Je dwang onder ogen zien : de effectiviteit van oogbewegingen op de levendigheid en emotionaliteit van intrusies bij jongeren met een obsessieve-compulsieve stoornis

(1)

Je dwang onder ogen zien

De Effectiviteit van Oogbewegingen op de Levendigheid en Emotionaliteit van

Intrusies bij Jongeren met een Obsessieve-Compulsieve Stoornis

MASTERTHESE – augustus 2014

Universiteit van Amsterdam

Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Klinische Ontwikkelingspsychologie (K.L.O.P)

Naam : Amanda Kelder

Studentnummer : 6031641

Begeleider UvA : Dr. Elske Salemink

Tweede beoordelaar : Dr. Bram van Bockstale Begeleiders de Bascule : Prof. Dr. Else de Haan

(2)

Universiteit van Amsterdam - masterthese Klinische Ontwikkelingspsychologie - Amanda Kelder - augustus 2014

Abstract

Uit voorgaand onderzoek is gebleken dat oogbewegingen tijdens het ophalen van flashbacks en flashforwards de levendigheid en emotionaliteit van beelden doet afnemen. De

werkgeheugentheorie stelt dat oogbewegingen belastend zijn voor het werkgeheugen en interfereren met het ophalen van beelden, waardoor beelden vervagen. Huidig onderzoek was een proof of principle naar de effectiviteit van oogbewegingenop de levendigheid en emotionaliteit van intrusies bij zes jongeren met een OCS. Om na te gaan of het

werkgeheugen werd belast door de oogbewegingen kreeg iedere deelnemer een auditieve reactietaak voorgelegd. In de RIR only fase kregen de deelnemers de reactietaak zonder oogbewegingen en in de RIR+EM fase met oogbewegingen. Resultaten lieten zien dat vijf deelnemers met oogbewegingen vertraagden in de auditieve reactietijd; dit suggereert dat de oogbewegingen voor deze jongeren belastend waren voor het werkgeheugen. Om het effect van oogbewegingen tijdens het ophalen van intrusies te onderzoeken doorliepen deelnemers een fase zonder oogbewegingen (recall only) en een fase met oogbewegingen (recall+EM). Bij twee deelnemers werd een effect van oogbewegingen op de levendigheid van intrusies gevonden en bij één deelnemer was er sprake van een trend voor verandering op de emotionaliteit van intrusie. Voorlopig kan geconcludeerd worden dat een aantal patiënten met een OCS geholpen lijken bij de levendigheid (en emotionaliteit) van intrusies door oogbewegingen tijdens het ophalen van intrusies. EMDR is daarom mogelijk een effectieve methode voor deze subgroep. Deze conclusies moeten echter met enige voorzichtigheid getrokken worden. In de huidige onderzoeksopzet waren er tekort

datapunten, wat van invloed is op de stabiliteit van de metingen, de statistische power en de interne validiteit. Vervolgonderzoek met meerdere metingen, verspreid op meerdere

sessies, is geïndiceerd.

(3)

Inhoudsopgave

Abstract 2 Inhoudsopgave 3 Inleiding 4-8 Methode 9-15  Deelnemers 9-10  Materialen 10-13  Procedure 13-15  Data-analyse 15 Resultaten 16  Deelnemers 16

 Manipulatiecheck belasting werkgeheugen 17-18

 Effecten op levendigheid en emotionaliteit 18-24

 Samenvatting 24

Discussie 25-29

Literatuurlijst 30-35

(4)

Inleiding

Een dwangstoornis of obsessieve compulsieve stoornis (OCS) heeft een ingrijpende invloed op het leven van een kind en veroorzaakt duidelijk angst en lijden (APA, 2000). Een patiënt met een OCS heeft last van dwanggedachten en dwanghandelingen. De

dwanggedachten, obsessies of intrusies zijn telkens terugkerende ideeën, beelden of impulsen die meestal als zinloos of verwerpelijk worden ervaren (de Haan, Huyser, & de Boer, 2005). Dwanggedachten roepen bijna altijd angst, spanning of schuldgevoel op (Bögels & van Oppen, 2011) en kunnen ervaren worden in de vorm van heldere en onaangename mentale beelden. Dergelijke intrusies betreffen bij kinderen met een OCS meestal rampen die het kind of familieleden in de toekomst kunnen overkomen (de Haan et al., 2005). Dwanghandelingen worden vaak uitgevoerd om deze angst of schuldgevoelens te verminderen (Prins, Bosch, & Braet, 2011). Elk persoon ervaart wel eens plotseling opdringende ongewenste gedachten (Arts & de Haan, 2004). Frost & Steketee (2002) suggereren dat dergelijke gedachten door een persoon met een OCS negatief worden geïnterpreteerd, wat zich vervolgens kan ontwikkelen tot dwanggedachten. De evidence-based behandeling voor een OCS is cognitieve gedragstherapie (CGT), al dan niet in

combinatie met medicatie (selectieve serotonineheropnameremmers of clomipramine) (de Haan et al., 2005; Watson & de Rees, 2008). Met CGT wordt een gemiddelde verbetering van ongeveer 60% bereikt (Barret, Healy-Farrell, & March, 2004). Selectieve

serotonineheropnameremmers hebben ten opzichte van placebo een weliswaar significant, maar gering effect (Geller, Biederman, & Stewart, 2003). De combinatie van cognitieve gedragstherapie en selectieve serotonineheropnameremmers heeft een gering, maar significant groter effect dan cognitieve gedragstherapie (Pediatric ocd TreatmentStudy

(5)

Team, 2004). De vraag is hoe patiënten met intrusies geholpen kunnen worden bij deze ingrijpende psychische stoornis en de daarbij horende intrusies.

Aversieve mentale beelden komen niet alleen voor bij een OCS, maar ook bij andere psychische stoornissen. Een effectieve behandeling voor intrusies bij de Post Traumatische Stress Stoornis is Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) (Rodenburg, Benjamin, de Roos, Meijer, & Stams, 2009). Volgens het basis EMDR protocol (Shapiro, 2001), wordt de cliënt gevraagd de traumatische herinnering in gedachten te houden en tegelijkertijd de vinger van de therapeut te volgen met zijn/haar ogen. Er is veel discussie geweest over het achterliggende werkzame mechanisme van EMDR. Gunter en Bodner (2008) deden onderzoek naar een aantal verschillende theorieën, uit dit onderzoek bleek de werkgeheugentheorie als enige stand te houden. De werkgeheugentheorie (Engelhard, van den Hout, Janssen, & van der Beek, 2010) stelt dat het ophalen van een emotionele

herinnering werkgeheugencapaciteit vereist, evenals het maken van oogbewegingen. Bij het ophalen van een emotionele herinnering en het bewegen van de ogen, zijn de twee taken in competitie voor de beperkte capaciteit van het werkgeheugen. Hierdoor zullen de beelden minder helder en minder emotioneel geladen worden opgehaald en vervolgens ook minder helder en minder emotioneel geladen worden opgeslagen in het lange termijn geheugen. Daartoe moet er echter een minimum aan belasting zijn, maar ook weer niet te veel; als die belasting boven een zeker niveau komt, is er te weinig ruimte meer voor het ophalen van de herinnering (van den Hout & Engelhard, 2011). Er lijkt sprake te zijn van een zogenaamde omgekeerde U: geen of te grote belasting heeft geen effect, maar een belasting daar tussenin heeft wel (Engelhard, van den Hout, & Smeets, 2011). Daarnaast is uit onderzoek gebleken dat niet alleen oogbewegingen, maar elke belastende taak voor het werkgeheugen

(6)

zorgt voor verminderde levendigheid en emotionaliteit van herinneringen (van den Hout & Engelhard, 2011).

De werkgeheugentheorie impliceert dat het irrelevant is om wat voor mentale beelden het gaat: werkgeheugenbelasting zou effectief zijn voor beangstigende beelden uit het verleden (‘flashbacks’) en voor beangstigende beelden over de toekomst

(‘flashforwards’) (Engelhard et al., 2010; Engelhard et al., 2011). Engelhard et al. (2010) onderzochten de invloed van oogbewegingen op de levendigheid en emotionaliteit van

flashforwards. In dit onderzoek werden 28 studenten gevraagd naar twee negatieve visuele

beelden over beangstigende gebeurtenissen die in de toekomst plaats zouden kunnen vinden. Deze beelden werden verdeeld over twee condities: 1) recall met oogbewegingen, waarbij deelnemers werd verteld het beeld in gedachte te houden en tegelijkertijd een witte stip op het computerscherm te volgen, deze stip bewoog van de ene kant van het scherm naar de andere kant van het scherm 2) recall only, waarbij deelnemers verteld werd het beeld in gedachte te houden en te focussen op een stilstaande witte stip op een

computerscherm. Uit de resultaten is gebleken dat de flashforwards minder levendig en emotioneel waren na recall in combinatie met oogbewegingen, dan wanneer enkel recall werd toegepast. Uit dit onderzoek geconcludeerd worden dat oogbewegingen ook de

levendigheid en emotionaliteit van visuele beelden over beangstigende gebeurtenissen in de toekomst doen afnemen. Deze bevindingen zijn gerepliceerd bij 15 studenten met

terugkomende, verontrustende en intrusieve beelden over toekomstige gebeurtenissen (Engelhard et al., 2011). Opnieuw bleek dat intrusieve beelden minder levendig waren na

recall in combinatie met oogbewegingen, dan wanneer enkel recall werd toegepast.

Eenzelfde trend was gevonden voor de emotionaliteit van intrusieve beelden. Ondanks dat

(7)

EMDR ontwikkeld was om traumatische herinneringen, flashbacks, aan te pakken, lijkt de methode van de oogbewegingen ook toepasbaar op flashforwards.

Flashforwards zijn gerelateerd aan psychopathologie (Brewin, Gregory, Lipton, &

Burgess, 2010) en komen voor bij onder andere de OCS (Speckens, Hackmann, Ehlers en Cuthbert, 2007) Speckens et al. (2007) concludeerde dat van de 37 patiënten 30 patiënten (81%) met een OCS mentale beelden rapporteerden. Deze patiënten met mentale beelden hadden meer dwangklachten, voelden zich meer verantwoordelijk en rapporteerden meer angsten, dan de overige patiënten. Een behandelmethode specifiek gericht op mentale beelden, zoals EMDR, zou hen mogelijk kunnen helpen. Het doel van het huidige onderzoek is als ‘proof of principle’ voor het eerst te onderzoeken of oogbewegingentijdens het ophalen van intrusies kan leiden tot een afname van de levendigheid en emotionaliteit van intrusies bij jongeren met een OCS. Het vaststellen van de werkzaamheid van

oogbewegingen bij jongeren met een OCS is van belang, omdat de methode van oogbewegingen, indien werkzaam, een aanvulling kan zijn op de gangbare CGT bij deze stoornis.

Huidig onderzoek maakt gebruik van single case experimentele designs (SCEDs), oftewel N=1 onderzoek. Hierbij wordt de toestand van één of meerdere deelnemers op verschillende momenten beschreven en worden resultaten op individueel niveau geanalyseerd (Prins et al., 2011). Door herhaalde metingen tijdens baseline- en interventiefase wordt het verloop van de veranderingen als gevolg van de interventie duidelijk (Prins et al., 2011). Allereerst werd vast gesteld of oogbewegingen belastend waren voor het werkgeheugen. Hiervoor kregen de deelnemers een auditieve Random

Interval Repetition Task (RIR taak) voorgelegd. Gebaseerd op voorgaand onderzoek

(Engelhard et al., 2010) werd verwacht dat oogbewegingen een belastende taak was voor

(8)

het werkgeheugen van de jongeren (hypothese 1). Om de effectiviteit van oogbewegingen te onderzoeken ondergingen jongeren in het onderzoek in één sessie een recall only fase en een recall + Eye Movement (EM) fase. In de recall only fase werden deelnemers gevraagd aan de naarste dwanggedachte te denken en te focussen op een stilstaande stip op een computerscherm. In de recall + EM fase werden deelnemers gevraagd aan de

dwanggedachte te denken en tegelijkertijd een stip op een computerscherm te volgen, die van de ene kant van het scherm naar de andere kant van het scherm bewoog. In de recall

only fase werd de helft van de deelnemers toegewezen aan de korte recall only conditie (4

blokken) en de andere helft aan de lange recall only conditie (8 blokken). Op deze manier liepen meerdere single case studies parallel aan elkaar. Het moment waarop de recall + EM fase voor de deelnemers begon was daarbij ten opzichte van elkaar in de tijd verschoven. Hierdoor kunnen mogelijke effecten niet toegeschreven worden aan het moment van aanbieden van de oogbewegingen, maar aan de toevoeging van de oogbewegingen (Barlow, Nock, & Hersen, 2009). De verwachting is dat recall plus oogbewegingen leiden tot minder levendige en emotionele intrusies, terwijl er geen verandering optreedt tijdens de recall only fase (hypothese 2a en 2b).

(9)

Methode

Deelnemers

De jongeren zijn geworven bij de kliniek van het expertisecentrum Dwang, Angst en Tic’s (DAT) van de zorglijn Emotionele Stoornissen de Bascule, een academisch centrum voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie te Amsterdam. De inclusiecriteria voor deelname aan het

onderzoek zijn: a) DSM-IV diagnose: obsessieve-compulsieve stoornis, b) klinische oordeel over de aanwezigheid van concrete dwanggedachten, oftewel intrusies, c) subklinische (9-16) of klinische score (>(9-16) op de CY-BOCS en d) leeftijd tussen de 12 en 19 jaar.

Zes potentiële deelnemers werden persoonlijk geïnformeerd over het onderzoek. Zij ontvingen een informatiefolder met de belangrijkste informatie met betrekking tot het onderzoek en informatiebrieven met uitgebreide informatie over het onderzoek en

toestemmingsformulieren. De zes jongeren besloten allen deel te nemen aan het onderzoek. De deelnemers leverden de toestemmingsformulieren in en werden uitgenodigd op de polikliniek. In totaal namen zes jongeren deel aan het onderzoek, voor de demografische gegevens van de deelnemers zie Tabel 1 (pagina 16). Ten tijde van het onderzoek waren de deelnemers in behandeling bij de Bascule, het soort behandeling en in welk stadia van de behandeling zij zich bevonden verschilde per deelnemer. Op basis van de CY-BOCS score werden deelnemers toegewezen aan de korte of lange recall only conditie. In de

toewijzingsprocedure werd zoveel mogelijk rekening gehouden met een evenredige verdeling van dwangklachten over de condities. De helft van de deelnemers werd

toegewezen aan de korte recall only conditie en de andere helft van de deelnemers werd toegewezen aan de lange recall only conditie. Als dank voor hun deelname ontvingen zij een VVV-bon van €7.50. Voorafgaand is schriftelijke toestemming verkregen van de deelnemers

(10)

en hun ouders/verzorgers. Het onderzoek is goedgekeurd door Commissie Ethiek van de afdeling Ontwikkelingspsychologie van de Universiteit van Amsterdam.

Materialen

Eye Movement Task (EM taak)

De manipulatie van de oogbewegingen werd uitgevoerd met behulp van de Eye

Movement Task (EM taak) (Van den Hout, Muris, Salemink, Kindt, 2001). In beide condities werden de deelnemers achter een beeldscherm (van 21 cm doorsnede) geplaatst (Gunter & Bodner, 2008) op een afstand van ongeveer 45 cm (Engelhard et al. 2010). In de recall + EM

fase werd de deelnemers gevraagd hun hoofd stil te houden, te focussen op een witte stip

(van 1 cm doorsnede) (Gunter & Bodner, 2008) op een zwarte achtergrond en met hun ogen de stip te volgen. De stip bewoog van links naar rechts van de ene kant van het scherm naar de andere kant van het scherm, met een snelheid van ongeveer één beweging per seconde (Gunter & Bodner, 2008). Er waren 4 blokken oogbewegingen van 24 seconden (24

oogbewegingen) met 10 seconden pauze tussen de blokken (Gunter & Bodner, 2008; van den Hout et al., 2001). Tijdens de oogbewegingen werd de deelnemers gevraagd om de meest nare dwanggedachte in gedachte te houden. Tijdens de procedure werd nauwlettend in de gaten gehouden of de deelnemers de stip daadwerkelijk met hun ogen volgden. In de

recall only fase werd 4 of 8 blokken (afhankelijk van de conditie) een stilstaande stip op het

computerscherm getoond en de deelnemers werd gevraagd om naar het midden van het computerscherm te kijken en te focussen op een stilstaande stip. Tegelijkertijd werd de deelnemers gevraagd de meest nare dwanggedachte in gedachte te houden. Dit veel gebruikte protocol is ontwikkeld door van den Hout et al. (2001) en is gebaseerd op het EMDR protocol van Shapiro (2001). De EM taak is geprogrammeerd in Eprime 1.0.

(11)

Random Interval Repetition Task (RIR taak)

De manipulatiecheck van de werkgeheugenbelasting van de oogbewegingen, werd gemeten door middel van een Random Interval Repetition Task (RIR taak) (Vandierendonck, de Vooght & van der Goten, 1998). In het huidige onderzoek bestond de RIR taak uit twee blokken. Tijdens het eerste blok werd gedurende drie minuten (148) tonen (van 50 ms) aangeboden met wisselende intervallen van 900 ms of 1500 ms. Daarbij werd van de deelnemers gevraagd zo snel mogelijk te reageren op de tonen door op de spatiebalk te drukken. De snelheid van de reactietijd op deze taak werd gemeten. Tijdens het tweede blok kregen de deelnemers dezelfde opdracht, echter werden dit keer oogbewegingen

toegevoegd (zie EM taak). De snelheid van de reactietijd werd opnieuw gemeten. De mate waarin, ten gevolge van de toevoeging van de oogbewegingen, de reactietijden op het reageren van de tonen vertraagden, leverde een kwantitatieve index van de hoeveelheid cognitieve capaciteit die de oogbewegingen hebben gekost. Vandierendonck, et al. (1998) concludeerden dat de RIR taak een valide en gevoelige meting is voor de belasting van het werkgeheugen. Wegens de simpelheid en snelheid van de taak is er namelijk veel ruimte om te vertragen en is de test sensitief en geschikt om verschillende gradaties in belasting van het werkgeheugen te registreren (van den Hout & Engelhard, 2011). De RIR taak is

geprogrammeerd in Eprime 1.0.

Visual Analogue Scale (VAS)

Emotionaliteit en levendigheid van intrusies werd gemeten door middel van twee

Visual Analogue Scales (VAS). Dit is een lijn van 100 mm op papier waarop de deelnemers

dienden aan te geven hoe onaangenaam en hoe helder het beeld was, variërend van 0

(12)

(helemaal niet onaangenaam/helder) tot 100 (heel erg onaangenaam/helder). Deze veel gebruikte schalen zijn zowel betrouwbaar als valide gebleken (Ahearn, 1997).

Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS)

Het semigestructureerd interview van de Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive

Scale (CY-BOCS) (De Haan & Wolters, 2008) meet de ernst van de symptomen van een OCS

bij kinderen tussen de 8 en 17 jaar. Het interview bevat vijf vragen over dwanggedachten en vijf vragen over dwanghandelingen. De volgende factoren worden gescoord op een

5-puntsschaal (van 0 tot 4): de tijd die aan dwanghandelingen/gedachten wordt besteed, de mate van angst of leed, de hinder in het dagelijks leven, de mate waarin het kind zich verzet tegen de dwanghandelingen/gedachten en de mate waarin dit lukt. De maximumscore is 40. Over het algemeen wordt een score van 16 of meer als een klinische score beschouwd, een score van 9 of minder als een normale score (Prins et al., 2011) en een score daartussenin als subklinische score. De CY-BOCS een betrouwbaar en valide instrument om symptomen van een OCS te meten (Storch, Murphy, Geffken, Soto, Sajid, Allen, Roberti, Killiany, & Goodman, 2004). De interne consistentie van de CY-BOCS was goed voor de scores met betrekking tot dwanggedachten en dwanghandelingen (α=0.80 en 0.82) en totale scores (α=0.90) (Storch, et al. 2004).

Evaluatievragenlijst

Deze zelf samengestelde vragenlijst was bedoeld om te achterhalen hoe moeilijk het was voor de deelnemers om de procedure te volgen. De onderzoeker stelde de vragen en noteerde de antwoorden van de deelnemers. De vragenlijst bevatte de volgende vragen: 1) wat vond je van het onderzoek?, 2) hoe moeilijk vond je het om deze herinnering op te halen?, 3) hoe moeilijk vond je het om met je ogen de stip op het beeldscherm te volgen?, 4)

(13)

deed dit onderzoek je ergens aan denken? Vraag twee en drie beantwoordden deelnemers schriftelijk aan de hand van een VAS. De laatste vraag was bedoeld om te achterhalen of de deelnemers bekend waren met EMDR en aan de hand van deze ervaring verwachtingen hadden over het onderzoek.

Procedure

De dag van de testafname werd nogmaals kort uitgelegd wat er tijdens het

onderzoek van de deelnemers werd verwacht. Vervolgens werden de oogbewegingen met de deelnemers geoefend. De deelnemers kregen één blok van 24 seconden oogbewegingen aangeboden. Er werd de deelnemers gevraagd hun hoofd stil te houden en met hun ogen de stip te volgen, die van de ene kant van het scherm naar de andere kant van het scherm bewoog. Als de deelnemers klaar zaten werd de afstand van de deelnemers tot het computerscherm opgemeten. Tijdens de oefening werd opgelet of de deelnemers de bewegende stip gedurende het blok volgden, indien niet werden de deelnemers hierop geattendeerd. Na het oefenen werd het gebruik van de VAS voor levendigheid en emotionaliteit uitgelegd.

Vervolgens werd de CY-BOCS afgenomen en werd de deelnemers naar hun naarste dwanggedachte gevraagd. Als na doorvragen de dwanggedachte concreet was kon deze gebruikt worden gedurende het onderzoek. Tijdens de baseline fase werd de deelnemers gevraagd om aan de naarste dwanggedachte te denken. Vooraf aan elke fase gaf de onderzoeker de volgende instructie: “Vorm een duidelijk beeld van … Denk aan de plaats

waar het gebeurt, wie er aanwezig is en al het andere dat je voor je ziet. Probeer het zo levendig mogelijk voor je te zien alsof het daadwerkelijk staat te gebeuren”. Tijdens de

baseline fase werd de deelnemers ook gevraagd kort de situatie van de dwanggedachte te

(14)

schetsen, ondertussen noteerde de onderzoeker de situatie in steekwoorden, al schrijvend werden deze woorden ter controle herhaald. Als deelnemers een duidelijk beeld hadden van de dwanggedachte werd een VAS ingevuld voor levendigheid en emotionaliteit.

Daaropvolgend werden de deelnemers opnieuw geïnstrueerd om een duidelijk beeld te vormen van de dwanggedachte en op de stilstaande stip te focussen. Na deze instructie volgde het eerste blok recall only en een VAS voor levendigheid en emotionaliteit. Dit herhaalde zich in totaal 4 keer. De deelnemers in de lange recall only conditie kregen de uitgebreide instructie nog een keer en herhaalde dit gedeelte van de procedure. In de recall

+ EM fase werden de deelnemers nogmaals geïnstrueerd om een duidelijk beeld te vormen

van de dwanggedachte en tegelijkertijd de bewegende stip te volgen. Na deze instructie volgde het eerste blok recall + EM en een VAS voor levendigheid en emotionaliteit. Dit herhaalde zich voor alle deelnemers in totaal 4 keer.

Als de deelnemers bovenstaande fases doorlopen hadden vond de oefen-fase van de RIR taak plaats. Allereerst werd gecontroleerd of het volume goed was afgesteld op het gehoor van de deelnemers. De deelnemers kregen vier tonen te horen (op een interval van 1500 ms) door een koptelefoon en werden gevraagd of deze duidelijk hoorbaar waren. Indien nodig werd het volume aangepast. Als het volume juist was afgesteld kon de RIR taak beginnen. De deelnemers kregen de instructie om zo snel mogelijk op de spatiebalk te drukken zodra er een piepje te horen was. Na afloop van de RIR taak kregen de deelnemers één minuut rust. Vervolgens werd de RIR taak aangeboden in combinatie met de EM taak (afgesteld op drie minuten onafgebroken oogbewegingen). Hierbij kregen de deelnemers nogmaals de instructie zo snel mogelijk te reageren zodra er een piepje te horen was en werd de deelnemers gevraagd met de ogen de stip te volgen, die van de ene kant naar de andere kant van het scherm bewoog. Ten slotte werd de evaluatievragenlijst afgenomen.

(15)

Naar aanleiding van de vragenlijst konden eventuele vragen worden beantwoord. Voor een schematische weergave vanaf het moment van toewijzing aan de condities tot evaluatie, zie figuur 1.

Figuur 1. Meetschema procedure

Data-analyse

Met behulp van het software programma ‘Simulation Modeling Analysis’ (SMA: Borckardt, Nash, Murphy, Moore, O’Neil,O’Neil, 2008) werd de data per deelnemer

geanalyseerd. In het onderzoek werd een ‘Simulation Test’ uitgevoerd om te onderzoeken of er een significante verandering/verbetering was op levendigheid en emotionaliteit van de intrusies in de recall+EM fase ten opzichte van de recall only fase. Om de significantie van de correlatie te analyseren werd gebruik gemaakt van ‘bootstrapping’ methoden om vector modellen te maken, die rekening houden met de lengte van de fases en de autocorrelatie van de data (Borckardt, 2006). De ‘Test for Level Change’, geeft de correlatie en de grootte

recall only recall only recall only recall

only recall only

recall

only recall only recall only recall only recall only rec on

CY-BOCS

VAS VAS VAS VAS VAS VAS

VAS VAS VAS VAS

Conditie 2 Conditie 1 Base-line Base-line VAS VAS CY-BOCS recall+

EM recall+EM recall+EM recE

VAS

recall only

VAS VAS

(16)

van het effect van de verandering tussen de fasen aan. Alle data-analyses werden per deelnemer besproken. Bovendien werd er gebruik gemaakt van visuele analyses om de resultaten van de statistische analyses in beeld te brengen.

Resultaten

Demografische gegevens

Aan huidig onderzoek namen vier meiden en twee jongens deel. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 15 jaar en 10 maanden. De deelnemers kwamen van

verschillende afdelingen, drie deelnemers waren opgenomen in de kliniek, één deelnemer in de dagkliniek en twee deelnemers kregen wekelijkse behandelingen op de polikliniek. Naast een OCS hadden twee deelnemers een emetofobie en één deelnemer dyslexie. Op de CY-BOCS hadden vijf deelnemers een klinische score en één deelnemer een subklinische score. De gemiddelde CY-BOCS totaalscore was afgerond 25 en viel in het klinische gebied. In Tabel 1 zijn de demografische gegevens van de zes deelnemers vermeld. Hierin is weergegeven: sekse, leeftijd, opname afdeling, diagnose(s), CY-BOCS scores en toewijzing aan de korte of lange recall only conditie.

Tabel 1. Overzicht demografische gegevens deelnemers

Ppn Sekse Leeftijd Afdeling Diagnose(s) CYBOCS Ged Han Tot

Conditie

1 V 17 jr; 7 mnd Kliniek OCS, Emetofobie 15 16 31 2

2 V 14 jr; 8 mnd Kliniek OCS, Dyslexie 15 12 27 1

3 V 15 jr; 1 mnd Polikliniek OCS 10 7 17 1

4 M 17 jr; 2 mnd Dagkliniek OCS, Emetofobie 8 5 13 2

(17)

*conditie 1=korte recall only fase; conditie 2=lange recall only fase *Ged=dwanggedachten; Han=dwanghandelingen; Tot=totaal

Manipulatiecheck belasting werkgeheugen

Reactietijden lager dan 130 milliseconden en hoger dan 900 milliseconden werden vervangen door het gemiddelde van de desbetreffende variabele (Field, 2009). Ook

ontbrekende reactietijden (missing values) werden op deze manier vervangen. Tot slot werd er bij elke gemiddelde reactietijd 50 milliseconden opgeteld, dit betreft de duur per toon die in de RIR taak niet werd gemeten (Vandierendonck, 1998).

Om na te gaan of de oogbewegingen tijdens de sessie belastend waren voor het werkgeheugen van de jongeren (Hypothese 1), werd er gekeken naar het verschil in reactietijden tijdens de RIR only fase ten opzichte van de RIR+EM fase (zie Tabel 2). Tabel 2. Gemiddelde en standaardafwijking per fase en correlatie tussen de RIR only en

RIR+EM fase, met bijbehorende p-waarde

Deelnemers RIR only RIR+EM Effect

M SD M SD t (df=296) p 1 207 58 309 126 -8.946 .000* 2 263 104 331 150 -4.552 .000* 3 395 158 511 155 -6.360 .000* 4 452 194 486 173 -1.568 .118 5 278 109 526 143 -16.853 .000* 5 M 16 jr; 1 mnd Kliniek OCS 15 12 27 1 6 V 14 jr; 7 mnd Polikliniek OCS 16 18 34 2 17

(18)

6 235 53 256 69 -3.027 .003*

*significant (p<.001) (bij elke gemiddelde reactietijd is 50 milliseconden opgeteld) Een multilevelanalyse (Mixed Models – Linear) is uitgevoerd om te toetsen of de gemiddelden in de RIR only fase significant lager waren dan de gemiddelden in de RIR+EM fase. Hieruit bleek dat de gemiddelden van de fases voor vijf van de deelnemers significant van elkaar verschilden. Het werkgeheugen van deze jongeren werd belast door de

toevoeging van de oogbewegingen. Voor deelnemer vier was het verschil tussen de gemiddelden van de fases niet significant. Het werkgeheugen van deze jongere werd niet belast door de toevoeging van de oogbewegingen.

Effecten op Levendigheid en Emotionaliteit

Om na te gaan of de oogbewegingen effect hadden op de levendigheid en

emotionaliteit van intrusies bij jongeren met een OCS (Hypothese 2) werd gekeken naar het verschil op levendigheid en emotionaliteit in de recall only fase ten opzichte van de

recall+EM fase (zie Tabel 3).

Tabel 3. Gemiddelde (en standaardafwijking) levendigheid en emotionaliteit per fase en

correlatie tussen de fase, met bijbehorende p-waarde

Deelnemers Variabelen Baseline Recall only Recall+EM Test for Level of Change

1 Levendigheid Emotionaliteit 9.20 8.00 7.94 (1.46) 8.68 (0.89) 6.53 (2.41) 7.15 (1.31) R = -0,342; p>.05 R = -0,565; p>.05 2 Levendigheid Emotionaliteit 5.40 7.70 5.75 (0.57) 7.78 (0.33) 3.40 (0.60) 7.00 (0.31) R = -0,895; p<.05* R = -0,773; p<.10** 3 Levendigheid Emotionaliteit 9.60 7.60 8.38 (0.59) 8.63 (0.71) 8.05 (1.72) 8.45 (0.91) R = -0,162; p>.05 R =-0.107; p>.05 18

(19)

Universiteit van Amsterdam - masterthese Klinische Ontwikkelingspsychologie - Amanda Kelder - augustus 2014 4 Levendigheid Emotionaliteit 7.80 9.00 7.89 (1.09) 8.78 (0.68) 9.20 (0.62) 8.73 (0.89) R=+0.543; p>.05 R=-0.031; p>.05 5 Levendigheid Emotionaliteit 5.60 6.80 7.28 (0.24) 8.45 (0.68) 5.38 (1.67) 9.58 (0.38) R=-0.6.23; p>.05 R=+0.714; p>.05 6 Levendigheid Emotionaliteit 9.10 9.90 8.61 (0.67) 9.40 (0.43) 7.08 (0.47) 9.65 (0.15) R=-0.765; p<.05* R=+0.312; p>.05 *significant (p<.05) **trend (p<.10)

Om hierbij een mogelijk effect van tijd uit te sluiten werd gekeken naar het verschil op levendigheid en emotionaliteit in de eerste helft van de recall only fase tent opzichte van de tweede helft van de recall only fase (zie Tabel 4).

Tabel 4. Gemiddelden (en standaardafwijkingen) en effect levendigheid en emotionaliteit

voor deelnemers in de lange recall only conditie

Deelnemers Variabelen 1e Recall only 2e Recall only Test for Level of Change

1 Levendigheid Emotionaliteit 7.98 (1.70) 8.40 (1.03) 7.90 (1.16) 8.95 (0.62) R = -0,026; p>.05 R = +0.308; p>.05 19

(20)

Bij deelnemer 1 (zie figuur 1) leek de grafiek te wijzen op minder levendigheid van de intrusie tijdens de recall+EM fase, dan tijdens de recall only fase, echter uit de statistische analyses bleek dat dit verschil niet significant was. Voor deze deelnemer geldt hetzelfde voor emotionaliteit, de emotionaliteit van de intrusie leek tijdens de recall+EM fase minder, dan tijdens de recall only fase. Echter, bleek ook hier geen sprake te zijn van een significant verschil. Deelnemer 1 zat in de lange recall only conditie. De gemiddelde score op

levendigheid tijdens de eerste helft van deze fase was iets hoger dan tijdens de tweede helft van deze fase. Dit verschil was niet significant. Wat betreft emotionaliteit was de

gemiddelde score tijdens de eerste helft van deze fase lager dan tijdens de tweede helft van deze fase. Hier bleek echter ook geen sprake te zijn van een significant verschil. Dit houdt in dat het moment van aanbieden van de oogbewegingen niet van invloed was op de

resultaten. Zij heeft op het evaluatieformulier echter wel aangegeven dat ze het moeilijk vond om met haar ogen de stip te volgen.

4 Levendigheid Emotionaliteit 7.55 (0.39) 8.65 (0.44) 8.23 (1.41) 8.90 (0.84) R = +0.310; p>.05 R = +0.183; p>.05 6 Levendigheid Emotionaliteit 9.03 (0.27) 8.18 (0.50) 9.78 (0.11) 9.05 (0.52) R = +0.878; p<.05* R = +0.651; p>.05 20

(21)

Figuur 1. Ruwe scores deelnemer 1 op levendigheid en emotionaliteit per fase

Voor deelnemer 2 (zie figuur 2) leek de levendigheid van de intrusie in de grafiek tijdens de recall+EM fase beduidend minder, dan tijdens de recall only fase. Uit de ‘Simulation Test’ bleek dat dit verschil significant was. Bij deze deelnemer was tevens de emotionaliteit van de intrusie minder tijdens de recall+EM fase, dan tijdens de recall only fase. Hier bleek sprake te zijn van een trend. Op het evaluatieformulier gaf deze deelnemer aan dat ze het moeilijk vond haar naarste dwanggedachte op te halen.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 VA S Conditie

Deelnemer 1

Emotionaliteit Levendigheid 21

(22)

Wat betreft deelnemer 3 (zie figuur 3) leek de levendigheid van de intrusie minder tijdens de recall+EM fase, dan tijdens de recall only fase. Dit verschil was echter niet

significant. Hetzelfde geldt voor emotionaliteit, de emotionaliteit van de intrusie leek tijdens de recall+EM fase minder, dan tijdens de recall only fase. Er was echter geen sprake van een significant verschil. Bij de evaluatie van de procedure gaf deze deelnemer aan dat hij het moeilijk vond om de gedachte op te halen.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 1 1 1 2 2 2 2 VA S Conditie

Deelnemer 2

Emotionaliteit Levendigheid 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 1 1 1 2 2 2 2 VA S Conditie

Deelnemer 3

(23)

Voor deelnemer 4 (zie figuur 4) leek de grafiek te duiden op meer levendigheid van de intrusie tijdens de recall+EM fase, dan tijdens de recall only fase. Dit verschil bleek niet significant te zijn. Tevens de emotionaliteit van de intrusie leek in de grafiek meer tijdens de

recall+EM fase, dan tijdens de recall only fase. Dit bleek echter ook geen significant verschil.

Deelnemer 4 was ook toegewezen aan de lange recall only conditie. De gemiddelde score op levendigheid tijdens de eerste helft van deze fase was lager dan tijdens de tweede helft van deze fase. Dit verschil bleek niet significant. Wat betreft emotionaliteit was de gemiddelde score tijdens de eerste helft van deze fase ook lager dan tijdens de tweede helft van deze fase. Dit verschil was ook niet significant. Dit houdt in dat het moment van aanbieden van de oogbewegingen niet van invloed was op de resultaten.

Bij deelnemer 5 (zie figuur 5) leek de grafiek te wijzen op minder levendigheid van de intrusie de recall+EM fase, dan tijdens de recall only fase. Er bleek echter geen significant verschil te zijn. De emotionaliteit van de intrusie leek in de grafiek meer tijdens de recall+EM fase, dan tijdens de recall only fase. Hier was echter ook geen sprake van significant verschil. Op het evaluatieformulier gaf hij aan dat hij het volgen van de stip redelijk moeilijk vond.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 VA S Conditie

Deelnemer 4

(24)

Bij deelnemer 6 (zie figuur 6) leek levendigheid van de intrusie in de grafiek minder tijdens de recall+EM fase, dan tijdens de recall only fase. Met behulp van de ‘Simulation Test’ bleek dat hier sprake was van een significant verschil. De emotionaliteit van de intrusie leek meer tijdens de recall+EM fase, dan tijdens de recall only fase. Dit verschil bleek echter niet significant. Daarnaast was deelnemer 6 toegewezen aan de lange recall only conditie. De gemiddelde score op levendigheid tijdens de eerste helft van deze fase was lager dan tijdens de tweede helft van deze fase. Uit de ‘Simulation Test’ bleek hier sprake te zijn van een significant verschil. Dit houdt in dat het moment van aanbieden van de oogbewegingen van invloed was op de resultaten met betrekking tot de levendigheid van de intrusie. Wat betreft emotionaliteit was de gemiddelde score tijdens de eerste helft van deze fase lager dan tijdens de tweede helft van deze fase. Dit verschil was niet significant. Dit houdt in dat het moment van aanbieden van de oogbewegingen niet van invloed was op de resultaten met betrekking tot de emotionaliteit van de intrusie.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 1 1 1 2 2 2 2 VA S Conditie

Deelnemer 5

(25)

Samenvatting

Uit voorgaande resultaten is gebleken dat alle deelnemers trager reageerden in de

RIR+EM fase, dan tijdens de RIR only fase. Dit was voor 83,33% van de deelnemers

significant. Daarnaast is gebleken dat 66,67% van de deelnemers minder levendig intrusies ervoeren tijdens de recall+EM fase, dan tijdens de recall only fase. Dit verschil was voor 33,33% van de deelnemers significant. Daarnaast is gebleken dat 3,33% van de deelnemers minder emotionele intrusies ervoeren tijdens de recall+EM fase, dan tijdens de recall only fase. Dit verschil was echter voor geen van de deelnemers significant. Wel was er hier voor 20% van de deelnemers sprake van een trend.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 VA S Conditie

Deelnemer 6

(26)

Discussie

In dit onderzoek werd de effectiviteit van oogbewegingen op de levendigheid en emotionaliteit van intrusies bij jongeren met een OCS onderzocht. Allereerst werd er verwacht dat de oogbewegingen belastend zouden zijn voor het werkgeheugen (hypothese 1). De verwachting werd grotendeels bevestigd. Er kan namelijk geconcludeerd worden dat oogbewegingen voor vijf jongeren belastend waren voor het werkgeheugen. Daarnaast werd verwacht dat de levendigheid en emotionaliteit van intrusies zou verminderen ten gevolge van het aanbieden van oogbewegingen tijdens het ophalen van de intrusies (Hypothese 2). Deze verwachting werd deels bevestigd. Bij twee deelnemers werd een effect van

oogbewegingen op de levendigheid van intrusies gevonden: zij rapporteerden tijdens de

recall+EM fase minder levendige intrusies, dan tijdens de recall only fase. Bij één deelnemer

was het moment van aanbieden van de oogbewegingen echter van invloed op de resultaten. Daarnaast kan geconcludeerd worden dat er bij één deelnemer een trend was voor

verandering op de emotionaliteit van intrusie: zij rapporteerde tijdens de recall+EM fase een minder emotionele intrusie, dan tijdens de recall only fase. Ondanks dat de meeste

deelnemers minder levendige en emotionele intrusies leken te ervaren bij het ophalen van de intrusie in combinatie met oogbewegingen (gebaseerd op visuele inspectie), werd bij de overige deelnemers werd geen significante effect van oogbewegingen op levendigheid en emotionaliteit gevonden.

Bij één jongere werd het werkgeheugen niet belast door de oogbewegingen.

Waarschijnlijk heeft dit te maken met de spreiding van de data. De gemiddelde reactietijd in de RIR only fase verschilde wel van de gemiddelde reactietijd in de RIR+EM fase, de

bijbehorende standaarddeviaties waren echter groot. Dit houdt in dat er veel variatie in reactietijden was, hierdoor waren de gemiddelden minder betekenisvol. Opvallend was dat

(27)

de standaarddeviaties van meerdere deelnemers vrij groot waren. Mogelijk heeft deze spreiding van de data te maken met de moeilijkheid van de RIR taak in combinatie met de EM taak. Tijdens de testafnames leken namelijk veel deelnemers moeite te hebben met het verdelen van hun aandacht over de twee taken. Hierdoor leken deelnemers zich vaker op de RIR taak te richten, wat op deze momenten waarschijnlijk heeft geleid tot snellere

reactietijden. Er vanuit gaande dat kleinere en langzamere oogbewegingen minder

belastend zijn voor het werkgeheugen en daarom beter te combineren zijn met de RIR taak, kan bovenstaande in vervolgonderzoek opgelost worden door deelnemers verder van het beeldscherm af te positioneren (kleinere oogbewegingen) of de EM taak te vertragen (langzamere oogbewegingen).

In huidig onderzoek werd gebruik gemaakt van SCEDs. SCEDs zijn goedgekeurd door de ‘evidence-based treatment movement’ (Task Force on Promotion and Dissemination, 1995). Er zijn verschillende voordelen aan de N=1 methodologie in vergelijking met Random

Controlled Trails: het is makkelijker in de praktijk te implementeren (Prins et al., 2011), er

wordt rekening gehouden met de heterogeniteit van de steekproef (Gaynor & Harris, 2008), met herhaalde metingen en het gebruik van dezelfde meetinstrumenten kan een verhoging van de interne validiteit worden nagestreefd (Gaynor & Harris, 2008), er kan gedetailleerder ingaan worden op de werkingsmechanismen van een behandeling en er kunnen nieuwe hypotheses worden gegenereerd voor vervolg onderzoek (Barlow et al., 2009). Om deze redenen leek N=1 onderzoek een praktische en goede methode om de effectiviteit van oogbewegingen op de levendigheid en emotionaliteit van intrusies bij jongeren met een OCS te onderzoeken. Deze methode bracht echter ook een aantal beperkingen met zich mee.

Omdat men bij N=1 onderzoek geïnteresseerd is in de verandering van symptomen over fases, is namelijk zowel het aantal metingen per fase als het totale aantal metingen in

(28)

de gehele dataset van groot belang (Borckardt et al., 2008). Statistisch gezien zijn er zeven tot tien datapunten nodig om een stabiele baseline te creëren (Borckardt et al., 2008). In dit onderzoek bevatte de baseline fase slechts een enkele meting. Om deze reden kan de stabiliteit, de statistische power en de interne validiteit van de baseline fase in twijfel getrokken worden (Borckardt et al., 2008). Dit kan in vervolgonderzoek eventueel opgelost worden door patiënten een langere tijd te volgen en wekelijks de levendigheid en

emotionaliteit van de intrusie vast te stellen. Als dit minimaal zeven weken wordt bij gehouden kan een stabiele baseline gecreëerd worden, wat ten goede komt van de betrouwbaarheid van het onderzoek. Daarentegen was de baseline fase in dit onderzoek minder belangrijk.

In huidig onderzoek waren voornamelijk de recall only fase en de recall+EM fase van belang. Echter, kwamen ook deze metingen te kort. Voor SMA zijn per fase ongeveer 5-8 datapunten nodig (Borckardt et al., 2008). De korte recall only fase en de recall+EM fase betreffen daarentegen vier metingen. Het geringe aantal metingen bracht ook hier de stabiliteit van de fases, de statistische power en de interne validiteit van de analyses in het geding (Bockardt et al., 2008). Dit kan opgelost worden door aan iedere fase vier blokken toe te voegen (korte recall only fase=8 metingen, lange recall only fase=12 metingen, recall+EM fase=8 metingen). Wegens de duur van het onderzoek is er in de huidige onderzoeksopzet echter niet gekozen voor langere fases. Het is aan te bevelen in vervolg onderzoek de verlengde fases over meerdere sessies te verdelen. Op deze manier kan worden voorkomen dat de testafnames te lang voor de deelnemers duren en dat zij moe of verveeld raken.

Omdat de effectiviteit van oogbewegingen in dit onderzoek bij een klinische populatie werd getest (en de gedachten hardnekkiger zijn), is het ook mogelijk dat er voor de meeste jongeren meer oogbewegingen tijdens het ophalen van de intrusies nodig zijn om

(29)

de levendigheid en emotionaliteit van intrusies te verminderen. In vergelijkbaar onderzoek (Engelhard et al., 2011) is om dezelfde reden ook gekozen voor het aanbieden van dubbel zoveel oogbewegingen, omdat de voorgeselecteerde groep studenten in dit onderzoek last hadden van terugkomende, verontrustende en intrusieve beelden over toekomstige

gebeurtenissen. Meerdere oogbewegingen kunnen eventueel ook helpen bij een ander punt. Een aantal deelnemers gaven namelijk op het evaluatieformulier aan het moeilijk te hebben gevonden om de dwanggedachte telkens op te halen. Mogelijk is het deze deelnemers niet altijd gelukt om de dwanggedachte op te halen. Door meer oogbewegingen aan te bieden verdeeld over meerdere sessies krijgen deelnemers meer kansen om de opdracht goed uit te voeren, wat de kans op een effect van oogbewegingen vergroot. Daarnaast gaven een paar deelnemers op het evaluatieformulier aan het redelijk moeilijk te hebben gevonden om met de ogen de stip op het beeldscherm te volgen.

Desondanks het geringe aantal datapunten per deelnemer, werd uit dit onderzoek duidelijk dat oogbewegingen bij sommige patiënten effect kunnen hebben op de

levendigheid en emotionaliteit van intrusies. Het blijft echter de vraag wat het effect is van oogbewegingen op de klinische dwangklachten. Dit onderzoek is een eerste stap om het principe van oogbewegingen te testen op de levendigheid en emotionaliteit van de intrusie. Echter, om de klinische significantie van oogbewegingen te achterhalen is een

gestandaardiseerde meting nodig, zoals bijvoorbeeld de CY-BOCS. Daarnaast is het de vraag of de gevonden effecten blijvend zijn. Voor klinische effecten zijn er echter waarschijnlijk meer sessies nodig. Om de langer termijn effecten van de methode van oogbewegingen te achterhalen is vervolgonderzoek geïndiceerd met een follow-up meting. Tot slot blijft het nog onduidelijk in hoeverre deze resultaten te generaliseren zijn. Niet alle patiënten met een OCS hebben namelijk last van concrete dwanggedachte met levendige en emotionele

(30)

beelden. Zij voeren de dwanghandelingen uit ‘omdat het moet’, zonder enige verdere reden. Leckman, Walker, Goodman, Pauls en Cohen (1994) beschreven de ‘just right

experience’(JRE). Dit is het fenomeen dat dwanghandelingen moeten worden uitgevoerd totdat de patiënt het gevoel heeft dat het goed is (‘just right’). Ongeveer 73% van de patiënten met OCS zou de JRE ervaren (Leckman, Grice, Barr, de Vries, Martin, Cohen, McDougle, Goodman, & Rasmussen, 1995). Het wordt ook wel de ‘not just right experience’ (NJR) genoemd (Coles, Heimberg, Steketee, 2005). Hierbij gaan patiënten door met de dwanghandeling omdat zij het gevoel hebben dat het nog niet goed is (de Haan & Wolters, 2009). De methode van oogbewegingen lijkt niet van toepassing op deze patiënten wegens het ontbreken van een achterliggende dwanggedachte.

Voorlopig kan de conclusie zijn dat in dit onderzoek een effect van oogbewegingen bij twee jongeren werd aangetoond op de levendigheid van intrusies en een trend bij één jongere op de emotionaliteit van intrusies. Dit effect kan toegeschreven worden aan de belasting van het werkgeheugen en verklaard worden vanuit de werkgeheugentheorie. Een aantal patiënten met een OCS lijken geholpen bij de levendigheid (en emotionaliteit) van intrusies door oogbewegingen tijdens het ophalen van de intrusies. EMDR is daarom mogelijk een effectieve methode voor deze subgroep.

(31)

Literatuurlijst

Ahearn, E. P. (1997). The use of visual analog scales in mood disorders: A critical review.

Journal Of Psychiatric Research, 31, 569–579. doi: 10.1016/S0022-3956(97)00029-0.

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (4th edition, textual revision). Washington, DC: American Psychiatric

Association. doi:10.1176/appi.books.9780890423349.

Arts, W., & Haan, E. de (2004). De dwangstoornis. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Barlow, D. H., Nock, M., & Hersen, M. (2009). Single case experimental designs: Strategies for

studying behavior for change. New York: Pearson/Allyn and Bacon.

Barrett, P., Healy-Farrell, L., & March, J. S. (2004). Cognitive-behavioral family treatment of childhood obsessive compulsive disorder: A controlled trial. Journal of the American

Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 46-62.

Borckardt, J. J., Nash, M. R., Murphy, M. D., Moore, M., O’Neil, D. S., & O’Neil, P. (2008). Clinical Practice as Natural Laboratory for Psychotherapy Research. A Guide to Case-Based Time-Series Analysis. American Psychologist, 63, 77-95. doi: 10.1037/0003-066X.63.277.

Bögels, S. M., & Oppen, P. van (2011). Cognitieve therapie: Theorie en praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Bolton, D., Williams, T., Perrin, S., Atkinson, L., Gallop, C., Waite, P., & Salkovskis, P. (2011). Randomized controlled trail of full and brief cognitive-behaviour therapy and wait-list for pediatric obsessive-compulsive disorder. Journal of Child Psychology and

Psychiatry, 52, 1269-1278.

Braet, C., & Bögels, S. (2008). Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische

klachten. Amsterdam: Boom.

(32)

Brewin, C. R., Gregory, J. D., Lipton, M., & Burgess, N. (2010). Intrusive images in psychologiscal disorders: characteristics, neural mechanisms, and treatment implications. Psychological Review, 117, 210-232. doi:10.1037/a0018113.

Coles, M. E., Heimberg, R. G., Frost, R. O., & Steketee, G. (2005). Not just right experiences and obsessive-compulsive features: experimental and self-monitoring perspectives.

Behaviour Research and Therapy, 43, 153-167. doi: 10.1016/j.brat.2004.01.002.

De Haan, E., Huyser, C., & Boer, F. (2005). De dwangstoornis bij kinderen en adolescenten.

Tijdschrift voor Psychiatrie 47, 4, 229-237.

De Haan, E., & Wolters, L. (2009). Behandeling van de dwangstoornis bij kinderen en

adolescenten met het cognitief-gedragstherapeutisch protocol ‘Bedwing je Dwang’.

Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Engelhard, I. M., Arntz, A., & van den Hout, M. A. (2007). Low specificity of symptoms on the post-traumatic stress disorder (PTSD) symptom scale: a comparison of individuals with PTSD, individuals with other anxiety disorders, and individuals without psychopathology. British Journal of Clinical Psychology, 46, 449–456. doi:10.1348/014466507X206883

Engelhard, I. M., van den Hout, M. A., Janssen, W. C., & van der Beek, J. (2010). Eye movements reduce vividness and emotionality of “flash-forwards”. Behaviour

Research and Therapy, 48, 442447. doi:10.1016/j.brat.2010.01.003.

Engelhard, I. M., van den Hout, M. A., Smeets, M. A. M. (2011). Taxing working memory reduces vividness and emtional intensity of images about the Queen’s Day tragedy.

Journal of `Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42, 32-37.

doi:10.1016/j.jbtep.2010.09.004

Engelhard, I. M., van den Hout, M. A., Dek, E. C. P., Giele, C. L., van der Wielen, J. W., Reijnen,

(33)

M. J., van Roij, B. (2011). Working Memory and Visual Imagery; Reducing vividness and emotional intensity of recurrent “flashforwards” by taxing working memory: An

analogue study. Journal of Anxiety Disorders, 25, 599-603.

doi:10.1016/j.janxdis.2011.01.009.

Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS. Los Angles: Sage Publications.

Frost, R. O., & Steketee, G. (2002). Cognitive approaches to obsessions and compulsions:

theory, assessment and treatment. Amsterdam: Elsevier Science.

Geller, D.A., Biederman, J., Stewart, S. E. (2003). Which ssri? A meta-analysis of

pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder. American Journal

of psychiatry, 160, 1919-1928. doi:10.1176/appi.ajp.160.11.1919.

Gunter, R. W., & Bodner, G. E. (2008). How eye movements affect unpleasant memories: support for a working-memory account. Behaviour Research and Therapy, 46, 913– 931. doi:10.1016/j.brat.2008.04.006.

Hackmann, A., & Holmes, E. (2004). Reflecting on imagery: a clinical perspective and overview of the special issue of memory on mental imagery and memory in psychopathology. Memory, 12, 389–402. doi: 10.1080/096582104440001333. Holmes, E. A., Crane, C., Fennell, M. J. V., & Williams, J. M. G. (2007). Imagery about suicide

in depression – “Flash-forwards”? Journal of Behavior Therapy and Experimetnal

Psychiatry, 38, 423-434. doi: 10.1016/j.jbtep.2007.10.004.

Holmes, E. A., James, E. L., Coode-Bate, T., & Deeprose, C. (2009). Can playing the computer game ‘‘tetris’’ reduce the build-up of flashbacks for trauma? A proposal from

cognitive science. Plos One, 4, 1-7. doi:10.1371/journal.pone.0004153.

Kemps, E., & Tiggemann, M. (2007). Reducing the vividness and emotional impact of

(34)

distressing autobiographical memories: the importance of modality specific interference. Memory, 15, 412–422. doi: 10.1080/09658210701262017.

Leckman, J. F., Walker, D. E., Goodman, W. K., & Cohen, D. J. (1994). ‘Just right’ perceptions associated with compulsive behavior in Tourette’s syndrome. The American Journal of Psychiatry, 151, 675-680.

Leckman, J. F., Grice, D. E., Barr, L. C., de Vries, A. L. C., Martin, C., Cohen, D. J., McDougle, C. J., Goodman, W. K., & Rasmussen, S. A. (1995). Tic-related vs. non-tic-related

obsessive compulsive disorder. Anxiety, 1, 208-215.

Ougrin, D. (2011). Efficacy of exposure versus cognitive therapy in anxiety disorders: systematic review and meta-analysis. BioMed Central Psychiatry, 11, 200. doi: doi:10.1186/1471-244X-11-200.

Pediatric ocd Treatment Study (pots) Team (2004). Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric ocd Treatment Study (pots) randomized controlled trial.

Journal of the American Medical Association, 292, 1969-1976.

Prins, P. J. M., Bosch, J. D., Braet, C. (2011). Methoden en technieken van gedragstherapie bij

kinderen en jeugdigen (pp. 147-182). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Rodenburg, R., Benjamin, A., de Roos, C., Meijer, A. M., & Stams, G. J. (2009). Efficacy of EMDR in children: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 29, 599-606. doi:10.1016/j.cpr.2009.06.008

Shapiro, F. (1989). Eye movement desensitization: a new treatment for post-traumatic stress disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 20, 211–217. doi: 10.1016/0005-7916(89)90025-6.

Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles,

(35)

protocols, and procedures. New York: Guilford Press.

Speckens, A. E. M., Hackmann, A., Ehlers, A., & Cuthbert, B. (2007). Imagery special issue: intrusive images and memories of earlier adverse events in patients with obsessive compulsive disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 411–422. doi:10.1016/j.jbtep.2007.09.004.

Storch, E. A., Murphy, T. K., Geffken, G. R., Soto, O. S., Sajid, M., Allen, P., Roberti, J. W., Killiany, M. E., & Goodman, W. K. (2004). Psychometric evaluation of the Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. Psychiatry Research, 129, 91-98.

doi:10.1017/S1352465808005080.

Van den Hout, M., Muris, P., Salemink, E., & Kindt, M. (2001). Autobiographical memories become less vivid and emotional after eye movements. British Journal of Clinical

Psychology, 40, 121–130.

Van den Hout, M., & Engelhard, I. (2011). Hoe komt het dat EMDR werkt. Directieve

Therapie, 31, 5-23.

Van den Hout, M, Engelhard, I. M., Smeets, M. A. M., Hornsveld, H., Hooge veen, E., Heer, E. de, Toffolo, M. B. J., & Rijkeboer, M. M. (2010). Counting during recall: Taxing of working memory and reduced vividness and emotionality of negative memories.

Applied Cognitive Psychology, 24, 1-9. doi: 10.1002/acp.1677.

Van den Hout, M. A., Engelhard, I. M., Beetsma, D., Slofstra, C., Hornsveld, H., Houtveen, J., & A. Leer. (2011). EMDR and mindfulness. Eye movements and attentional breathing tax working memory and reduce vividness and emotionality of aversive ideation.

Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42, 423-431. doi:

10.1016/j.jbtep.2011.03.004.

Van Laerhoven, H., van der Zaag-Loonen, H. J., Derkx, B. H. (2004). A comparison of Likert

(36)

scale and visual analogue scales as response options in children’s questionnaires.

Acta Paediatrica, 93, 830–835.

Vandierendonck, A., de Vooght, F., van der Goten, K. (1998). Interfering with the central executive by means of a random interval repetition task. The Quarterly Journal of

Experimental Psychology, 51, 197-218.

Watson, J. H., & Rees, C. S. (2008). Meta-analysis of randomized, controlled treatment trails for pediatric obsessive-compulsive disorder. The Journal of Child Psychology and

Psychiatry, 49:5, 489-498. doi:10.1111/j.1469-7610.2007.01875.x.

Wolters, L., de Haan, E., & Paauw, C. (2008). Bedwing je dwang. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.