De effectiviteit van imagery rescripting bij het reduceren van nachtmerries bij PTSS

De Effectiviteit van Imagery Rescripting bij het

Reduceren van Nachtmerries bij PTSS

Universiteit van Amsterdam Bachelorthese

Lisette Heuseveldt 10207198

Begeleider: Anna Kunze Aantal woorden: 5,707

Inhoudsopgave

Abstract p. 1

De effectiviteit van Imagery Rescripting Therapie bij het reduceren van Nachtmerries bij PTSS p. 4 Imagery Rescripting als Effectieve Behandelmethode voor het reduceren van nachtmerries bij een

Post Traumatische Stressstoornis p. 11

Conclusie en Discussie p. 18

Abstract

In dit literatuuroverzicht worden onderzoeken besproken die de effectiviteit van een Imagery

rescripting (ImRs) behandeling hebben onderzocht. De onderzoeken richten zich specifiek op het

behandelen van nachtmerries bij PTSS. Nachtmerries als symptoom van PTSS zijn vaak niet verholpen na een cognitieve gedragstherapie voor het behandelen van PTSS. Uit de onderzoeken die worden aangehaald blijkt dat ImRs therapie zeer effectief werkt voor het behandelen van nachtmerries bij PTSS. Er is tot nog toe weinig bekend over de onderliggende werkzame mechanismes van ImRs. De twee mogelijk werkzame mechanismes exposure en de devaluatietheorie worden besproken. De onderzoeken die in dit literatuuroverzicht worden besproken, zijn onderzoeken die de

devaluatietheorie als werkzaam mechanisme ondersteunen, maar niet aannemen. Er moet nog meer onderzoek gedaan worden om de devaluatietheorie als werkzaam mechanisme van ImRs aan te kunnen nemen.

De effectiviteit van Imagery Rescripting Therapie bij het reduceren van Nachtmerries bij PTSS.

Imagery rescripting (ImRs) is een behandeltechniek die erg positief geëvalueerd wordt. ImRs

is effectief gebleken als behandelmethode voor veel psychische stoornissen, o.a. bij angststoornissen en bij post traumatische stressstoornis (PTSS) (Arntz, 2012). Recent wordt er meer aandacht besteed aan ImRs als behandelmethode voor nachtmerries. Uit onderzoek blijkt dat nachtmerries vaak niet verholpen zijn na een standaard cognitieve gedragstherapie voor PTSS (Spoormaker & Montgomery, 2008). In het meest gebruikte protocol van cognitieve gedragstherapie dat gebruikt wordt voor het behandelen van PTSS worden slaapproblemen niet genoemd. De meeste therapieën die gericht zijn op het behandelen van PTSS focussen zich op de symptomen die zich voortdoen gedurende de dag. Behandelaren weten vaak erg weinig over slaapstoornissen en het behandelen van nachtmerries (Spoormaker & Montgomery, 2008). Het hebben van chronische nachtmerries, wat bij PTSS kan voorkomen, brengt veel psychologische stress met zich mee. Deze stress kan de kwaliteit van leven beïnvloeden en leiden tot fysieke klachten (Davis, Rhudy, Pruiksma, Byrd, Williams, McCabe & Bartley ,2011). Er is om deze redenen meer aandacht nodig voor het behandelen van nachtmerries als symptoom van PTSS.

Imagery rescripting is een techniek die gebaseerd is op cognitieve gedragstherapie. Met deze

techniek worden traumatische herinnering opgehaald en vervormt. Dit wordt gedaan door middel van rescripten. De traumatische herinnering, die zijn vorm kan vinden in nachtmerries, wordt als het ware herschreven, bijvoorbeeld alsof deze nooit gebeurd is of door de herinnering te hervormen. De hervormde herinnering en/of nachtmerrie kan worden geoefend.

In dit literatuuroverzicht worden onderzoeken besproken die de effectiviteit van ImRs behandelingen op het reduceren van nachtmerries als symptoom van PTSS hebben onderzocht. In de eerste paragraaf worden onderzoeken aangehaald die de effectiviteit van ImRs behandeling bij veteranen hebben onderzocht. Dit is een populatie die zeer gebaat is bij een behandeling voor nachtmerries. Veteranen kampen namelijk vaak met PTSS en hebben ook vaak last van chronische nachtmerries (Scheuder, Kleijn, & Rooijmans, 2000).

Daarnaast wordt er ingegaan op twee verschillende varianten van de ImRs behandeling. In de tweede paragraaf wordt voornamelijk ingegaan op de devaluatietheorie als het werkzame mechanisme van ImRs. De devaluatietheorie gaat ervan uit dat ImRs werkzaam is doordat het de betekenis van de traumatische gebeurtenis zou kunnen veranderen. De devaluatietheorie wordt afgezet tegenover het exposure component als mogelijk werkzaam mechanisme.

Imagery Rescripting als Effectieve Behandelmethode voor het reduceren van nachtmerries bij een Post Traumatische Stressstoornis.

In deze paragraaf worden onderzoeken besproken die de effectiviteit van ImRs bij het reduceren van nachtmerries bij PTSS hebben onderzocht. Specifiek wordt ingegaan op onderzoeken die zich richten op de veteranen populatie met PTSS. Daarnaast worden er verschillende vormen van

ImRs aangehaald en de effectiviteit daarvan besproken.

De veteranen populatie is een zeer interessante populatie voor effectiviteitsonderzoeken van een ImRs behandeling. De nachtmerries bij veteranen met PTSS zijn frequenter en blijven ook langer aanhouden dan nachtmerries bij niet- veteranen met PTSS. Ook is uit onderzoek gebleken dat spontaan herstel met betrekking tot nachtmerries niet optreedt bij deze populatie (Scheuder et al., 2000). De veteranen populatie is daarom zeer gebaat bij een effectieve behandeling die gericht is op het reduceren van nachtmerries.

Nappi, Drummond, Thorp en McQuaid (2010) hebben onderzoek gedaan naar de effectiviteit van ImRs behandelingen van oorlogs-gerelateerde nachtmerries bij veteranen. Nappi et al. (2010) zijn één van de eerste die een effectiviteitsonderzoek bij de veteranenpopulatie heeft afgenomen. Het onderzoek van Nappi et al. (2010) omvatte drie doelen. Het eerste doel was onderzoeken wat de haalbaarheid en aanvaardbaarheid is van het aanbieden van een ImRs behandeling bij de veteranen populatie. Het tweede doel was het analyseren van de resultaten van de voor- en nabehandeling van

ImRs op het reduceren van nachtmerries, insomnie en PTSS symptomen. Het derde doel was

verminderingen in nachtmerriefrequentie en intensiteit, verminderingen in slaapklachten en verminderingen in PTSS symptomen.

Uit de resultaten bleek dat bij veteranen die de ImRs behandeling afgerond hadden een vermindering in nachtmerriefrequentie en intensiteit had plaatsgevonden. 23% van de deelnemers bleek helemaal niet meer aan de criteria voor het hebben van chronische nachtmerries te voldoen. Zij hadden minder dan één nachtmerrie per week. Ook waren insomnie en PTSS symptomen significant verminderd; beiden bleken gemiddeld onder de klinische cut-off score te vallen.

Deelnemers die voorgaand de behandeling de diagnose PTSS kregen, voldeden na de behandeling niet meer aan alle criteria voor een PTSS diagnose. Het opvallende resultaat, dat de ImRs

behandeling ook van invloed is op de overige PTSS symptomen, is vaker uit onderzoek gebleken. Een verklaring die Casement en Swanson (2012) geven voor dit resultaat is dat mogelijk de onderliggende behandelingsmechanismen van een ImRs behandeling overeenkomen met de vermeende

mechanismes voor het behandelen van PTSS. Verder bleek uit de exploratieve analyses dat ImRs effectiever werkt bij individuele therapie dan bij groepstherapie.

De resultaten uit het onderzoek van Nappi et al. (2010) wijzen erop dat ImRs behandeling mogelijk effectief werkt in het reduceren van nachtmerries bij de veteranen populatie. Een punt van kritiek van dit onderzoek is dat er geen effectgrootte voor de bevonden resultaten zijn vermeld. Uit andere onderzoeken die zijn afgenomen bij de veteranen populatie zijn de effectgroottes van de gevonden resultaten na een ImRs behandeling doorgaans lager dan de effectgroottes gevonden bij de niet veteranen populatie (Long, Hammons, Davis, Frueh, Khan, Elhai, Teng, 2011). Een lagere effectgrootte wijst op een minder groot resultaat. De nachtmerries kunnen bijvoorbeeld significant minder zijn op de nameting dan op de voormeting. Een effectgrootte is een indicatie of er ook daadwerkelijk effect is opgetreden. Bij een onderzoek met een grote populatie kunnen er namelijk al snel significante verschillen optreden. Dit betekent nog niet dat er ook daadwerkelijk een

behandeleffect is. Een reden voor de lagere effectgroottes gevonden in de veteranenpopulatie kan zijn dat het behandelen van nachtmerries bij de veteranen populatie lastiger is vanwege de ernst van

de nachtmerries.

Long et al. (2011) hebben wel de effectgrootte van het onderzoek van Nappi et al. (2010) aangehaald. Long et al. (2011) geven aan dat de effectgroottes gevonden in het onderzoek van Nappi et al. (2010) ook lager zijn dan de effectgroottes gevonden in de niet – veteranen populatie. Long et al. (2011) geven als reden voor de lagere effectgroottes dat de veteranenpopulatie resistent zijn voor de ImRs behandeling (Creamer& Forbes, 2004). Long et al (2011) hebben daarom gekozen voor een gemodificeerde ImRs behandeling om de effecten van de behandeling te vergroten. In dit onderzoek is een IRET behandeling getoetst. IRET is een variant op de behandeltechniek ImRs en staat voor

Imagery Rescripting Exposure Therapy. De aanpassingen waren het verhogen van het aantal sessies

van drie naar zes, het vergroten van het exposure component en het aanbieden van extra oefeningen in het rescripten van nachtmerries. De hypothese van Lang et al. (2011) was dat veteranen die de

IRET behandeling kregen een verbetering zouden laten zien in nachtmerriefrequentie, de kwantiteit

van de uren slaap en een afname in PTSS symptomen die overeenkomen met de uitkomsten gevonden bij niet veteranen met PTSS.

Uit de resultaten van dit onderzoek bleek dat de nachtmerriefrequentie na de IRET behandeling verminderd waren, het aantal uren slaap toegenomen was en de PTSS symptomen in ernst waren afgenomen. De effectgroottes gevonden in deze studie kwamen overeen met de effectgroottes gevonden bij niet veteranen. Long et al. (2010) wijzen het vergrote exposure component aan als het mogelijke effectieve mechanisme van deze IRET behandeling. De verklaring die zij hiervoor geven is dat het extinctie proces een stress verlagende werking heeft. Extinctie is het herbeleven van de nachtmerrie totdat de angst is afgenomen. Doordat de angst die de nachtmerrie oproept, afneemt zou de stress ook afnemen. Het stress verlagende effect zou ertoe kunnen leiden dat de veteranen minder resistent zijn tegen de behandeling.

Uit dit onderzoek blijkt ook weer dat ImRs een effectieve behandelmethode is voor het reduceren van nachtmerries en ook andere klachten die de nachtmerries met zich mee kan brengen. Long et al. (2010) hebben voor een vergroot exposure component gekozen wat mogelijk tot grotere

effectgroottes. De grotere effectgrootte wijst op een daadwerkelijk behandeleffect. Een punt van kritiek is dat er in dit onderzoek geen cijfers voor de effectgroottes zijn gegeven. Een tweede punt van kritiek is dat er geen controle groep was. Door het ontbreken van een controle groep kan niet worden gecontroleerd op het fenomeen spontaan herstel of andere factoren die het resultaat kunnen beïnvloeden. Het volgende onderzoek dat besproken wordt is een RCT studie waar een controle groep is meegenomen.

Cook, Harb, Gehrman, Cary, Gamble, Forbes en Ross (2010) hebben ook een

effectiviteitsonderzoek gedaan bij de veteranen populatie en hebben gebruik gemaakt van een actieve controle groep waarin de deelnemers psychotherapie ondergingen. Deze RCT studie heeft de effectiviteit van ImRs behandeling op het reduceren van nachtmerries onderzocht. Uit de resultaten van dit onderzoek bleek dat de deelnemers die de ImRs behandeling hadden ondergaan niet verschilden in nachtmerriefrequentie van de deelnemers uit de controle groep bij de nameting. In beide groepen was een vermindering gevonden in nachtmerriefrequentie, maar deze vermindering bleek tussen de twee groepen niet te verschillen. Cook et al. (2010) hebben een aantal mogelijke verklaringen besproken die een reden kunnen zijn voor de afwezigheid van een behandeleffect. Er worden twee van de verklaringen genoemd. De eerste verklaring die aangedragen wordt is dat de deelnemers uit de controle groep mogelijk effect hebben gehad van de psychotherapie. De deelnemers in de controle groep lieten ook vooruitgang zien en hierdoor is het effect van de ImRs behandeling mogelijk niet naar voren gekomen. Een tweede verklaring die Cook et al. (2010)

aandragen is dat de inhoud van de nachtmerries mogelijk ook van invloed zijn op de effectiviteit van de behandeling. Uit een later onderzoek van Harb, Thompson, Ross, en Cook (2012) is ook gebleken dat ImRs voor veteranen met ernstig en chronisch PTSS de behandeling het meest effectief werkt wanneer de inhoud van de nachtmerrie geen gewelddadige details bevatten.

Uit de RCT van Cook et al. (2010) is geen effect gevonden van een ImRs behandeling op het reduceren van nachtmerries. De onderzoekers hebben een aantal oorzaken aangedragen waarom er mogelijk geen effect is gevonden. Een mogelijkheid bestaat dat ImRs behandelingen geen effect

zouden laten zien in een RCT omdat het effect mogelijk te klein zou zijn. Dit blijkt niet het geval te zijn omdat uit andere RCT onderzoeken wel een behandeleffect is gevonden. Davis en Wright (2007) hebben een RCT onderzoek gedaan en zij hebben wel een behandeleffect gevonden.

Davis en Wright (2007) hebben een RCT onderzoek gedaan naar de ImRs variant ERRT. ERRT staat voor Exposure, Rescripting, Relaxation Therapy waarin het exposure component vergroot is en ontspanningsoefeningen zijn toegevoegd. Zij zijn van mening dat het exposure component vergroot dient te worden omdat exposure therapie effectief is gebleken in het behandelen van PTSS en andere angststoornissen en daarom van toegevoegde waarde is bij een ImRs behandeling. Daarnaast zijn de nachtmerries die de deelnemers hadden geen nachtmerries waarin het trauma herbeleefd wordt, maar nachtmerries waarvan de inhoud overeenkomt of gerelateerd is aan het trauma.

De resultaten van deze RCT wijzen op een behandeleffect van de ERRT op het verminderen van de nachtmerries. De nachtmerriefrequentie bij de deelnemers die de ERRT behandeling hadden ondergaan was lager bij de nameting dan bij de deelnemers uit de controle groep. Ook bleek bij de

follow-up meting na zes maanden dat 84% van de deelnemers geen nachtmerrie in de voorgaande

week hadden gehad. Uit de follow-up meting bleek een vermindering in depressie en PTSS klachten. De effectgroottes uit het onderzoek laten zien dat de uitkomstvariabelen ernst van de nachtmerries, slaap problemen, slaap kwaliteit het meeste effect van de behandeling hadden ondervonden.

Uit de resultaten van deze RCT blijkt ERRT een effectieve behandelmethode te zijn voor het reduceren van nachtmerries bij PTSS. Davis en Wright (2007) wijzen ook het vergrote exposure component aan als het werkzame mechanisme voor het vinden van een behandeleffect. Dit onderzoek is niet uitgevoerd bij veteranen en zij hebben alleen deelnemers meegenomen waarvan de nachtmerries geen herbelevingen van het trauma zijn. Deze twee factoren zouden kunnen verklaren dat er bij deze RCT wel een behandeleffect is gevonden. Het volgende onderzoek is een replicatieonderzoek die de factoren mentale gezondheid, kwaliteit van leven en fysieke

gezondheidsklachten heeft meegenomen. De reden dat deze factoren zijn meegenomen is dat zij een indicatie geven van de stress die de nachtmerries met zich meebrengt. Davis, Rhudy, Pruiksma, Byrd,

Williams, McCabe, en Bartley (2011) dragen aan dat er een mogelijkheid is dat de fysiologische

arousal, die een nachtmerrie ’s nachts kan veroorzaken, leidt tot verslechterd functioneren

gedurende de dag en tot mogelijke fysieke problemen kan leiden. Als dit klopt, dan zou het

verminderen van de fysiologische arousal, die bijvoorbeeld kan optreden omdat iemand bang is om weer in slaap te vallen, de slaapkwaliteit en – kwantiteit bevorderen. Dit resulteert in een beter functioneren gedurende de dag.

De resultaten uit deze RCT van Davis et al. (2011) komen overeen met de resultaten van de

RCT van Davis en Wright (2007). De deelnemers die de ERRT behandeling hadden ondergaan lieten

een vermindering zien in nachtmerriefrequentie en een verbetering in de kwaliteit van het slapen. Bij de 6 maanden follow- up bleek ook dat de verbeteringen in de nachtmerriefrequentie hadden aangehouden. Dit zelfde resultaat gold ook voor de fysieke gezondheidsklachten en kwaliteit van leven. De ERRT behandeling heeft indirect een invloed op het functioneren gedurende de dag doordat de nachtmerries afnemen, wat resulteert in minder fysiologische arousal.

Ook de resultaten uit de replicatiestudie wijzen erop dat ERRT een effectieve

behandelmethode is voor het behandelen van nachtmerries bij PTSS. De nachtmerriefrequentie is afgenomen en na een tijdsbestek van zes maanden blijven deze verbeteringen ook aanhouden. Doordat de nachtmerries afnemen gaat de kwaliteit van leven ook omhoog.

De onderzoeken in deze paragraaf wijzen uit dat ImRs en de twee varianten hiervan

effectieve behandelmethodes zijn voor het reduceren van nachtmerries. De nachtmerriefrequentie en ernst neemt doorgaans af en de resultaten blijken aan te houden. De onderzoeken die bij de veteranen populatie zijn gedaan wijzen ook uit dat voor deze moeizame populatie ImRs een

geschikte behandelmethode is. Met uitzondering van de RCT van Cook et al. (2010) die is afgenomen bij veteranen is geen behandeleffect gevonden. Redenen die voor de afwezigheid van een

behandeleffect worden aangedragen zijn het gebruik van een actieve controle groep en de ernst van nachtmerries. Long et al. (2010) hebben voor een IRET behandeling gekozen om de resistentie bij de veteranen te verlagen. De IRET bleek effectief te werken. De effectgroottes van deze studie wijzen

erop dat er een daadwerkelijk behandeleffect gevonden is. Long et al. (2010) gaven aan dat het exposurecomponent de reden is dat de behandeling effectief heeft gewerkt. Zoals vaker vermeldt in dit literatuuroverzicht is er nog weinig bekend over de werkzame mechanismes van ImRs. De onderzoeken uit deze paragraaf wijzen het exposure component aan als mogelijk werkzaam

mechanisme van ImRs. In de volgende paragraaf zal er worden ingegaan op de onderzoeken die zich hebben gericht op mogelijke onderliggende werkzame mechanismes.

Werkzame mechanismes van Imagery Rescripting.

Uit de vorige paragraaf blijkt dat ImRs een effectieve behandelmethode is voor het

reduceren van nachtmerries bij PTSS. Wat de mogelijk werkzame mechanismes van ImRs zijn, is nog niet bekend. Er zijn een aantal onderliggende mechanismes van ImRs die als werkzaam worden aangewezen. In deze paragraaf zullen er twee van deze aangewezen mechanismes besproken worden exposure en de devaluatietheorie. Uit de vorige paragraaf kwam het exposure component als mogelijke werkzame mechanisme naar voren. De nadruk in deze paragraaf zal liggen op de onderzoeken die de devaluatietheorie als mogelijk werkzaam mechanisme hebben onderzocht. De twee mechanismes zijn inherent aan elkaar. Evidentie voor de devaluatietheorie als werkzaam mechanisme is evidentie tegen exposure als werkzaam mechanisme en andersom.

Exposure zou als werkzaam mechanisme van ImRs optreden door middel van extinctie die optreedt binnen de sessies. Het tweede mechanisme, de devaluatietheorie, gaat ervan uit dat een herinnering die reeds is opgeslagen van betekenis kan veranderen. Op hoe de devaluatietheorie als werkzaam mechanisme werkt, wordt later in de paragraaf op ingegaan. De onderzoeken die worden behandeld richten zich niet expliciet op een ImRs behandeling voor het reduceren van nachtmerries maar kijken naar ImRs behandelingen in het algemeen.

Exposure en de devaluatietheorie kunnen niet beide als werkzaam mechanisme optreden omdat zij elkaar tegenspreken. Bij exposure therapie wordt de angst minder of verdwijnt door middel van extinctie. Bij spinnenangst bijvoorbeeld wordt geleerd dat men niet bang voor de spin hoeft te zijn omdat deze niet bijt. Er wordt tijdens de therapie een nieuw geheugenspoor aangemaakt en het

oude angstgeheugenspoor blijft bestaan. De devaluatietheorie, in het kort, verandert de betekenis van het oude geheugenspoor. De betekenis van het oude geheugenspoor wordt gedevalueerd. De emotie angst die voorheen die het zien van een spin teweeg werd gebracht kan veranderd zijn in een meer neutralere emotie. Ondersteuning die wordt aangedragen voor de devaluatietheorie is redelijk nieuw. Lange tijd werd gedacht dat herinneringen die eenmaal geconsolideerd waren niet veranderd konden worden. Mocht de devaluatietheorie juist dan zou dat betekenen dat na het consolidatie proces van herinneringen deze voor veranderingen vatbaar zijn. Ook zou de devaluatietheorie tot minder renewal moeten leiden na een ImRs behandeling. De reden hierdoor is dat er geen sprake is van een oud angstgeheugenspoor die mogelijk kan worden geactiveerd in een andere context. De onderzoeken die in deze paragraaf worden besproken zullen dieper ingaan op herconsolidatie van herinneringen en renewal na een ImRs behandeling. Eerst zal de devaluatietheorie verder toegelicht worden.

De devaluatietheorie is een theorie die is opgesteld door Davey in 1997. Ter ondersteuning van het conditioneringsmodel van Davey, wordt het proces van de conditionering van angst besproken. Bij angst conditionering wordt een neutrale stimulus, de ongeconditioneerde stimulus (US), gelinkt aan een aversieve stimulus (CS). De neutrale stimulus roept normaliter geen emotionele respons op. Echter, nadat herhaaldelijk de neutrale stimulus met de aversieve stimulus

gepresenteerd wordt, resulteert dit in een koppeling van de neutrale stimulus aan de aversieve stimulus. Dit houdt in dat de neutrale stimulus nu een voorspeller is van de aversieve stimulus. Angst wordt via conditionering aangeleerd. Het zien van de neutrale ofwel de geconditioneerde stimulus leidt tot angst. Dit resulteert in het optreden van angst bij het zien van de neutrale stimulus (Watson & Rayner, 1920). Davey (1997) heeft een conditioneringsmodel gepresenteerd waarin de sterkte van de CS-US associatie niet alleen verklaard wordt door het aantal ervaringen waarin de CS –US samen gepresenteerd worden. Davey onderscheidt twee processen, het verwachting evaluatieproces en het US re-evaluatie proces. Beide processen beïnvloeden het angstconditionering proces. De verwachting evaluatieproces neemt de voorspellende waarde dat de CS en de US samen gepresenteerd worden

mee in het angstconditioneringsproces. Bij dit proces dragen overtuigingen en verbaal en cultureel verspreide informatie bij aan de CS-US associatie. Het tweede proces, de US re-evaluatie, houdt in dat de mentale representatie van de CS kan veranderen als de US niet aanwezig is. Sociaal of verbaal overgebrachte informatie over de CS kan de US representatie vergroten of devalueren wat resulteert in een sterkere of verminderde angstreactie bij het zien van de CS (Davey, 1997).

De devaluatietheorie is op het proces van US re-evaluatie gebaseerd. Volgens de

devaluatietheorie zou ImRs werkzaam zijn doordat de CS representatie veranderbaar zou zijn. De inhoud van de nachtmerries (CS) zou, door middel van rescripting, gedevalueerd kunnen worden. Devaluatie van de inhoud van de nachtmerries zou kunnen leiden tot minder angst, schuld of schaamte. Dit zou ertoe kunnen leiden dat de nachtmerries afnemen omdat deze niet meer

veroorzaakt zouden kunnen worden door sterke onderliggende emoties. Op het behandelen van de onderliggende emoties wordt in het volgende onderzoek van Brad Grunert, Smucker en Christianson (2007) besproken.

Exposure therapie werkt bijvoorbeeld erg goed bij het behandelen van angststoornissen, omdat de angst door middel van extinctie verminderd kan worden. Exposure therapie wordt ook veelal gebruikt bij het behandelen van PTSS. Uit het volgende onderzoek van Brad et al. (2007) blijkt dat exposure therapie niet altijd effectief werkt voor het behandelen van PTSS. Een mogelijke reden die hiervoor gegeven wordt, is dat uit traumaonderzoek is gebleken dat niet de emotie angst, maar de emoties schuld, schaamte en woede de overheersende emoties zijn bij het in stand houden van PTSS (Brewin, 2003). Exposure therapie zou niet effectief werken bij het behandelen van PTSS omdat de therapie zich niet op de juiste onderliggende emotie focust. Het onderzoek van Brad et al. (2007) hebben een groep van 23 mensen onderzocht die een langdurige exposuretherapie hebben

ondergaan die niet effectief heeft gewerkt voor het behandelen van PTSS. Zij hebben deze groep mensen een IRRT behandeling aangeboden. Een IRRT behandeling staat voor Imagery Rescripting en

Reprocessing Therapy (IRRT) en is een variant van ImRs. Een grote meerderheid van de mensen

schuld, schaamte of woede de overheersende emotie te zijn geweest. Een reden waarom de langdurige exposuretherapie mogelijk niet effectief heeft gewerkt is omdat angst niet de

onderliggende primaire emotie was. Exposure therapie werkt mogelijk beter bij mensen met PTSS waarbij angst de primaire emotie is die de stoornis in stand houdt. Dit onderzoek wijst erop dat er met een ImRs behandeling wel op de juiste onderliggende emoties gefocust kan worden. Dit onderzoek ondersteunt niet direct de devaluatietheorie. De resultaten zijn wel te verklaren met de devaluatietheorie. De IRRT zou volgens de devaluatietheorie de traumatische herinnering kunnen van betekenis kunnen veranderen. Als men zich schuldig gevoeld heeft over een bepaalde

gebeurtenis die door middel van rescripting gedevalueerd is en opgeslagen is, zouden de nachtmerries die voortkomen uit deze gebeurtenis mogelijk kunnen verminderen.

Uit voorgaand onderzoek blijkt dat een IRRT behandeling de onderliggende emoties die een PTSS in stand houden mogelijk kan beïnvloeden en de PTSS klachten verhelpen. Het onderzoek van Brad et al. (2007) is geen evidentie voor de devaluatietheorie, maar de resultaten kunnen wel volgens deze theorie verklaard worden. In het volgend onderzoek van Dibbits, Poort en Arntz (2012) is het renewal fenomeen onderzocht. Ondersteuning voor de devaluatietheorie zou zijn dat renewal minder vaak zou optreden na een ImRs behandeling dan na een exposure behandeling.

Dibbets, Poort en Arntz (2012) hebben onderzoek gedaan naar ImRs en het optreden van

renewal. Bij exposure therapie vindt er vaak renewal plaats. Renewal betekent dat de angstklachten

terugkomen in een andere context dan waar de extinctie heeft plaatsgevonden. Mocht exposure het werkzame mechanisme zijn dan zou na een ImRs behandeling ook sprake moeten zijn van dezelfde mate van renewal dan bij een exposure therapie Dibbets et. Al (2012) hebben onderzoek gedaan naar het effect van Imagery rescripting tijdens exposure op de mate van renewal. Volgens de devaluatietheorie zou er minder tot geen renewal van de angst moeten plaatsvinden omdat de betekenis van de CS veranderd is en daarom niet contextgevoelig is. Als het werkzame mechanisme van ImRs het exposurecomponent is, dan zal na een ImRs behandeling angst vaker kunnen

behandeling heeft plaatsgevonden. Na extinctie is de CS namelijk een ambigue stimulus. De CS voorspelt zowel het voorkomen van de aversieve gebeurtenis en het niet voorkomen van deze gebeurtenis (Bouton, 2004). Dibbets et al. (2012) hebben onderzocht of na een exposure behandeling met een rescripting component er minder renewal optreedt dan na een exposure behandeling zonder rescripting component. Het fenomeen renewal is toetsbaar met een ABA paradigma. Het aanleren van de CS-US associatie vindt plaats in context A en de extinctie vind plaats in context B. Na de extinctie wordt men blootgesteld aan de CS in context A en wordt de reactie geobserveerd. De hypothese van de onderzoekers was dat de exposure behandeling met een rescriptie component zou leiden tot minder renewal dan bij alleen de exposurebehandeling, vanwege de generaliseerbaarheid van de gedevalueerde CS naar andere contexten dan waar de behandeling heeft plaatsgevonden.

Uit de resultaten van het onderzoek van Dibbets et al. (2012) blijkt inderdaad dat het toevoegen van een rescripting component resulteerde in het optreden minder renewal van de aangeleerde CS-US associatie dan wanneer alleen extinctie was toegepast. Uit dit onderzoek blijkt dat het rescripting component mogelijk heeft geleid tot het devalueren van de CS, waardoor het afleren van de CS-US associatie minder contextgevoelig is. De resultaten van dit onderzoek ondersteunen de devaluatietheorie.

Meer onderzoek naar het renewal fenomeen en ImRs moet uitwijzen dat een ImRs

behandeling in een klinische setting generaliseerbaar is naar andere contexten en dat het gevonden resultaat niet door andere factoren verklaard zou kunnen worden. Het volgende onderzoek heeft onderzocht of het mogelijk is om herinneringen tijdens de consolidatie aan te passen. Als uit dit onderzoek blijkt dat er herconsolidatie van herinneringen kan plaatsvinden dan ondersteunt dit resultaat de devaluatietheorie. Consolidatie is het proces van vastleggen van herinneringen in het brein.

Hagenaars en Arntz (2012) hebben onderzocht of een ImRs behandeling zou het

bieden direct na het zien van een traumatische gebeurtenis. Het rescripting component zou mogelijk de betekenis van de traumatische gebeurtenis kunnen devalueren en daarmee de impact van de traumatische gebeurtenis verminderen. De huidige theorieën voorspellen dat PTSS zich ontwikkelt na het meemaken van een trauma als de informatie niet adequaat verwerkt wordt of negatief wordt geëvalueerd (Hagenaars & Arntz, 2012).

Dit onderzoek is één van de eerste onderzoeken dat een behandeling onderzoekt die mogelijk instrusieve nachtmerries of beelden kan voorkomen en niet gebaseerd is op exposure. Tijdens ImRs wordt er een andere reactie en uitkomst van de originele gebeurtenis en de eventuele nasleep bedacht en ingebeeld. Een deel van het behandeleffect van ImRs kan verklaard worden doordat men onderdrukte reacties tijdens de behandeling kan uiten en een deel kan verklaard worden door de verandering in betekenis van de originele gebeurtenis (Arntz, 2011; Arntz et al., 2007).

In deze studie kregen de deelnemers een filmpje te zien van een aversieve gebeurtenis. 30 minuten na het zien van het filmpje vonden de manipulaties plaats. De manipulaties waren een ofwel

ImRs behandeling of een imagery re-experiencing (IRE) behandeling of een positive imagery (PI)

behandeling. Voor een tijdsbestek van een half uur werd gekozen omdat dan consolidatie van het geheugen nog steeds plaatsvindt (Dudai, 2004). Dit betekent dat de herinneringen nog labiel en sensitief zijn en deze veranderd kan worden. De deelnemers in de ImRs manipulaties waren gevraagd om de beelden die zij als het vervelendst hadden ervaren te rescripten. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat deelnemers die een ImRs behandeling hadden kregen minder intrusieve beelden hadden ontwikkeld na één week dan deelnemers die een andere vorm van manipulatie hadden ondergaan. Ook waren er minder negatieve associaties met het aversieve filmpje gevonden bij de deelnemers die de ImRs behandeling of PI behandeling hadden ondergaan. Deelnemers die de ImRs behandeling of een IRE behandeling hadden ondergaan hadden de details van het filmpje beter onthouden dan deelnemers die de PI behandeling hadden ondergaan.

Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat ImRs kan leiden tot een vermindering in het ontwikkelen van intrusieve herinneringen. Dit kan erop wijzen dat de emotie die het aversieve filmpje teweegbracht verandert is doordat de vervelendste beelden zijn herschreven tot een meer neutrale beleving. Deze resultaten ondersteunen de devaluatietheorie omdat de ImRs het opslaan van de herinnering van het filmpje tijdens het consolidatieproces hebben kunnen beïnvloeden.

Een punt van kritiek op dit onderzoek is dat de herconsolidatie 30 minuten na het zien van het filmpje plaatsvond. Er is technisch gezien geen sprake van herconsolidatie omdat het

consolidatieproces zich nog in een labiele staat bevindt. Vervolg onderzoek zou de ImRs behandeling een paar uur of mogelijk een dag later aanbieden na het zien van het aversieve filmpje. Dan kan onderzocht worden of herconsolidatie van traumatische herinneringen plaats kan vinden.

De onderzoeken uit deze paragraaf ondersteunen de devaluatietheorie. Uit onderzoek van Brad et al. (2007) blijkt dat exposuretherapie niet altijd effectief werkt en dat waarschijnlijk de onderliggende emoties schuld en schaamte niet behandeld kunnen worden met exposure therapie. De mensen waarbij een langdurige exposuretherapie de PTSS niet effectief heeft kunnen

behandelen, waren wel gebaat bij een exposure behandeling met een rescripting component. Dit duidt erop dat het rescripten van (traumatische) herinneringen mogelijk de juiste onderliggende emoties kunnen behandelen. Dit zou volgens de devaluatietheorie verklaart kunnen worden doordat de traumatische herinnering in zijn geheel van betekenis zou zijn veranderd. Door de verandering van betekenis zouden eventuele gevoelens van schuld en schaamte verdwijnen of worden vervangen door positievere emoties. Volgens de devaluatietheorie zouden traumatische herinneringen kunnen worden geherconsolideerd wat leidt tot een verandering in betekenis van de traumatische

herinnering. Doordat de herinnering van betekenis is veranderd zullen de intrusies afnemen. Uit onderzoek van Hagenaars en Arntz (2012) blijkt dat het geheugen 30 minuten na het zien van een aversieve gebeurtenis mogelijk ontvankelijk is voor veranderingen met ImRs behandeling. Ook het fenomeen renewal is besproken. Het fenomeen renewal, blijkt ook minder vaak voor te komen na een ImRs behandeling dan een exposurebehandeling (Dibbets et al., 2012). Ook dit resultaat

ondersteunt de devaluatietheorie omdat als de traumatische herinnering is veranderd en opnieuw geconsolideerd dan zal een verandering in context minder bepalend zijn in bijvoorbeeld het terugkeren van angst of intrusies.

Conclusie en Discussie

Uit dit literatuuroverzicht blijkt ImRs een effectieve behandelmethode voor het reduceren van nachtmerries bij PTSS. ImRs blijkt een positieve invloed te hebben op de nachtmerriefrequentie, kwaliteit van slapen en PTSS symptomen. Ook bij de veteranen populatie waar de nachtmerries ernstig en chronisch van aard kunnen zijn, blijkt ImRs behandeling effectief te werken. Uit de eerste paragraaf kwam naar voren dat veteranen resistent zijn tegen ImRs behandeling, maar dat met een

IRET behandeling deze populatie mogelijk goed geholpen kan worden. Ook kwam naar voren dat de

nachtmerries van de veteranen waarschijnlijk moeilijker zijn te behandelen omdat deze

gewelddadige details kunnen bevatten. Gewelddadige details blijken zeer moeizaam te rescripten. Uit de eerste paragraaf kwam naar voren dat zowel bij ImRs behandeling als bij de twee varianten van ImRs er een behandeleffect gevonden werd. Bij de IRET behandeling bleken de effectgroottes even groot als bij de niet-veteranen met PTSS. Het exposure component werd door de onderzoekers als mogelijk werkzame mechanisme aangewezen voor het grote behandeleffect. Uit de tweede paragraaf kwam naar voren dat het exposure component en de devaluatietheorie elkaar

tegenspreken. Voor de devaluatietheorie is geen sterke evidentie naar voren gekomen, alleen maar aanwijzingen. Beide mechanismes kunnen niet worden aangenomen of verworpen als werkzaam mechanisme. Er is meer onderzoek nodig naar de onderliggende mechanismes om een de werkzame mechanisme(s) aan te kunnen wijzen. De onderzoeken die zijn aangehaald ondersteunen de

devaluatietheorie enigszins.

Een punt van discussie is dat de populaties die zijn de besproken in de onderzoeken in dit literatuuroverzicht van elkaar verschillen. Dit levert een probleem op in generaliseerbaarheid van de behandeleffecten. Er zijn onderzoeken aangehaald die de effectiviteit van een ImRs behandeling bij

de veteranen populatie afgenomen en er zijn twee RCT’s besproken die een niet -veteranen

populatie met PTSS voor hun onderzoek hebben gebruikt. De onderzoeken die ik heb kunnen vinden over ImRs behandelingen voor het behandelen van nachtmerries wezen allemaal op een

behandeleffect met uitzondering van de RCT van Davis en Wright (2007). Als verklaring hebben zij aangedragen dat mogelijk de inhoud van de nachtmerrie een rol speelt in het behandeleffect van

ImRs. Een mogelijkheid is dat de onderzoeken waar wel een behandeleffect gevonden is de

nachtmerries van de veteranen minder ernstig en of gewelddadig zijn. De RCT van Davis en Wright (2007) is de enige RCT die besproken is die is uitgevoerd bij veteranen. De twee andere RCT’s waar wel een behandeleffect gevonden is, zijn niet uitgevoerd bij de veteranen populatie. Mogelijk is een behandeleffect bij veteranen met ernstige nachtmerries in een RCT moeilijk te vinden omdat de nachtmerries van de veteranen populatie moeizaam te behandelen zijn. Enige evidentie hiervoor blijkt uit het onderzoek van Creamer en Forbes (2004) waaruit blijkt dat veteranen resistent zijn tegen ImRs behandeling. Een RCT studie die bijvoorbeeld een IRET behandeling zou onderzoeken zou kunnen bijdragen aan de generaliseerbaarheid van de resultaten waaruit ImRs als effectieve

behandelmethode voor veteranen naar voren komt.

Een tweede punt van kritiek is dat alle artikelen die zijn aangehaald in dit literatuuroverzicht zijn gevonden in de databases “PsycINFO” en “Google Scholar”. De onderzoeken die in deze

databases terug te vinden zijn, zijn veelal de onderzoeken die een effect laten zien en zijn

gepubliceerd in wetenschappelijke bladen. De onderzoeken waar er geen effect is gevonden, worden minder snel gepubliceerd en komen niet of nauwelijks in de grote databases terecht. De meeste onderzoeken in dit literatuuroverzicht zijn onderzoeken waaruit een effect is gebleken. Waarschijnlijk is dit literatuuroverzicht gebiased omdat alleen de onderzoeken die in de grote databases

voorkomen zijn meegenomen.

Een idee voor een vervolgs onderzoek zou het nader onderzoeken van herconsolidatie na een

ImRs behandeling kunnen zijn. In de tweede paragraaf was een punt van kritiek op het onderzoek

gebeurtenis plaatsvond. De herinnering is dan nog bezig met consolideren en nog ontvankelijk voor veranderingen. Bij een vervolg onderzoek zou de ImRs behandeling na één dag van het zien of meemaken van een traumatische gebeurtenis aangeboden worden. Ook zou het onderzoek zich meer op de klinische populatie richten door mensen na het meemaken van een natuurramp een

ImRs behandeling aan te bieden. Deze groep mensen kan met herhaaldelijke metingen in de gaten

worden gehouden het ontwikkelen van PTSS, of intrusies en/of mogelijke nachtmerries. De

generaliseerbaarheid van dit onderzoek zou hoger zijn die van Dibbits et al. (2012) omdat het trauma niet gesimuleerd is en de ImRs behandeling plaatsvindt wanneer het consolidatieproces beëindigd is.

Literatuurlijst

Bouton, M. E. (2004). Context and behavioral processes in extinction. Learning & memory,

11(5), 485-494.

Brewin (2003) Post traumatic stress disorder: Malady or myth? Yale University Press, New Haven, CT (2003).

Cook, J. M., Harb, G. C., Gehrman, P. R., Cary, M. S., Gamble, G. M., Forbes, D., & Ross, R. J. (2010). Imagery rehearsal for posttraumatic nightmares: a randomized controlled trial. Journal of

traumatic stress, 23(5), 553-563.

Davis, J. L., Rhudy, J. L., Pruiksma, K. E., Byrd, P., Williams, A. E., McCabe, K. M., & Bartley, E. J. (2011). Physiological Predictors of Response to Exposure, Relaxation, and Rescripting Therapy for Chronic Nightmares in a Randomized Clinical Trial. Journal of Clinical Sleep Medicine : JCSM : Official Publication of the American Academy of Sleep Medicine, 7(6), 622–631. doi:10.5664/jcsm.1466

Davis, J. L., & Wright, D. C. (2005). Case series utilizing exposure, relaxation, and rescripting therapy: Impact on nightmares, sleep quality, and psychological distress. Behavioral sleep medicine,

3(3), 151-157.

Davis, J. L., & Wright, D. C. (2007). Randomized clinical trial for treatment of chronic nightmares in trauma-exposed adults. Journal of Traumatic Stress, 20(2), 123-133.

Dibbets, P., Poort, H., & Arntz, A. (2012). Adding imagery rescripting during extinction leads to less ABA renewal. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 43(1), 614-624.

Grey, N., Young, K., & Holmes, E. (2002). Cognitive restructuring within reliving: A treatment for peritraumatic emotional “hotspots” in posttraumatic stress disorder. Behavioural and cognitive

psychotherapy, 30(01), 37-56.

Hagenaars, M. A., & Arntz, A. (2012). Reduced intrusion development after post-trauma imagery rescripting; an experimental study. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry,

43(2), 808-814.

Harb, G. C., Thompson, R., Ross, R. J., & Cook, J. M. (2012). Combat-Related PTSD Nightmares and Imagery Rehearsal: Nightmare Characteristics and Relation to Treatment Outcome. Journal of

traumatic stress, 25(5), 511-518.

Holmes, E. A., Arntz, A., & Smucker, M. R. (2007). Imagery rescripting in cognitive behaviour therapy: Images, treatment techniques and outcomes. Journal of behavior therapy and experimental

psychiatry, 38(4), 297-305.

Krakow, B., Hollifield, M., Johnston, L., Koss, M., Schrader, R., Warner, T. D., ... & Prince, H. (2001). Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with

posttraumatic stress disorder: a randomized controlled trial. Jama, 286(5), 537-545.

Lancee, J., Spoormaker, V. I., & Van den Bout, J. (2011). Long-term effectiveness of cognitive– behavioural self-help intervention for nightmares. Journal of sleep research, 20(3), 454-459.

Long, M. E., Hammons, M. E., Davis, J. L., Frueh, B. C., Khan, M. M., Elhai, J. D., & Teng, E. J. (2011). Imagery rescripting and exposure group treatment of posttraumatic nightmares in Veterans with PTSD. Journal of anxiety disorders, 25(4), 531-535.

Long, M. E., & Quevillon, R. (2009). Imagery rescripting in the treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Cognitive Psychotherapy, 23(1), 67-76.

Nappi, C. M., Drummond, S. P., Thorp, S. R., & McQuaid, J. R. (2010). Effectiveness of imagery rehearsal therapy for the treatment of combat-related nightmares in veterans. Behavior Therapy,

41(2), 237-244.

Spoormaker, V. I., & Montgomery, P. (2008). Disturbed sleep in post-traumatic stress disorder: secondary symptom or core feature?. Sleep medicine reviews, 12(3), 169-184.

Thünker, J., & Pietrowsky, R. (2012). Effectiveness of a manualized imagery rehearsal therapy for patients suffering from nightmare disorders with and without a comorbidity of depression or PTSD. Behaviour research and therapy, 50(9), 558-564.