De relatie tussen sociale cognitie en psychosociaal
functioneren bij euthyme bipolaire patiënten
Angelica C. Albers, BSc
(6207987)
Masterthese Klinische Neuropsychologie
Universiteit van Amsterdam
Inhoudsopgave
1. Abstract 3
2. Inleiding 4
2.1 Achtergrond 4
2.2 Psychosociaal functioneren bij bipolaire stoornis 5 2.3 Bipolaire stoornis en schizofrenie: overeenkomsten en eerder onderzoek 6 2.4 Relatie tussen sociale cognitie en psychosociaal functioneren bij bipolaire stoornis 7
2.5 Probleemstelling 8 3. Methode 10 3.1 Deelnemers 10 3.2 Materialen 11 3.2a Basismeting 11 3.2b Psychosociaal functioneren 13 3.3c Sociale cognities 13 3.3 Operationalisatie 15 3.4 Procedure 15 4. Resultaten 16 4.1 Matchen op leeftijd 18
4.2 Voorspellen van prestaties op FAST 20
4.3 Exploratieve analyses 21 5. Conclusie en Discussie 23 5.1 Psychosociaal functioneren 23 5.2 Samenstelling steekproef 24 5.3 Sociale cognities 25 5.4 Samenvattend 27 6. Referenties 28 7. Bijlagen 32 A. Informed Consent 32 B. FAST-vragenlijst 33
1. Abstract
In dit onderzoek werd de relatie tussen sociale cognitie en psychosociaal functioneren onderzocht bij veertien euthyme bipolaire patiënten en veertien gezonde volwassenen. Voor beide groepen werd het psychosociaal functioneren in kaart gebracht. Daarnaast werden prestaties van beide groepen op een emotieherkenningstaak, Theory of Mind-taak en empathieschaal met elkaar vergeleken. Bipolaire patiënten
bleken aanzienlijk meer problemen te ervaren in het psychosociaal functioneren dan de controlegroep. Er werd echter geen verschil gevonden tussen beide groepen in prestaties op de sociale cognitietaken. Een relatie tussen sociale cognitie en psychosociaal functioneren kon bij euthyme bipolaire patiënten niet worden aangetoond. De resultaten moeten echter met grote voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, onder andere vanwege de kleine steekproef. Verder onderzoek is noodzakelijk om studies naar voorspellers van psychosociaal functioneren met elkaar te kunnen vergelijken en de bevindingen generaliseerbaar te maken.
2. Inleiding
2.1 Achtergrond
Een bipolaire stoornis (BS) is een complexe en chronische stemmingsstoornis welke wordt gekarakteriseerd door cyclische episodes van (hypo)manie en depressie, afgewisseld met periodes van klinische remissie of euthymie (stabiele fase) (Balanza-Martinez et al., 2010). Van de Nederlandse bevolking tussen de 18 en 65 jaar heeft 1.3% ooit in het leven de diagnose BS gekregen (De Graaf, et al., 2010). In de diagnostiek wordt er een onderscheid gemaakt tussen BS type I en BS type II. Bij BS type I is er sprake van tenminste één manische periode met of zonder depressieve episodes (Mercer & Becerra, 2013). Een manische episode duurt minstens zeven dagen waarbij er sprake is van een abnormaal verhoogde of prikkelbare stemming tezamen met minstens drie andere manische symptomen, zoals een opgeblazen gevoel van eigenwaarde, verminderde slaapbehoefte en toegenomen spraakzaamheid (APA, 2000). BS type II wordt gezien als een mildere vorm van type I. Van type II wordt gesproken bij één of meer episodes van zowel hypomanie als depressie. Bij hypomanie moet er sprake zijn van een verhoogde of prikkelbare stemming van tenminste vier dagen. De overige manische symptomen zijn in mildere vorm aanwezig (APA, 2000).
Uit een top 20 van Years of Life lived in Disability (YLD) opgesteld door de World Health Organisation
(WHO) in 2001, blijkt dat BS in de leeftijdscategorie 15-44 jaar wereldwijd op de vijfde plek staat als het gaat om jaren dat een patiënt ten gevolge van een ziekte arbeidsongeschikt is. BS wordt geassocieerd met significante beperkingen in het psychosociaal functioneren bij ongeveer tweederde van de patiënten (Huxley & Baldessarini, 2007). Herstel van het psychosociaal functioneren blijft vaak achter bij het symptomatisch herstel. Slechts 40% van de patiënten bereikt zijn of haar premorbide niveau van psychosociaal functioneren tijdens de euthyme fase (Lahera et al., 2012).
Één van de prioriteiten bij onderzoek naar BS is verduidelijking krijgen welke factoren betrokken zijn bij de beperkingen in het psychosociaal functioneren en te achterhalen of er één bepalende factor aan te wijzen valt (Lahera et al., 2012). Naast evidentie voor residuele stemmingssymptomalogie en neurocognitieve stoornissen als voorspellers van verminderd psychosociaal functioneren bij bipolaire patiënten, is er ook groeiende aandacht voor stoornissen in de sociale cognitie als voorspellers. Onderzoek
hiernaar is echter nog schaars en eerdere bevindingen lijken inconsistent met elkaar (Thaler, Sutton, & Allen, 2014).
2.2 Psychosociaal functioneren bij bipolaire stoornis
Psychosociaal functioneren is een complex proces bestaande uit het vermogen tot werken, studeren, zelfstandig wonen, het aangaan van interpersoonlijke relaties en vrijetijdsbesteding (Zarate et al., 2000). Het is welbekend dat BS patiënten tijdens episodes van manie, depressie of gemengde episodes lijden onder substantiële beperkingen in het psychosociaal functioneren (Fagiolini et al., 2005). Weinig aandacht werd er echter tot voor kort besteed aan het niveau van psychosociaal functioneren tijdens de euthyme fase, omdat werd aangenomen dat dit functioneren zich in deze fase herstelde naar het premorbide niveau. Inmiddels blijkt er juist bij een aanzienlijk deel van deze patiëntenpopulatie sprake te zijn van een significant laag psychosociaal functioneren, ook tijdens de euthyme fase van de ziekte (Martinez-Aran et al., 2007).
Het kunnen aanwijzen van oorzaak en oorsprong van verminderd psychosociaal functioneren bij BS patiënten wordt bemoeilijkt doordat BS een veelzijdige psychische stoornis is, waarbij zowel genetische als omgevingsfactoren een rol spelen (Van Rheenen & Rossell, 2014). Verschillende factoren die mogelijk geassocieerd zijn met laag psychosociaal functioneren in deze patiëntengroep zijn: comorbide middelengebruik, voorgeschiedenis van psychotische symptomen en een early onset van de stoornis (Tohen
et al., 2000); bijwerkingen van medicatie (Zarate et al., 2000); laag premorbide functioneren (Cannon et al., 1997); subdepressieve symptomatologie (Bonnin et al., 2010); aantal episodes in het verleden (McQueen et al., 2000) en eerdere hospitalisaties (Samamé et al., 2012). Daarnaast zijn er steeds meer aanwijzingen voor de aanwezigheid van neurocognitieve stoornissen bij BS patiënten, ook tijdens de euthyme fase (Robinson et al., 2006). Deze stoornissen lijken omgekeerd geassocieerd te zijn met psychosociale aanpassing en worden gezien als goede voorspellers voor het psychosociaal functioneren (Samamé et al., 2012). Zo blijkt uit onderzoek van Martinez-Aran et al. (2007) dat bipolaire patiënten met een laag niveau van psychosociaal functioneren cognitief ernstiger zijn aangedaan dan hoog psychosociaal functionerende patiënten. Het gaat hier met name om de neurocognitieve domeinen verbaal geheugen, volgehouden aandacht en executief functioneren (Lahera et al., 2012). Ondersteunende evidentie hiervoor is dat
dezelfde neurocognitieve afwijkingen, hoewel minder ernstig, worden gevonden bij eerstegraads familieleden van bipolaire patiënten, bij wie de ziekte zelf niet aanwezig is (Bora, Yucel, & Pantelis, 2009).
2.3 Bipolaire stoornis en schizofrenie: overeenkomsten en eerder onderzoek
Gelijksoortige beperkingen in het neurocognitief functioneren zijn eerder al gevonden bij schizofrenie, hoewel uitgebreider en in ernstigere mate aangedaan dan bij BS (Depp et al., 2012). Er zijn meer overeenkomsten tussen schizofrenie en BS (Baez et al., 2013). De symptomalogie is voor beide syndromen gedeeltelijk hetzelfde. Tevens delen zij een aantal epidemiologische karakteristieken. Zo is er sprake van gelijke prevalentie, man/vrouw-verdeling en age of onset distributie. Daarnaast zijn beiden
chronische condities: wanneer er wordt voldaan aan de diagnostische drempelwaarde, blijft de stoornis levenslang aanwezig (Berrettini et al., 2013). Ook psychosociaal functioneren blijkt bij schizofrenie te zijn aangedaan(Hunter & Barry, 2012). Onderzoek naar mogelijke voorspellers daarvan is al langer onderwerp van studie. Door de overeenkomsten tussen beide ziektebeelden zijn de robuuste bevindingen uit onderzoek bij schizofrenie tevens interessant voor onderzoek naar voorspellers van het psychosociaal functioneren bij BS patiënten.
Onderzoek naar voorspellers van verminderd psychosociaal functioneren bij schizofrenie heeft geleid tot een multicausaal model (Lahera et al., 2012). In dit model worden met name beperkingen in de sociale cognitie aangewezen als een bepalende factor in het niveau van psychosociaal functioneren (Brune & Juckel, 2010; Green et al., 2008). Zo zijn er bij schizofreniepatiënten beperkingen gevonden in emotieverwerking, Theory of Mind en empathie (Bora et al., 2009; Kohler et al., 2010: Green et al., 2012;
Baesz et al., 2013). Het herkennen van negatieve emoties en het beoordelen van de eigen mentale toestand en die van anderen blijkt bij schizofreniepatiënten beperkt (Baez et al., 2013; Brune et al., 2005). Ook wordt aangenomen dat er bij schizofrenie sprake is van een verminderd empathisch vermogen (Achim et al., 2011; Baez et al., 2013). Hoewel in mindere mate, zijn deze beperkingen tevens significant aanwezig wanneer de stoornis in remissie is (Mehta et al., 2013).
2.4 Relatie tussen sociale cognitie en psychosociaal functioneren bij bipolaire stoornis
Sociale cognitie omvat de processen die betrokken zijn bij hoe een individu denkt over zichzelf, anderen, sociale situaties en interacties (Penn et al., 1997). Het wordt ook wel het cognitieve vermogen genoemd om mentale toestanden af te leiden van jezelf en van anderen voor wat betreft gedachten, emoties en intenties (Lahera et al., 2012). Dit maakt het mogelijk om het gedrag van anderen te voorspellen en de sociale informatie uit de omgeving te begrijpen (Baron-Cohen et al., 1985; Premack & Woodruff, 1978). Verondersteld wordt dat sociaal cognitieve vaardigheden in staat stellen tot effectieve interactie met de sociale omgeving. Sociaal cognitieve beperkingen kunnen leiden tot sociale misperceptie, wat resulteert in ongepaste interpersoonlijke reacties of terugtrekken uit de sociale omgeving (Green et al., 2008).
Onderzoek naar sociale cognitie heeft de moeilijkheid dat het een onderzoeksveld in ontwikkeling is. In tegenstelling tot neurocognitieve constructen is er voor de sociale cognitie als construct nog geen uniforme ontologie gevonden voor wat betreft betrouwbare psychometrie, neuro-imaging en functionele
correlaties (Thaler, Griffin, & Allen, 2014). Wel is men inmiddels overeengekomen dat emotieverwerking,
Theory of Mind (ToM) en affectieve empathie drie belangrijke aspecten zijn van sociale cognitie die
geassocieerd zijn met functioneren in de maatschappij en welke reeds in onderzoek tezamen gebruikt worden om sociale cognitie te definiëren (Green et al., 2008; Sparks et al., 2009). Emotieverwerking heeft betrekking op identificatie, beoordeling, begrip en regulatie van gegenereerde emoties (Mercer & Becerra, 2013). Het vereist het vermogen om te kunnen discrimineren tussen en het begrijpelijk maken van externe emotionele stimuli en vraagt regulatie van de eigen affectieve respons. ToM is het vermogen om
andermans mentale toestanden, zoals gevoelens, intenties en verwachtingen, te interpreteren en te begrijpen dat deze gebruikt kunnen worden om andermans gedrag te voorspellen (Pijnenborg et al., 2013).
ToM lijkt gerelateerd te zijn aan empathie en wordt ook wel eens cognitieve empathie genoemd
(Pijnenborg et al., 2013; Shamay-Tsoory et al., 2009). Affectieve empathie wordt omschreven als het vermogen om indirect affectieve reacties te ervaren op waargenomen ervaringen van een ander (Shamay-Tsoory et al., 2007).
Uit een meta-analyse van Fett et al., (2011) blijkt dat beperkingen in emotieverwerking, ToM en
Soortgelijke associaties tussen deze sociale cognities en psychosociaal functioneren lijkt aanwezig te zijn bij BS, hoewel beiden minder ernstig zijn aangedaan dan bij schizofrenie (Lahera et al., 2012). Afwijkingen in het sociaal cognitief functioneren lijken duidelijk aanwezig te zijn tijdens stemmingsepisodes (depressie of manie), maar nog onduidelijk is of deze ook aanwezig zijn tijdens de euthyme fase van BS (Hoertnagl & Hofer, 2014). Uit een studie van Purcell et al (2013) kwamen geen afwijkingen in ToM bij euthyme BS
patiënten naar voren en ook Mercer & Becerra (2013) vonden niet altijd significante verschillen in mate van emotieperceptie tussen BS patiënten en een gezonde controlegroep. Samamé (2013) laat echter wel zien dat BS patiënten, in vergelijking met een gezonde controlegroep, beperking vertoonden in emotieperceptie en ToM, zowel tijdens manisch, depressieve als euthyme fases. Fullford et al (2014) stellen
dat een intacte emotieperceptie en ToM noodzakelijk zijn voor adaptieve sociale interacties. Betere sociale
cognities zouden gerelateerd zijn aan lagere depressie-ernst, kwaliteit van leven en psychosociaal functioneren. Onderzoek van Shamay-Tsoory et al (2009) laat tot slot wel significante afwijkingen zien in
ToM bij euthyme BS patiënten, maar juist een betere prestatie op affectieve empathie vergeleken met een
gezonde controlegroep. Heterogeniteit binnen de verschillende sociale cognitie taken maakt het moeilijk om de bevindingen van deze en andere eerdere studies met elkaar te vergelijken.
Eerder onderzoek laat tot nu toe dus verschillende bevindingen zien in de sociale cognities bij BS patiënten en een mogelijke relatie hiervan met het psychosociaal functioneren. Meer onderzoek naar de sociale cognities als mogelijke voorspellers van het psychosociaal functioneren bij BS is van belang, om sociale cognities als mogelijk behandeldoel te onderzoeken, daarmee de behandeling voor BS te optimaliseren en uiteindelijk wellicht het psychosociaal functioneren (deels) te herstellen.
2.5 Probleemstelling
Uit hierboven genoemd onderzoek blijkt dat er bij bipolaire patiënten sprake is van afwijkingen in het psychosociaal functioneren en dat herstel hiervan achterloopt op het syndromaal herstel. Gedegen onderzoek is gedaan naar de aanwezigheid van neurocognitieve beperkingen en residuele stemmingssymptomalogie tijdens de euthyme fase van de stoornis en de voorspellende waarde daarvan op het psychosociaal functioneren. Onderzoek wijst echter ook uit dat neurocognitie en stemmingssymptomalogie niet alle variantie in het psychosociaal functioneren kunnen verklaren (Hoertnagl et al., 2014). Uit recent onderzoek bij schizofrenie komen sociale cognities zoals
emotieverwerking, Theory of Mind en empathie naar voren als mogelijk belangrijke voorspellers van het
psychosociaal functioneren. Onderzoek hiernaar bij BS is nog schaars en levert tegenstrijdige bevindingen op. In deze studie zal daarom het volgende worden onderzocht:
1. Is het psychosociaal functioneren van euthyme bipolaire patiënten aangedaan vergeleken met het niveau van psychosociaal functioneren bij een gezonde controlegroep? Hierbij wordt verwacht dat patiënten op alle aspecten van het psychosociaal functioneren significant lager scoren in vergelijking met een gezonde controlegroep.
2. Is er een verschil te vinden in het vermogen tot emotieverwerking, Theory of Mind en empathie tussen
euthyme bipolaire patiënten en gezonde volwassenen? Verwacht wordt dat patiënten significant lager zullen scoren op deze sociale cognities
3. Is er een relatie aan te wijzen tussen de sociale cognities en het psychosociaal functioneren? Zoals hierboven genoemd, wordt verwacht dat zowel de sociale cognities als het psychosociaal functioneren zijn aangedaan bij euthyme bipolaire patiënten. Hierbij wordt een samenhang vermoed tussen verminderd vermogen tot emotieverwerking, ToM en empathie, en een verlaagd psychosociaal functioneren bij
bipolaire patiënten.
Om deze vragen te kunnen beantwoorden zal het psychosociaal functioneren bij bipolaire patiënten en een gezonde controlegroep in kaart worden gebracht middels een semigestructureerd interview. Daarnaast zullen prestaties op sociale cognitietaken (emotieperceptie, ToM, affectieve empathie) van euthyme BS patiënten worden vergeleken met die van gezonde deelnemers.
3. Methode
3.1 Deelnemers
Drieëntwintig bipolaire patiënten en 21 gezonde volwassenen deden mee aan dit onderzoek. Alle deelnemers uit de patiëntengroep waren op moment van het onderzoek in behandeling bij de poli Bipolaire stoornissen binnen de instelling GGZ Noord-Holland-Noord (GGZ-NHN) in Hoorn en Alkmaar. In het kader van een wetenschappelijk onderzoek zijn zij door hun behandelaar (psychiater, klinisch psycholoog of sociaal psychiatrisch verpleegkundige) aangemeld voor deelname aan een nieuwe behandelmethode. Onderdeel hiervan was dit (neuro)psychologisch onderzoek. De behandeling werd de deelnemers kosteloos aangeboden ter compensatie voor hun deelname. Bipolaire stoornis I of II moest bij de deelnemers gediagnosticeerd zijn volgens de DSM-IV-TR criteria door een psychiater. Tevens werd voor aanvang van de studie door de behandelaar vastgesteld dat de patiënten zich in een stabiele fase van de ziekte bevonden. Residuele stemmingsklachten waren hierbij wel mogelijk. De 21 deelnemers in de controlegroep zijn verworven via contacten binnen GGZ-NHN en de Universiteit van Amsterdam (UvA). Zij werkten op vrijwillige basis mee aan dit onderzoek. Getracht is beide groepen zoveel mogelijk overeen te laten komen op leeftijd, geslacht, opleidings- en intelligentieniveau. De volgende inclusie- en exclusiecriteria zijn opgesteld:
Inclusiecriteria:
- Deelnemers in patiëntengroep: Diagnose Bipolaire I of II stoornis (door psychiater gediagnosticeerd volgens DSM-IV-TR)
- Deelnemers in controlegroep: Geen diagnose Bipolaire stoornis I of II (vastgesteld middels MINI)
- Leeftijd tussen de 18 en 65 jaar
- Geschat premorbide intelligentieniveau niet lager dan 85 (NLV ≥ 85) - Vloeiend in Nederlandse taal
- Geen ernstige depressieve symptomalogie in de voorafgaande 8 weken (QIDS < 16) - Geen manische episode in de voorafgaande 8 weken (ASRM ≤ 5)
Exclusiecriteria:
- Actueel misbruik van alcohol (> 3 eenheden/dag man, >2 eenheden/dag vrouw) of gestaakt minder dan drie maanden geleden
- Actuele drugsverslaving
- Neurologische ziektebeelden of traumatisch hersenletsel met bewustzijnsverlies in het verleden Een basismeting is uitgevoerd om deze in- en exclusiecriteria voor elke deelnemer te controleren, alvorens de overige taken af te nemen. Zie het onderdeel ‘Materialen’ voor uitleg over de verschillende tests.
3.2 Materialen
3.2a Basismeting: De Questionnaire for Bipolar Illness (QBP-NL-P, vertaald: Akkerhuis,
Groenesteijn, & Nolen, 2005) is een zelfrapportagevragenlijst om de demografische en sociale variabelen van bipolaire patiënten in kaart te brengen. Deze vragenlijst is bij deelnemers uit de patiëntengroep afgenomen als onderdeel van het lopende project naar een nieuwe behandelmethode voor bipolaire stoornis en is in deze studie tevens gebruikt om gegevens in te winnen over actueel alcohol- en middelengebruik.
Het Mini internationaal neuropsychiatrisch interview (MINI) is een gestructureerd diagnostisch interview voor de belangrijkste As I psychiatrische aandoeningen volgens de DSM-IV-TR en ICD-10 (Van Vliet, 2007). De MINI vraagt systematisch een aantal DSM-IV-As-I criteria uit en is verdeeld in een aantal modules die elk corresponderen met een diagnostische categorie, waaronder de categorie bipolaire stoornis. Deze module bevat vragen die overeenkomen met de belangrijkste criteria van de bipolaire stoornis. Deze vragen kunnen met 'ja' of 'nee' beantwoord worden. De modules voor bipolaire stoornis, depressieve stoornis en actueel alcohol- en middelengebruik zijn afgenomen bij deelnemers uit de controlegroep. Betrouwbaarheid en validiteit van de MINI Nederlandse versie zijn nog niet bekend, daar wordt momenteel onderzoek naar gedaan. Onderzoek hiernaar in de VS en Frankrijk geeft een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (kappacoëfficiënt variërend van 0.79 tot 1.00) en test-hertestbetrouwbaarheid (kappacoëfficiënt variërend van 0.76 tot 0.93). Specificiteit is hoog (0.89-0.95), evenals sensitiviteit (0.87-0.94).
Aanwezigheid van depressieve symptomalogie is gemeten middels de Nederlandse vertaling van de 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS-SR16; Rush, et al., 2003). Dit is een zelfbeoordelingsvragenlijst bestaande uit 16 items die overeenkomen met de negen DSM-IV-TR criteria voor ernstige depressie. Bij elk item kan uit vier stellingen worden gekozen, waarop minimaal 0 en maximaal 3 punten gescoord kunnen worden. De stelling die de gemoedstoestand beschrijft die het meest van toepassing is op de voorgaande zeven dagen, dient door de deelnemer te worden aangekruist. De totaalscore varieert van 0 tot 27, waarbij 0 overeenkomt met afwezigheid van depressieve symptomalogie en 27 met de aanwezigheid van ernstige depressieve symptomalogie. De QIDS-SR16 heeft een hoge interne consistentie (α = .86). De QIDS-SR16 correleert hoog met de totaalscore op de uitgebreidere IDS-SR 30 (r = .096) en de 24-items Hamilton Rating Scale for Depression (r = .86).
De Altman Self-Rating Mania Scale (ASRM; Altman, Hedeker, Peterson, & Davis, 1997) is een
zelfbeoordelingsvragenlijst bestaande uit 5 items en is afgenomen om de aanwezigheid en/of ernst van manische of hypomane symptomen vast te stellen. Elk item bestaat uit 5 stellingen die een gemoedstoestand beschrijven. Hierop kan tussen de 0 tot 4 punten gescoord worden en kan er een totaalscore behaald worden tussen 0 en 20. De proefpersoon kiest de stelling die het beste zijn gemoedstoestand van de afgelopen zeven dagen beschrijft. Een totaalscore van zes of hoger is indicatie voor de aanwezigheid van manische of hypomane symptomen. De ASRM correleert hoog met de Young Mania Rating Scale (Young et al., 1978; r = .72) en de Clinician-Administered Rating Scale for Mania (Altman et
al., 1994; r = .86), twee andere maten voor de mate en ernst van manie. Test-hertestbetrouwbaarheid is
hoog (r = .86).
Een schatting van het premorbide intelligentieniveau is gemaakt met behulp van de Nederlandse Leestest voor Volwassenen (NLV; Schmand, et al., 1992). De NLV bestaat uit een lijst van 50 woorden met een onregelmatige uitspraak welke door de deelnemer hardop voorgelezen moeten worden. Voor elk correct uitgesproken woord kunnen 2 punten worden gescoord. Het aantal correct uitgesproken woorden is de totaalscore, variërend van 0 tot 100. De totaalscore wordt vervolgens omgezet naar een IQ-schatting. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en interne consistente zijn beiden zeer hoog (respectievelijk α = .96
en α ≥ .91; Bouma, Mulder, Lindeboom, & Schmand, 2012). De NLV-score correleert redelijk hoog met
3.2b Psychosociaal functioneren: De Nederlandse vertaling van de Functional Assessment Short Test
(FAST) is afgenomen om het psychosociaal functioneren in kaart te brengen. Dit interview is ontwikkeld voor de klinische evaluatie van functionele achteruitgang bij patiënten met een psychische stoornis. Het interview wordt door een clinicus afgenomen en bestaat uit 24 items opgedeeld in zes verschillende domeinen van het psychosociaal functioneren, te weten: autonomie, beroepsmatig functioneren, cognitief functioneren, financiële zaken, interpersoonlijke relaties en vrije tijd. Voorbeeldvragen zijn: ‘In welke mate ervaart u problemen bij het zelfstandig verzorgen van uw huishouden?’ , ‘In welke mate ervaart u problemen bij het vasthouden van betaald werk?’ en ‘In welke mate ervaart u problemen met vriendschappen of het onderhouden daarvan?’. De items worden gescoord op een schaal van 0 (geen problemen) tot 3 (ernstige problemen), met een totaalscore mogelijk tussen 0 en 72. Hoe hoger de score, hoe ernstiger de problemen in het dagelijks functioneren. Onderzoek naar de Spaanse versie van de FAST geeft een hoge interne consistentie (α = .90) en een zeer hoge test-hertest betrouwbaarheid (r = .98).
Tevens is er sprake van een hoge negatieve correlatie met de Global Assessment of Functioning (GAF)-score (r
= .90), hetgeen onderbouwing geeft voor sterke concurrente validiteit. Bij een cut-off score van > 11 is de sensitiviteit 72% en specificiteit 87% (Rosa et al., 2007).
3.2c Sociale cognities: De Emotion Recognition Task (ERT) is gebruikt om de mate van emotieperceptie te
meten (Montagne, et al., 2007). Deze test is beschikbaar als onderdeel van het computerprogramma DiagnoseIS. Bij de ERT worden videoclips van vier gezichten (twee mannelijke en twee vrouwelijke) getoond die geleidelijk zes verschillende emoties uitdrukken, te weten: boos, blij, bedroefd, bang, verrast, walgend. In totaal worden de videoclips in 4 blokken van elk 24 trials getoond. In het eerste blok worden alle zes emoties door alle vier de acteurs met een intensiteitniveau van 0 tot 40% getoond, daarna alle zes emoties door alle vier de acteurs met een intensiteitniveau van 0 tot 60%, etc. tot aan het laatste blok met een intensiteitniveau van 0 tot 100%. De deelnemer moet uit de zes verschillende emoties de emotie kiezen die het beste bij de gezichtsuitdrukking past. De totaalscore is het totaal aantal juist gekozen emoties passend bij de gezichtsuitdrukking. Het computerprogramma rekent tevens de score per emotie uit en geeft dit weer in percentielscores. De test-hertestbetrouwbaarheid is .85.
De Nederlandse vertaling van de Faux Pas Test (Stone & Baron-Cohen, 1998; Nederlandse
vertaling Spek & Berckelaer-Onnes, z.j.) is gebruikt als maat voor Theory of Mind (ToM)en meet het
vermogen om sociaal ongemakkelijke situaties te begrijpen. Het vermogen een faux pas te ontdekken
vereist begrip van twee mentale toestanden, namelijk ten eerste dat de persoon die een faux pas maakt op
dat moment niet weet dat hij/zij dat eigenlijk niet had moeten zeggen. Ten tweede moet begrepen worden dat de persoon die het hoort zich gekwetst voelt door wat is gezegd (Lahera et al., 2012). Bij deze test worden vijf korte verhaaltjes voorgelezen die een sociale faux pas bevatten en vijf controle verhaaltjes
zonder faux pas. De verhaaltjes worden ook op papier aan de deelnemer gegeven. Na elk verhaal wordt de
deelnemer gevraagd of iemand iets heeft gezegd wat hij/zij niet had moeten zeggen en wie dat heeft gezegd. Wanneer een faux pas wordt ontdekt volgen er twee vragen ter verduidelijking: ''Waarom had
hij/zij dat niet moeten zeggen?' en 'Waarom denk je dat hij/zij het gezegd heeft?'. De split-half
betrouwbaarheid tussen deze twee vragen is hoog (α = .96). Bij alle verhaaltjes wordt er een controlevraag
gesteld om te bepalen of het verhaal correct begrepen is en wordt gecontroleerd of deelnemer begrijpt dat een personage in het verhaal zich gekwetst voelt. . Wanneer een faux pas correct wordt ontdekt, worden er
in totaal dus zes vragen gesteld en kan er per faux pas verhaal zes punten worden gescoord. Terechte
ontkenning van een faux pas geeft in totaal drie vragen en hierop kunnen maximaal 3 punten gescoord
worden. Voor de volledige Faux Pas Test geeft dit een mogelijke totaalscore van minimaal 0 en maximaal
45.
De Balanced Emotional Empathy Scale (BEES1; Mehrabian, 1996) is een empathieschaal om de mate van affectieve empathie te bepalen. De empathieschaal bestaat uit 15 positief en 15 negatief geformuleerde stellingen. Elke stelling wordt door de proefpersoon beantwoord op een 9-puntsschaal die loopt van -4 (zeer sterk mee oneens) tot +4 (zeer sterk mee eens). De negatieve items worden omgescoord en een totaalscore op de BEES wordt berekend door de punten op de 30 items bij elkaar op te tellen. Hierdoor is een totaalscore mogelijk van minimaal -120 en maximaal 120. De BEES heeft een hoge interne consistentie (r = .87) en correleert hoog (r = .77) met de Emotional Empathic Tendency Scale (EETS;
Mehabarian & Epstein, 1972). Op uitdrukkelijk verzoek van de auteur zijn hier geen voorbeelditems van de BEES opgenomen.
3.3 Operationalisatie
Het doel van deze studie is te onderzoeken of er een relatie bestaat tussen sociale cognities en psychosociaal functioneren bij bipolaire patiënten in hun euthyme fase. Daartoe is onderzocht of deelnemers uit de patiëntengroep significant meer problemen ervaren in het psychosociaal functioneren dan deelnemers uit de controlegroep, door beide scores op de FAST met elkaar te vergelijken. Daarnaast zijn de sociale cognities van beide groepen met elkaar vergeleken. Op basis van eerder onderzoek is er in dit onderzoek gekozen om drie sociale cognitiematen tussen de groepen te vergelijken, namelijk emotieperceptie (gemeten met de ERT), empathie (gemeten met de BEES) en ToM (gemeten met de Faux Pas Test). Analyses zijn uitgevoerd met behulp van het softwareprogramma IBM SPSS Statistics. Een
beschrijving van de uitgevoerde analyses is te vinden onder de Resultatensectie, vanaf p. 16.
3.4 Procedure
Na aanmelding door hun behandelaar werden deelnemers uit de patiëntengroep telefonisch uitgenodigd voor een (neuro)psychologisch onderzoek. Voor aanvang van het onderzoek is uitleg gegeven over de procedure en is door elke deelnemer een informed consent getekend. Deelnemers begonnen
het onderzoek met het invullen van de vragenlijsten QBP-NL, QIDS-SR16 en ASRM en werd bij hen de NLV afgenomen als onderdeel van de basismeting. Vervolgens zijn de FAST, ERT en Faux Pas Test
afgenomen en werd de deelnemers gevraagd de BEES in te vullen. Daar dit onderzoek voor een aantal deelnemers onderdeel was van een groter onderzoek met een uitgebreidere testbatterij, zijn zij twee keer langs geweest om de taken te voltooien en om zo vermoeidheidseffecten te voorkomen. Deelnemers uit de controleconditie volgden eenzelfde procedure, met als verschil dat zij niet de QBP-NL hebben ingevuld. In plaats daarvan is bij hen de MINI afgenomen. Alle controledeelnemers hebben alle taken in één keer af kunnen ronden.
De totale testafname nam gemiddeld anderhalf uur in beslag, inclusief een korte pauze. Voorafgaand aan het onderzoek kreeg elke deelnemer een proefpersoonnummer toegewezen. De volgorde van de taken werd zoveel mogelijk gevarieerd en gerandomiseerd over de proefpersoonnummers. Testafname werd bij elke deelnemer individueel afgenomen en vond plaats in een rustige kamer op een locatie van GGZ-NHN of op de UvA (alleen deelnemers uit de controleconditie).
4. Resultaten
Van de 23 deelnemers in de patiëntengroep hebben drie zich voortijdig teruggetrokken uit het onderzoek. Gegevens van deze deelnemers zijn niet meegenomen in verdere dataverwerking. Eén deelnemer uit de patiëntengroep bleek niet te voldoen aan de DSM-IV criteria voor een bipolaire stoornis, maar bleek achteraf gediagnosticeerd te zijn met een depressieve stoornis. De gegevens van deze persoon zijn ook niet meegenomen in verdere dataverwerking. Van de overige 19 deelnemers in de patiëntengroep scoorden twee deelnemers hoger dan 5 op de ASRM-schaal en was het geschat intelligentieniveau van een andere deelnemer lager dan 85. Om deze redenen zijn deze drie deelnemers uit de verdere dataverwerking geёxcludeerd. Twee deelnemers hebben de Faux Pas Test (FPT) niet gemaakt vanwege ziekte, één
deelnemer heeft de Emotion Recognition taak (ERT) niet kunnen maken vanwege een technisch mankement
en bij één deelnemer ontbrak de score op de NLV. Deze ontbrekende gegevens zijn genoteerd als missing data. De controlegroep bestond uit 21 volwassenen deelnemers welke allen voldeden aan de
inclusiecriteria. De gegevens van deze 21 deelnemers uit de controlegroep en de overige 16 deelnemers uit de patiëntengroep zijn gebruikt in de analyses.
Middels onafhankelijke t-toetsen werden leeftijd en geschat intelligentieniveau over beide groepen vergeleken. Er bleek een significant verschil in leeftijd te zijn (t(35) = 2.35, p = .0125), maar niet in geschat
intelligentieniveau (t(34) = -.64, p = .52). Middels een chi-kwadraattoets is de verdeling man/vrouw over
de groepen vergeleken. Deze bleek niet significant verschillend te zijn (X2(1) = .92, p = .49). Een tweede chi-kwadraattoets werd uitgevoerd om de verdeling van het opleidingsniveau te bekijken. Het opleidingsniveau is geclassificeerd volgens de indeling van Verhage (Duits & Kessels, 2006). Ook hierin bleken de groepen niet significant van elkaar te verschillen (X2(2) = 4.40, p = .13). Zie tabel 1 voor de berekende gemiddelden en bijbehorende standaarddeviaties.
Tabel 1
Gemiddelden, standaarddeviaties, minima en maxima van leeftijd, NLV en opleiding en voor de patiënten- en
controlegroep en sekseverdeling over beide groepen
Patiëntengroep (
N = 16)
Controlegroep (
N = 21)
Leeftijd*
M
48.31
Min
26
M
36.76
Min
18
SD
12.54
Max
64
SD
16.35
Max
62
NLV
M
99.60
Min
86
M
101.76
Min
85
SD
9.12
Max
114
SD
10.00
Max
116
Opleiding**
M
5.69
Min
5
M
6.14
Min
5
SD
.602
Max
7
SD
.655
Max
7
Man/Vrouw
N/N
7/9
N/N
6/15
*p < .05
**Klassificatie volgens Verhage: niveau 5 = Middelbaar secundair onderwijs; niveau 6 = Hoger secundair onderwijs, hoger niet-universitair onderwijs, wetenschappelijk onderwijs (bachelor); niveau 7 = Wetenschappelijk onderwijs (master en doctoraat)
Voor beide groepen werden ook de gemiddelde scores op de FAST, ERT, BEES, FPT en QIDS en bijbehorende standaarddeviaties berekend, zie tabel 2.
Tabel 2
Gemiddelden, standaarddeviaties, minima en maxima van FAST, ERT, BEES, Faux Pas en QIDS voor de
patiënten- en controlegroep
Patiëntengroep
Controlegroep (
N = 21)
FAST*
N = 16
M
24.13
Min
0
M
1.76
Min
0
SD
10.97
Max
37
SD
2.17
Max
8
ERT
N = 15
M
56.93
Min
37
M
61.86
Min
46
SD
10.31
Max
76
SD
8.48
Max
75
BEES
N = 16
M
32.50
Min
-37
M
37.76
Min
-17
SD
28.36
Max
73
SD
31.97
Max
101
Faux
Pas*
N = 14
M
40.07
Min
35
M
42.19
Min
35
SD
3.52
Max
45
SD
3.28
Max
45
M
7.38
Min
1
M
3.90
Min
0
SD
3.24
Max
14
SD
1.97
Max
8
*p < .05
Middels onafhankelijke t-toetsen bleken de twee groepen niet significant van elkaar te verschillen op emotieherkenning (ERT: t(34) = -1.57, p = .63) en op empathie (BEES: t(35) = -.52, p = .303). Wel werd
er een significant verschil gevonden in de score op het psychosociaal functioneren (FAST: t(15.89) =
8.03, p < .001), ToM (Faux Pas: t(33) = -1.82, p = .0390); en stemmingssymptomalogie (QIDS: t(20.83) =
3.88, p = .001). Daarnaast werd er binnen de patientengroep een significante correlatie gevonden tussen
leeftijd en FAST-score (r = .536, p = .032). Om systematische verschillen in de relevante
onderzoeksvariabelen tussen de groepen te voorkomen, is besloten deelnemers uit beide groepen te
matchen op leeftijd.
4.1 Matchen op leeftijd
Veertien deelnemers uit de patiëntengroep en 14 deelnemers uit de controlegroep werden gematcht op leeftijd. Alleen de overgebleven data na matching van deze 28 deelnemers zijn gebruikt in
verdere analyses. De data van de overige twee deelnemers uit de patiëntengroep en zeven deelnemers uit de controlegroep zijn dus niet meegenomen in de verdere dataverwerking. Voor beide groepen werden opnieuw de gemiddelden en standaarddeviaties berekend voor leeftijd, geschat IQ, opleidingsniveau en de man/vrouw verdeling, zie tabel 3. Het verschil in leeftijd tussen beide groepen bleek na matching niet meer
significant (t(13) = 1.13, p = .28). Ook geschat IQ was over beide groepen nog steeds gelijk verdeeld (t(12)
= -1.68, p = .119). Chi-kwadraattoetsen gaven ook na matching geen significante verschillen tussen beide
groepen in man/vrouwverdeling (X2(1) = .000, p = 1.00) en opleidingsniveau (X2(2) = 3.87, p = .209).
Tabel 3
Gemiddelden, standaarddeviaties, minima en maxima van leeftijd, NLV en opleiding en voor de patiënten- en
controlegroep en sekseverdeling over beide groepen ná matching
Patiëntengroep (
N = 14)
Controlegroep (
N = 14)
Leeftijd
M
46.14
Min
26
M
44.14
Min
26
SD
11.87
Max
62
SD
15.25
Max
62
NLV
M
98.08
Min
86
M
103.61
Min
87
Opleiding**
M
5.64
Min
5
M
6.14
Min
5
SD
.63
Max
7
SD
.66
Max
7
Man/Vrouw
N/N
5/9
N/N
5/9
**Classificatie volgens Verhage (Duits & Kessels, 2006)
Na matching zijn ook de gemiddelden en bijbehorende standaarddeviaties voor de scores op de
FAST, ERT, BEES, Faux Pas en QIDS opnieuw per groep berekend, zie tabel 4.
Tabel 4
Gemiddelden, standaarddeviaties, minima en maxima van FAST, ERT, BEES, Faux Pas en QIDS ná
matching voor de patiënten- en controlegroep
Patiëntengroep
Controlegroep
FAST
N = 14
N = 14
M
23.29
Min
0
M
1.64
Min
0
SD
11.46
Max
37
SD
1.74
Max
5
ERT
N = 13
N = 13
M
58.23
Min
37
M
58.31
Min
46
SD
10.41
Max
76
SD
6.46
Max
75
BEES
N = 14
N = 14
M
35.00
Min
-37
M
40.07
Min
5
SD
29.53
Max
68
SD
29.04
Max
101
Faux Pas
N = 12
N = 12
M
40.25
Min
35
M
41.50
Min
35
SD
3.39
Max
45
SD
3.09
Max
45
QIDS
N = 14
N = 14
M
7.86
Min
1
M
3.43
Min
1
SD
3.92
Max
14
SD
2.03
Max
8
Op deze gemiddelden zijn paired samples t-toetsen uitgevoerd. Deelnemers uit de patiëntengroep scoorden
significant hoger op de FAST dan de controlegroep (t(13) = 6.68, p < .001). Deelnemers in de
patiëntengroep ervoeren significant meer problemen in het psychosociaal functioneren dan deelnemers uit de controlegroep. Er werden geen significante verschillen gevonden in de scores op de ERT (t(12) =
-.026, p = .980), BEES (t(13) = -.43, p = .673) en Faux Pas (t(11) = -1.01, p = .334). Deelnemers uit de
patiëntengroep presteerden niet slechter op de sociale cognitietaken dan deelnemers uit de controlegroep. Wel werd er een significant verschil tussen beide groepen in de QIDS-score (t(13) = 4.34, p < .001). Er
was bij de patiëntengroep sprake van significant meer residuele stemmingssymptomalogie dan bij de controlegroep.
4.2 Voorspellen van prestatie op de FAST
Hoewel de groepen niet significant verschilden in prestaties op de sociale cognitietaken, kan nog wel worden gekeken of deze, naast de stemmingssymptomalogie, een voorspellende waarde hebben op de FAST-score en of hierin verschillen te vinden zijn tussen de twee groepen. Middels een stepwise multipele
regressieanalyse werd getracht te analyseren of een model met daarin de drie sociale cognitie opgenomen een significant betere voorspellende waarde had op de FAST-prestatie voor beide groepen dan geen model. Daartoe zijn eerst correlaties berekend tussen de FAST, ERT, BEES en Faux Pas en zijn ook de variabelen QIDS, leeftijd en IQ meegenomen in de berekening. Zie tabel 5 voor de correlaties binnen de patiëntengroep. FAST-score bleek alleen significant te correleren met score op de QIDS (r = .595, p
= .025).
Tabel 5
Correlatiematrix voor de FAST, ERT, BEES, Faux Pas en QIDS binnen de patiëntengroep
FAST
ERT BEES
Faux
Pas
QIDS Leeftijd
Pearson
Correlatie
ERT
-.096
BEES
.393
-.206
Faux Pas
-.091
-.133
-.442
QIDS
.595*
.206
.112
.037
Leeftijd
.512
-.546 .578*
-.211
.316
Geschat
IQ
.396
-.499
.159
-.446
.323
.574*
* p < .05Zoals verwacht op basis van de berekende correlaties, bevat het te voorspellen model alleen de QIDS als voorspeller van de FAST-score. Dit model is significant (F(1,9) = 5.47, p = .044) en verklaart 37.8% van
de controlegroep zijn correlaties tussen eerdergenoemde variabelen berekend, zie tabel 6. De score op FAST bleek met geen enkele andere variabele significant te correleren.
Tabel 6
Correlatiematrix voor FAST, ERT, BEES, Faux Pas en QIDS binnen de controlegroep
FAST ERT BEES
Faux
Pas
QIDS Leeftijd
Pearson
Correlatie
ERT
-.026
BEES
-.109
.142
Faux Pas
.018
.125
.140
QIDS
.440
-.343 -.578*
-.399
Leeftijd
.019 .-560* -.176
.148
.284
Geschat
IQ
.099
-.071
.009
.298
.273
.599*
*p < .005 4.3 Exploratieve analysesGezien de onverwachte resultaten uit de regressieanalyse is besloten om de scores op de sociale cognitiematen nader te onderzoeken. Zo doet de ERT een beroep op het herkennen van zes verschillende emoties, namelijk: blij, boos, bang, verrast, walgend en bedroefd. Uit eerder onderzoek blijken schizofreniepatiënten negatieve emoties zoals boos, bang en walging minder goed te herkennen dan positieve emoties vergeleken met een controlegroep (Baez et al., 2013). Gezien de overeenkomsten die er tussen schizofrenie en BS lijken te bestaan, is het nuttig ook bij bipolaire patiënten de score op de ERT uit te splitsen in de verschillende emoties. Gemiddelden en bijbehorende standaarddeviaties zijn binnen de patiënten- en controlegroep voor elk van de zes emoties berekend, zie tabel 7.
Op deze gemiddelden zijn paired-samples t-toetsen uitgevoerd. Hieruit bleek de patiëntengroep niet
= .079, p = .939). Ook bleek binnen zowel de patiënten- als de controlegroep geen van de emoties
significant te correleren met FAST.
Tabel 7
Gemiddelden, standaarddeviaties, minima en maxima per emotie van de ERT voor de patiënten- en controlegroep
Patiëntengroep (
N = 13)
Controlegroep (
N = 13)
Boos
M
13.46
Min
9
M
12.46
Min
6
SD
2.03
Max
16
SD
2.70
Max
15
Walging
M
9.69
Min
2
M
10.46
Min
3
SD
3.61
Max
14
SD
3.93
Max
16
Bang
M
4.69
Min
1
M
5.69
Min
3
SD
3.09
Max
12
SD
2.18
Max
10
Blij
M
14.62
Min
12
M
14.61
Min
13
SD
1.33
Max
16
SD
.87
Max
16
Bedroefd
M
7.54
Min
2
M
7.00
Min
4
SD
3.10
Max
13
SD
2.31
Max
13
Verrast
M
8.15
Min
5
M
8.08
Min
3
SD
2.15
Max
10
SD
3.01
Max
13
Van de deelnemers uit de patiëntengroep is bekend hoeveel episodes zij tot nu toe hebben doorgemaakt en wat de ziekteduur is vanaf hun eerste manische of depressieve episode. In eerder onderzoek wordt gesteld dat het aantal episodes en de ziekteduur voorspellers zouden kunnen zijn van laag psychosociaal functioneren (Tohen et al, 1990; MacQueen et al., 2000). Nog onbekend is of deze variabelen ook samen kunnen hangen met sociale cognities. Gekeken kan worden of er in dit onderzoek een samenhang bestaat tussen het aantal het aantal episodes tot nu toe en ziekteduur en de FAST-score en sociale cognitiematen. Hiertoe zijn correlaties berekend tussen de onderzoeksvariabelen, aantal episodes
aantal episodes als de ziekteduur geen significante correlatie gevonden met de score op de FAST of de scores op de drie sociale cognitiematen.
Tabel 8
Correlaties en bijbehorende p-waarden (tussen haakjes) tussen aantal episodes, ziekteduur
en FAST, ERT, BEES, Faux Pas binnen de patiëntengroep
X Episodes
Ziekteduur
Pearson
Correlatie
Ziekteduur
FAST
.433 (.212)
.348 (.295)
-.252 (.406)
ERT
-.579 (.062)
-.389 (.212)
BEES
.160 (.638)
.365 (.220)
Faux Pas
.148 (.683)
-.055 (.865)
5. Conclusie en Discussie
In deze studie werd de relatie tussen psychosociaal functioneren en sociale cognities bij euthyme bipolaire patiënten onderzocht. Daartoe werd eerst gekeken naar het psychosociaal functioneren van euthyme bipolaire patiënten en een gezonde controlegroep. De patiënten bleken duidelijk meer problemen te ervaren in het psychosociaal functioneren dan een controlegroep. Ten tweede werd gekeken naar het verschil tussen patiënten en controlegroep in de sociale cognities emotieherkenning, empathie en Theory of Mind (ToM). Tegen de verwachting in waren de prestaties op alle drie de sociale cognitietaken
vergelijkbaar voor beide groepen. Geen van de sociale cognities had een voorspellende waarde op het psychosociaal functioneren bij euthyme bipolaire patiënten.
5.1 Psychosociaal functioneren
Zoals verwacht werd er in dit onderzoek steun gevonden voor de aanname dat bipolaire patiënten meer problemen ervaren in het psychosociaal functioneren dan gezonde volwassenen, ook als patiënten zich in de euthyme fase van hun ziekte bevinden. Deze bevindingen zijn in lijn met resultaten uit eerder onderzoek (Martinez-Aran et al., 2007; Tohen et al., 1990). Waar er voorheen nog werd gedacht dat het psychosociaal functioneren van BS patiënten zich tijdens de euthyme fase volledig kon herstellen naar het premorbide niveau, wordt tegenwoordig verondersteld dat beperkingen in het psychosociaal functioneren in deze fase duidelijk kunnen persisteren (Fagiolini et al., 2005). Dit hangt samen met residuele stemmingssymptomalogie, welke vaak nog wel aanwezig is tijdens euthymie (Bonnin et al., 2010). Uit
exploratief onderzoek bleek verder dat ziekteduur en het aantal manische episodes niet samenhangen met het psychosociaal functioneren bij BD patiënten.
Omwille van de tijdsplanning is er in de analyses geen onderscheid gemaakt in de verschillende domeinen van psychosociaal functioneren. Gegevens hierover zijn wel bekend, daar het FAST-interview het psychosociaal functioneren uitsplitst in zes verschillende domeinen zoals genoemd in de
Methode-sectie. Voor vervolgonderzoek is het nog relevant te onderzoeken op welk(e) domein(en) euthyme BS patiënten met name problemen ervaren. Zo kan praktische hulp en behandeling optimaal toegespitst worden op specifieke problemen die patiënten ervaren.
5.2 Samenstelling steekproef
De rol van de sociale cognities is echter minder duidelijk. Zoals hierboven genoemd werd er in dit onderzoek geen evidentie gevonden voor afwijkingen in het sociaal cognitief functioneren bij euthyme bipolaire patiënten en daarmee ook geen relatie met het psychosociaal functioneren. De resultaten moeten echter met grote voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Aangezien het lopende onderzoek naar de effectiviteit van een nieuwe behandeling een pilotstudie betrof en hieruit de deelnemende patiënten zijn geworven, was er in het huidig onderzoek ook sprake van een kleine steekproef. Hierdoor ontbrak het aan een groot onderscheidend vermogen, bestaat er een hoge waarschijnlijkheid op type II fouten en worden mogelijk subtiele verschillen tussen patiënten- en controlegroep gemist. Door matching is de grootte van de
steekproef in dit onderzoek weliswaar verder is afgenomen, daar staat wel tegenover dat systematische verschillen in de relevante onderzoeksvariabelen niet meer aanwezig zijn. Hierdoor waren de resultaten eenduidiger te interpreteren.
Een ander punt van kritiek is dat onbekend is of er bij patiënten ooit sprake is geweest van een psychose. Bij eerder onderzoek is dit echter ook niet altijd bekend. Dit bemoeilijkt het vergelijken met andere onderzoeken. Wellicht bestaat er een samenhang tussen psychotische episodes en sociaal cognitief functioneren (Tohen et al., 2000). Mogelijk zijn er in dit onderzoek geen afwijkingen gevonden in het sociaal cognitief functioneren bij bipolare patiënten, omdat alleen patiënten zijn aangemeld met BS zonder psychotische kenmerken. Dit is echter speculeren, omdat gegevens hierover niet bekend zijn. Een ander aspect waarover gespeculeerd kan worden is het effect van bijwerkingen van medicatiegebruik op de het
sociaal cognitief functioneren. In de literatuur wordt gesuggereerd dat bijwerkingen mogelijk deels cognitieve afwijkingen bij bipolaire patiënten kunnen verklaren (Zarate et al., 2000). Daar er in dit onderzoek geen verschillen in het sociaal cognitief functioneren werden gevonden tussen bipolaire patiënten en een controlegroep, is medicatiegebruik niet meegenomen in de analyses. In vervolgonderzoek zouden bipolaire patiënten die onder psychofarmacologische behandeling zijn kunnen worden vergeleken met bipolaire patiënten die dat niet zijn. Daarin kan tevens onderscheid worden gemaakt in type medicatie en duur van medicatiegebruik. Tot slot is er bij de patiëntengroep geen rekening gehouden met comorbiditeit. Echter is dit ook niet gebeurd bij de controlegroep, waardoor gesuggereerd kan worden dat de prestaties van beide groepen op de onderzoeksvariabelen vergelijkbaar blijven.
Vergelijking met bevindingen uit eerder onderzoek waarbij wel een verschil wordt gevonden is lastig te maken, daar onder andere de criteria voor een euthyme fase verschillen per onderzoek. Hierdoor kan niet worden uitgesloten dat de resultaten beïnvloed zijn door aanwezigheid van niet ontdekte manische en depressieve symptomen. Desondanks kan van dit onderzoek worden gesteld dat de criteria voor euthyme fase duidelijk zijn geformuleerd en dat hiervan niet is afgeweken. Mogelijke invloed van manische symptomen op de sociale cognities kan met een zekere mate van stelligheid worden uitgesloten. Wel moet hierbij worden vermeld dat aanwezigheid van manie en depressie is gebaseerd op de score op een zelfbeoordelingsvragenlijst. Aangezien bij patiënten van tevoren bekend was dat zij alleen aan behandeling konden deelnemen als zij in een euthyme fase zaten, kan niet worden uitgesloten dat zij zich beter hebben voorgedaan op deze vragenlijst dan dat daadwerkelijk het geval was. Daar staat dan echter weer tegenover dat in dat geval verwacht zou worden dat prestaties op de sociale cognitietaken door de patiëntengroep meer zouden afwijken van die van de controlegroep, hetgeen niet het geval was.
5.3 Sociale cognities
In dit onderzoek is gekozen voor emotieherkenning, ToM en affectieve empathie als zijnde sociale
cognities, welke van belang werden geacht bij de mate van psychosociaal functioneren (Fett et al., 2011; Lahera, 2012). Emotieherkenning is geoperationaliseerd middels prestatie op de ERT. De ERT heeft goede psychometrische eigenschappen en is een meer realistische en sensitievere test dan een test waarbij gebruik wordt gemaakt van statige stimuli, zoals foto’s van gezichtsuitdrukkingen. De ERT is echter ook
een taak die volbracht kan worden middels abstracte en universele regels, zoals sociale normen horende bij specifieke sociale situaties. Mogelijk is deze expliciete kennis wel behouden bij euthyme BD patiënten, maar is het vermogen om impliciete contextuele cues, zoals intonatie, gebaren en mimiek te signaleren en te
interpreteren verstoord (Baez et al., 2013). Met de ERT blijft dit echter nog onduidelijk. Daarnaast vereist het accuraat kunnen herkennen van gezichtsuitdrukkingen visuospatiele informatieverwerking, snelheid van informatieverwerking, aandacht, concentratie en geheugen, oftewel een intact neurocognitief functioneren (Baez et al., 2013). Hoewel uit dit onderzoek geen verschil in emotieherkenning naar voren kwam, is een mogelijke rol van de neurocognitie in psychosociaal functioneren, maar ook in de sociale cognitie nog niet duidelijk. Meer onderzoek waarbij naast de sociale cognitie ook de neurocognitie wordt meegenomen in het voorspellen van het psychosociaal functioneren is van belang, om zo hopelijk uiteindelijk te achterhalen of sociale cognitie en neurocognitie onafhankelijk van elkaar een relatie hebben met het psychosociaal functioneren. Dit kan uiteindelijk implicaties hebben voor de verdere ontwikkeling van interventies bij BS.
De enkele studies die tot nu toe zijn gedaan naar het ToM-vermogen bij bipolaire patiënten laten
gemixte resultaten zien, waarvan het merendeel van de studies wel afwijkingen in ToM rapporteren
(Samamé, 2013). Dat deze in dit onderzoek niet gevonden zijn, kan naast het verschil in steekproefkarakteristieken (zoals eerder genoemd) mogelijk ook verklaard worden door de keuze van de
ToM-taak. Het is mogelijk dat bij de Faux Pas Test semantische kennis over sociaal correct gedrag in
specifieke sociale situaties, gebruikt kan worden om de vragen correct te beantwoorden, zonder dat hierbij een beroep hoeft te worden gedaan op ToM. De taak vereist minder redeneringsvermogen dan
bijvoorbeeld een false belief taak, welke meer willekeurige informatie bevat over speciale interacties (Eddy et
al 2013). Afwijkingen in ToM kunnen hierdoor zijn gemist.
Voor zover bekend is eerder onderzoek naar het empathisch vermogen bij bipolaire patiënten schaars. Het onderzoek wat er is gedaan bij schizofrenie toont afwijkingen in het empathisch vermogen (Fett et al., 2011). Hierbij zijn de bevindingen echter niet gebaseerd op prestaties van euthyme patiënten, maar bestonden de patiëntengroepen op moment van testen uit bipolaire patiënten tijdens verschillende fasen van hun ziekte. Vergelijkingen zijn hierdoor moeilijk te maken. Het empathisch vermogen is in huidig onderzoek gemeten middels een zelfbeoordelingsvragenlijst. Het voordeel hiervan is dat afnametijd
kort is en de invloed van de onderzoeker wordt geminimaliseerd. Nadeel van een zelfbeoordelingsvragenlijst is echter de kans op sociaal wenselijke antwoorden en de aanwezige symptomalogie kan het realiteitsgehalte van de zelfbeoordeling verstoren. Daarnaast kan deze vragenlijst, net als de ERT en de Faux Pas Test, worden ingevuld met behulp van opgeslagen kennis over sociale
normen. Ook hierdoor wordt er minder een beroep gedaan op het vermogen tot impliciete gevolgtrekking van contextuele cues en de betekenis van de sociale situatie (Baez et al., 2013).
Voor alle drie de sociale cognitietaken kan worden verondersteld dat ze goede meetinstrumenten zijn om expliciete kennis over sociale normen en situaties te meten. Impliciet sociaal redeneren wordt met deze taken echter niet ondervangen. Mogelijk dat afwijkingen in het sociaal cognitief functioneren bij euthyme bipolaire patiënten subtieler zijn dan gedacht en dat dit functioneren verstoord is op het impliciete niveau, waardoor deze in dit onderzoek niet als zodanig naar voren komen. In vervolgonderzoek zouden sociaal cognitieve taken moeten worden opgenomen die contextgevoelig zijn en die de werkelijkheid van sociale situaties beter benaderen.
5.4 Samenvattend
De bevindingen uit dit onderzoek moeten met grote voorzichtigheid worden benaderd. De gebruikte steekproef is klein en wijkt in verschillende mate op een aantal karakteristieken af van steekproeven gebruikt in eerder onderzoek. Hierdoor zijn de resultaten nauwelijks generaliseerbaar en moeilijk te vergelijken met eerdere studies. Waar de definitie van de euthyme fase bij eerder onderzoek vaak onduidelijk is, is er in dit onderzoek niet afgeweken van vooropgestelde strikte drempelwaarden voor euthymie. Hierdoor kan er met een grote mate van zekerheid van worden uitgegaan dat de deelnemende patiënten op moment van testen ook daadwerkelijk euthym waren en de resultaten niet verstoord kunnen zijn door eventuele manische symptomalogie. Overeenkomstig met eerder onderzoek zijn er duidelijke aanwijzingen voor een verstoord psychosociaal functioneren bij euthyme bipolaire patiënten. Hoewel er tegen de verwachting in geen afwijkingen worden gevonden in het sociaal cognitief functioneren bij deze patiënten, werpt dit onderzoek wel nieuw licht op een mogelijk belangrijk onderscheid tussen de mate van impliciete en expliciete sociale kennis bij bipolaire patiënten. Vervolgonderzoek zal sociale cognitietaken moeten bevatten welke niet alleen een beroep doen op expliciete sociale kennis, maar ook impliciete
sociale kennis meenemen. Allereerst zal er echter een consensus moeten worden bereikt over het begrip sociale cognitie en hoe dit als construct het beste kan worden gemeten. Ook zullen er meer vastomlijnde criteria moeten worden opgesteld voor het definiëren van een euthyme fase bij bipolaire patiënten. Steekproeven moeten aanzienlijk groter worden gemaakt. In de analyses moet onderscheid worden gemaakt in BS type I en II. Daarnaast moet het effect van comorbiditeit en de bijwerkingen van medicatiegebruik op het sociaal cognitief functioneren nauwkeuriger worden onderzocht. Hierdoor kunnen resultaten uit verschillende onderzoeken beter met elkaar worden vergeleken en worden resultaten eenduidiger. BS is een chronische ziekte met een aanzienlijke ziektelast en impact op het psychosociaal functioneren. Meer inzicht in factoren die hiermee mogelijk samenhangen, waaronder sociaal cognitief functioneren, kunnen bijdragen aan de verbetering en optimalisering van interventies gericht op BS, waardoor uiteindelijk ook de kwaliteit van leven van bipolaire patiënten verhoogd kan worden.
6. Referenties
Achim, A., Ouellet, R., Roy, M., & Jackson, P. (2011). Assessment of empathy in First-episode psychosis and meta-analytic comparison with previous studies in schizophrenia. Psychiatry
Research, 190, 3-8.
Altman, E., Hedeker, D., Peterson, J., & Davis, J. (1997). The Altman self-rating mania scale. Biological Psychiatry, 10, 948-955.
APA (American Psychiatric Association). (2000). DSM-IV text revision. Washington, DC:
Author.
Baez, S., Herrera, E., Villarin, L., Theil, D., Gonzalez-Gadea, M., L., Gomez, P., et al. (2013). Contextual social cogntion impairments in schizophrenia and bipolar disorder. Plos One. 8, 1-13.
Balanzá-Martínez, V., Selva, G., Martínez-Arán, A., Prickaerts, J., Salazar, J., González-Pinto, A., et al. (2010). Neurocognition in bipolar disorders – A Closer look at comorbidites and medications. Europion Journal of Pharmacology, 626, 87-96.
Baron-Cohen, S., Leslie, A., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a “theory of mind”? Cognition, 21, 37-46
Bonnín, C.M., Martinez-Aran, A., Torrent, C., Pacchiarotti, A.R., Rosa, C., Franco, A., et al. (2010). Clinical and neurocognitive predictors of functional outcome in bipolar euthymic patients: A Long-term, follow-up study. Journal of Affective Disorders, 121, 156-160.
Bora, E., Yucel, M., & Pantelis, C. (2009). Theory of mind impairment in schizophrenia: Meta- analysis. Schizophrenia Research, 109, 1-9.
Brune, M. (2005). Emotion recognition, ‘theory of mind’, and social behavior in schizophrenia. Psychiatry Research, 133, 135-147.
Brune, M., Schaub, D., Juckel, G. & Langdon, R. (2011). Social skills and behavioral problems in schizophrenia: The role of mental state attribution, neurocognition and clinical
symptomatology. Psychiatry Research, 190, 9-17.
Cannon, M., Jones, P., Gilvarry, C., Rifkin, L., McKenzie, K., Foerster, A., & et al. (1997). Premorbid social functioning in schizophrenia and bipolar disorder: Similarities and
differences. The American Journal of Psychiatry, 154, 1544-1550.
Cusi, A.M., MacQueen, G.M., & McKinnon, M.C. (2012). Patients with bipolar disorder show impaired performance on complex tests of social cognition. Psychiatry Research, 200, 258-
264.
De Graaf, R., Ten Have, M., & Van Dorsselaer, D. (2010). De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study,
Trimbos Instituut.
Depp, C., Mausbach, B., Harmell, A., Savla, G., Bowie, C., Harvey, P., & Patterson, T. (2012). Meta-analysis of the association between cognitive abilities and everyday functioning in bipolar disorder. Bipolar Disorders, 14, 217-226.
Fagiolini, A., Kupfer, D., Masalehdan, Scott, J., Houck, P., & Frank, E. (2005). Functional impairment in the remission phase of bipolar disorder. Bipolar Disorders, 7, 281-285.
Fett, A.J., Viechtbauer, W., Dominguez, M., Penn, D., Van Os, J., & Krabbendam, L. (2011). The relationship between neurocognition and social cognition with functional outcomes
in schizophrenia: A meta-analysis. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 35, 573-588.
Fullford, D., Peckham, A., Johnson, K., & Johnson, S. (2014). Emotion perception and qualitiy of life in bipolar I disorder. Journal of affective disorders, 491-497.
Green, M., Penn, D., Bentall, R., Carpenter, W., Gaebel, W., Gur, R., & et al. (2008). Social cognition in schizophrenia: An NIMH workshop on definitions, assessment, and research opportunities. Schizophrenia Bulletin, 34, 1211-1220.
Green, M., Helleman, G., Horan, W., Lee, J., & Wynn, J. (2012). From perception to functional outcome in schizophrenia. Modeling the role of ability and motivation. Archives of General Psychiatry, 12, 1216-1224.
Hoertnagl, C.M., & Hofer, A. (2014). Social cognition in serious mental illness. Current Opinion Psychiatry, 27, 197-202.
432-436.
Huxley, N., & Baldessarini, R. (2007). Disability and its treatment in bipolar disorder patients.
Bipolar Disorders, 9, 183-196.
Kohler, C., Hoffman, L., Eastman, L., Healy, K., & Moberg, P. (2010). Facial emotion
perception in depression and bipolar disorder. A quantitative review. Psychiatry Research, 188, 303-309.
Lahera, G., Ruiz-Murugarren, S., Iglesias, P., Ruiz-Bennasar, C., Herreria, E. Montes, J. M., et al. (2012). Social cognition and global functioning in bipolar disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 200, 135-141.
Martinez-Aran, A., Vieta, E., Torrent, C., Sanchez-Moreno, J., Goikolea, J.M., Salamero, M., et al. (2007). Functional outcome in bipolar disorder: The role of clinical and cognitive factors. Bipolar Disorders, 9, 103-113.
Mehrabian, A. & Epstein, N. (1972). A measure of emotional empathy. Journal of Personality, 4, 525-543.
Mehrabian, A. (1996). Pleasure-Arousal dominance: A general framework for describing and measuring individual differences in temperament. Current Psychology, 4, 261-292.
Mehta, U., Thirthalli, J., Kumar, N., Kumar, K., Keshavan, M., & Gangadhar, B. (2013). Schizophrenia patients experience substantial social cognition deficits across multiple domains in remission. Asian Journal of Psychiatry, 6, 324-329.
Mercer, L., & Becerra, R (2013). A unique processing profile of euthymic bipolar disorder? A critical review. Journal of Affective Disorders, 3, 295-309.
Penn, D., Corrigan, P., Bentall, R., Racenstein J., & Newman, L. (1997). Social cognition in schizophrenia. Psychological Bulletin, 121, 114-132.
Pijnenborg, G., Spikman, J., Jeronimus, B., & Aleman, A. (2013). Insight in schizophrenia: Associations with empathy. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 263,
299-307.
Premack, D., & Woodruff, G. (1978). Does the chimpanzee have a theory of mind? Behavioral and Brain Sciences, 1, 515-526.
Purcell, A., Philips, M., & Gruber, J. (2013). In your eyes: Does theory of mind predict impaired life functioning in bipolar disorder? Journal of Affective Disorders, 3, 1113-1119.
Robinson, L., Thompson, J., Gallagher, P., Goswami, U., Young, A., Ferrier, I., et al. (2006). A meta-analysis of cognitive deficits in euthymic patients with bipolar disorder. Journal of Affective Disorders, 93, 105-115.
Rosa, A., et al. ( 2007). Validity and reliability of the Functional Assessment Short Test (FAST) in bipolar disorder. Clinical practice and Epidemiology in Mental Health, 3.
Rush, A., Trivedi, M., Ibrahim, H., et al. (2003). The 16-item quick inventory of depressive symptomalogy (QIDS), clinical rating (QIDS-C), and self-report (QIDS-SR): A psychometric evaluation in patients with chronic major depression. Biological Psychiatry, 5, 573-583.
Samamé, C., Martino, D.J., & Strejilevich, S.A. (2012). Social cognition in euthymic bipolar disorder: systematic review and meta-analytic approach. Acta Psychiatr Scand, 125, 266-
280.
Samamé, C. (2013). Social cognition throughout the three phases of bipolar disorder: A state-of-the-art overview. Psychiatry Research, 3, 1275-1286.
Shamay-Tsoory, S., Shur, S., Harari, H. & et al. (2007). Neurocognitive basis of impaired emathy in schizophrenia. Neuropsychology, 21, 431-438.
Shamay-Tsoory, S., Harari, H., Szepsenwol, O., & Kevkovitz, Y. (2009). Neuropsychological evidence of impaired cognitive empathy in euthymic bipolar disorder. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, 21, 59-67
Sparks, A., McDonald, S., Lino, B., O'Donnell, M., & Green, M. (2010). Social cognition, empathy and functional outcome in schizophrenia. Schizophrenia Research, 122, 172-178
Thaler, N.S., Sutton, G.P., & Allen, D.N. (2014). Social cognition and functional capacity in bipolar disorder and schizophrenia. Psychiatry Research,
http://dx.doi.org/10.1016/j.psychres.2014.08.035
Tohen, M., Waternaux, C., & Tsuang, M. (1990). Outcome in mania: A 4-year prospective follow-up of 75 patients utilizing survival analysis. Archives of General Psychiatry, 12, 1106-1111.
Tohen, M., Hennen, J., Zarate, C., Baldessarini, R., Strakowski, S., Stoll, A., & et al. (2000). Two- year syndromal and functional recovery in 219 cases of First-episode major affective disroder with spychotic features. American Journal of Psychiatry, 157, 220-228.
Van Rheenen, T.E., & Rossell, S.L. (2014). Objective and subjective psychosocial functioning in bipolar disorder: An Investigation of the relative importance of neurocogntion, social cognition and emotion regulation. Journal of Affective Disorders, 162, 134-141
Van Vliet, I., & De Beurs, E. (2007). Het Mini internationaal neuropsychiatrisch interview (MINI). Een kort gestructureerd interview voor DSM-IV en ICD-10-stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 6,
393-397.
The
World Health Report 2001: Mental Health – New Understanding, New Hope,” Geraadpleegd op 26 februari 2015 van http://www.who.int/whr/2001/chapter3/en/index1.html.Young, R., Biggs, J., Ziegler, V., & Meyer, D. (1997). A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. The British Journal of Psychiatry, 5, 429-435.
Zarate, C., Tohen, M., Land, M., & Cavanagh, S. (2000). Functional impairment and cognition in bipolar disorder. Psychiatric Quarterly, 71, 309-329.
