Sensitiviteit van de ANTAT-CU:
Hoe sensitief meet de ANTAT-CU veranderingen in de verbaal-mondelinge
functionele communicatie van personen met afasie over de tijd heen?
ii
Sensitiviteit van de ANTAT-CU:
Hoe sensitief meet de ANTAT-CU veranderingen in de verbaal-mondelinge functionele communicatie van personen met afasie over de tijd heen?
Nijmegen, februari 2020
Radboud Universiteit Nijmegen
Faculteit der Letteren, masterspecialisatie Taal- en Spraakpathologie
Masterscriptie:
Auteur: Laura Mertens , s1013794 Begeleider: dr. M. B. Ruiter
2e begeleiders: dr. F. Nouwens & dr. E. Visch-Brink 2e lezer: dr. E. Janse
iii
Voorwoord
Het scriptie-onderzoek dat voor u ligt is geschreven in het kader van het afstuderen aan de Masterspecialisatie Taal- en Spraakpathologie aan de Radboud Universiteit Nijmegen en is geschreven in de periode van februari 2019 tot november 2019. In het huidige scriptie-onderzoek is een verbeterde versie onderzocht van een scoringsmethode die in de praktijk regelmatig wordt gebruikt om de verbaal-mondelinge functionele communicatie bij personen met afasie te onderzoeken. De ANTAT-CU (Ruiter, Kolk, Rietveld, Dijkstra, & Lotgering, 2011) is een scoringswijze die veranderingen in de verbaal-mondelinge functionele communicatie sensitiever blijkt te onderzoeken dan deze ‘oude’ scoringsmethode. Met het huidige scriptie-onderzoek is geprobeerd de evidentie omtrent deze sensitiviteit te vergroten. Hierdoor kan deze scoringswijze in de toekomst in de praktijk worden gebruikt om problemen in de verbaal-mondelinge functionele communicatie nauwkeuriger te onderzoeken.
Voordat ik aan de masterspecialisatie begon, ben ik afgestudeerd als logopedist. Tijdens deze opleiding ging mijn voornaamste interesse meteen uit naar het helpen van personen met taal- en spraakproblematiek ten gevolge van niet-aangeboren hersenletsel. Parallel aan het schrijven van deze scriptie heb ik gewerkt in een revalidatiekliniek, waar ik te maken kreeg met personen met afasie in de subacute fase. Naast het leveren van mijn bijdrage in het behandelen van personen met afasie, heb ik ook altijd mijn bijdrage willen leveren in het wetenschappelijk onderzoek, zodat behandelingen voor personen met afasie kunnen worden geoptimaliseerd.
Voordat u begint met lezen, wil ik graag gebruik maken van de gelegenheid om de mensen te bedanken die mij hebben geholpen tijdens het schrijven van deze scriptie. Allereerst wil ik graag mijn begeleidster dr. Marina Ruiter bedanken voor de begeleiding in de vorm van de scholingen, het bieden van structuur en het geven van inhoudelijke feedback tijdens het schrijfproces. Vervolgens wil ik ook dr. Femke Nouwens en dr. Evy Visch-Brink bedanken voor het beschikbaar stellen van de data, het bieden van een ruimte om te kunnen transcriberen en voor het geven van inhoudelijke feedback. Ik wil Marina, Femke en Evy vooral bedanken voor hun geduld gedurende het traject. Daarnaast wil ik dr. Esther Janse bedanken voor de hulp en betrokkenheid gedurende het hele mastertraject en voor het optreden als tweede lezer. Tenslotte wil ik graag Luuk bedanken dat hij een luisterend oor had, begrip toonde en altijd voor mij klaarstond. Tevens wil ik mijn moeder bedanken voor de spellingscheck en het mogelijk maken van het volgen van deze opleiding.
Veel plezier met lezen!
iv
Inhoudsopgave
Samenvatting ... vi Abstract ... vii 1. Inleiding... 1 1.1 Afasie... 1 1.2 Taaltesten... 1 1.2.1 ANTAT ... 2 1.2.2 ANTAT-CU ... 3 1.3 Huidige studie ... 3 2. Theoretisch kader ... 6 2.1 RATS-3 ... 6 2.2 Traditionele ANTAT ... 8 2.2.1 Afname ... 8 2.2.2 Scoring ... 8 2.2.3 Psychometrische eigenschappen ... 8 2.2.4 Kritiek verschil ... 9 2.2.5 Kritieken ... 9 2.3 ANTAT-CU ... 11 2.3.1 CU-analyse ... 11 2.3.2 Ontwikkeling ANTAT-CU ... 122.3.3 Analyse volgens ANTAT-CU ... 13
2.3.4 Recentere versies ... 15 3. Methode ... 16 3.1 Participanten ... 16 3.2 Materiaal ... 17 3.3 Ontbrekende data ... 18 3.4 Scholing ... 19 3.5 Procedure ... 19 3.5.1 Verbaal-mondelinge effectiviteit ... 19 3.5.2 Verbaal-mondelinge efficiëntie ... 19 3.5.3 Aanpassing procedure ... 20 3.6 Statistische analyse ... 20 4. Resultaten ... 22 4.1 Ontbrekende data ... 22 4.2 Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid ... 22 4.3 Verbaal-mondelinge effectiviteit ... 22 4.4 Verbaal-mondelinge efficiëntie ... 23
v
4.5 Kritieke waarde ... 24
4.6 Scores ANTAT-CU vergeleken met traditionele ANTAT ... 25
5. Discussie ... 27 5.1 Sensitiviteit ANTAT-CU... 27 5.2 Verbaal-mondelinge effectiviteit ... 28 5.3 Verbaal-mondelinge efficiëntie ... 29 5.4 Kritieke waarde ... 30 5.5 Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid ... 31 5.6 Onderzoeksopzet ... 32 5.7 Conclusie ... 33 Referentielijst ... I Bijlage 1 – afnameprocedure traditionele ANTAT ... IV Bijlage 2 - Voorbeeld scores traditionele ANTAT ... VII Bijlage 3 – Procedure opschonen transcripten en meten spreektijd ... VIII
vi
Samenvatting
Inleiding: De ‘traditionele’ Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheden
(ANTAT; Blomert, Koster, & Kean, 1995) beoordeelt de functioneel mondelinge communicatie van personen met afasie (PMA) op kwalitatieve wijze. De sensitiviteit van de scoringswijze is door vervanging van de kwalitatieve beoordeling door de kwantitatieve beoordeling in de ANTAT-CU (Ruiter, Kolk, Rietveld, Dijkstra, & Lotgering, 2011) verbeterd. De kwantitatieve scoringswijze brengt naast de verbaal-mondelinge effectiviteit ook de verbaal-mondelinge efficiëntie in kaart. Hierdoor nam de constructvaliditeit van de ANTAT-CU toe. Met de ANTAT-ANTAT-CU kan de functioneel mondelinge communicatie van PMA op completere wijze worden onderzocht dan met de traditionele scoringsmethode van de ANTAT. Er is een replicatie van het onderzoek nodig om deze conclusies te kunnen onderbouwen en dit is in deze studie uitgevoerd.
Methode: De huidige studie maakte gebruik van een selectie van de dataset van de
Rotterdamse Afasie Taaltherapie Studie-3 (RATS-3; Nouwens et al., 2017). De data die voor deze studie gebruikt zijn, bestonden uit 21 audio-opnamen van de afname van de traditionele ANTAT bij PMA in de acute fase uit de interventie-groep van RATS-3. De PMA hadden tijdens de interventieperiode voldaan aan de beoogde behandelfrequentie van minimaal 28 uur cognitief-linguïstische therapie (CLT) binnen een periode van vier weken. De huidige studie berekende de verandering in verbaal-mondelinge effectiviteit van de PMA tussen twee meetmomenten aan de hand van de ANTAT-CU en vergeleek dit verschil met die van de traditionele ANTAT (verkregen uit RATS-3). De verbaal-mondelinge efficiëntie van de PMA werd berekend voor beide meetmomenten. Ten slotte werd er een kritiek verschil bepaald voor beide variabelen.
Resultaten: De participanten bleken met de scoringswijze van de ANTAT-CU tussen
T1 en T2 significant vooruitgegaan te zijn in de verbaal-mondelinge effectiviteit, terwijl er met de traditionele scoringswijze van de ANTAT geen significante verschillen werden aangetoond. Het effect van het verschil van de ANTAT-CU bleek groter te zijn dan die van de traditionele ANTAT. De participanten hadden op T2 een betere verbaal-mondelinge efficiëntie dan op T1 en er werd een kritiek verschil bepaald van 19% voor de verbaal-mondelinge effectiviteit van de ANTAT-CU en van 7% voor de verbaal-mondelinge efficiëntie.
Conclusie: De scoringswijze voor de verbaal-mondelinge effectiviteit van de ANTAT-CU
bleek sensitiever om veranderingen over de tijd heen aan te tonen dan de traditionele scoringsmethode van de ANTAT bij PMA in de acute fase, die hadden deelgenomen aan RATS-3 en voldeden aan de beoogde behandelfrequentie van de interventie-groep. Door het berekenen van de verbaal-mondelinge efficiëntie kan met de ANTAT-CU daarnaast een completer beeld worden geschetst van de verbaal-mondelinge functionele communicatie van PMA dan met de traditionele scoringsmethode van de ANTAT.
vii
Abstract
Introduction: The ‘traditional’ Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test (ANELT;
Blomert, Koster, & Kean, 1995) scores the spoken functional communication of people with aphasia (PWA) qualitatively. In the ANELT-CU (Ruiter, Kolk, Rietveld, Dijkstra, & Lotgering, 2011) the sensitivity to measure changes is found to be improved, by using a quantitative measure instead of a qualitative measure. With this quantitative scoring method spoken verbal effectiveness as well as spoken verbal efficiency of PWA’s are measured, thus increasing the construct validity of the ANELT-CU. With the ANELT-CU a more complete picture of PWA’s spoken functional communication can be obtained than with the traditional ANELT. A replica study is still required to substantiate these findings.
Methods: The current study used a selection of the dataset of the Rotterdam Aphasia
Therapy Study-3 (RATS-3; Nouwens et al., 2017) consisting of 21 audio recordings of PWA in the acute phase from the intervention-group from RATS-3. These participants received at least the prespecified intensity of 28 hours of early cognitive-linguistic treatment (CLT) over a period of four weeks. The current study calculated the differences in spoken verbal effectivity of PWA between these two moments with the ANELT-CU. These differences were compared with the differences between the scores of by the traditional ANELT (obtained from RATS-3). For both time points the PWA’s spoken verbal efficiency was calculated. Critical differences were calculated for both variables of the ANELT-CU.
Results: The results of the current study show that the verbal effectiveness of PWA
significantly improved between T1 and T2 when measured with the ANELT-CU. The scores did not differ significantly when measured with the traditional ANELT. The effect size of the ANELT-CU proved to be larger than the effect size of the traditional ANELT. Furthermore, the participants showed better verbal efficiency at T2 than at T1. A critical difference of 19% was determined for verbal effectiveness and for verbal efficiency the critical difference was 7
Conclusion: The results of the current study suggest that the ANELT-CU is more sensitive
than the traditional ANELT for measuring changes in verbal effectiveness over time in PWA, who participated in the intervention-group of RATS-3 and received the prespecified therapy intensity. In addition to this, the ANELT-CU gives a more complete picture of PWA’s spoken functional communication, by measuring PWA’s verbal effectiveness as well as PWA’s verbal efficiency.
1
1. Inleiding
1.1 Afasie
Personen met afasie (PMA) ondervinden problemen op alle taaldomeinen: het auditieve taalbegrip, het spreken, het schrijven en het lezen (Bastiaanse, 2011). Deze taalproblemen worden veroorzaakt door verworven breinbeschadigingen, bijvoorbeeld ten gevolge van een beroerte. Als iemand hierdoor afasie ontwikkelt, zal aan deze persoon, in de meeste gevallen, afasietherapie worden aangeboden met als belangrijkste doel het maximaliseren van de talige en communicatieve vaardigheden en het verbeteren van de activiteiten en de sociale participatie (Brady, Kelly, Godwin, Enderby, & Campbell, 2016). Het verbeteren van de communicatieve vaardigheden, oftewel de (non-)verbale functionele communicatie, omvat het verbeteren van de vaardigheid om een boodschap over te brengen via gesproken, geschreven of non-verbale modaliteiten (of een combinatie hiervan) in dagelijkse interacties, ondanks de aanwezige taalproblemen (Blomert, Koster, & Kean, 1995). De huidige studie heeft zich enkel gericht op het onderzoeken van de verbaal-mondelinge communicatie van PMA.
1.2 Taaltesten
Door taaltesten af te nemen, brengen logopedisten de aard en de ernst van de afasie bij PMA in kaart (Brady et al., 2016). Taaltesten kunnen ook worden gebruikt om de individuele vooruitgang van de linguïstische vaardigheden en/of functioneel communicatieve vaardigheden van een PMA na een therapieperiode te onderzoeken. Men spreekt van een klinisch relevant
verschil tussen twee testafnamen als het verschil in testscores ook zichtbaar is in het
communicatieve gedrag van de PMA en/of in het handelen van de therapeut. Een klinisch relevant verschil berust dus niet alleen op een verschil in testscores, maar ook op het professioneel oordeel van de therapeut en de medische en lichamelijke conditie van de PMA (van der Staaij-Mulder et al., 2016). Een klinisch relevant verschil dient niet verward te worden met een kritiek verschil. Men spreekt van een kritiek verschil wanneer een PMA een statistisch significant verschil behaalt tussen twee meetmomenten (Blomert et al., 1995). Dit statistisch significante verschil geeft dus niet per definitie een voor- of achteruitgang weer in het communicatieve gedrag van een PMA en is dus niet hetzelfde als een klinisch relevant verschil. Om na te gaan of een gevonden verandering in de taalvaardigheid een statistisch significant verschil betreft, worden testen gebruikt waarvoor normwaarden zijn berekend. Deze normwaarden kunnen gebruikt worden om te vergelijken welke scores gemiddeld zijn en hoe hoog een verschil tussen twee meetmomenten dient te zijn om te kunnen spreken van een kritiek verschil.
Binnen de taaltesten voor PMA kan een onderscheid worden gemaakt tussen testen voor het in kaart brengen van de linguïstische vaardigheden en voor de functionele taalvaardigheden. De schrijfster van de huidige scriptie hing een vaardigheidsgebaseerde visie van afasie aan. Dat betekent dat er in de rest van deze scriptie vanuit wordt gegaan dat het linguïstische taalvermogen van PMA in principe intact is, maar dat PMA de vaardigheid verloren zijn om dit taalvermogen actief te gebruiken. Er wordt daarom in de huidige scriptie vanuit gegaan dat linguïstische taaltesten onderzoeken in hoeverre PMA in staat zijn om het taalvermogen op verschillende linguïstische niveaus actief te gebruiken (Language Testing International, 2019; Prins & Bastiaanse, 2001). Voorbeelden van testen die de linguïstische vaardigheden onderzoeken zijn de Token Test (De Renzi & Vignolo, 1962), waarmee vastgesteld wordt of iemand afasie heeft en wat de ernst van de afasie is, de CAT-NL (Visch-Brink, Vandenborre, de Smet, & Mariën, 2014), waarmee onderzocht wordt op welke linguïstische taken PMA problemen ondervinden (benoemen, naspreken, taalbegrip, lezen of schrijven) en de ScreeLing (Visch- Brink, Van de Sandt-Koenderman, & El Hachioui 2010), waarmee informatie wordt verzameld over het functioneren van het auditieve en visuele taalbegrip en over de verbaal-mondelinge taalproductie. Een functionele taaltest daarentegen evalueert in hoeverre een PMA
2
zich communicatief weet te redden in het dagelijkse leven. Het afnemen van functionele taaltesten naast de linguïstische taaltesten is van belang bij PMA, omdat er een dissociatie kan bestaan tussen beide maten (El Hachioui, Lingsma, Van de Sandt-Koenderman, Dippel, Koudstaal, & Visch-Brink, 2013). Een PMA die een slechte score behaalt op een linguïstische test, kan zich mogelijk toch goed redden in de alledaagse communicatieve situaties door compensatietechnieken in te zetten. Een voorbeeld van een taaltest die de (non-)verbale functionele communicatieve vaardigheden van PMA onderzoekt, is de Scenario Test (van der Meulen, van de Sandt-Koenderman, van Gelder-Houthuizen, Wiegers, & Wielaert, 2009). Met de Scenario Test wordt onderzocht in hoeverre een PMA in staat is om informatie over te brengen middels alle mogelijke communicatiekanalen. Een andere veelgebruikte test voor de verbaal-mondelinge functionele communicatie is de Amsterdam-Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheden (ANTAT; Blomert et al., 1995).
1.2.1 ANTAT
In tegenstelling tot de Scenario Test onderzoekt de ANTAT (Blomert et al., 1995) enkel de verbaal-mondelinge functionele vaardigheid van PMA. De ANTAT onderzoekt het niveau en de mate van verandering in de verbaal-mondelinge vaardigheid van PMA door in kaart te brengen in hoeverre zij in staat zijn mondelinge op een alledaagse situatie te reageren, ondanks de verminderde, actieve linguïstische vaardigheden van syntactische, semantische, fonologische en/of articulatorische aard (Blomert et al., 1995). Volgens Blomert en collega’s wordt verbale communicatie als volgt gedefinieerd: “Verbale Communicatie is een functie van de 'Begrijpelijkheid' van de boodschap en de 'Verstaanbaarheid' van de uiting, waarbij voor elk begrip vijf vaardigheidsniveaus worden onderscheiden; 'geheel niet', 'enigszins', 'middelmatig', 'redelijk' en 'goed'.” (Blomert et al., 1995, p.12). Blomert en collega’s definieerden communicatieve effectiviteit daarmee als de som van de begrijpelijkheid en de verstaanbaarheid van een mondelinge boodschap, die met de ANTAT worden onderzocht aan de hand van twee vijfpuntsschalen. De ANTAT onderzoekt de verbaal-mondelinge effectiviteit van PMA op betrouwbare en valide wijze (Blomert et al., 1994).
De scoringswijze die wordt gebruikt in de ANTAT is een kwalitatieve analyse van de verbaal-mondelinge communicatievaardigheid, omdat er beoordelingsschalen worden gebruikt om de begrijpelijkheid en de verstaanbaarheid van de mondelinge taalproductie van PMA te beoordelen. Tegenover een kwalitatieve analyse staat een kwantitatieve analyse. Een kwantitatieve beoordeling van gesproken taal vindt plaats door linguïstische variabelen in de taal te kwantificeren (Wolthuis et al., 2014). Hoewel een kwalitatieve beoordeling van de spontane taal over het algemeen sneller kan worden uitgevoerd dan een kwantitatieve beoordeling, blijkt dat een kwalitatieve beoordeling vaak onvoldoende sensitief en betrouwbaar is om veranderingen in de spontane taal aan te tonen (Prins & Bastiaanse, 2001). Een kwalitatieve beoordeling in de vorm van beoordelingsschalen blijkt ook grotendeels subjectief te zijn (Niewold, 2006). Men spreekt van een subjectieve beoordeling wanneer de verwachtingen, de expertise en de mening van de testleider een rol spelen in de uiteindelijke score (Dolloghan, 2007). Niewold beschrijft dat beoordelaars van beoordelingsschalen het over het algemeen wel met elkaar eens zijn over de minimale en maximale scores, maar tussenliggende scores worden variërend beoordeeld. Aangezien de ANTAT gebruik maakt van beoordelingen, waarbij een extern criterium voor de verstaanbaarheid en de begrijpelijkheid van de verbaal-mondelinge boodschap ontbreekt, is er sprake van een subjectieve beoordeling
Volgens Wolthuis en collega’s (2014) is een kwantitatieve analyse van de gesproken taal objectiever, omdat hierbij linguïstische vaardigheden uitgedrukt worden in aantallen of percentages. Daarnaast dienen bij een kwantitatieve analyse persoonlijke voorkeuren van de testleider zo veel mogelijk buiten beschouwing gelaten te worden (Niewold, 2006). Grande en collega’s (2008) toonden aan dat een kwantitatieve analyse van de gesproken taal van PMA
3
sensitiever bleek te zijn dan een kwalitatieve analyse en dat deze analysemethode betrouwbaar uitgevoerd kon worden. Dit toonden zij aan door verschillende parameters in de gesproken taal van PMA op zowel kwalitatieve als kwantitatieve wijze te beoordelen. Volgens de kwantitatieve beoordelingen bleken 20 van de 28 deelnemende participanten significant vooruit te zijn gegaan op minimaal een van de parameters, terwijl dit met de kwalitatieve beoordeling slechts vier participanten waren (Grande et al., 2008). De auteurs concludeerden hieruit dat het van belang is om meer kwantitatieve meetinstrumenten te ontwikkelen, aangezien de huidige diagnostische meetinstrumenten, die in de klinische setting worden gebruikt om afasie te diagnosticeren, vaak onvoldoende kwantitatieve informatie verstrekken over de functionele communicatie van PMA. Volgens hen zijn de huidige – veelal kwalitatieve – meetinstrumenten vaak niet gevoelig voor minimale veranderingen, wat betekent dat veranderingen substantieel moeten zijn om een daadwerkelijk verschil in de communicatievaardigheid weer te geven.
1.2.2 ANTAT-CU
In 2011 ontwikkelden Ruiter, Kolk, Rietveld, Dijkstra en Lotgering (2011) de ANTAT-CU, een scoringsmethode die gebruik maakt van een kwantitatieve beoordeling voor de verbaal-mondelinge functionele communicatie, in plaats van de kwalitatieve beoordeling waar de ANTAT (vanaf nu traditionele ANTAT; Blomert et al., 1995) gebruik van maakt. Hiermee werd beoogd de constructvaliditeit van de traditionele ANTAT te verbeteren. Volgens Ruiter en collega’s wordt effectieve communicatie bereikt wanneer een spreker zijn mondelinge boodschap succesvol duidelijk kan maken, ongeacht de vorm of de lengte. Daarom wordt met de ANTAT-CU de informatieoverdracht (de effectiviteit) van gesproken taal gekwantificeerd. Naast de verbaal-mondelinge effectiviteit kan ook de verbaal-mondelinge efficiëntie van een boodschap in kaart worden gebracht. Efficiënte communicatie wordt bereikt wanneer de essentiële elementen uit een mondelinge boodschap op efficiëntie wijze worden geproduceerd, namelijk door de relevante informatie in zo min mogelijk spreektijd te formuleren (Ruiter et al., 2011). De verbaal-mondelinge efficiëntie en de verbaal-mondelinge effectiviteit kunnen van elkaar variëren, met name bij chronische fase als de afasie is gestabiliseerd. Zo wordt de verbaal-mondelinge effectiviteit beter bij het omschrijven van woorden bij woordvindingsproblemen, omdat het concept begrijpelijk wordt overgedragen, maar de efficiëntie daalt omdat de PMA een langere spreektijd nodig heeft om tot effectieve communicatie te komen. Om die reden is het volgens Ruiter en collega’s informatief om beide maten te onderzoeken en daarom is er aan de ANTAT-CU een maat toegevoegd die naast de verbaal-mondelinge effectiviteit ook de verbaal-mondelinge efficiëntie uitdrukt. Door toevoeging van deze linguïstische maat aan de ANTAT-CU kan er een completer beeld worden geschetst van de verbaal-mondelinge functionele communicatie van een PMA dan mogelijk was met de traditionele scoringsmethode van de ANTAT.
1.3 Huidige studie
Ruiter en collega’s (2011) toonden aan dat het berekenen van zowel de verbaal-mondelinge effectiviteit als de verbaal-mondelinge efficiëntie met de ANTAT-CU op valide en betrouwbare wijze plaatsvond. Uit de resultaten bleek tevens dat de ANTAT-CU gevoeliger was om veranderingen in de verbaal-mondelinge effectiviteit over de tijd heen te meten dan de traditionele scoringsmethode van de ANTAT (Blomert et al., 1995). Volgens de auteurs is er een replicatiestudie nodig om deze resultaten verder te onderbouwen. Met een replicatiestudie kan bijgedragen worden aan de evidentie dat de ANTAT-CU een betrouwbare en valide verbetering is van de traditionele ANTAT en tevens een completer beeld creëert van de functioneel mondelinge communicatie dan de traditionele ANTAT. De huidige studie betrof daarom een (gedeeltelijke) replicatie van de studie van Ruiter en collega’s, waarbij het onderbouwen van de evidentie omtrent de sensitiviteit van de ANTAT-CU centraal stond. Deze
4
replicatie is uitgevoerd aan de hand van een deel van de data van de Rotterdamse Afasie Taaltherapie Studie-3 (RATS-3; Nouwens et al., 2017). In RATS-3 werd het effect van vroeg ingezette, intensieve (minimaal 28 uur therapie gedurende vier weken) cognitief-linguïstische therapie (CLT) onderzocht bij PMA in de acute fase ten opzichte van een controlegroep, bestaande uit PMA in de acute fase aan wie in de interventieperiode geen afasietherapie werd aangeboden. Het effect werd uitgedrukt in een score voor de verbaal-mondelinge communicatievaardigheid, gemeten met de A-schaal van de traditionele ANTAT. Uit de resultaten van RATS-3 bleken er geen significante verschillen te zijn tussen de participanten uit de interventie-groep (de participanten aan wie CLT werd aangeboden) en de controlegroep, wanneer er een intention-to-treat analyse werd uitgevoerd. Er werd tevens een on-treatment analyse uitgevoerd, waarbij de functioneel mondelinge communicatie van participanten uit beide onderzoeksgroepen werd vergeleken, als in de analyse enkel de participanten werden geïncludeerd die het beoogde protocol hadden opgevolgd. Dat wil zeggen dat de scores van participanten uit de interventie-groep, die voldeden aan de beoogde behandelintensiteit van minimaal 28 uur therapie gedurende 4 weken, werden vergeleken met de scores van de participanten uit de controlegroep, die geen therapie hadden gekregen. Uit deze on-treatment analyse bleek dat de participanten uit de interventie-groep een significant groter verschil lieten zien in de functioneel mondelinge communicatie, als deze werd gemeten met de traditionele ANTAT, dan de controlegroep (Nouwens et al., 2017).
Dr. F. Nouwens en dr. E. Visch-Brink waren geïnteresseerd in een heranalyse, waarbij de scores van de verbaal-mondelinge communicatie van de participanten, die betrokken waren bij de on-treatment analyse, werd bepaald met de ANTAT-CU. Deze analyse zou door een andere student in een masterscriptie uitgevoerd worden, onafhankelijk doch parallel aan het huidige scriptie-onderzoek.
Doel van het onderzoek
Het hoofddoel van de huidige scriptie was een bijdrage te leveren aan de constructvaliditeit van de ANTAT-CU door aan te tonen dat de scoringsmethode van de ANTAT-CU (Ruiter et al., 2011) sensitiever is in het meten van veranderingen in de verbaal-mondelinge effectiviteit van PMA in tegenstelling tot de traditionele ANTAT (Blomert et al., 1995), doordat in de ANTAT-CU de kwalitatieve beoordeling van de traditionele ANTAT is vervangen door een kwantitatieve beoordeling. Om dit doel te behalen is een heranalyse uitgevoerd van een gedeelte van de data van RATS-3 met de ANTAT-CU.
Het overkoepelende doel van deze masterscriptie was om bij te dragen aan de evidentie dat de ANTAT-CU een betrouwbare en valide verbetering is van de traditionele ANTAT, zodat de ANTAT-CU in de toekomst verder ontwikkeld kan worden en op den duur in de praktijk kan worden ingezet om op objectievere en completere wijze de verbaal-mondelinge functionele communicatie van PMA te onderzoeken.
Onderzoeksvragen
Met de huidige masterscriptie is een poging gedaan de volgende hoofdvraag te beantwoorden: Is de ANTAT-CU (Ruiter et al., 2011) sensitiever om veranderingen in de verbaal-mondelinge effectiviteit over de tijd heen te meten dan de A-schaal van de traditionele ANTAT (Blomert et al., 1995) bij PMA in de acute fase uit de interventie-groep van RATS-3 (Nouwens et al., 2017), die hadden voldaan aan de beoogde behandelfrequentie?
5
Hieruit volgden de volgende deelvragen:
1. Wat is de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van de verbaal-mondelinge effectiviteit (%CU) gemeten met de ANTAT-CU?
2. Wat is het verschil in de gemiddelde verbaal-mondelinge effectiviteit (%CU) van de participanten tussen T1 en T2, uitgedrukt in een effectgrootte?
3. Wat is het verschil in de gemiddelde verbaal-mondelinge efficiëntie (ECU/min) van de participanten tussen T1 en T2, uitgedrukt in een effectgrootte?
4. Wat is de betrouwbaarheid (interne consistentie) van de ANTAT-CU, uitgedrukt in een Cronbachs alpha?
5. Hoe groot moet het verschil tussen twee scores in verbaal-mondelinge effectiviteit en verbaal-mondelinge efficiëntie zijn op de ANTAT-CU om te spreken van een kritiek verschil?
6. Zijn er participanten die een kritiek verschil laten zien in de verbaal-mondelinge effectiviteit op de ANTAT-CU op T2 ten opzichte van T1? Zo ja, laten deze participanten ook een kritiek verschil zien op de traditionele ANTAT op T2 ten opzichte van T1?
Hypothesen
De hypothesen voor de resultaten zijn gebaseerd op bevindingen uit eerder onderzoek. Zo bleek uit het onderzoek van Ruiter en collega’s (2011) dat de sensitiviteit van de ANTAT-CU beter was om veranderingen in de verbaal-mondelinge effectiviteit over de tijd heen aan te tonen dan de traditionele scoringsmethode van de ANTAT (Blomert et al., 1995) doordat in de ANTAT-CU de kwalitatieve beoordeling is vervangen door een kwantitatieve beoordeling. Vergelijkbaar met deze bevindingen werd voor de huidige studie verwacht dat de sensitiviteit van de ANTAT-CU beter was dan de sensitiviteit van de traditionele scoringsmethode van de ANTAT (Blomert et al., 1995). Ruiter en collega’s toonden daarnaast aan dat uit de ANTAT-CU op betrouwbare wijze een maat afgeleid kon worden die de verbaal-mondelinge efficiëntie van PMA uitdrukt. In de huidige studie werd daarom eveneens verwacht dat er op betrouwbare wijze een maat voor de verbaal-mondelinge efficiëntie berekend kon worden over de gebruikte data. Er werd verwacht dat de verbaal-mondelinge efficiëntie van de participanten verbeterde door een combinatie van spontaan en geleid herstel. Omdat de kritieke waarde voor de ANTAT-CU niet eerder werd berekend, kon er geen hypothese opgesteld worden over de hoogte van het verschil. Er werd wel verwacht dat de kritieke waarde van de verbaal-mondelinge effectiviteit zodanig was dat deze past bij de hypothese dat de ANTAT-CU sensitiever is om veranderingen in de verbaal-mondelinge functionele communicatie over de tijd heen waar te nemen dan de traditionele scoringsmethode van de ANTAT.
Opbouw scriptie
De scriptie begint met een theoretisch kader, waar de totstandkoming en de belangrijkste resultaten van RATS-3 (Nouwens et al., 2017) zijn beschreven, waar de traditionele ANTAT (Blomert et al., 1995) nader is toegelicht en de ontwikkeling en theorie van de ANTAT-CU (Ruiter et al., 2011) zijn beschreven. In de methodesectie is uitgebreid beschreven welke procedures zijn gebruikt om de onderzoeksvragen van de huidige scriptie te beantwoorden. In de resultatensectie is vervolgens een overzicht van de bevindingen opgenomen, waarna deze in de discussie zijn gekoppeld aan resultaten uit de literatuur.
6
2. Theoretisch kader
In dit hoofdstuk wordt het theoretische kader geschetst, waarop deze masterscriptie is gebaseerd. Aangezien er voor de huidige studie een dataset van RATS-3 (Nouwens et al., 2017) is gebruikt, wordt allereerst toegelicht hoe RATS-3 tot stand is gekomen, wat de resultaten en de daaraan verbonden conclusies waren. Vervolgens wordt de traditionele ANTAT (Blomert et al., 1995), die in RATS-3 is gebruikt als uitkomstmaat, nader toegelicht en tenslotte wordt de ANTAT-CU (Ruiter et al, 2011) nader toegelicht.
2.1 RATS-3
RATS-3 (Nouwens et al., 2017) is het vervolgonderzoek van RATS-1 (Doesborgh et al., 2004) en RATS-2 (de Jong-Hagelstein et al., 2011). In RATS-1 werd het effect van therapie, gericht op het verbeteren van de verbaal-mondelinge semantiek, vergeleken met het effect van therapie, gericht op het verbeteren van de fonologie. Hiervoor werden respectievelijk de therapiemethoden BOX (Brink & Bajema, 2001) en FIKS (van Rijn , Booy, & Visch-Brink, 2000) gebruikt. Van beide therapiemethoden werd het effect op de verbaal-mondelinge functionele communicatie van PMA onderzocht en dit werd gemeten met de traditionele ANTAT (Blomert et al., 1995). De traditionele ANTAT werd als primaire uitkomstmaat gekozen, zodat onderzocht kon worden hoe een mogelijk therapie-effect invloed had op de alledaagse communicatievaardigheden van PMA. Op die manier kon worden onderzocht of en in hoeverre er generalisatie optrad van de therapie naar het dagelijkse leven.. Als secundaire uitkomstmaten werden taaltesten afgenomen die de semantische en fonologische taalverwerking van de participanten onderzochten. Het therapie-effect werd onderzocht bij PMA die vier tot twaalf maanden geleden een beroerte hadden gekregen. Uit RATS-1 bleek dat semantische training en fonologische training niet significant van elkaar verschilden wat betreft het verbeteren van de verbaal-mondelinge functionele communicatie. Beide onderzoeksgroepen behaalden vergelijkbare scores op de traditionele ANTAT. Er werd wel een therapie-specifiek effect gevonden (Doesborgh et al., 2004).
RATS-2 bouwde voort op de gevonden resultaten van RATS-1 door semantische en fonologische training te combineren tot cognitief-linguïstische therapie (CLT). In RATS-2 werd onderzocht of het effect van CLT die vroeg werd ingezet, verschilde van het effect van communicatieve taaltherapie die vroeg werd ingezet. Hiervoor kregen PMA binnen drie weken post onset, voor een duur van zes maanden, een van beide therapieën aangeboden. Evenals in RATS-1, en later ook in RATS-3, was de primaire uitkomstmaat de verbaal-mondelinge functionele communicatie, gemeten met de traditionele ANTAT. Uit de resultaten van RATS-2 bleken er tussen beide onderzoeksgroepen geen verschillen in de scores van de functioneel mondelinge communicatie, gemeten met de traditionele ANTAT. Er bleek uit de secundaire uitkomstmaten wel een statistisch significant verschil in het voordeel van CLT op de woordvloeiendheid, wat aansluit bij de theorie dat woordvloeiendheid gerelateerd is aan het doel van CLT (hierbij wordt semantische en fonologische verwerking getraind, waardoor woordvinding verbetert; de Jong-Hagelstein et al., 2011).
Op het moment dat RATS-3 werd opgezet, werd er vanuit gegaan dat men het beste zo vroeg mogelijk na een beroerte kon starten met het aanbieden van intensieve taaltherapie. Er werd vanuit gegaan dat reactivering van de aangedane linguïstische netwerken in het brein, met behulp van CLT, zou bijdragen aan het spontane herstel (de Jong-Hagelstein et al., 2011), omdat er in de acute fase nog het meeste herstel in de hersenen plaatsvindt vanwege de interactie tussen spontane en geleide herstelprocessen (Nouwens et al., 2015). Evidentie vanuit eerder onderzoek om deze uitspraak te kunnen onderbouwen, ontbrak echter (Laska, Kaham, Hellblom, Murray, & Von Arbin, 2001). Nouwens en collega’s (2017) onderzochten in een RCT het effect van intensieve CLT bij PMA in de acute fase. Hiervoor onderzochten de auteurs het effect van intensieve CLT bij een interventie-groep, die gedurende vier weken intensieve
7
CLT kregen aangeboden, en een controlegroep, die gedurende die periode geen therapie kreeg. De opbouw van RATS-3 wordt nader toegelicht in de methodesectie van de huidige scriptie. Nouwens en collega’s voerden eerst een intention-to-treat analyse uit, waarbij alle deelnemende participanten werden geïncludeerd. Er werd een lineaire regressie uitgevoerd, waarbij de scores van de traditionele ANTAT tussen de interventie-groep (n=75) en de controlegroep (n=67) vier weken na randomisatie werden vergeleken. De analyse werd gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, ernst van de afasie (ASRS-score Aphasia Severity Rating Scale; Goodglass & Kaplan, 1972) op baseline, type beroerte, locatie van beroerte en Barthel index score (de Haan et al., 1993) op baseline. Uit deze analyse bleek dat het gecorrigeerde gemiddelde verschil tussen de controlegroep en de interventie-groep 0.39 punten was op de A-schaal van de traditionele ANTAT. Dit verschil bleek niet statistisch significant te zijn (p = .805) en bleek dus niet klinisch relevant te zijn. De ASRS-score en de Barthel score tijdens de baseline bleken sterke prognostische factoren te zijn voor het verschil tussen beide groepen. Er bleek dus geen verschil in de functioneel mondelinge communicatie tussen de interventie-groep en de controlegroep vier weken na randomisatie. Ook drie maanden na randomisatie (gecorrigeerd verschil = 0.54; p = 0.767) en zes maanden na randomisatie (gecorrigeerd
verschil = -0.41; p = .807) werd geen statistisch significant verschil aangetoond tussen beide
groepen. De conclusie die werd getrokken uit de gevonden resultaten was dat intensieve CLT, die binnen twee weken post onset werd gestart en gedurende vier weken werd aangeboden, niet effectiever was voor het herstel van afasie ten gevolge van een beroerte dan wanneer er geen taaltherapie werd aangeboden. De resultaten sloten een klinisch relevant effect uit van vroeg ingezette CLT op de alledaagse communicatievaardigheid.
Er werd ook een on-treatment analyse uitgevoerd om te onderzoeken of de verbaal-mondelinge communicatievaardigheid van de participanten uit de interventie-groep (n=23) wel significant verschilde van die van de participanten uit de controlegroep (n=62), wanneer er door beide groepen werd voldaan aan de beoogde behandelfrequenties. Dat wil zeggen dat de interventie-groep minimaal 28 uur CLT in 4 weken heeft gekregen en de controlegroep geen therapie heeft gekregen. Zoals in de inleiding werd beschreven, werd er bij deze on-treatment analyse wel een statistisch significant verschil in de verbaal-mondelinge communicatievaardigheid aangetoond met de traditionele ANTAT tussen de interventie-groep en de controlegroep (gecorrigeerd verschil = 5.41, p = .007). De participanten uit de interventie-groep bleken dus een statistisch significant hogere score op de traditionele ANTAT te hebben dan de participanten uit de controlegroep. De participanten uit de interventie-groep lieten ook een hogere score zien dan de controlegroep op twee (onderdelen van) taaltesten die als secundaire uitkomstmaat werden gebruikt (Nouwens et al., 2017). Op de andere meetmomenten van RATS-3 werden met de on-treatment analyse geen significante verschillen aangetoond tussen de interventie-groep en de controlegroep in de primaire uitkomstmaat of de secundaire uitkomstmaten. Nouwens en collega’s schreven dat de resultaten van deze analyse voorzichtig geïnterpreteerd dienen te worden, aangezien er een vergelijking gemaakt werd tussen PMA die intensieve CLT konden verdragen zo kort nadat zij een beroerte hadden doorgemaakt, en PMA uit de controlegroep, van wie men niet wist of zij dit eveneens hadden kunnen verdragen. Volgens de auteurs werd uit deze analyse niet duidelijk of er mogelijk een relatie bestond tussen het aankunnen van vroeg ingezette, intensieve therapie en een goed herstel laten zien. Ook uit recentere onderzoeken naar vroeg ingezette afasietherapie bleken onvoldoende eenduidige resultaten (Godecke et al., 2016; Mattioli et al., 2014).
8
2.2 Traditionele ANTAT
In de volgende subsectie wordt een nadere beschrijving gegeven van de traditionele ANTAT (Blomert et al., 1995). Omdat de ANTAT-CU (Ruiter et al., 2011) als verbetering van de A-schaal van de traditionele ANTAT dient en de B-A-schaal niet betrekt, is een beschrijving van deze schaal achterwege gelaten. Daarnaast is in studies naar de effectiviteit en de efficiëntie van de functioneel mondelinge communicatie ook vaak alleen de A-schaal van de traditionele ANTAT gebruikt (Doesborgh et al., 2003; Laska, et al.,2001).
2.2.1 Afname
De traditionele ANTAT (Blomert et al., 1995) bestaat in totaal uit twintig scenario’s, verdeeld over 2 parallelversies: versie I en versie II. De scenario’s bestaat uit alledaagse situaties zoals bijvoorbeeld het bellen van de dokter, een schoen laten repareren bij een schoenmaker of kennismaken met een nieuwe buurman. Afhankelijk van het doel van de afname, kan ervoor gekozen worden om per testmoment de verschillende parallelversies van de traditionele ANTAT af te nemen, dezelfde parallelversie af te nemen of beide parallelversies tegelijk af te nemen per testmoment. Binnen de therapie-setting wordt over het algemeen eerst versie I afgenomen en vervolgens versie II om een eventuele vooruitgang in de verbaal-mondelinge communicatievaardigheid te kunnen evalueren, zonder bijkomende leer- en/of geheugen-effecten. Binnen wetenschappelijk onderzoek kan ervoor gekozen worden om per testmoment beide parallelversies tegelijk af te nemen (zoals in Ruiter et al., 2011), om een groter taalsample te verzamelen. Er kan ook voor gekozen worden om per meetmoment dezelfde parallelversie af te nemen bij twee of meer onderzoeksgroepen (zoals in Nouwens et al., 2017), zodat de gebruikte versie niet zorgt voor een verschil in conditie.
Bij afname van een parallelversie worden de tien scenario’s voorafgegaan door twee oefenitems. De PMA moet mondeling op deze situaties reageren die de testleider eveneens mondeling aanbiedt. Bij deze oefenitems mag de testleider interveniëren wanneer de PMA niet op de juiste manier reageert. De verbaal-mondelinge reacties van de tien items van de PMA dienen opgenomen te worden met opnameapparatuur. Een uitgebreidere uitwerking van de afnameprocedure, inclusief toegestane interventies, is opgenomen in Bijlage 1.
2.2.2 Scoring
Nadat de PMA de testafname volledig heeft doorlopen, worden de reacties door de testleider beoordeeld. De testleiders dienen zich bij beoordeling met de A-schaal van de traditionele ANTAT af te vragen welke informatie er is overgebracht en in hoeverre die informatie de te communiceren boodschap weergeeft. Hiervoor dient een testleider een score van 1 (geheel niet begrijpelijk) tot 5 (goed begrijpelijk) toe te kennen aan de mondelinge reactie op een scenario. Om te illustreren hoe volgens de handleiding van de traditionele ANTAT wordt gescoord, zijn in Bijlage 2 voorbeelden opgenomen van mondelinge reacties met toegekende scores. De totaalscore voor de verbaal-mondelinge effectiviteit, die wordt afgeleid uit de score van de A-schaal, bestaat uit de som van de scores van de tien aangeboden scenario’s en bestaat uit een score tussen 10 en 50. Deze score geeft volgens Blomert en collega’s de ernst van de verbaal communicatieve stoornis weer.
2.2.3 Psychometrische eigenschappen
Uit onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de traditionele ANTAT (Blomert et al., 1995) bleek dat de interne consistentie van beide parallelversies met een Chronbachs alpha van .93 zeer goed bleek te zijn (Blomert et al., 1991). Een alpha van hoger dan .90 kan echter ook een reflectie zijn van item redundantie, dat wil zeggen dat er veel items opgenomen zijn die hetzelfde domein meten, maar door toevoeging van de extra items wordt slechts een kleine hoeveelheid informatie toegevoegd. Een maximum van .90 wordt aangeraden (Streiner, 2003).
9
Uit onderzoek naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de traditionele ANTAT bleek dat deze .92 was voor versie I en .94 voor versie II (Blomert et al., 1994). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid geeft weer in hoeverre de beoordelingen van een gelijke stimulus door meerdere beoordelaars overeenkomen (Field, 2013). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de traditionele ANTAT, die werd berekend aan de hand van de reacties van 14 participanten, werd bepaald door de gesproken taal van deze participanten door zes relatief ongetrainde beoordelaars te laten scoren. Uit de resultaten concludeerden Blomert en collega’s dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de ongetrainde beoordelaars ruim voldoende was. Ook onderzochten Blomert en collega’s (1991) de stabiliteit van de traditionele ANTAT door beide parallelversies van de ANTAT tweemaal met een interval van drie maanden af te nemen bij PMA in de chronische fase. Uit de resultaten bleek dat er geen statistisch significant verschil was tussen beide testmomenten. Dit wil zeggen dat de test met een interval van drie maanden betrouwbaar afgenomen kan worden, zonder dat er een leereffect verwacht wordt.
2.2.4 Kritiek verschil
Om binnen de therapie-setting te bepalen wanneer een verschil tussen twee meetmomenten geïnterpreteerd kan worden als een significante verbetering van de verbaal-mondelinge communicatievaardigheid hebben Blomert en collega’s voor de traditionele ANTAT een kritiek verschil bepaald. Het kritieke verschil is afhankelijk van de betrouwbaarheid van een meting en is om die reden gebaseerd op de Cronbachs alpha. Voor de traditionele ANTAT is onderstaande formule, gebaseerd op Allen en Yen (1979), gebruikt voor het berekenen van het kritieke verschil:
Kritiek verschil = 𝑧1−𝑎𝑙𝑝ℎ𝑎/2 × 𝑆𝐷 × √(2 × (1 − 𝑏𝑒𝑡𝑟𝑜𝑢𝑤𝑏𝑎𝑎𝑟ℎ𝑒𝑖𝑑)).
Ongeveer dezelfde formule, eveneens gebaseerd op Allen en Yen, is ook gebruikt bij het bepalen van de kritieke verschillen van de CAT-NL (Visch-Brink et al., 2014). De formule die in deze handleiding beschreven wordt, ziet er als volgt uit:
Kritiek verschil: 𝑧 × 𝑆𝐷 × √(2 × (1 − 𝑏𝑒𝑡𝑟𝑜𝑢𝑤𝑏𝑎𝑎𝑟ℎ𝑒𝑖𝑑))
De onderbouwing voor de formule, zoals deze is beschreven in een witboek van de CAT-NL (van der Staaij-Mulder et al., 2016), is dat de z staat voor de waarde uit de normaalverdelingen, waar een bepaald significantieniveau bij hoort. Afhankelijk van het gekozen significantieniveau dat gebruikt wordt bij het bepalen van de betrouwbaarheid, kan dit percentage verschillen. Het percentage dat bij de traditionele ANTAT gebruikt is, is 95% en dat komt overeen met een z-score van 1.96. De SD staat voor de standaardafwijking. Bij de betrouwbaarheid wordt de waarde ingevuld die gevonden is voor de betrouwbaarheid van de test, in het geval van de traditionele ANTAT is de betrouwbaarheid van beide parallelversies gebruikt; (.92+.94)/2= 0.93. Voor de A-schaal van de traditionele ANTAT bleek na toepassen van bovenstaande berekening een kritiek verschil van zeven schaalpunten. Dat betekent dat wanneer een PMA tussen twee meetmomenten een verschil van minimaal zeven schaalpunten behaalt, er gesproken kan worden van een significante verbetering (of verslechtering) in de functioneel mondelinge communicatieve vaardigheid.
2.2.5 Kritieken
Eerder werd beschreven dat de traditionele ANTAT (Blomert et al., 1995) als primaire uitkomstmaat werd gebruikt in RATS-3 (Nouwens et al., 2017). Nouwens en collega’s noemden als discussiepunt op de gevonden resultaten dat taaltesten vaak ‘gemaakt’ zijn en niet het daadwerkelijke niveau van de functionele communicatie van het dagelijks leven weergeven. Volgens de auteurs is een valide en betrouwbaar meetinstrument voor de functioneel
10
mondelinge communicatie van PMA wenselijk (Nouwens et al., 2017). Men spreekt van een valide test als deze meet wat het beoogt te meten (Field, 2013), in het geval van de traditionele ANTAT is dat de alledaagse verbaal-mondelinge vaardigheid van PMA. Bij een betrouwbare test berust een gevonden waarde niet op toeval en spelen meetfouten geen rol in de uiteindelijke scoring (Field, 2013). Hoewel de betrouwbaarheid van de traditionele ANTAT goed is, is de validiteit discutabel. Om een zo valide mogelijke indruk te krijgen van de alledaagse taalvaardigheid van PMA zou men het beste een doorsnee dag van de PMA kunnen observeren om te zien welke situaties zich dagelijks voordoen en hoe de PMA zich in deze situaties communicatief redt. In de praktijk is een dergelijke beoordeling te tijdrovend en onvoldoende betrouwbaar door de invloed van externe factoren. Volgens Prins en Bastiaanse (2001) is de manier waarop in de traditionele ANTAT gesproken taal van de PMA wordt verzameld, volgens rollenspellen, niet alledaags, aangezien rollenspellen niet de natuurlijke wijze zijn waarop een gesprek in het dagelijks leven wordt gevoerd. Blomert en collega’s schreven hierover dat de afname geen rollenspel betreft, omdat de testleider niet inhoudelijk mag reageren op de mondelinge uiting van de proefpersoon en dus geen dialoog mag starten. Ook dit is niet vergelijkbaar met de manier waarop een gesprek in het alledaagse leven zou plaatsvinden, maar volgens Blomert en collega’s was het uitlokken van een monoloog de beste manier om een betrouwbare procedure op te stellen voor het beoordelen van de alledaagse taalvaardigheid.
Prins en Bastiaanse plaatsten ook een kanttekening bij de keuze van de testitems, het gebrek aan beschrijving van de non-verbale communicatie en de onduidelijkheid van wat ‘communicatieve vaardigheid’ exact inhoudt. Daardoor ontbreekt volgens hen vaak een adequate theoretische onderbouwing voor testen van de functionele communicatie bij PMA. Laska, Bartfai, Hellblom, Murray en Kahan (2007) schreven naar aanleiding van hun onderzoek dat er vraag is naar meer relevante en betrouwbare meetinstrumenten voor de functioneel mondelinge communicatie van PMA. In hun onderzoek kon de traditionele ANTAT bij een van de vier deelnemende PMA kort na het doormaken van een beroerte niet worden gebruikt bij een van de vier deelnemende PMA, omdat de test te complex bleek voor participanten met een verminderd taalbegrip. De uitleg kan volgens de auteurs eenvoudig verkeerd begrepen worden door patiënten in de acute fase, omdat het vraagt om een meer executief en abstract denkvermogen (Laska et al., 2007).
Voor de huidige studie is de belangrijkste kanttekening van de traditionele scoringsmethode van de ANTAT dat deze niet in kaart brengt welke informatie essentieel is om een mondelinge boodschap begrijpelijk over te brengen. Ook onderzoekt deze scoringsmethode niet hoe veel informatie er door een PMA geproduceerd dient te worden om een bepaalde score toe te kennen (Ruiter et al., 2011). Hoewel er dus enige kanttekeningen geplaatst kunnen worden bij de traditionele ANTAT, is dat op dit moment de meest betrouwbare scoringsmethode om de functioneel mondelinge communicatie te onderzoeken in Nederland. Vergelijkbare meetinstrumenten worden vrijwel allemaal gekenmerkt door discutabele betrouwbaarheids- en validiteitswaarden. Hoewel de traditionele ANTAT de alledaagse taalvaardigheid van PMA niet op de meest valide wijze onderzoekt, is het in de praktijk lastig om de validiteit van een dergelijke test te vergroten zonder dat deze tijdrovender wordt. Om die reden lijkt het zinvol om de traditionele ANTAT in de toekomst te blijven gebruiken en te verbeteren, zoals in de ANTAT-CU is gedaan. Door verbeteringen zoals in de ANTAT-CU kan de alledaagse taalvaardigheid van PMA in de toekomst beter op meer valide wijze worden onderzocht.
11
2.3 ANTAT-CU
In de volgende subsectie wordt de ANTAT-CU (Ruiter et al., 2011) nader toegelicht. Omdat de afname van de ANTAT-CU gelijk is aan die van de ANTAT (Blomert et al., 1995), wordt deze niet nader beschreven. Hiervoor wordt wederom verwezen naar Bijlage 1. Allereerst zal de herkomst van de CU-analyse worden beschreven, vervolgens zal beschreven worden hoe de CU-analyse is geïmplementeerd in de ANTAT-CU en tenslotte zal de theorie worden gekoppeld aan voorbeelden uit de ANTAT-CU.
2.3.1 CU-analyse
Blomert en collega’s (1986; 1991) onderzochten de informatiestructuur van de traditionele scoringsmethode van de ANTAT (Blomert et al., 1995) op kwantitatieve wijze. Uit deze resultaten bleek dat de traditionele ANTAT kon differentiëren tussen de informatieoverdracht van PMA en personen zonder afasie (PZA). Hoewel de auteurs op kwantitatieve wijze de informatiestructuur van de traditionele ANTAT onderzochten, wordt de mate van verbaal-mondelinge functionele vaardigheid van de PMA met de traditionele scoringsmethode van de ANTAT op kwalitatieve wijze beoordeeld. Ruiter en collega’s (2011) ontwikkelden in de ANTAT-CU een kwantitatieve beoordeling voor de scenario’s van de traditionele ANTAT. Deze kwantitatieve beoordeling was gebaseerd op de CU-analyse, waarbij het aantal content units (CUs) dat een PMA per scenario produceert, worden geteld. Deze CU-analyse, gebaseerd op die van Yorkston en Beukelman (1980), meet welke gedeeltes van proposities worden geproduceerd. Een CU staat voor een concept, een eenheid van een propositie, dat essentieel is om de boodschap over te brengen en dat als een eenheid wordt geproduceerd door een PZA (Yorkston &Beukelman, 1980). Omdat taalsamples volgens Yorkston en Beukelman kunnen worden opgedeeld in veel verschillende stukken informatie, stelden zij een lijst op met content units (CUs) op basis waarvan de informatieoverdracht van gesproken taal van PMA kon worden gekwantificeerd. Een CU werd in de lijst opgenomen, wanneer deze door minimaal een van de PZA als een eenheid werd geproduceerd. Met de CU-lijst wordt vervolgens onderzocht hoeveel informatie een PMA communiceert met een verbaal-mondelinge uiting (Yorkston & Beukelman, 1980). Als voorbeeld noemden Yorkston en Beukelman (1980, p.30):
(1) “The little (a) boy (b) is on the stool (c) and reaching up (d) for a cookie (e) and he’s going to fall over (f)”
In het voorbeeld (1) worden de onderstreepte en genummerde eenheden van de zin gezien als losse CUs. Yorkston en Beukelman beschreven dat ‘on the stool’ (c) wordt gezien als een enkele CU, omdat je ‘on’ niet produceert zonder ‘the stool’. De woorden ‘little’ (a) en ‘boy’ (b) werden wel beoordeeld als verschillende CUs, omdat veel samples ook het woord ‘boy’ (b) bevatten zonder de toevoeging ‘little’ (a).
Het voornaamste doel van de ontwikkeling van deze CU-analyse (Yorkston en Beukelman, 1980) was om een objectievere en betrouwbare techniek te ontwikkelen die de (semi-)spontane taal van PMA kon kwantificeren. Volgens Yorkston en Beukelman was het belangrijk om een procedure te ontwikkelen die kon worden toegevoegd aan testbatterijen voor PMA, waarbij ze het vooral belangrijk vonden een testonderdeel te ontwikkelen waarbij (semi-)spontane taal uitgelokt en gekwantificeerd kon worden voor PMA die geen of weinig moeite ondervinden met linguïstische taaltesten voor afasie. Een tweede doel was om te onderzoeken of deze kwantitatieve meetmethode sensitief genoeg was om personen met een ernstige afasie te onderscheiden van personen met een milde afasie en PZA. De auteurs onderzochten dit door de gesproken taal van 50 PMA en 78 PZA te verzamelen, door de participanten een situatieplaat van de Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE; Goodglass, Kaplan, & Baressi 1983) te laten beschrijven. Deze gesproken taal werd vervolgens orthografisch getranscribeerd en
12
beoordeeld door een beoordelaar. Naderhand werden deze transcripten en de beoordelingen geanalyseerd door een panel van vier logopedisten.
Uit de analyses bleek dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de kwantitatieve beoordeling van het aantal CUS goed was, aangezien de beoordelaars bij het beoordelen van tien transcripten in 95% van de gevallen slechts maximaal 1 CU van elkaar verschilden (Yorkston & Beukelman, 1980). De auteurs toonden aan dat de CU-analyse effectief was om te differentiëren tussen personen met een milde afasie en personen met een forse afasie. De CU-analyse bleek echter niet sensitief genoeg te zijn om te kunnen differentiëren tussen personen met een milde afasie en PZA, omdat personen met een milde afasie een gelijke hoeveelheid CUs produceerden als PZA. Om toch te kunnen differentiëren tussen de gesproken taal van deze beide groepen voegden Yorkston en Beukelman een maat voor de verbaal-mondelinge efficiëntie toe aan de CU-analyse. Deze verbaal-mondelinge efficiëntie werd door hen uitgedrukt in het aantal geproduceerde syllaben per minuut en het aantal geproduceerde CUs per minuut. Hoewel Yorkston en Beukelman het aantal syllaben per minuut definieerden als een maat voor de verbaal-mondelinge efficiëntie, kan de berekening hiervan beter worden gedefinieerd als een maat voor de spreeksnelheid. Dit is een maat die met name interessant is voor het diagnosticeren van problemen in de spraak in plaats van problemen in de gesproken taal (Huici, Kairuz, Martens, Van Nuffelen & De Bodt, 2016). Met de berekening van het aantal syllaben per minuut wordt bovendien niet weergegeven hoeveel informatie-eenheden er per tijdseenheid worden uitgedrukt, wat met de berekening van het aantal geproduceerde CUs per minuut wel wordt uitgedrukt.
2.3.2 Ontwikkeling ANTAT-CU
Om de constructvaliditeit van de traditionele scoringsmethode van de ANTAT (Blomert et al., 1995) te verbeteren vervingen Ruiter en collega’s de kwalitatieve beoordeling van deze scoringsmethode door een kwantitatievere beoordeling in de ANTAT-CU (Ruiter et al., 2011). Hiervoor stelden Ruiter en collega’s een lijst op van CUs die vereist waren bij ieder scenario van de traditionele ANTAT. Dit deden de auteurs door de verbaal-mondelinge responsen op de scenario’s van de traditionele ANTAT van 24 PZA met een leeftijd tussen 50 en 58 jaar (M = 54) te analyseren. Deze responsen werden orthografisch getranscribeerd. Een CU moest door minimaal 30% van de PZA geproduceerd worden om in de CU-lijst van de ANTAT-CU te worden opgenomen. Na het opstellen van de lijst onderzochten de auteurs de psychometrische eigenschappen van de ANTAT-CU in vergelijking met de traditionele ANTAT door verbaal-mondelinge uitingen van tien PMA in de subacute fase en twintig PZA te analyseren met beide scoringsmethoden. De verbaal-mondelinge reacties van de participanten werden op twee meetmomenten verzameld (met een interval van acht weken). Na de beoordeling met beide scoringsmethoden werden de verschillen tussen de meetmomenten berekend door Wilcoxon’s signed rank test uit te voeren en een bijbehorende effect-grootte te berekenen. Uit de resultaten bleek dat de PMA over de tijd heen gemiddeld beter scoorden op de ANTAT-CU dan op de traditionele ANTAT. De score die op het tweede meetmoment werd gevonden met de ANTAT-CU bleek statistisch significant hoger te zijn dan op het eerste meetmoment (p = .006, r = -.60). Het verschil dat met de traditionele scoringswijze van de ANTAT gevonden werd bleek niet statistisch significant te zijn (p = 2.09, r = -.19). Deze resultaten wijzen erop dat de ANTAT-CU sensitiever is voor het meten van veranderingen in de verbaal-mondelinge functionele communicatie over de tijd heen dan de traditionele scoringsmethode van de ANTAT. Door het toevoegen van de CU-analyse zorgden Ruiter en collega’s er daarnaast voor dat de verbaal functionele communicatie van PMA aan de hand van een extern criterium wordt beoordeeld, waardoor de uiteindelijke score objectiever is dan die van de traditionele scoringswijze van de ANTAT.
13
Ruiter en collega’s (2011) berekenden ook de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de scores van de PMA. Gevonden werd dat de gemiddelde interbeoordelaarsbetrouwbaarheid hoger was voor de ANTAT-CU (.821) dan voor de traditionele ANTAT (.787). De effectgrootte van deze verschillen was substantieel tot bijna perfect. De auteurs toonden daarmee aan dat de CU-analyse van de ANTAT-CU minimaal even betrouwbaar is als de kwalitatieve beoordeling van de traditionele ANTAT. Hieruit kan de conclusie worden getrokken dat de informatieoverdracht in de mondelinge taalproductie van PMA betrouwbaar kan worden onderzocht met een kwantitatieve analyse in de vorm van de CU-analyse van de ANTAT-CU.
Evenals Yorkston en Beukelman (1980), voegden Ruiter en collega’s (2011) een maat toe om de verbaal-mondelinge efficiëntie van PMA uit te drukken. Deze verbaal-mondelinge efficiëntie drukten zij uit in het aantal essentiële CUs dat een PMA per minuut spreektijd produceerde (ECU/min). Hoewel deze maat ook werd gebruikt door Yorkston en Beukelman is er een belangrijk onderscheid tussen beide onderzoeken. Yorkston en Beukelman kozen ervoor om de verbaal-mondelinge efficiëntie uit te drukken in zowel het aantal geproduceerde syllaben per minuut als het aantal geproduceerde CUs per minuut. De eerste maat wordt gebruikt om de spreeksnelheid van PMA uit te drukken (Huici et al., 2016), terwijl de tweede maat wordt gebruikt om de informatieoverdracht per minuut spreektijd te onderzoeken. Ruiter en collega’s kozen daarmee voor een andere definitie van verbaal-mondelinge efficiëntie dan Yorkston en Beukelman, door het aantal syllaben per minuut niet te berekenen. De auteurs vonden na het uitvoeren van de Wilcoxon’s signed rank test voor de verbaal-mondelinge efficiëntie dat de PMA gemiddeld meer CUs per minuut produceerden op het tweede meetmoment (6.83 ECU/min ) dan op het eerste meetmoment (4.50 ECU/min). Dit verschil bleek statistisch significant te zijn (p = .005, r = −.56), wat wil zeggen dat de participanten op het tweede meetmoment meer essentiële informatie-eenheden produceerden per minuut spreektijd dan op het eerste meetmoment (Ruiter et al., 2011). De resultaten impliceren dat een maat voor verbaal-mondelinge efficiëntie toegevoegd kan worden aan de traditionele ANTAT om de functioneel mondelinge communicatie van PMA completer te kunnen onderzoeken. Door zowel de verbaal-mondelinge effectiviteit als de verbaal-mondelinge efficiëntie te berekenen kan eenvoudiger het effect van compensatietechnieken in de gesproken taal van PMA in kaart worden gebracht. In de inleiding werd genoemd dat een mogelijke compensatie die ingezet kan worden bij woordvindingsproblemen het omschrijven van woorden is. Een ander voorbeeld van een compensatietechniek is de Nederlandse en aangepaste Reduced Syntax Therapie (REST; Ruiter, Rietveld, & Kolk, 2010). Bij deze techniek leert een PMA om te spreken in ellipsen: grammaticaal correct geproduceerde uitingen die onvolledig zijn, doordat er grammaticale morfemen worden weggelaten. Als deze techniek op de juiste manier wordt ingezet, zal de verbaal-mondelinge effectiviteit gelijk blijven, omdat de PMA dezelfde informatie-eenheden produceert, maar zal de verbaal-mondelinge efficiëntie omhoog gaan, omdat er minder spreektijd nodig is om de informatie-eenheden te produceren (Ruiter et al., 2010). Door het berekenen van de verbaal-mondelinge effectiviteit en de verbaal-mondelinge efficiëntie kan dus uitgebreider het effect van een bepaalde compensatietechniek op de functioneel mondelinge communicatie worden onderzocht.
2.3.3 Analyse volgens ANTAT-CU
De CU-analyse onderzoekt welke gedeelten van een propositie zijn geproduceerd (Yorkston & Beukelman, 1980). Propositionele uitingen verwijzen naar het spontane en vrijwillige gebruik van taal dat een nieuw concept introduceert binnen een specifieke context (Law et al., 2014). Een propositie is een pre-verbaal-mondelinge boodschap, die staat voor de structuur van een lexicaal concept (Ruiter et al., 2011). In de conceptuele fase van de taalproductie zijn er nog geen woorden verbonden aan de concepten en daarom kunnen deze concepten op verschillende manier uitgedrukt worden. Hanks (2015) beschreef dat propositionele taal wordt gebruikt om
14
de mentale toestand te classificeren. Afhankelijk van iemands gevoel of overtuiging wordt er gebruik gemaakt van verschillende proposities en kan eenzelfde propositie ook op verschillende manieren worden uitgedrukt. Proposities zijn dus de eenheden die men gebruikt om gevoelens en overtuigingen onder woorden te brengen (Hanks, 2015) en dit maakt propositionele taal tot een belangrijk onderdeel van sociale interactie en van communicatie in het dagelijkse leven. Om het bovenstaande te verhelderen volgt een voorbeeldscenario uit de traditionele ANTAT (Blomert et al., 1995, p.59):
(2) Scenario: “we zijn in een winkel en u wilt een televisie kopen. Ik ben de verkoper/verkoopster daar. “Kan ik u van dienst zijn mevrouw/mijnheer?”
De communicatieve boodschap die bij het genoemde scenario (2) geproduceerd moet worden is: een overzicht of advies krijgen over het aanbod en de prijzen van televisies. Om deze boodschap zo volledig mogelijk over te brengen moet de spreker minimaal de reden geven waarom de communicatie is gestart (de aanleiding) en het communicatieve doel verbaliseren (het verzoek). Aangezien proposities onderhevig kunnen zijn aan de mentale toestand van een spreker (Hanks, 2015), kan een persoon het communicatieve doel met verschillende proposities duidelijk maken. Vervolgens kan de persoon ook verschillende woorden selecteren om de gekozen CUs te produceren. De aanleiding voor het bovenstaande scenario (2) zou bijvoorbeeld kunnen worden uitgedrukt met de CUs: televisie – willen, door te zeggen: “ik wil een televisie
kopen”. Maar de aanleiding zou ook uitgedrukt kunnen worden met de CUs: tv – nodig. Een
passende reactie zou dan kunnen zijn: “wij hebben een nieuwe tv nodig”. Bij het vergelijken van beide reacties is te zien dat in beide gevallen een adequate propositie is geproduceerd voor de aanleiding, maar dat hiervoor verschillende CUs zijn gekozen. Beide voorbeelden geven echter dezelfde communicatieve intentie weer.
Als een spreker een aanleiding heeft geproduceerd, moet er een verzoek geproduceerd worden om het communicatieve doel te behalen. Blomert en collega’s (1991) toonden aan dat PZA niet altijd alle mogelijke proposities produceerden. Hoewel er bij de traditionele ANTAT meerdere oplossingen mogelijk zijn, verschilden PZA namelijk van elkaar wat betreft de oplossing die zij verbaliseerden, maar werden niet alle oplossingen door een PZA geproduceerd. De verschillende verzoeken die bij het bovengenoemde scenario (2) passen, kunnen wederom op verschillende manieren worden uitgedrukt. Om die reden zijn er in de lijst van de ANTAT-CU verschillende CUs opgenomen voor de verschillende proposities. Als voorbeeld volgen de CUs voor de verzoeken, zoals deze zijn opgenomen in de CU-lijst (Lotgering, 2009) met voorbeelden van passende, correcte reacties.
(3) Verzoek 1: u (V1-17) + (over) mogelijkheden/ (over) televisies (V1-18) + informeren/tonen/ adviseren/uitleggen (V1-19)
(4) Verzoek 2: ik/wij (V2-17) + mogelijkheden/prijzen (V2-18) + bekijken (V2-19)
(5) Reactie 1: “kunt u (V1-17) mij laten zien (V1-19) welke televisies (V1-18) u heeft?”
(6) Reactie 2: “ik (V2-17) zou graag willen bekijken (V2-19) welke opties (V2-18) u heeft.”
15
De eerste voorbeeldreactie (5) laat zien dat de persoon ervoor heeft gekozen het eerste verzoek (3) te formuleren: u – televisies – laten zien. De communicatieve intentie is dat de spereker een overzicht wil ontvangen van de mogelijke televisies die worden aangeboden. Een tweede persoon zou het verzoek kunnen verwoorden zoals in de tweede voorbeeldreactie (6). In dit voorbeeld wordt ervoor gekozen om het tweede verzoek (4) te formuleren met de CUs: ik –
opties – bekijken. In dit verzoek wil de spreker de mogelijkheden in de winkel zelf bekijken en
heeft dus geen overzicht nodig. Afhankelijk van de mentale toestand en het gevoel van een spreker kan er dus een andere communicatieve intentie worden geverbaliseerd, waarvoor verschillende CUs en verschillende woordvormen worden gekozen. Dit leidt in de voorbeelden tot twee verschillende verzoeken, die beide correct zijn.
Een perfecte score wordt behaald als de PMA de verplichte CUs van de gekozen aanleiding produceert en de verplichte CUs van het gekozen verzoek. Per geproduceerde CU krijgt de PMA een punt toegekend voor het betreffende scenario. Als een persoon meerdere aanleidingen of verzoeken produceert, of een CU meerdere malen produceert, worden hiervoor geen extra punten toegekend, omdat het concept dan al correct is overgebracht. Er kunnen voor een scenario verschillende mogelijke aanleidingen en verzoeken worden geproduceerd, die elk kunnen bestaan uit een verschillend aantal CUs, waardoor de maximumscore per PMA kan verschillen. De totaalscore, uitgedrukt in een percentage, wordt berekend aan de hand van het totale aantal geproduceerde CUs en de maximum te behalen score.
2.3.4 Recentere versies
Sinds 2011 heeft de ANTAT-CU (Ruiter et al., 2011), zoals deze in het voorgaande hoofdstuk is beschreven, verdere ontwikkelingen doorgemaakt. Zo zijn de scenario’s aangepast en is er ruimte gecreëerd om non-verbale communicatie te noteren. Er is ook gewerkt aan een real-time scoring van de ANTAT-CU, waarbij het scoren van de CUs plaatsvindt op het moment dat de scenario’s worden afgenomen (Otters, 2019). Doordat de scenario’s van de traditionele ANTAT (Blomert et al., 1995) waren afgenomen in RATS-3 (Nouwens et al., 2017) was het voor de huidige masterscriptie niet mogelijk om de recentere CU-schema’s te gebruiken, omdat hierin de scenario’s zijn aangepast. Daarom is er in de huidige scriptie een eerdere variant van de ANTAT-CU gebruikt en beschreven.
16
3. Methode
In het volgende hoofdstuk wordt beschreven welke methoden er zijn gebruikt om tot beantwoording van de onderzoeksvragen te komen. Hiervoor wordt allereerst beschreven hoe de gebruikte dataset van het huidige scriptie-onderzoek is verkregen. Vervolgens worden de participant-karakteristieken beschreven en tenslotte wordt beschreven wat de procedure van de data-uitwerking was en welke statistische analysemethoden er werden gebruikt.
3.1 Participanten
De huidige studie betrof een corpusonderzoek. Dat wil zeggen dat de analyses zijn uitgevoerd met een database, die bestond uit audio-opnamen van de ANTAT, de bijbehorende scores op de A-schaal van de traditionele ANTAT (Blomert et al., 1995) en de participant-karakteristieken die verzameld waren ten behoeve van RATS-3 (Nouwens et al., 2017). In RATS-3 werden 152 patiënten met een acute afasie gerandomiseerd in twee groepen: de interventie-groep en de controlegroep. De in- en exclusiecriteria die golden zijn opgenomen in Tabel 1 (Nouwens et al., 2017, p.127).
Tabel 1. In- en exclusiecriteria van RATS-3 participanten (Nouwens et al., 2017).
Inclusiecriteria Exclusiecriteria
Afasie ten gevolge van een beroertea Pre-existente afasie Afasie bevestigd door de verkorte Token Testb
(score < 29) of ASRSc (score < 5)
Subarachnoïdale/subdurale bloeding/ haematoom
Testbaar aan de hand van ScreeLingd Taaltherapie niet uitvoerbaar vanwege: Behandeling kan worden gestart binnen twee
weken post onset
-ernstige dysartrie -pre-morbide dementie
Leeftijd van 18-85 jaar -ongeletterdheid
Goede beheersing van Nederlandse taal -ernstige ontwikkelingsdyslexie Levensverwachting van minimaal 6 maanden -ernstige visueel-perceptieve
stoornissen
-recente psychiatrische voorgeschiedenis
Noot: Herdrukt van “Efficacy of early cognitive-linguistic treatment for aphasia due to stroke: A
randomised controlled trial (Rotterdam Aphasia Therapy Study-3),” door F. Nouwens , L. de Lau, E. Visch-Brink, M. van de Sandt-Koenderman, H. Lingsma, S. Goosen, … en D. Dippel, 2017, European
Stroke Journal, 2(2), p.127.
agediagnosticeerd door een neuroloog of revalidatiearts en logopedist. bDe Renzi & Faglioni, 1978. cASRS = Aphasia Severity Rating Scale (Goodglass & Kaplan, 1972). dVisch-Brink, van de
Sandt-Koenderman, el Hachioui, 2010.
De participanten uit de interventie-groep kregen binnen twee weken post onset intensieve afasietherapie in de vorm van CLT aangeboden voor een duur van vier weken, terwijl de controlegroep gedurende deze periode geen therapie kreeg. Na deze vier weken kregen zowel de controlegroep als de interventie-groep reguliere afasietherapie aangeboden. Om te onderzoeken of vroeg ingezette, intensieve CLT effectiever was voor het herstel van afasie dan het uitstellen van afasietherapie werden de linguïstische vaardigheden van de PMA gemeten voorafgaand aan de interventieperiode (baseline), tijdens de nameting en tijdens twee follow-up metingen.
De database die werd gebruikt in de huidige scriptie, werd beschikbaar gesteld door dr. F. Nouwens en dr. E. Visch-Brink van het Erasmus MC te Rotterdam. Voor deze database werd een selectie gemaakt uit alle participanten van RATS-3. Deze selectie werd uitgevoerd door dr. F. Nouwens t.b.v. de on-treatment analyse, waarbij zij participanten selecteerde uit de
