunnen uitkomsten niet worden

de studie van Owens, Chard, Walter & Davis (2012) grotendeels overeen met de studie van Vujanovic, Youngwirth, Johnson en Zvolensky (2009). Nog blijft het moeilijk de resultaten hiervan te interpreteren, omdat er nog geen gebruik is gemaakt van een controlegroep waardoor er geen causale relaties gesteld kunnen worden.

Chopko en Schwartz (2009) vonden in hun onderzoek een negatieve relatie tussen posttraumatische groei en mindfulness. Uit het onderzoek kwam naar voren dat observeren significant positief met posttraumatische groei gecorreleerd was. Accepteren zonder

oordelen was tegen de verwachting in significant negatief met posttraumatische groei gecorreleerd. Dit lijkt op het eerste gezicht tegenstrijdig omdat in andere onderzoeken werd gevonden dat meer niet-oordelende acceptatie juist geassocieerd is met minder PTSS-symptomen. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat theorieën die gebaseerd zijn op het verminderen van PTSS-symptomen, stellen dat het accepteren zonder oordelen helpt de symptomen te verminderen. De focus ligt hierbij mogelijk teveel op vermindering van

symptomen en niet op verbetering en posttraumatische groei. Het zou kunnen dat cognitieve verwerking nodig is voor posttraumatische groei, aangezien is gebleken dat het op een actieve manier herwaarderen van het trauma correleert met posttraumatische groei (Pryzgoda, 2005, aangehaald in Chopko en Schwartz, 2009). Accepteren zonder te oordelen, een aspect van mindfulness dat de effectiviteit bij het verminderen van PTSS-symptomen juist lijkt te bevorderen, ontlokt mogelijk niet genoeg cognitieve verwerking voor posttraumatische groei. Dit verklaart echter nog niet de significant negatieve correlatie die werd gevonden door Chopko & Schwartz (2013) tussen posttraumatische groei en

mindfulness. Hier kan over gehypothetiseerd worden dat niet-oordelende acceptatie, dat een belangrijk aspect van mindfulness bleek, positieve aspecten zoals het vergroten van

aandacht en betekenisvol gedrag niet kan bevorderen, waar observeren mogelijk juist wel kan leiden tot deze positieve aspecten na het ervaren van een trauma.

Onderzoek naar de onderliggende mechanismen van de effectiviteit van mindfulness in de behandeling van PTSS staat nog in de kinderschoenen. Toch lijken er al

meerdere onderzoeken dat niet-oordelende acceptatie een uniek deel van de variantie verklaart van elk van de aanwezige PTSS-symptomen. Dit ondersteunt mogelijk de modellen die stellen dat niet-oordelende acceptatie de verklaring biedt voor het gelijktijdig hebben van globale en specifieke PTSS-symptomen: een onafhankelijk aspect van mindfulness staat in relatie tot elk specifiek PTSS symptoom, maar kan zo ook in relatie staan met het gehele PTSS ziektebeeld (Bishop et al., 2004).

Van gedragen met bewustzijn, ofwel de aandacht kunnen focussen op acties en gedrag in het huidige moment, werd gevonden dat het een significante voorspeller was voor het PTSS symptoom herbeleven (Vujanovic, Youngwirth, Johnson & Zvolensky, 2009). Ook in ander onderzoek bleek bewust gedragen een significante voorspeller van

PTSS-symptomen (Thompson & Waltz, 2013; Owens, Chard, Walter & Davis, 2012). Een mogelijk werkingsmechanisme dat aan deze relatie ten grondslag zou kunnen liggen is dat gedragen met bewustzijn de persoon ervan weerhoudt na te denken over trauma’s en andere nare herinneringen aan het verleden, en in plaats daarvan slechts denkt aan het hier en nu.

Het aspect beschrijven is alleen een significante voorspeller voor hyperarousal bevonden in onderzoek van Chopko en Schwartz (2013). Door het op een objectieve manier beschrijven van gevoelens wordt mogelijk het ervaren van een excessieve emotionele respons tegengaan. Gevonden is dat PTSS-symptomen minder zijn wanneer deze

emotionele respons minder is. Non-reactiviteit, zoals dit is onderzocht als subschaal van de FFMQ, was in het onderzoek van Thompson & Waltz (2013) geen significante voorspeller voor PTSS-symptomen. Echter heeft slechts een enkel onderzoek het aspect non-reactiviteit meegenomen, gezien de KIMS dit construct van mindfulness niet meet. De mogelijke

verklaring voor de afwezigheid van significante relaties zou kunnen komen door een gebrek aan klinische groepen in deze onderzoeken. Meer onderzoek zal duidelijkheid moeten geven over de effectiviteit van dit aspect van mindfulness.

Observeren bleek in geen van de besproken studies significant met

PTSS-symptomen te correleren. De correlaties die werden gevonden hadden echter een positieve richting. Dit zou betekenen dat meer observeren eerder samengaat met meer

PTSS-symptomen dan met minder. Dit is opvallend, aangezien men zou verwachten dat elk mindfulness-aspect juist een negatieve relatie zou hebben met PTSS-symptomen. In de studie van Chopko & Schwartz (2009) correleert observeren ook positief met

posttraumatische groei, wat hier daarentegen betekent dat meer observeren zou correleren met meer posttraumatische groei. Dit lijkt dus positief voor de persoon. Volgens Vujanovic et al. (2009) en Chopko en Schwartz (2013) is de relatie tussen observeren en

PTSS-symptomen ingewikkeld. Verder onderzoek naar dit aspect zal hier meer duidelijkheid over kunnen geven. Dit onderzoek zal na moeten gaan of er inderdaad meer cognitieve

verwerking nodig is bij het stimuleren van posttraumatische groei, en of het om die reden tegenstrijdige uitkomsten geeft in vergelijking met onderzoek naar de onderliggende werkingsmechanismen van mindfulness bij het verminderen van PTSS-symptomen.

Al met al lijkt acceptatie zonder oordelen het aspect van mindfulness dat een groot aandeel heeft in de effectiviteit van mindfulness in de behandeling van PTSS. Traumatische ervaringen gaan vaak vergezeld van sterk oordelende gevoelens zoals schaamte en schuld. Bijvoorbeeld ruminatie die tegen de feiten ingaat wordt vaak ervaren door slachtoffers van traumatische gebeurtenissen die zichzelf de schuld geven van wat er is gebeurd, ondanks overduidelijk bewijs voor het tegendeel (David & Lehman, 1995, aangehaald in Chopko & Schwartz, 2013). Van deze gerelateerde cognitieve en emotionele reacties wordt gedacht dat ze het leed van het trauma verergeren, reeds is gebleken dat vermindering in emotionele respons samenhangt met vermindering in PTSS-symptomen. Acceptatie zonder te oordelen is mogelijk het werkende mechanisme dat de emotionele respons en zo dit leed vermindert.

Conclusies en discussie

Ondanks het nog gelimiteerde aanbod van empirische data naar de effectiviteit van mindfulness in de behandeling van PTSS, lijken resultaten tot nu toe veelbelovend.

Meerdere correlationele, maar ook experimentele studies hebben aantoonbare relaties tussen mindfulness en PTSS laten zien. Zowel met ACT (Batten & Hayes, 2005), een mindful-meditatie behandeling (Simpson et al., 2007), MBSR (Kearney, McDermott, Malte,

Martinez en Simpson, 2012; Kearney, McDermott, Malte, Martinez en Simpson, 2013; Kimbrough, Magyari, Langenberg, Chesney en Berman, 2010), en MBCT (King et al., 2013) zijn mindfulnesstechnieken toegepast als behandeling van PTSS. Met name MBSR maar ook ACT en MBCT leken effectieve behandelingen voor PTSS.

Vervolgens zijn de verschillende aspecten van mindfulness bekeken in hun relatie tot PTSS-symptomen. Hieruit bleek dat een van de vijf aspecten, namelijk observeren, in ieder geval nader onderzoek nodig heeft omdat deze positief met PTSS-symptomen leek te correleren. Van de vijf aspecten was uitsluitend niet-oordelende acceptatie met ieder PTSS symptoom gecorreleerd en was het ook onafhankelijk van de andere aspecten. Meer niet-oordelende acceptatie correleerde met minder PTSS-symptomen. Er werd eenzelfde relatie gevonden tussen het aspect gedragen met bewustzijn en PTSS-symptomen. Het aspect beschrijven leek enkel met het symptoom hyperarousal te correleren, en non-reactiviteit was in het enige onderzoek waarin dit aspect werd meegenomen geen significante voorspeller. Door de gelimiteerde empirische data kunnen hier echter nog geen conclusies uit getrokken worden, meer onderzoek waarin non-reactiviteit als aspect van mindfulness wordt

meegenomen zal hiervoor nodig zijn.

Een discussiepunt met betrekking tot de effectiviteit van mindfulness bij PTSS is dat niet alle onderzoeken experimenteel waren en een controlegroep bevatten, en de effectiviteit niet altijd in een klinische sample gemeten werd. Om die reden moeten uitkomsten van die onderzoeken voorzichtig geïnterpreteerd worden. Zo kan er bij correlationele relaties geen richting vastgesteld worden, en kunnen uitkomsten niet gegeneraliseerd worden naar een klinische sample. Desalniettemin zijn er geen opvallende verschillen gevonden tussen onderzoeken in klinische en niet-klinische samples. Wel is het mogelijk dat aspecten van mindfulness waarbij nu geen relatie met PTSS-symptomen is gevonden, wel een relatie met PTSS-symptomen zouden kunnen laten zien wanneer onderzoek gedaan wordt in klinische

samples. Dan is de symptomatologie heftiger, zal er geen sprake zijn van een vloereffect en

kan op meerdere aspecten van de problematiekvooruitgang geboekt worden.

gebruik moeten maken, waarbij met PTSS gediagnosticeerde mensen een mindfulness behandeling, TAU of een reeds bewezen effectieve behandeling krijgen. Het beste alternatief voor een vervolgstudie zou echter zijn een reeds bewezen effectieve behandeling vergelijken met diezelfde behandeling waaraan mindfulnesstechnieken zijn toegevoegd. Op die manier kunnen de effecten van mindfulness geïsoleerd worden en kan er met meer zekerheid gesteld worden wat de effectiviteit van mindfulness bij PTSS is.

Een andere limitatie heeft betrekking op het construct mindfulness. Volgens

Cardaciotto (2008) bestaat de meting van mindfulness slechts uit twee constructen, namelijk bewustzijn en acceptatie, terwijl deze volgens Baer (2006) bestaat uit vijf constructen. Hier is dus nog geen consensus over in de literatuur. In huidig literatuuroverzicht is uitgegaan van de vijf constructen zoals deze volgens Baer (2006) zijn voorgesteld en bewezen validiteit hebben. Echter is onder de meetinstrumenten waarmee mindfulness gemeten wordt ook nog geen consensus over de constructen van mindfulness. De KIMS, een veelgebruikt

meetinstrument voor mindfulness, meet enkel niet-oordelende acceptatie, bewust gedragen, beschrijven en observeren. De FFMQ, een ander meetinstrument voor mindfulness, meet juist niet-oordelende acceptatie, bewust gedragen, beschrijven en non-reactiviteit. In het validiteitsonderzoek van Baer (2006) worden vijf aparte constructen aangetoond, waarmee gesteld kan worden dat zowel bij de KIMS als bij de FFMQ een deel van de mindfulness niet wordt gemeten. Om duidelijke uitkomsten te verkrijgen over de effectiviteit van mindfulness en de onderliggende mechanismen hiervan, moet eerst consensus worden bereikt over de manier waarop mindfulness gemeten moet worden.

Geconcludeerd kan worden dat mindfulness onderzoek nog in de vroege fase zit, en samenhangend hiermee de literatuur nog gelimiteerd is en worstelt met methodologische beperkingen. Wel kan er met behulp van de huidige literatuur een basis worden gelegd voor ondersteuning van de effectiviteit van mindfulness bij de behandeling van PTSS en de onderliggende mechanismen. Wegens de gelimiteerde beschikbaarheid van empirische data kan hier nog niet met zekerheid een eenduidig antwoord op worden gegeven. Om deze

ondersteuning uit te breiden, zal meer onderzoek gedaan moeten worden waarbij gebruik zal worden gemaakt van klinische samples en RCT’s.

Wanneer er meer onderzoek wordt gedaan naar mindfulness bij behandeling van PTSS, kunnen in de toekomst ook de mensen met chronische PTSS bij wie een cognitieve gedragstherapie zoals exposure therapie niet helpt, behandeld worden met een mogelijk effectievere therapie. Huidig literatuuroverzicht biedt in deze tijden waarin nieuwe feiten rond mindfulness en PTSS in de media als paddestoelen uit de grond schieten, een helder en op de meest recente literatuur gebaseerd houvast.

Literatuurlijst

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Baer, R. A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clinical psychology: Science and practice, 10(2), 125-143.

Batten, S. V., & Hayes, S. C. (2005). Acceptance and Commitment Therapy in the Treatment of Comorbid Substance Abuse and Post-Traumatic Stress Disorder A Case Study.

Clinical Case Studies, 4(3), 246-262.

Bormann, J. E., Liu, L., Thorp, S. R., & Lang, A. J. (2012). Spiritual wellbeing mediates PTSD change in veterans with military-related PTSD. International journal of behavioral

medicine, 19(4), 496-502.

Brady, K. T., Dansky, B. S., Back, S. E., Foa, E. B., & Carroll, K. M. (2001). Exposure therapy in the treatment of PTSD among cocaine-dependent individuals: preliminary findings. Journal of Substance Abuse Treatment, 21, 47–54.

Brown, K. W., & Ryan, R. M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84, 822 848.

Brown, K. W., Ryan, R. M., & Creswell, J. D. (2007). Mindfulness: Theoretical foundations and evidence for its salutary effects. Psychological Inquiry, 18(4), 211-237.

Follette, V., Palm, K. M., & Pearson, A. N. (2006). Mindfulness and trauma: Implications for treatment. Journal of rational-emotive and cognitive-behavior therapy, 24(1), 45-61. Follette, V. M., Palm, K. M., & Rasmussen Hall, M. L. (2004). Acceptance, mindfulness, and

trauma. In Hayes, S. C., Follette, V. M. & Linehan, M. (Eds.), Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive behavioral tradition, New York: Guilford Press.

Grossman, P, Niemann L, Schmidt S, Walach H. (2004). Mindfulness Based Stress Reduction and Health Benefits. A meta-analysis. J Psychosom Res ;57:35–43

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy:

An experiential approach to behavior change. New York: Guilford.

Kabat-Zinn, J., Massion, A.O., Kristeller, J., Peterson, L.G., Fletcher, K.E., Pbert, L., et al. (1992). Effectiveness of a meditation-based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 149(7), 936–943.

Kabat-Zinn, J. (2002). Commentary on Majumdar et al.: Mindfulness meditation and health.

Journal of Alternative & Complementary Medicine, 8(6), 731–735.

Kearney, D. J., McDermott, K., Malte, C., Martinez, M., & Simpson, T. L. (2012). Association of participation in a mindfulness program with measures of PTSD, depression and quality of life in a veteran sample. Journal of clinical psychology, 68(1), 101-116. Kearney, D. J., McDermott, K., Malte, C., Martinez, M., & Simpson, T. L. (2013). Effects of

participation in a mindfulness program for veterans with posttraumatic stress disorder: A randomized controlled pilot study. Journal of clinical psychology, 69(1), 14-27. Kimbrough, E., Magyari, T., Langenberg, P., Chesney, M., & Berman, B. (2010). Mindfulness

intervention for child abuse survivors. Journal of Clinical Psychology, 66(1), 17-33. King, A. P., Erickson, T. M., Giardino, N. D., Favorite, T., Rauch, S. A., Robinson, E., &

Liberzon, I. (2013). A Pilot Study of Group Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) for Combat Veterans With Posttraumatic Stress Disorder (PTSD).

Depression and anxiety, 30(7), 638-645.

Kristeller, J. L., & Hallett, C. B. (1999). An exploratory study of a meditation-based

intervention for binge eating disorder. Journal of Health Psychology, 4(3), 357-363. Liberzon, I. (2013). A Pilot Study of Group Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) for

Combat Veterans With Posttraumatic Stress Disorder (PTSD). Depression and

anxiety, 30(7), 638-645.

Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L. A., Craft, J. C., Kan- ter, J., & Comtois, K. A. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug

dependence. American Journal of Addiction, 8, 279– 292.

Meichenbaum, D. (2004). Stress Inoculation. In O’Donohue, W., Fisher, J. & Hayes, S. (Ed.),

Cognitive behavior therapy: Applying empirically supported techniques in your practice (pp. 407). New Jersey: John Wiley & Sons.

Orsillo, S. M., & Batten, S. V. (2005). Acceptance and commitment therapy in the treatment of posttraumatic stress disorder. Behavior Modification, 29(1), 95-129.

Perkonigg, A., Kessler, R. C., Storz, S., & Wittchen, H. U. (2000). Traumatic events and post traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity.

Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, 46–59.

Roemer, L., & Orsillo, S. M. (2002). Expanding our conceptualization of and treatment for generalized anxiety disorder: Integrating mindfulness/acceptance‐ based approaches with existing cognitive‐ behavioral models. Clinical Psychology: Science and Practice,

9(1), 54-68.

Rothbaum, B. O., Meadows, E. A., Resick, P., & Foy, D. W. (2000). Cognitive-behavioral therapy. In E. B. Foa, T. M. Keane, & M. J. Freidman (Eds.), Effective treatments for

PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies

(pp. 320-325). New York: Guilford.

Rothschild, B. (2000). The body remembers. New York, NY: W. W. Norton & Company, Ine. Shipherd, J. C., & Salters-Pedneault, K. (2008). Attention, memory, intrusive thoughts, and

acceptance in PTSD: an update on the empirical literature for clinicians. Cognitive

and Behavioral Practice, 15(4), 349-363.

Shapiro, F. & Forrest, M. (2005). EMDR: Vernieuwende Therapie tegen Angst, Stress en

Trauma. Apeldoorn: Garant.

Simpson, T. L., Kaysen, D., Bowen, S., MacPherson, L. M., Chawla, N., Blume, A., & Larimer, M. (2007). PTSD symptoms, substance use, and vipassana meditation among incarcerated individuals. Journal of Traumatic Stress, 20(3), 239-249.

Smith, B. W., Ortiz, J. A., Steffen, L. E., Tooley, E. M., Wiggins, K. T., Yeater, E. A., & Bernard, M. L. (2011). Mindfulness is associated with fewer PTSD symptoms,

depressive symptoms, physical symptoms, and alcohol problems in urban firefighters.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79(5), 613.

Teasdale, J. D., Segal, Z. V., Williams, J. M. G., Ridgeway, V. A., Soulsby, J. M., & Lau, M. A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness based cognitive therapy. Journal of consulting and clinical psychology, 68(4), 615. Vujanovic, A. A., Youngwirth, N. E., Johnson, K. A., & Zvolensky, M. J. (2009). Mindfulness

based acceptance and posttraumatic stress symptoms among trauma-exposed adults without axis I psychopathology. Journal of anxiety disorders, 23(2), 297-303.

Williams, J. M. G., Alatiq, Y., Crane, C., Barnhofer, T., Fennell, M. J. V., Duggan, D. S. & Goodwin, G. M. (2008). Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) in bipolar disorder: Preliminary evaluation of immediate effects on between-episode functioning.

Journal of affective disorders, 107(1), 275-279.

Williams, V., Ciarrochi, J., & Patrick Deane, F. (2010). On being mindful, emotionally aware, and more resilient: Longitudinal pilot study of police recruits. Australian Psychologist,

45(4), 274-282.

www.politie.nl/nieuws/2014/februari/13/00-reactie-nav-uitzending-zembla-over-ptss-bij-nationale-politie.html

Yehuda, R. (2002). Post-traumatic stress disorder. New England Journal of Medicine, 346(2), 108-114.

De Effectiviteit van MBSR-behandeling in een Gerandomiseerde Gecontroleerde Studie in de Behandeling van Chronische PTSS onder Oorlogsveteranen

Korte samenvatting

Het doel van dit onderzoek is het onderzoeken van de effectiviteit van

mindfulness-gebaseerde stress reductie behandeling bij behandeling van langdurige PTSS. Momenteel is de meest toegepaste behandeling exposure therapie. Sommige patiënten met chronische PTSS willen of kunnen deze exposure niet ondergaan. Mindfulness Based Stress Reduction is een behandeling voor PTSS die meer gericht is op het vergroten van de bereidheid van de patiënt om open te staan voor de pijnlijke emoties die geassocieerd zijn met het trauma in plaats van deze te vermijden. MBSR is reeds in kleine pilotstudies effectief gebleken bij de behandeling van PTSS. Een Randomized Control Trial is nodig om deze effectiviteit te ondersteunen. Om de behandeling meer aan te laten sluiten op de doelgroep, zal in huidig onderzoek gebruik gemaakt worden van een op PTSS aangepaste MBSR behandeling. Mindfulness zal worden gemeten met behulp van een combinatie van de Kentucky Inventory

of Mindfulness Skills (KIMS) en de Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ).

Afleiden van de onderzoeksvraagstelling

Alleen al in de Verenigde Staten krijgt ongeveer 50 tot 60 procent van de inwoners in zijn leven te maken met tenminste één traumatische gebeurtenis (Yehuda, 2002). Vijf tot 30 procent ontwikkelt als gevolg hiervan post-traumatische stressstoornis (PTSS) (Shipherd, 2008). De diagnose PTSS wordt gesteld wanneer de persoon een traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt en last heeft van de volgende symptomen die beginnen na de

traumatische gebeurtenis: herhaaldelijke, ongewilde herinneringen aan de traumatische gebeurtenis, herhaaldelijke kwellende dromen waarin de inhoud gerelateerd is aan het trauma, dissociatieve reacties (flasbacks) waarbij het individu het gevoel heeft alsof de

traumatische gebeurtenis zich opnieuw voordoet, intense of lange psychische stress bij blootstelling aan interne of externe cues die een aspect van het trauma symboliseren, en psychische reacties op interne of externe cues die lijken op een aspect van het trauma (Diagnostic and Statistical Manual, Vijfde Editie [DSM-V]). Deze stoornis veroorzaakt gedurende minimaal één maand in belangrijke mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen (American Psychiatric Association, 2013). Vanuit de oorlogen in Irak en Afghanistan zijn er naar schatting 300.000 militairen teruggekomen in Amerika die lijden aan symptomen van depressie of PTSS (Bormann, 2012)

Uit herhaald onderzoek is gebleken dat exposure (imaginair en in vivo), een vorm van cognitieve gedragstherapie (CGT), een effectieve behandeling is voor PTSS (voor een overzicht zie onder meer Follette, Palm & Rasmussen-Hall, 2004). Het doel van exposure therapie is het verminderen van vermijding en het wennen aan de eigen emotionele reacties op traumagerelateerde cues. De effectiviteit van exposure voor PTSS is onder andere gebleken bij oorlogsveteranen (Black & Keane, 1982, aangehaald in Orsillo & Batten, 2005). Exposure therapie liet echter geen consistent betere uitkomst zien dan andere

behandelingen zoals Eye Movement Desensitization Reprocessing therapie (Rothbaum et al., 2000, aangehaald in Orsilla & Batten, 2005). Exposure therapie lijktbij mensen met een hoge mate van angst voorafgaand aan de behandeling minder effectief. Exposure werkt namelijk het beste bij cliënten die openstaan voor de gefocuste benadering, waarbij veel aandacht geschonken wordt aan de traumatische ervaringen, terwijl veel individuen met PTSS vermijdend zijn en juist door PTSS niet open kunnen of willen staan voor de

blootstelling aan trauma-gerelateerde cues (Orsillo & Batten, 2005). In een subgroep waarin dit in extreme mate voorkomt slaat exposure therapie hierdoor niet aan (King, 2013). Een techniek die aandacht besteedt aan het het vergroten van de patiënt’s bereidheid om open te staan voor emotionele betrokkenheid is mindfulness. Mindfulness kan worden omschreven als het bewustzijn dat ontstaat door bewust volledige aandacht te tonen in het hier en nu, en niet-veroordelend te zijn naar het ontwikkelen van ‘in het moment’ ervaren (Kabat-Zinn,

2002, aangehaald in Kearney, 2013). Mindfulness is in behandeling van PTSS op verschillende manieren geoperationaliseerd. Hiervan is de meest aangehaalde methode MBSR, waarbij zowel het vergroten van mindfulness als het verminderen van stress wordt nagestreefd.

Kearney, McDermott, Malte, Martinez en Simpson (2012) deden reeds onderzoek naar PTSS symptomen en mindfulness bij oorlogsveteranen. PTSS symptomen, gemeten met de

PTSD Checklist-Civilian version (PCL-C) (Ruggiero, Del Ben, Scotti & Rabalais, 2003),

hingen negatief samen met mindfulness, gemeten met de Five Facet Mindfulness

Questionnaire (FFMQ). Kearney et al. (2012) vonden een duidelijke negatieve relatie tussen

mindfulness en PTSS symptomen al direct na de behandeling en na zes maanden had 48 procent significant minder PTSS symptomen. In deze studie was er gebrek aan een controlegroep. In een vervolgstudie toonden Kearney, McDermott, Malte, Martinez en Simpson (2013) met een experimentele pilotstudie aan dat MBSR tot verlaging van PTSS symptomen leidde. Direct na de behandeling werden er nog geen verschillen gevonden tussen de groepen, bij de follow-up na vier maanden daarentegen was het aantal

proefpersonen met minder PTSS symptomen groter in de MBSR groep dan in de TAU groep. Dit waren onderzoeken waarin de klassieke vorm van MBSR werd toegepast. Mogelijk hebben personen met PTSS baat bij een op PTSS aangepaste MBSR-behandeling, die meer focust op subtiele manifestaties van vermijding en specifieke hulp om bewust in het heden te blijven. Kimbrough, Magyari, Langenberg, Chesney en Berman (2010) voerden een klein pilotonderzoek waarin gebruik werd gemaakt van een aangepaste MBSR-behandeling om de effectiviteit op PTSS symptomen te meten. Vanaf de nameting, na de

MBSR-behandeling van acht weken, tot de follow-up, 24 weken later, was er sprake een

significantie vermindering in PTSS symptomen en een significante verhoging in mindfulness. Een beperking van dit onderzoek was het gebrek aan een controlegroep, waardoor de positieve resultaten niet zonder meer aan de MBSR-behandeling kunnen worden

toegeschreven. King et al. (2013) deden een pilotstudie bij 37 veteranen met meer dan tien jaar chronische PTSS. Hierin werd een acht weken durende MBCT behandeling vergeleken

met TAU. De TAU bestond uit groepsbehandelingen om te controleren voor non-specifieke groepseffecten van MBCT. De groepsbehandelingen bestonden uit wekelijkse één uur durende psychoeducatie voor PTSS, ontwikkeld in een zorgcentrum voor

veteranen.Uitkomsten lieten zien dat er in de MBCT, maar niet in de TAU conditie, een verlaging werd gevonden in PTSS symptomen na de behandeling. Deze studies hebben hebben nog vele methodologische beperkingen, zoals het gebrek aan een controle groep of een te kleine of niet-klinische sample. Zo vond onderzoek van Vujanovic, Youngwirth, Johnson en Zvolensky (2009) met behulp van de KIMS dat niet-veroordelende acceptatie uniek gecorreleerd was met PTSS symptomen, minder niet-veroordelende acceptatie correleerde met meer PTSS symptomen. Dit onderzoek werd gedaan in een niet-klinische sample. Mogelijk correleren andere constructen van mindfulness ook met PTSS symptomen, wanneer het onderzoek enkel bij mensen met klinisch gediagnosticeerde PTSS wordt

gedaan. Uit deze onderzoeken blijkt al enige indicatie dat met een relatief korte mindfulness-behandeling van enkele weken patiënten geholpen kunnen worden die al jaren kampen met chronische PTSS. In huidig onderzoek zal de effectiviteit van MBSR in een grote

gerandomiseerde groep oorlogsveteranen met chronische PTSS onderzocht worden.

Deelnemers

Deze gerandomiseerde studie bevatte 230oorlogsveteranen, zodat met 80 procent power in ieder geval een tussen-groepseffectgrootte van 0.50 gedetecteerd kan worden. Via het bestand van het Ministerie van Defensie werden veteranen die bij een zorginstelling met PTSS bekend waren, geselecteerd. Een inclusiecriterium was dat de veteranen minstens 10 jaar PTSS moesten hebben. Ook moesten zij minstens één eerdere therapie voor PTSS hebben gevolgd. De oorlogsveteranen kregen geen beloning voor hun deelname. Wel kregen ze de mogelijkheid om na het onderzoek indien nodig vervolgbehandeling te krijgen. De gemiddelde leeftijd was … (SD = …). De deelnemers werden willekeurig toegewezen aan een MBSR-conditie (n=115) of de TAU-conditie (n=115).

Huidig onderzoek maakt gebruik van de Kentucky Inventory of Mindfulness Skills (KIMS) en de Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ). De FFMQ bestaat uit 39 stellingen en meet niet-oordelende acceptatie, bewust gedragen, beschrijven en non-reactiviteit. Een voorbeelditem was: ‘Als ik loop let ik bewust op hoe de beweging van mijn lichaam voelt.’ De antwoorden werden gescoord middels een vijf punts likert schaal, waarvan de

antwoordmogelijkheden varieerden van 1 (‘nooit of bijna nooit waar’) tot 5 (‘heel vaak of altijd waar’). De mate van mindfulness kon worden berekend door de som van de items te nemen. De minimum score is 39 en de maximumscore is 195. De Nederlandse vertaling van de FFMQ blijkt een hoge betrouwbaarheid te hebben (α= .90) (Muskens, De Bruin, Topper, Bögels, & Kamphuis, 2012). De KIMS bestaat ook uit 39 items en meet niet-oordelende acceptatie, bewust gedragen, beschrijven en observeren. Een voorbeelditem was: ‘Ik merk veranderingen in mijn lichaam op, bijvoorbeeld of mijn ademhaling vertraagt of versnelt.’

)

Antwoorden werden beantwoord op een 5-punts Likert schaal (1= ‘nooit waar of zelden waar’; 5= ‘heel vaak of altijd waar’) (DeKeyser, Raes, Leijssen, Leysen & Dewulf, 2008). Zowel de KIMS als de FFMQ werd afgenomen onder de deelnemers. Samen vragen deze de volgende facetten van mindfulness uit: niet-veroordelende acceptatie, bewust gedragen, beschrijven, observeren en non-reactiviteit.

Materialen

Deelnemers in de MBSR-conditie volgden een achtweekse MBSR-behandeling, met een follow-up moment na drie maanden en zes maanden. De MBSR-behandeling was aangepast aan PTSS en bestond uit acht weken lang wekelijkse MBSR-lessen en wekelijkse vijf-uur durende stilte retraites. Ook kregen proefpersonen huiswerk in de vorm van informele meditatie oefeningen. De behandeling was op twee manieren aangepast aan PTSS, beide gerelateerd aan het overbrengen van de lesstof en niet aan de inhoud ervan. Er werd op subtiele wijze aandacht gegeven aan de uitleg van de lessen, waarbij deelnemers zo benaderd werden dat zij het gevoel kregen het mediteren en blootstelling aan ervaringen in het huidige moment zelf te bepalen. Als tweede werden de deelnemers meer bewust