Epidemiologie in ziekteoorzaken: van monocausaal naar multicausaal

(1)

medisch

contact

N r . 11 - 18 m a a r t 1 9 7 7

redactioneel

In dit nummer:

Kom eens praten! Op die suggestie van staatssecre- taris Hendriks van Volksgezondheid en Milieuhy- gii~ne is Medisch Contact met plezier ingegaan. Resultaat: om de week een vaste plaats (thans op blz. 334) voor de bewindsman die zijn M.C.-mede- delingen begint met het ventileren van enkele gedachten ' . . . over inspraak g e s p r o k e n . . . '

_ !lllllllll tll I

I N.P.

| GERESERVEERD I VOOR DE | STAATS i ,, SECRETARI$

w

Achttien KNMG-afdelingen hebben gehoor gegeven aan het verzoek van het hoofdbestuur commentaar te leveren op de destijds (M.C. nr. 1/1975) gepubliceerde discussienota over euthanasie, Behalve een samenvatting van deze reacties in dit nummer een model-euthanasieverldaring van de Stichting Vrijwillige Euthanasie en het oordeel daarover van het hoofdbestuur van de KNMG. In dit verband voorts nog een individueel geluid waarmee de aandacht wordt gevestigd op het zogenaamde 'levenstestament'.

De zenuwarts J. L. M. van Beek levert een kritisch commentaar op de WAO, uitgaande van: revalidatie, verantwoordelijkheid, lastenverdeling en creativiteit. Na zijn bezwaren te hebben geconcretiseerd doet hij enkele aanbevelingen over wat er w~! gedaan zou kunnen worden. Prof. Dr. F. Sturmans, hoofd afdeling GVO van de GG en GD te Rotterdam en buitengewoon hoogleraar aan de Landbouwhogeschool te Wageningen, levert een beschouwing over de ontwikkeling van het denken over ziekte oorzaken in de epidemiologie. Hij is daarvoor diep in de historie en de ecologie gedoken.

Een viertal oude medische instrumenten zoals deze zijn te bezicbtigen in de 'Chirurgijns- kamer' van het Stedelijk Museum. 'Het Catharina-Gasthuis' in Gouda. Van boven naar beneden een gratenvanger en een muntenvanger, respectievelijk voor hc~ verwijderen van graten en munten uit de slokdarm, een museuse tang met cr6mailliere en onderaan een lithotryptor voor het verwijderen van blaasstenen,

Inhoud

R E D A C T I O N E E L

Brieven . . . Inzenders: Dr. H. J. N. Dekkers, Drs. H. J. M. Messerschmidt

Euthanasie: Samenvatting reacties u i t de afdelingen . . . Kosten en financiering gezondheids- zorg: CBS-cijfers . . . De demystificatie van de WAO, door

J. L . M . van B e e k . . .

Polikliniek vergt andere organisatie Epidemiologie en ziekte-oorzaken. Van monocausaai naar muiticausaal, door Prof. Dr. F. S t u r m a n s . . .

Team en teamgeest in de ldinische oncologie (HI) door Prof. Dr. E. A . v a n S l o o t e n . . . O F F I C I E E L . . . Inhoudsopgave officieei . . . 3 3 0 3 3 5 3 3 8 3 3 9 3 4 0 3 4 3 3 5 0 3 5 5 3 6 4 (1977) M E D I S C H C O N T A C T 32 329

(2)

MEDISCH CONTACT verschljnt wekelijks

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor het redactionele beteid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De AI- gemene Vergadering kiest bet bestuur van Medisch Contact, benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris.

Bestuur Medisch Contact Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman.

Redae6e Medisch Contact F . A. Bol, arts, hoofdredacteur;

C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A~ te Velde, redacteur;

Mw. G. W. Valkenburg-~)an Straten, redactrice;

Mw. C . R. van der Goot-van der Sluijs, secretaresse;

Mw. W. G. Juffermans-Kaltofen, secretaresse.

De redactie is gevestigd Lomanlaan 1f33, Utrecht, tetefoon 030-885411. Uitgeverij Tijl Media BV Texelstraat 76-80, Amstelveen, telefoon: 020-43385 t, telex: 15230, Abonnementen Voor niet-leden v a n de KNMG f77,50; studenten f38,75; losse nummers f 2,25 (inclusief BTW); buiteuland f 86,40.

Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever . . . Advertenties

Advertenties behoeven de goedkeu- ring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden gewei- gerd. Opgaven uitsluitend bij de uitgeverij.

A dreswijzi~llg

Leden der KNMG uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maat- schappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitstuitend aan de uitge- vet.

Oplage: 21.000 exemplaren. Druk: Tijl, Zwolle.

Brieven

Ptaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswiize onderschrifft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten

EEN NIEUW CURRICULUM VOOR DE BIOCHEMIE?

In Medisch Contact van 7 januari 1977 (M.C. nr. 1/1977, blz. 10) wordt in een artikel van Prof. Dr. S. L. Bonting, een nieuw curriculum voor de biochemie voor- gesteld. Aangezien deze vernieuwde opleiding in de biochemie onder andere preten- deert als startpunt te kunnen fungeren voor een post-doctorale specialisatie in de klinische chemie menen wij enig commentaar op deze voorstellen te mogen en moeten geven. Het is ons opgevallen, dat in dit curriculum bij het scheikundeprogramma de analytische chemic ontbreekt. Gezien de grote betekenis van dit onderdeel voor de klinische chemic, vrezen wij dat de voorgestelde biochemie-opleiding niet meer als volledige basis zal kunnen dienen voor de opleiding tot klinisch chemicus.

De 100 halve dagen prakticum die voor het scheikundeprogramma worden genoemd lij- ken ten enenmale onvoldoende: een aan- zienlijke verzwaring lijkt onvermijdelijk wil het bedoelde doctoraal-examen een voldoende voorbereiding geven voor de specialisatie tot klinisch chemicus.

Onder 'specialisatierichtingen' wordt gesproken over 'postdoctorale cursussen', waarmede het mogelijk zou zijn klinisch chemicus te worden. Dit moet op een misverstand berusten. Dit soort cursussen duurt 1 ~ 2 jaar terwijl een post-doctorale specialisatie in de klinische chemic, die recht geeft op inschrijving in het register, 4 jaar vereist.

Dat deze 4 jaar, waarin begrepen zit ruime praktische werkzaamheid op een zieken- huislaboratorium, niet zo maar gekozen is, kan als volgt worden geadstrueerd. Getijk- waardig met de klinisch chemicus, inge- schreven in het register van de NVKC, is de laboratoriumarts klinisch-chemische rich- ting. Ook de opleiding voor dit specialisme neemt 4 jaar na her artsexamen. Deze 4 jaar is een periode die in de EEG-richtlijnen terzake is opgenomen.

Hoewel wij ons inhoudelijk verder wel met dit nieuwe curriculum kunnen verenigen moet ons het volgende van het hart. Gezien de onzekere situatie op de arbeidsmarkt in de toekomst, lijkt het ons een groot risico een student reeds in het begin van zijn studie tot zo'n definitieve keus en een zo ver gaande specialisatie te dwingen als de op-

stellers van het nieuwe biochemiecurricu- lum menen te mogen doen.

Afgezien hiervan willen wij de opstellers met name verzoeken het programma uit te breiden met het onderdeel analytische chemie zowel wat de anorganische als de organische aspecten betreft, zodat de opleiding tot biochemicus de juiste basis blijft vormen voor de specialisatie tot klinisch chemicus.

's-Hertogenbosch, 25 februari 1977 Namens het bestuur der Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie. Drs. H. J. N. Messerschmidt, secretaris.

ZIEKENFONDSHONORARIUM

VOOR SPECIALISTEN

In aansluiting aan de in de rubriek 'Brieven' van Medisch Contact nr 4, van 28 januari, pag. 98 en nr. 7 van 18 februari, pag. 198, door de collegae Stork en Houtzagers gepubliceerde kritiek betreffende de honorering voor ziekenfondsrekening der internisten, zij het mij vergund enkele kanttekeningen te maken. Vooropgesteld zij dat ik bet met de beide inzenders in principe volkomen eens ben.

De gastro-enteroloog ontvangt voor een poliklinische verwijskaart voor een zieken- fondspati~nt (90% van de praktijkomzet) rondweg f 60,-- per maand. Hiervoor moet een uitgebreide annamnese worden opgenomen die sores tot 10 ~ 20 jaren teruggaat, alsmede een psychosomatische en psychosociale annamnese, ten einde de achtergronden van patients lijden te onderkennen. Vervolgens moet de patient van her haar tot de tenen worden onderzocht; lengte, ge- wicht, bloeddruk, neurologisch onderzoek, vaginaal en rectaal toucher, eventueel her- haalde rectosigmo'idoscopie, colposcopie en onderzoek van her perifere vaatstelsel. Volgt gefractioneerd maagOnderzoek (2 uur) volledig urine-onderzoek, haematologisch onderzoek (Hb, Leucoc. differentiatie. BS etc) 6x faeces-onderzoek op occult bloed, op vertering, voorts (bij buitenlandse arbeiders, Surinamers en vakantiegangers) onderzoek op wormeieren, vervaardigen van electrocardiogram etc. etc. Met deze pati~n- ten is men uren bezig. Hierna volgt verwijzing naar een biochemisch laboratorium alwaar 14-20 bepalingen moeten worden verricht (lever en nieffunctie, cholesterol, lipiden, serumijzer, LIJBC-verzadiging, fosfatase etc.) en tenslotte moet de patient nog naar een r6ntgenoloog die gemiddeld ongeveer 30 opnamen maakt (thorax, oeso- phagus, maag duodenum, eventueel intrave- neuze cholangiografie, dunne darm, appen- dix, colon, eventueel IVP, wervelkolom etc. Dan moeten al deze gegevens worden ver- werkt en beoordeeld, genoteerd in de Hist. Morbi. en in enige gesprekken aan de patient Doorlezen naar blz. 332 (1977) MEDISCH CONTACT 32 330

(3)

GASTARBEIDER EN

GEZONDHEIDSZORG

Het leek allemaal zo eenvoudig. We hadden hier - wij spreken nu over bet begin van de zestiger jaren - een tekort aan werknemers, bovendien was er veel werk dat voor de Neder- lander onaantrekkelijk was. Wat was eenvoudiger dan uit de ontwik- kelingslanden arbeiders aan te trek- ken, die thuis geen werk en nanwe- lijks te eten hadden? Zij vielen bier met hun neus in de boter, dank zij onze goede sociale voorzieningen, en wlj waren er economiseh mee gehol- pen. Weliswaar waren er wat huis- vestingsproblemen m a a r bet lukte gewoonlijk toch wel iedereen onder dak te brengen, zij bet dan aanvankelijk via sores niet al te beste pensions - m a a r dat was een kwestie van tijd. De geneeskundige verzorging kon geen probleem zijn. Het ging immers om merendeels jonge mensen die door middel van een medische keuring waren geselec- teerd. Bovendien is de gezondheidszorg hier perfect georganiseerd. Weliswaar bestond er een taalbarri~re, m a a r dat behoefde een objec- tieve diagnostiek niet in de weg te staan - en ook dat was immers een tijdelijke zaak: de buitenlandse werknemer moest m a a r vlug Neder- lands leren spreken.

Nu, zo'n 15 jaar later, zijn er ongeveer 200.000 maunen, vrouwen en kinderen, voornamelijk uit de landen rond de Middellandse Zee in ons land woonachtig.

In bet begin van de jaren '70 verschenen hier en daar berichten dat onder gastarbeiders de morhiditeit en bet ziekteverzuim hoger is dan bij de doorsnee Nederlander. Meer en meer blijkt, dat onze voorzieningen en onze kennis voor de gastarbeider niet altijd toereikend zijn. Het is

eigenlijk verwonderlijk dat het zo lang geduurd heeft alvorens inzicht ontstond dat voor de geneeskundige verzorging van buitenlandse werknemers meer nodig is dan het huidige voorzieningenpakket biedt. Aanvankelijk leek alles terug te brengen tot een eenvoudig commu- nicatieprobleem: een goede tolk zou alle problemen oplossen. Het lijkt bovendien verbazingwekkend dat na zoveel jaren veel gastarbeiders nog zo gebrekkig Nederlands spreken. Nu liggen tolken niet voor bet op- scheppen. Bovendien bestaan er in de meeste landen van herkomst grote verschillen tussen de stedelijke en de plattelandsbevolking. De laatste

groep wordt door de eigen landgenoten uit de stad vaak als achterlijk, bijgelovig en minderwaardig beschouwd. Het zijn mensen voor wie je je schaamt en dit verhindert vaak een tolk, die gewoonlijk meer is ontwikkeld, een goede vertaling en interpretatie te geven aan de dokter van wat hij als achterlijk geklets van de patii~nt ervaart. Veei gastarbeiders werken en wonen samen met landgenoten. Dit bevordert niet bet gebruik van de Nederlandse taal. De ploegendienst met zijn onregelmati- ge werktijden draagt er ook niet toe bij d a t e r veel contacten met Neder- landers tot stand komen en maakt het volgen van cursussen er niet gemakkelijker op.

Niet alleen de taalbarri~re in bet gesprek tussen patient en arts m a a r ook bet gebrek aan kennis van el- kaars culturele achtergronden en normen geven gemakkelijk aanleiding tot vergissingen of onbegrepen reacties. Koorts kan juist in een vreemde omgeving makkelijk tot paniek aanleiding geven en begrippen als 'een griepje' of 'een flinke kou' hebben voor een Marokkaanse landarbeider, die analfabeet is, weinig geruststellends. Voor veel vrou- we|ijke gastarbeiders is bet een haast onoverkomelijke zaak zich uit te kleden en in het bijzonder zich aan een gynaecologisch onderzoek te onderwerpen, vooral in bet bijzijn van een mannelijke arts. De klachten worden daarom bij voorkeur gelo- kaliseerd in lichaamsdelen die gemakkelijk kunnen worden onderzocht, zoals hoofd en ledematen. Het afnemen van bloed voor laboratori- umonderzoek kan weerstanden op- roepen omdat in het thuisland vaak een levendige handel in bloed be. staat, veelal ten koste van de donor. Meer inzicht in de achtergronden van de buitenlandse werknemer is noodzakelijk voor een ieder die direct of zijdelings is betrokken bij de geneeskundige verzorging van gastarbeiders. Het is daarom een goed initiatief geweest van het Ko- ninklijk Instituut voor de Tropen en de KNMG gezamenlijk een symposion te houden over 'Gastarbeider en gezondheidszorg'; een aankondiging van dit op 26 m a a r t in Amsterdam te houden symposion staat op blz. 333 van dit nummer. In bet bijzonder zal aandacht worden geschonken aan de culturele en religieuze achtergronden van de gastarbeider in verband met zijn ziektebeleving. Kennis van deze zaken is noodzakelijk voor een adequate behandeling.

B.

(4)

worden uitgelegd en met hem besproken (in Frans, Duits, Engels, Italiaans en Spaans). Vervolgens wordt de therapie ingesteld met de modernste farmaca, een dieet en instruc- ties bij insuline injectietherapie. Tenslotte moet een uitgebreid rapport aan de huisarts worden gezonden (waarvan collega Stork de kosten alleen al op f 10,-- begrootte). Van bovengenoemde f 60,-- gaat alleen aan kosten 40% zijnde f 24,-- af. Van de reste- rende f 36,-- wordt hog eens ruim 70% belasting geheven zodat een netto bedrag 6verblijft van ongeveer f 11,--. Vergeleken met bet vegen van een schoorsteen, gedu- rende 15 minuten h f 160,-- lijkt mij dit wel wat laag, zeker waar bet gaat om de 'volksgezondheid', bet 'redden' van mensenle- vens. Immers als men een praecoma diabeti- cum, een maagpefforatie, een klein colon- of rectum carcinoom niet snel herkent kun- hen noodlottige gevolgen ontstaan. In dit verband moge nog worden opgemerkt dat de sores zeer lange wachttijd voor bet in behandeling nemen van nieuwe pati~nten in grote ziekerthuizen veelal onverantwoord lang is. Herhaaldelijk zag ik dat pati~nten met grote maagbloedingen, retentiemagen, praecomata diabeticae, rectum- en maagcar- cinomen op de 'wachflijst' werden geplaatst en van de juffrouw aan de balie te horen kregen: 'Dokter kan U pas over 6 weken ontvangen'. In hoeverre zulks ethisch juist is mogen de districtsraden onzer KNMG of de medische tuchtrechter beoordelen. Per- soonlijk ben ik gewend iedere patient binnen 1-2 dagen in behandeling te nemen. Een 'wachttijd' is er dus niet bij. In acute gevallen (rectumcc, maagcc) is het zelfs mogelijk de patii~nt in 1-2 dagen 'panklaar' aan de chirurg over te dragen, inclusief r6ntgen en volledig biochemisch onderzoek en dit zonder opname in een ziekenhuis tijdens het onderzoek. Opname geschiedt alleen bij sociale indicatie of voor grote operaties. Alle andere pati~nten worden poliklinisch behandeld en onderzocht, hetgeen de ziekenfondsen duizenden, zo niet honderdduizenden guldens bespaart. Of men de betaling door ziekenfondsen of particuliere verzekeringen via een (maand)abonnement dan wel per verrichting zal moeten honoreren is reeds lang een moeifijk oplosbaar probleem gebleken. Het ziekenfonds systeem hinkt op twee gedachten. Interne vakken op maandabonnement, met nauwkeurige omschrijving welke verrichtingen in dit abonnement begrepen zijn; chirurgische vakken gedeeltelijk op maandabonnement (verwijskaart) gedeeltelijk per verrichting; radiologen en laboratorium- artsen per verrichting.

CoUega Houlzagers vreest dat bij bet ver- richtingensysteem meer verrichtingen zullen worden uitgevoerd dan 'veelal noodzakelijk zal zijn' (Medisch Contact nr. 7. pag. 198). Men kan zich afvragen of hij met deze woorden bet aanzien van, en bet vertrouwen in de medische stand niet ondermijnt. Per- soonlijk lijkt mij een maandabonnementsys- teem, alleen al om administratieve redenen verkieslijk. De prijs van een verwijskaart

voor de interne vakken zal dan echter niet f 60,-- bruto doch minstens f 250,-- f 300,-- moeten bedragen. Uiteraard ge'in- dexeerd door een automatische prijscom- pensatie.

Dr. H. J. N. Dekkers, gastro-enteroloog Oud penningmeester, vice-voorzitter en voorzitter der Amsterdamse Specialisten Vereniging

Amsterdam, 23 februari 1977

Varia

Therapeutisch kamperen - Voor circa 300 astmatische jongeren zal dit jaar de gelegenheid bestaan op medische indicatie deel te nemen aan 13 therapeutische kampen: drie-, vier- of zesweekse tentenkampen of drie- weekse zeilkampen, alle tussen 25 juni en 13 augustus en verspreid over acht plaatsen in Nederland. Het Nederlands Astma Fonds dat deze kampen voor CARA-pati~ntjes organiseert, stelt dat financiifle problemen (de ouderbijdrage varieert van f 450,-- tot f 900,-- ongeveer 1/3 van de werkelijke kosten) nimmer een probleem behoeven te zijn. Aanmeldingsfolder en uitgebreide do- cumentatie zijn te krijgen bij het Nederlands Astma Fonds, postbus 5 te Leusden, telefoon 033-41814.

Gezondheidskunde en omgangskunde - De

Commissie Modernisering Leerplan heeft aan de ministers van Onderwijs en Weten- schappen en van Volksgezondheid en Mi- lieuhygi~ne een verkenningsnota aangebo- den inzake de opleiding van eerstegraads leraren gezondbeidskunde. Dit werkstuk kwam tot stand naar aanleiding van gesigna- leerde behoeften in een experimenteel leerplan gezondheidskunde van de lerarenoplei- ding Zuidwest-Nederland. Dit leerplan omvat programma's voor de Hogere Beroep- sopleidingen in vakken die met gezondheid te maken hebben. De verkenningsgroep vindt het nodig d a t e r spoedig een 'echte' commissie komt die deze materie gaat bestu- deren en daarover een advies zal uitbrengen.

Hoofdinspecteur - Mevr. Dr. H. J. A.

Verhagen wordt de nieuwe geneeskundig hoofdinspecteur voor de Geestelijke Volks- gezondheid van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Zij zal deze functie op 16 juni van dit jaar aanvaarden. Mevr. Verha- gen is de opvolgster van de heer J. van Londen, zenuwarts, die per 1 januari 1977is benoemd tot directeur-generaal van de

Volksgezondheid. Mevr. Verhagen is nu nog hoofd van de afdeling Geestelijke Volksgezondheid bij de G.G. en G.D. in Utrecht.

Geen wijziging abortusbeleid - De verwer-

ping door de Eerste Kamer van het PvdA/VVD-initiatiefwetsontwerp inzake abortus heeft minister Vorrink van Volksge- zondheid en haar staatssecretaris Hendriks g66n aanleiding gegeven het tot dusverre gevoerde beleid voor wat betreft het afbre- ken van zwangerschappen te wijzigen. Her Staatstoezicht op de Volksgezondheid be- schouwt abortus provocatus, verricht door een medicus, als medische handeling, waarvoor de verantwoordelijkheid geheel bij de medicus berust. Dit geldt zowel ten aanzien van de zorgvuldigheid waarmede de indicatie tot het verrichten van de abortusingreep gesteld wordt als ten aanzien van de zorgvuldigheid waarmee de ingreep zelf wordt verricht. Indien de volksgezondheidsin- specteur van mening is dat de vereiste medische zorgvuldigheid ontbreekt, dan kan hij op grond van de medische tuchtwet een klacht bij het tuchtcollege indienen. Van deze mogelijkheid is in het verleden enige malen gebruik gemaakt, aldus minister Vor- rink.

Voeding: actiegroepen - Ook op voedings- gebied zijn er actiegroepen. Ze leggen de nadruk op zo natuurlijk mogelijk voortge- bracht voedsel. Enkele motieven, achtergronden en activiteiten van een aantal van die groepen (De Kleine Aarde, Stichting Makrobio, actiegroep 'Lekker Dier', belan- gengroep 'Rechten voor al wat leeft', voed- selgroep 'Aktie Strohalm) zijn vermeld in bericht 1664 van het Voorlichtingsbureau voor de Voeding, Postbus 1772, Den Haag, tel. 070-46 95 12.

Samenwerken - 'De eerste lijn' 1977/1 is een

themanummer over (project)begeleiding van samenwerkingsverbanden. Daarin bijdragen van Georg R. P. Bruining ('Begelei- den als organiseren'), Herman J. Holtmaat ('Begeleider als manager?'), Ron Fry ('Ont- wikkelingen in de U.S.A.'), NoEl Maertens ('Begeleiding in Assen-Noord') en Maarten de Groot ('Begeleiding in Amsterdam-Os- dorp'). Verder een overzicht van service- en begeleidingsmogelijkheden in Nederland. 'De eerste lijn' is een tijdschrift voor allen die betrokken zijn bij de integratie van medische, psychosociale en juridische hulp- verlening in de eerste lijn; het verschijnt tweemaandelijks. Uitgever is Boom Pers, Meppel, tel 05220-5 43 06.

Toegankelijkheid gebouwen - Ons land telt

nu duizend gebouwen die zijn aangepast aan de wensen van lichamelijk gehandicapten. Het duizendste toegankelijkheidssymbool werd bevestigd aan de buitenmuur van het Sportfondsenbad-Oost te Nijmegen. Dit (1977) MEDISCH CONTACT 32 332

(5)

symboot - een blauw bordje met een gestileerde witte rotstoel-- wordt toegekend op advies van de Nederlandse Vereniging voor Revalidatie. Momenteel worden jaar- lijks ruim vierhonderd gebouwen volgens de normen aangepast. De N.V.R. hoopt rond 1990 het tienduizendste toegartkelijkheids- symbool te hebben uitgereikt.

Betaalde bijbaan - Volgens staatssecretaris

Dr. G. Klein (O & W) wordt niet steeds de hand gehouden aan de bepaling, opgenomen in de Wet op bet wetenschappelijk onderwijs, dat gewoon hoogleraren en lectoren toestemming van de minister van Onderwijs en Wetenschappen moeten hebben om een betaalde bijbaan uit te oefenen. De staatssecretaris heeft daarom de colleges van bestuur van de universiteiten en hogescholen verzocht erop toe te zien dat aan deze bepaling onverkort wordt vastgehouden. In de bepaling staat verder, dat de minister bij het aanvragen van een vergunning het college van bestuur moet raadplegen. Dit betekent in feite, dat de verzoeken via her college van bestuur worden geleid en gemo- tiveerd moeten zijn.

Vrouwen voor vrouwen - Vanaf 15 maart is

Vrouwen Tegen Verkrachting (VTV) - Utrecht bereikbaar voor vrouwen die zijn aangerand of verkracht en daar kunnen bellen voor medisch en juridisch advies of langs kunnen komen voor een gesprek en begeleiding. Maar ook wil VTV praten met die vrouwen die bang zijn om verkracht te worden, die zich ergeren omdat ze lastig worden gevallen. Verder is het ook de bedoeling dater praatgroepen, zelfverdedi- gingscursussen, discussiebijeenkomsten en acties worden georganiseerd opdat vrouwen psychisch en fysiek weerbaarder worden. VTV-Utrecht is maandag en donderdag van 16.00 - 19.00 en woensdag van 9.30 - 11,30 uur te bereiken; telefonisch onder nr 030-31 91 82 of men kan langskomen bij de Twijnstraat 69 te Utrecht. In Amsterdam is een groep VTV bereikbaar van maandag tot vrijdag van 16.00 - 20.00 uur op telefoon- nummer 020-24 76 44.

65+ Zomerweken - Het vormingscentrum Den Alerdinck in Laag-Zuthem bij Zwolle heeft dit jaar drie zomerweken voor ouderen op stapel staan: van 11-16 juli, van 25-30 juli en van 6-13 augustus. Thema: ' 6 5 + . . . , kent u deze tijd?' Het is de bedoeling bezig te zijn op vele manieren met het leven en denken van deze tijd zonder het verleden te verwaarlozen. Een paar onderwerpen die

aan de orde komen: Wat is er aan de hand met menselijke relaties?, Wat bezielt de jeugd en wat de bejaarden? Het programma omvat verder een excursie door de omgeving, een film, een avond voor de 'oude doos' en diverse gelegenheden om op creatieve wijze meningen en gevoelens tot uiting te brengen. De deelnemersprijs bedraagt f 180,-- p.p. (juli) of f 235,-- p.p. (augus-

Gastarbeider en gezondheidszorg

S y m p o s i u m KIT en K N M G - zaterdag 26 maart 1977

Het Koninklijk Instituut voor de Tropen (K.L T.) te Amsterdam en de Koninklijke Nederlandsche maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (K.N.M.G.) te Utrecht houden op zaterdag 26 maart 1977 een symposium, getiteld: 'Gastarbeider en gezondheidszorg'.

Deze bijeenkomst is bestemd voor allen die in hun functie worden geconfronteerd met de problematiek van de gezondheidszorg voor de in ons land vertoevende buitenlandse werknemers en hun gezinnen. Bedoeling van het symposium is met name, de communicatie tussen de buitenlandse patient en de Nederlandse gezondheidszorg in de ruimste zin van bet woord te verbeteren.

De staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygigne, de heer J. P. Mo Hendriks, heeft zich bereid verklaard het symposium te openen.

Tijdens het symposium zullen viff inleiders aandacht schenken aan traditionele voorstellingen over ziekte en gezondheid, aan psychosomatische ziekteverschijnse- len en aan traditionele geneeswijzen in het mediterrane gebied, welke onderwerpen zullen worden behandeld in het kader van de daar geldende socio-culturele structuren. Een forum besluit de bijeenkomst. De inleiders zijn:

I. Mevr. Dra. L. van den Berg-Eldering:

Falen als oorzaak van stress bi] Marokkaanse arbeiders; 2. Mevr. Dra. M. Creyghton:

Ziek zijn in Noord-Afrika; 3. Drs. Ph. J. van der Meer:

Demonpossessie als psychische ziekte bi] Marokkanen; 4, Mevr, Z. S. Sieval, arts:

Spreekuur voor Turkse vrouwen; 5. Dr. D. G. Jongmans:

Eer en zelfrespect: De Noordafrikaanse boer en de overheid.

Het symposium 'Gastarbeider en gezondheidszorg' wordt gehouden in het Koninkfijk Instituut voor de Tropen, Mauritskade 63, Amsterdam-Oost, van 09.30 uur tot 16.00 uur. De kosten van deelname bedragen f 17,50 per persoon (inclusief koffie, thee en lunch). De kosten kunnen worden voldaan v66r de aanvang van de bijeenkomst, tussen 09.00 uur en 09.30 uur; het koffiebuffet is dan geopend.

Belangstellenden voor bet s y m p o s i u m 'Gastarbeider en g e z o n d h e i d s z o r g ' , zaterdag 26 maart a.s. in her Tropeninstituut, k u n n e n zich o n d e r vermelding van naam, functie, adres en w o o n p l a a t s o p g e v e n bij:

Dr. D. G . . J o n g m a n s , Koninklijk Instituut voor de Tropen, Mauritskade 6 3 , A m s t e r d a m - O o s t .

tus). Den Alerdinck, beschikt over 66n- en tweepersoonskamers. Opgave en inlichtin- gen: Den Alerdinck, Laag Zuthem (post Zwolle), tel. 05290-541 (kantooruren).

Oproep - Wie is ge'fnteresseerd in twee

wetenschappelijke forums die in augustus in Brussel worden georganiseerd? Het gaat daarbij om de volgende onderwerpen: 'Eu- ropean forum on sex counseling for the

physically disabled' te houden op 2-4 augustus 1977 en 'European forum on sex educati- on' te houden o13 5-7 augustus 1977. Belang- stellenden kunnen zich opgeven bij Prof. R. Votcher, Keness-Belgium Congress, Rue du Luxembourg 11, 1040 Bruxelles, tel. 02-5 11 62 13.

Slmulatie teelmieken - In december 1976 heeft de Utrechtse 'Werkgroep Simulatie' (1977) MEDISCH CONTACT 32 333

(6)

bestaande uit: Dr. H. F. Dankmeijer (In- wendige Geneeskunde), Dr. I. T. Lauw (Inwendige Geneeskunde), Drs. L. Oppe- laar (Inwendige Geneeskunde), Prof. Dr. J. C. van Es (Huisartsgeneeskunde), Drs. J. Koopman (Huisartsgeneeskunde) en Drs. J. G. M. Gerritsma (Onderwijsontwikkeling) een nota uitgebracht over het gebruik van simulatietechnieken in de medische opleiding. Verschillende vormen, zoals schrifte- lijke simulatie, computersimulatie, gesimu- leerde pati~nten (acteurs), patiSnt-spelen, 3-dimensionale modellen worden beschre- yen en becommentarieerd op bruikbaarheid in de opleiding. Voorts wordt een Simulatie en Zelfinstructielaboratorium (SIL) aanbe- volen warn:in een ge'integreerde vaardigheid- straining van Interne Geneesk~nde en Huis- artsgeneeskunde wordt uitgewerkt. Deze nota is op aanvraag verkrijgbaar hij de afdeling Onderwijsontwikkeling, Maliebaan 77, Utrecht.

Handhaaf 'gewogen Ioting' - De Advies- commissie toelatingscriteria wetenschappelijk onderwijs beveelt in ham: onlangs uitgebrachte tweede advies aan om bij de toe/a- ring tot numerus fixus-studierichtingen in bet wetenschappelijk onderwijs een stelsel van gewogen loting te handhaven. Het advies heeft betrekking op de studiejm:en 1979-1980 e.v. De commissie staat onder voorzitterschap van Prof. Dr. E. Wm:ries, die onderwijskunde doceert aan de T.H. Twente. Staatssecretaris Klein, aan wie het advies is uitgebracht, moet zijn standpunt hog bepalen. Uit een onder ruim 2300 eindexamen-kandidaten gehouden enqu6te is gebleken, dat het merendeel van de leerlingen niets moet hebben van selectie op eindexamencijfers. Algehele loting en gewogen loting vonden ongeveer evenveel aanhangers. De commissie Wm:ries is tegen een systeem, waarin a l e gegadigden tot het eerste jam: worden toegelaten en pas aan het eind van dat jaar een aantal studenten wordt uitgeselecteerd. Hierdoor zou het eerste jam: onherroepelijk het karakter van een concurrentieslag tussen de studenten krijgen.

TV-TIPS Dinsdag 22 maart 1977:

(Ned. I) NCRV, 19.55-20.20 uur:

'Moeilijkheden rondom de adoptie van kinderen uit de derde wereld'.

(Ned. I) NCRV, 22.40-23.05 uur:

'Onder behandeling'. De schok van de electroshock.

Donderdag 24 maart 1977: (Ned. I) Teleac, 18.15-18.45 uur: 'Gesprekken met hulpverleners' Les 4.

S t a a t s s e c r e t a r i s H e n d r i k s

9 . .

over inspraak gesproken...

'De weerstand die hier en daar tegen de ingediende wetsontwerpen Voorzieningen en Tarieven Gezondheidszorg bestaat is zeker voor een deel te verklaren uit de 'resistance to change', aldns staatssecretaris Hendriks van Volksgezondheid en MilieuhygiiMe. M.C.: Velen vinden dat de voorgesteide wetten te veei uitgaan van het beheersmodel en te weinig van het overlegmodei.

H: 'Ik denk dat er bij beide wetten wordt uit- gegaan zowel van het beheersprincipe ais van het overlegprincipe. Men doet er nooit verstandig aan iets te gaan veranderen zonder overleg te plegen met de betrokken groeperin- gen. Dat zijn in dit geval overigens niet alleen de artsen. Nu de wetsontwerpen er liggen is ieder overleg daarover mogelijk. Men heeft mij wel verweten dat ik te weinig vooroverleg heb gepleegd. Maar dan vraag ik, wat is er nu helemaal veranderd sinds de structuurnota is verschenen? Alles wat daar in staat vindt u

terug in her wetsontwerp Voorzieningen Ge- zondheidszorg. Er is voldoende tijd en gelegenheid geweest om over die nota van gedachten te wisselen. In de verschillende overlegsi- tuaties - ook met de Maatschappij Genees- kanst - die gewoonlijk plezierig verinpen, al zij we het niet altijd op alle punten eens, is er nooit sprake geweest van een echte controver- se met betrekking tot de structuurnota. Trou- wens vanuit brede kring is instemming be- tulgd met deze nota. Men moet nu niet zeggen: wij worden met deze wetsontwerpen overvallen. Dat is niet overeenkomstig de werkelijkheid. Uit sommige uitlatingen zou men kunnen concluderen dat het departe- ment en ik onze gang maar gaan zonder met wie dan ook te praten, terwijl her hier in werkelijkheid een voortdurend overleg is met alle mogelijke organisaties.'

M.C.: De voorzitter van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid heeft gezegd dat het vertrouwen tussen de medewerkers in het

p r a t e n . . .

veld en de overheid is geschonden en dat dit moet worden hersteld.

H: 'Ik heb aitijd vastgesteid dat in de gezondheidszorg, waarin zovelen hun taak vinden en waar ook zoveei lichamen en instanties opera- tioneel zijn, herijking en herstructurering alleen kans van slagen hebben als de grootst mogelijke mate van samenwerking bereikt zal kunnen worden. Ik vind verder dat wij uit die situatie zoals Dr. Festen die schetste moeten komen. Ik iaat nu open of de oorzaak hier ligt of elders of op beide plaatsen. Het zou mij spijten indien de zaken zonden escaleren en tot verhoudingen leiden die ik pers~ niet heb gewild en waar ik nooit aanleiding toe heb gegeven, noch in woord noch in geschrift. Wanneer gezegd wordt dat ik adviezen van het College van Ziekenhuisvoorzieningen zonder duidelijke argumentatie afwiSs, dan vraag ik mlj af: over hoeveel zaken gaat het? Ik heb in het aigemeen geen enkele moeite met die adviezen. In her heel enkele geval, wanneer ik met recht meen er van af te moeten wijken, zal ik graag nog duidelijker dan in het verleden de reden daarvan bekend maken. Maar de manier waarop dit wordt gebracht vind ik niet helemaal in verhouding staan met de aanleiding daartoe.'

'Wat nu de KNMG-uitspraak betreft zou ik willen zeggen dat zij zich wei een beetje met de rug tegen de muur plaatst door het onaanvaardbaar uit te spreken over wetsontwerpen die nog volop in bespreking komen, lk vraag me af of dat verstandig is.'

M.C.: Hoe dit 'geschonden vertrouwen' te hersteilen?

H: 'Dat zal een punt van ernstig beraad zijn, daar kan ik nu nog geen concreet antwoord op geven. Misschien zouden we met een paar mensen om de tafel moeten gaan zitten en dan heel goede afspraken maken. Daar mag men mij dan aan houden, maar dan moet ik de anderen daaraan ook kunnen houden.'

(7)

Euthanasie

I. Samenvatting reacties uit de afdelingen

naar aanleiding van de discussienota Euthanasie

De discussienota Euthanasie, opgesteld door een werkgroep van het hoofdbestuur der K N M G , werd gepubliceerd in Medisch Contact nr 1/1975. Reeds eerder was deze nora aan de afdeIingsbesturen toegezonden. Tot publikatie is nadien alsnog besloten, daarmee gehoor gevend aan het verzoek van leden en afdelingen kn wegens het feit dat het rapport tot de dagbladpers was doorgedrongen. Publikatie hield niet in - zo werd daarbij vermeld - dat daarmede een HB-standpunt tot uiting werd gebracht.

In de periode nadien hebben verschillende afdelingen zich over het rapport beraden. Uiteindelijk hebben 18 afdelingen gehoor gegeven aan het verzoek van her hoofdbestuur comrnentaar op de discussienota te geven. Deze reacties zijn door de voorzitter van de werkgroep, A. J. Zwartendijk, en de HB-vertegenwoordiger in deze werkgroep Mw. A. C. J. van Reekum-van Waasbergen, op de volgende wijze samengevat:

dom en her 'Sein zum Tode'. Daarentegen werd door een afdeling opgemerkt dat de Werkgroep te weinig rekening heeft gehouden met de christelijke opvatting. De mens zou niet het recht hebben een eigen authen- tiek leven te leiden, en ook niet om dat te kiezen.

D. Hoofdbestuursstandpunt

12. Her door het hoofdbestuur in 1973 ingenomen standpunt heeft bij vele afdelingen weerklank gevonden (zie bijlage). 13. Op dit moment opnieuw afkondigen van richtlijnen door het HB aangaande euthanasie wordt een hachelijke zaak geacht. Waardering discussienota

Deze waardering gaat v a n absoluut o n v o l d o e n d e (enkele) via v661 variaties naar de positieve kant, namelijk ver- t r o u w e n w e k k e n d , gedegen stuk en ge- schikt voor discussie in de afdeling. Wel is door 66n v a n de afdelingen gevraagd of m e n de subjectieve bele- ving v a n euthanasie mag o b j e c t i v e r e n en s c h e m a t i s e r e n , zoals in het stuk is gebeurd.

Deze afdeling vindt her e e n v e r d i e n s t e v a n de nota, dat de m e n s gezien wordt als subject; deze zienswijze vraagt v661 wijsheid. Enkele afdelingen s t e l l e n voor zich volledig te e o n f o r m e r e n m e t de discussienota.

Inventarisatie ontvangen gegevens

6. Het beslissingsrecht van de patient is onschendbaar.

7. De groep 'demente bejaarden' dient meer beschermd te worden tegen ieder actief ingrijpen.

B. Overleg

8. Een enkele afdeling achtte het rapport blijk geven van een medische benadering, waarbij de inbreng van de andere disciplines ontbreekt.

9. Hoe verder de patii~nt van zijn natuurlijk einde is verwijderd, des te noodzakelijker is her overleg met anderen.

10. De vraag om andere disciplines bij de discussie in te schakelen komt enige malen voor.

C. Sui'cide

11. Het hoofdstuk over smcide werd afgC wezen. De suicide hoort in deze discussienota niet thuis, evenmins als cultuur-histori- sche opvattingen, met name het christen-

E. Wettelijke regeling

14. Wetswijziging werd niet nodig geacht daar de wet voor de toepassing van vrijwillige passieve euthanasie genoeg ruimte laat. S a m e n v a t t e n d kan uit de v e r w e r k t e a n t w o o r d e n de conclusie w o r d e n ge- trokken, dat er z66r gevarieerde opvattingen b e s t a a n over euthanasie. Daar- bij moet w o r d e n a a n g e t e k e n d dat de passieve vrijwillige e u t h a n a s i e wordt aanvaard. De m e e s t e afdelingen scha- ren zich achter het door het h o o f d b e - stuur i n g e n o m e n standpunt. Te allen tijde en o n d e r alle o m s t a n d i g h e d e n moet euthanasie e e n v e r a n t w o o r d handelen zijn.

Wetswijziging w o r d t niet noodzakelijk geacht. Herafkondiging v a n richtlijnen door het h o o f d b e s t u u r is e e n hachelijke zaak.

A. Beslissing

1. Om de discussie zuiver te houden moet men blijven spreken over actieve en passieve euthanasie; hoewel beide vormen een actieve handeling inhouden.

2. Passieve vrijwillige euthanasie aanvaardbaar.

3. Actieve vrijwillige en in elk geval onvrij- willige euthanasie onaanvaardbaar. Een enkele afdeling sprak zich erover uit dat er omstandigheden kunnen zijn, waarbij actieve euthanasie toch in aanmerking komt. Actieve euthanasie dient een strafbaar feit te blijven; er bestaat een algemene huiver om actieve vrijwillige euthanasie mogelijk te maken. Actieve euthanasie is geen medische zaak maar een zaak van bevolking en parle- ment.

4. Moeite had men in een aantal afdelingen met de begrippen 'zinvol' en 'zinloos leven'. Een afdeling noemde de definities van zin- loosen zinvol leven onbeholpen.

5. De vraag om euthanasie is vaak een vraag om betere hulp, c.q. stervensbegeleiding.

II. Euthanasieverklaring

Inmiddels had ultimo 1975 de Stichting Vri]willige Euthanasie zich tot het H B gewend onder aanbieding van de door de Stichting opgestelde brochure 'De dood komt sores te laat ' en daarbij het verzoek gedaan een oordeel uit te spreken over de in

deze brochure voorkomende model-euthanasieverklaring en de door een arts in te

vullen model-getuigenverklaring. Deze verklaringen luiden als volgt:

Euthanasieverklaring Stichting Vrijwiilige Euthanasie

Ik, ondergetekende: ... Naam: ... . ... Voornamen voluit: ... Geboortedatum: ... Adres: ... Woonplaats" ... verklaar aan hen die bij het laatste stadium van mijn leven betrokken zijn her navolgende:

(8)

a. betreffende het in werking treden van deze verklaring:

Wanneer ik ooit, naar het oordeel van de mij behandelende arts die hierbij zo mogelijk een neuroloog zal raadplegen,

- blijvend niet meer in staat zal zijn mijn wil te uiten betreffende mijn sterven of voortleven.

- dan moet deze verklaring worden be-

schouwd als mijn dan geldige wilsuiting betreffende de dan door mij aanvaarde, gevraagde, of geweigerde medische behandeling.

b. betre[fende mijn wil in de twee volgende situaties:

b. 1. (Ernstig lijden) Als ik blijvend ernstig lichamelijk en/of geestelijk lijd, welk lijden naar het oordeel van de arts in mijn geval niet anders te verhelpen is dan door mij voortdurend te versuffen of door op mij euthanasie toe te passen, dan wil ik hetgeen hieronder niet is doorgestreept:

- alleen passieve euthanasie (PE)

- zonodig ook actieve euthanasie (AE) - geen euthanasie (GE)

(hiervan twee mogelijkheden door te halen; voor toelichting zie c).

c. toelichting op de inhoud van de keuzen: c. 1. Met 'alleen passieve euthanasie' (PE) bedoel ik het volgende:

Ik wil in dat geval mijn leven bij de eerste gelegenheid, maar wel op een natuurlijke manier, be~indigen. Mij beroepend op mijn rechten weiger ik dan elke stervensvertragende behandeling (bijvoorbeeld antibiotica, operatie,dialyse, etc.), maar vraag wel om verpleegkundige zorg en medische begeleiding (bijvoorbeeld bestrijding van pijn, etc.).

Ik wens geen actieve euthanasie.

c.2. Met 'zonodig actieve euthanasie' (AE) bedoel ik het volgende:

Ik wil in dat geval mijn leven zo spoedig mogelijk be~indigen. Mij beroepend op mijn rechten weiger ik elke stervensvertragende behandeling (bijvoorbeeld antibiotica, operatie, dlalyse, etc.), maar vraag wel om verpleegkundige zorg en afdoende medische begeleiding (bijvoorbeeld bestrijding van pijn, etc.).

Bovendien vraag ik, als ik door deze weige- ring niet spoedig vanzelf sterf, om actieve euthanasie. Ik weet, dat een arts niet aan dit verzoek hoeft re voldoen. Als de mij behandelende arts er bezwaar tegen heeft rnij door actieve euthanasie te helpen sterven, reken ik erop dat hij de verantwoording voor mij en mijn behandeling zal overdragen aan een

andere arts die mij wel op deze wijze wil helpen.

c.3. Met 'geen euthanasie' (GE) bedoel ik bet volgende:

Ik wens levensverlenging, zolang zulks mogelijk is, ook al zou dat een lange lijdensweg meebrengen. Ik wens geen euthanasie. d. verdere bepalingen:

d. 1. Door deze verklaring te ondertekenen herroep ik mijn vorige verklaringen over euthanasie.

d.2. Deze verklaring is met vijf jaar ver- lengd als ik aan de omrnezijde heb bijge- schreven: 'Ik handhaaf deze verklaring' met datum en handtekening. Het is mij bekend dat anders vijf jaren na de laatste onderteke- ning twijfel kan ontstaan of het bovenstaande nog mijn wil is.

d.3. Een ondertekende copie van deze verklaring wordt gedeponeerd bij:

Mijn huisarts: ... Te: ... Mijn huisgenoot: ... : ... adres: ... Mijn kennis: ... adres: ... Mijn familielid: ... adres: ... (doorhalen wat niet van toepassing is) Aldus opgemaakt t e : (Plaats) ... (datum) ... (handtekening) ... G e t u i g e n v e r l d a r i n g Naam getuige; ... Voornamen voluit: ... Beroep (bij voorkeur arts): ... Ik getuig dat naar mijn beste weten de verldaarder geestelijk bekwaam is om deze beslissing te nemen; dat de verklaarder zijn verklaring vrijwillig en weloverwogen heeft afgelegd; dat verklaarder de gevolgen daarvan beseft en wenst; dat de verklaarder zijn verklaring in mijn tegenwoordigheid heeft bevestigd/ondertekend.

A n t w o o r d h o o f d b e s t u u r

A a n het a n t w o o r d van het h o o f d b e - stuur aan de Sfichting VrijwiUige Eu- thanasie d.d. 17 februari 1976 is het volgende ontleend:

Met betrekking tot de inhoud van uw rapport in het algemeen zou het HB het volgende willen opmerken. Terecht wordt daarin gewezen op de onbekendheid van de mensen met bet sterven en wordt opgemerkt dat de meeste mensen een te grote vrees koesteren voor een pijnlijk sterfbed of een sterk overdreven voorstellingsbeeld van pijn hebben. In de dagelijkse praktijk doen zich de ernstige situaties als in de euthanasieverklaring aangeduid lang niet in alle gevallen voor. Her HB is bevreesd - mede gezien de formulering van de delen b. 1, c. 1 en c.2 van uw concept-euthanasieverklaring en het gestelde in de eerste alinea van de nabeschou- wing - dat bet propageren van euthanasie- verklaringen het verkeerde beeld omtrent het sterven en de rol van de arts daarbij, zal versterken.

In de tweede plaats moet - uw rapport wijst terecht ook op dit facet - gestreefd worden naar een goede stervensbegeleiding, waar- door de door sommigen kennetijk gevoelde noodzaak zich te 'beschermen' door middel van een euthanasieverklaring minder aanwezig zal zijn. Het HB acht bet niet uitgeslo- ten dat de behoefte aan dergelijke verklaringen, hoe ook precies de bewoordingen daarvan zijn, minder groot zal zijn indien zowel tijdens de opleiding als in de dagelijkse praktijk de noodzaak van een goede stervensbegeleiding wordt onderkend en bovendien artsen en anderen, waarbij in bet bijzonder valt te denken aan verpleegkundigen, hiermee vertrouwd zijn.

Wat nu betreft de euthanasieverklaring zelf: men zal zich steeds voor ogen moeten blijven houden dat in de regel een verklaring als deze getekend is in een fase, waarin (nog) geen sprake is van de omstandigheden, die in de verklaring worden genoemd. Het eerder genoemde voorstellingsbeeld van de stervensfase kan - als dit stadium wordt bereikt - onjuist blijken. Dit betekent dat in die situatie - uiteraard voor zover mogelijk

- moet worden nagegaan of de patient nog

achter zijn eerdergetekende verldaring staat. De voorgestelde geldigheidsduur van vijf jaren is - zeker Nj ouder wordende mensen - te lang.

Voorts zal men voor ogen moeten houden dat het in de regel geheel aan het oordeel van de arts zal zijn overgelaten of zich de omstandigheden, waarover in de verklaring wordt gesproken, werkelijk op het gegeven moment voordoen. Uiteraard zal de arts bij bet bepalen van zijn oordeel alle normen van zorgvuldigheid in acht moeten nemen maar een 'garantie' voor het op een bepaalde wijze handelen of nalaten van de arts biedt een euthanasieverklaring zonder meer toch niet.

Gegeven het bovenstaande spreekt bet HB als zijn oordeel uit, dat een ieder het recht (1977) MEDISCH CONTACT 32 336

(9)

heeft een euthanasieverklaring te tekenen en dat de arts in een aantal gevallen - afhankelijk van de formulering, de omstandigheden en zijn oordeel - de plicht heeft overeenkomstig deze verklaring te handelen, met name wat betreft her niet of niet meer toepassen van levensverlengende middelen of handelingen. Deze plicht kan niet bestaan ten aanzien van her toepassen van actieve euthanasie terwijl de genoemde mogelijkheid van 'geen euthanasie (GE)' het HB overbodig voorkomt.

Onder verwijzing naar het in Medisch Con- tact van 11 mei 1973 (1973/28 587)gepubliceerde standpunt van bet HB en de definitie van begrippen in bet rapport van de Gezond- heidsraad (MC 1973/10), verdient het aanbe- veling in de euthanasieverklaring de laatste zin achter a als volgt aan te vullen:

- dan moet deze verklaring als ik in de stervensfase verkeer beschouwd worden.

De genoemde voorbeelden bij c.2 achter stervensvertragende behandeling kunnen beter worden geschrapt, daar toepassing ervan in bepaalde gevallen plaatsvindt om lijden te verlichten. De laatste zin van c.2 -

'Als de mij behandelende arts er bezwaar tegen heeft mij door actieve euthanasie te helpen sterven, reken ik erop dat hij de verantwoording voor mij en mijn behande- ling zal overdragen aan een andere arts die mij wel op deze wijze wil helpen' - acht het HB niet aanvaardbaar.

Een getuiget,verklaring, indien althans af te geven door een arts, acht het HB niet gewenst. Deze verklaring strekt ertoe om de rechtsgeldigheid van de eigen verklaring zo veel mogelijk te ondersteunen. Daargelaten dat bij elke rechtsgeldige euthanasieverklaring ook de eigen verantwoordelijkheid van de behandelend arts overeind blijft staan en een getuigenverklaring daaraan nauwelijks toe- of afdoet, zijn tegen een getuigenver- ldaring nog enkele andere bezwaren in te brengen. In de eerste plaats zal een dergelijke getuigenverklaring bijna niet anders dan door een arts die de patii~nt kent, kunnen worden afgegeven, hetgeen dan in de regel zou neerkomen op de eigen huisarts die zelfs in geval van twijfel zich nauwelijks vrij zal voelen een getuigenverklaring te weigeren. In de tweede plaats zou een behandelend arts die met een getruigenverklaring van een collega wordt geconfronteerd, zich misschien toch onder druk gezet voelen, hoewel het hem duidelijk moet zijn dat de arts die de getuigenverklaring ondertekende, uiteraard geen enkel oordeel heeft en kan hebben over de omstandigheden waarin deze verklaring in concreto een rol moet spelen.

Bij de b e s p r e k i n g in de H B - v e r g a d e r i n g v a n 18 januari jl., v a n de reacties vanuit de afdelingen m e t b e t r e k k i n g tot de discussienota e u t h a n a s i e leek her her h o o f d b e s t u u r wenselijk alsnog melding te m a k e n v a n zijn eerder uitgebrachte s t a n d p u n t t e g e n o v e r de Stichting Vrij- willige Euthanasie.

U t r e c h t , februari 1977 Mr. W. B. v a n der Mijn

'Dokter, mag ik uw aandacht

voor mijn levenstestament 9.'

Herhaaldelijk kom ik* als lid van de Neder- landse Vereniging voor Vrijwfllige Euthana- sie (NVVE) in contact met mensen die zich als lid dezer vereniging hebben laten in- schrijven en die tevens in het bezit zijn van bet door de vereniging beschikbaar gestelde levenstestament. Zij vertrouwen mij noga/ eens - enigszins beschroomd - toe dat zij dit laatste niet aan hun huisarts hebben overhandigd, daar zij bf wel weten dat deze bezwaren tegen euthanasie heeft, 6f wel zijn standpunt niet kennen en daar niet naar durven vragen.

Nog onlangs bezocht ik een van de leden der vereniging in een ziekenhuis. Hij was in paniek. Zijn levenstestament lag thuis, op- zettelijk. Zijn huisarts was hem bekend als tegenstander van vrijwillige euthanasie. Het ziekenhuis was er een op confessionele basis. De mogelijkheid bestond dat hij zou worden doorgezonden naar een verpleeg- huis om daar de rest van zijn leven te slijten zonder enige kans ooit aan een langgerekt sterven te ontsnappen.

Dergelijke omstandigheden doen zich onge- twijfeld vele malen voor; deze zullen stellig niet bijdragen tot een vlot genezingsproces van de betrokken patient. Het is om deze reden dat ik een poging heb gedaan, een schrijven op te stellen, dat de leden van de NVVE ter hand zouden kunnen stellen aan hun huisarts, met het verzoek de inhoud kennis te nemen en zijn (haar) standpunt aan de overhandigende patient mee te delen. De vorm van bedoeld schrijven ste! ik mij ongeveer voor als volgt:

Hooggeachte dokter,

Sedert enige tijd ben ik lid van de Nederland- se Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie en ik bezit een levenstestament of vrijwillige euthanasieverklaring. Zoudt u mO willen toestaan naar aanleiding daarvan een ogen- blik uw aandacht te mogen vragen voor het volgende:

Wanneer u kennis hebt genomen van de inhoud van mijn levenstestament zoals dat hieronder is afgedrukt, zult u begrijpen dat het mijn bedoeling is, bij intreden van de daarin geformuleerde toestand u te verzoe- ken mij voor euthanasie in aanmerking te laten komen, dan wel aan de mij behandelen- de specialist of bet ziekenhuis waar ik word opgenomen mee te delen dat ik in bet bezit ben van dit document, wanneer ik daartoe zelf niet meer in de gelegenheid zou zijn. Graag zou ik in verband met mijn verzoek enkele punten in uw herinnering brengen:

1. Door bet O M e n de rechter kunnen bO uitvoering van euthanasie-op-verzoek staf- uitsluitingsgronden worden aangevoerd op grond waarvan art. 293 WvS niet van toepas- sing kan worden geacht. De behandelende geneesheer behoefl dus niet bevreesd te zijn voor een strafvervolging wanneer straf- uitslutingsgronden aanwezig zijn.

2. De Raad van Europa heefi na een bewo- gen discussie besloten, bij de aangesloten landen aan te dringen op een wettelijke regeling van euthanasie en heefl zich daarbij geplaatst op her uitgangspunt dat het zelfoe- schikkingsrecht inzake het sterven een van de rechten is, besloten in de Verklaring van de Rechten van de Mens, geldende voor de landen die zijn aangesloten bij bet Verdrag van Rome.

3. Bij geruchte vernemen wij, pati~nten, dat artsen die bij een sterfgeval euthanasie heb- ben verleend, bij invullen van het desbetref- fende formulier dit felt als doodsoorzaak vermelden. Ook in dit geval rekent de arts er op dat strafuitsluitingsgronden aanwezig zijn en hij geen strafvervolging behoefi te duchten.

4. Met alle waardering voor de pogingen, ondernomen om een voldoende stervensbege- leiding van de grond te krijgen, moet toch helaas worden geconstateerd dat deze - en zeker in een periode van neergaande econo- mie - niet gehonoreerd zullen worden zoals zij dat verdienen. Mede daardoor zal een niet te verwaarlozen aantal landgenoten blijven lijden ten gevolge van onvoldoende voorzie- ningen tijdens een terminale ziekte. De ge- noemde pogingen kunnen dan ook niet wor- den aangevoerd met het oogmerk pati~nten die een vrijwiUige euthanasieverklaring bezit- ten er van te doen afzien daarvan gebruik te maken.

5. De Nedertandse Vereniging voor Vrijwil- lige Euthanasie legt er grote nadruk op dat haar leden niet mogen verlangen dat hun arts euthanasie zal verlenen, wanneer dit in strijd is met zijn godsdienstige overtuiging dan wel wanneer hij andere gewetensbezwaren heeft. Ik sta ten voile achter dit standpunt van onze vereniging.

Her ligt in mijn voornemen u bij gelegenheid een fotokopie van mijn levenstestament aan

* C. A. Wertheim-Elink Schuurman, Domela Nieuwen- huisweg 158, Dordrecht. Telefoon 078-76026

(10)

te bieden, dokter, met het verzoek dit in uw cartotheek op te nemen. Ik zou u nu reeds willen vragen mij dan te willen zeggen of u bereid bent mij, wanneer ik meen dat de tijd daartoe voor mij gekomen is, euthanasie te verlenen dan wel of u mi]: 6f wel nu reeds wilt toestaan naar een andere arts uit te zien in geval u meent mijn verzoek negatief te moeten beantwoorden; 6f wel mij in de toekomst op die gronden aan een collega wilt overdragen op het ogenblik dat ik meen om euthanasie te mogen vragen, dan wel wanneer het tijdstip voor verlening daarvan gekomen is doch ik zelf daar geen weet meer van heb.

U ten zeerste dankend voor uw belangstelling voor mijn verzoek en in het vertrouwen dat dit geen afbreuk zal doen aan de goede verstand- houding die tussen u en mi] als arts en patient tot dusverre heeft bestaan, verbliff ik, met de meeste hoogachting

(handtekening)

Tekst van de euthanasieverklaring

het zogenaamde 'levenstestament'

Na grondige overweging, uit vrije wil en in bet bezit van mijn voile verstand verklaar ik het volgende:

1. Wanneer ik te eniger tijd door ziekte, ongeval, verzwakking of welke oorzaak ook, in een lichamelijke en/of geestelijke toestand kom te verkeren, waaruit voor mij geen herstei tot een redelijke en waardige levensstaat te verwachten is, wens ik:

a. dat op mij geen middelen of technieken zullen worden toegepast die bedoelen de fysieke levensprocessen in mij te onderhouden of te verlengen;

b. dat op mij geen middelen of technieken zullen worden toegepast die bedoelen mijn bewustzijn te onderhouden of op te wekken;

c. dat op mij euthanasie wordt toegepast.

2. Indien ik in een toestand als onder I bij voidoende bewustzijn ben, gelieve de behandelende arts van mij een bevestiging van deze verldaring te verlangen. In bet geval ik geestelijk niet in staat ben aan zodanig overleg deei te nemen, moet deze verldaring als mijn uitdrukkelijke wens worden opgevat.

Kosten en financiering gezondheidszorg

D e gegevens die hieronder staan afgedrukt w e r d e n ontleend aan het 'Statistisch bulletin', 33e jaargang, no. 13, van het Centraal Bureau voor de Statistiek.

Tabel 1. K osten van de gezondheidszorg 1970 ] 9 7 2 1973 mln gld I % mln gld I % mln gld I % 2 2 5 3 31,1 3 303 31,2 4 592 3],1 437 6,0 666 6,3 893 6,0 300 4,2 492 4,6 767 5,2 471 6,5 814 7,7 1 3 3 5 9,0 126 1,2 137 0,9 16 0,2 30 0,3 46 0,3 3 4 7 7 48,0 5 4 3 1 51,3 7 7 7 0 Intramurale gezondheidszorg Ziekenhuizen ... Psychiatrische ziekenhuizen ... Inrichtingen voor zwakzinnigen ... verpleeghuizen ... Tehuizen I) ... Overige instellingen 2) ... Totaal intramurale gezondheidszorg ...

Extramurale gezondheidszorg

Artsenpraktijken ... Tandartsenpraktijken ... Praktijken van verloskundigen, paramedici e.a. 3) . A p o t h e k e n enz ... Algemene maatschappelijke gezondheidszorg 4) ... Geestelijke maatschappelijke gezondheidszorg 5) ... Overige instellingen 6) ... Totaal extramurale gezondheidszorg ... Bescherming van voedsel en drinkwater ...

Beleid, administratie en beheer .... ...

Totaal gezondheidszorg ... 1 1 3 5 15,6 1 6 2 9 15,4 2 3 1 1 421 5,8 507 4,8 733 136 1,9 188 1,8 259 932 12,8 1 3 3 8 12,6 1 6 8 7 477 6,6 614 5,8 778 50 0,7 86 0,8 134 195 2,7 234 2,2 292 3 3 4 6 46,1 4 5 9 6 43,4 75 1,0 i00 0,9 357 4,9 464 4,4 7 2 5 5 i00 l 0 5 9 1 100 1) A.W.BoZ.-betalingen aan o.a. niet-erkende verpleeghuizen.

2) Tehuizen, medische kindertehuizen, sluisinternaten, inrichtingen voor psychiatrische dag- c.q. nachtbehandeling. 3) Praktijken van verloskundigen, fysiotherapeuten, verpleegkundigen, alsmede de kosten van tandtechnische laboratoria. 4) Kruisverenigingen, kraamcentra, schoolartsendiensten, G.G.D.'s, bedrijfsgeneeskundige diensten enz.

5) Medische opvoedkundige bureaus, sociaal psychiatrische diensten, consultatiebureaus voor alcohol en drugs enz.

15,6 5,0 1,8 1],4 5,3 0,9 2,0 6 1 9 5 159 651 1 4 7 7 4

6) Bloedtransfusiediensten, trombosediensten, kosten van ziekenvervoer, laboratori~monderzoek en zorg voor militairen (excl. militaire hospitalen). 52,5 42,0 ],I 4,4 I00

Tabel 2. Financiering van de gezondheidszorg, 1974

Kosten van de gezondheidszorg ... w.v. gedragen door: Rijk ... Provincies ... . ... Gemeenten .... ... Gezinshuishoudingen ... Bedrijven, overige ... 19701 ] mln 1972 mln gld l % gld 7 2 5 5 i00 I 0 5 9 1 1 1 5 9 16,0 1 4 2 9 17 0,2 15 192 2,6 221 5 7 7 1 79,6 8 7 7 0 116 1,6 157 I 1974 I % mln gld I % I00 1 4 7 7 4 i00 13,5 1 9 1 2 12,9 0,I %7 0,1 2,1 287 2,0 82,8 1 2 3 2 4 83,4 1,5 233 1,6 (1977) MEDISCH CONTACT 32 338

(11)

De demystificatie van de WAO

door

J. L. M. van Beek, zenuwarts

De discussie over de Wet op de Arbeids Ongeschiktheid (WAO) is nog weinig hoopvol. De uitgangspunten zijn naar mijn mening voor het merendeel onjuist en berusten op denken dat buiten de realiteit staat 6n op denken in dia- gnostische modellen. De confrontatie met Nederlandse deelnemers aan de Olympische Spelen voor gehandicapten zoais die deze zomer zijn gehouden, toont aan dat het in feite bij invaliditeit gaat over veel belangrijker zaken dan de financi~le hoewel daarover het meest wordt gediscussieerd.

Mijn kritiek op de WAO berust op het gehanteerde mensbeeld, waarbij de mens wordt afgeschat en in een percen- tage wordt vastgelegd. Ik vraag mij af of bet werkelijk mogelijk is bij de tbans gevolgde procedure tot een eerlijke beoordeling te komen. Als psycbiater ben ik zo nu en dan in de gelegenheid te zien welke factoren werkelijk hebben meegespeeld en dat zijn vaak zeer verassende zaken. Financi~le zeker- heid lijkt mij het primaire uitgangspunt van de WAO. Dit heeft desastreuze gevolgen gehad: bij bet getal van drie- honderdduizend is er sprake van een werkelijke epidemie.

Voor mijn betoog ga ik uit van vier uitgangspunten: revalidatie, verantwoordelijkheid, lastenverdeling en creativiteit, terwijl mijn bezwaren tegen de WAO zich in 9 punten laten concretiseren; tenslotte enkele aanbevelingen over w a t e r w~l gedaan zou kunnen worden.

Bezwaar tegen WAO

1. De WAO hanteert een utopisch soli- dariteitsbegrip. Werknemers kunnen rustig afvloeien in de WAO: "De ver- vuiler betaalt niet'. Het gehele systeem mist terugkopi~eling. In het bedrijf ge- maakte fouten worden afgeschoven naar een zekere pot, die toch betaalt. Hier is geen sprake van solidariteit, maar van her ontnemen van verantwoordelijkheid. Immers de WAO is geen mediscb maar een psycho-sociaal probleem met medische kanten. 2. De WAO is ziekmakend. De huidige last van Ziektewet en WAO samen vormt een zo belangrijke loonkosten-

factor, dat de werkgever meer van zijn werknemers gaat vragen met gevolgen als uitstoten van zwakken en onvrede onder werkenden. Men kan zeggen dat deze WAO al weer de volgende genera- tie WAO-ers kweekt. Ziekmakend lijkt mij ook een problematiek die naar voren komt vanuit de driftpsychologie. Wanneer men een onderscheid maakt tussen passieve en aetieve driften, dan blijkt in de WAO vooral de passieve kant aan de orde te komen. Weliswaar is dit een voorwaarde voor hogere, actievere vormen van driftbeleven, maar dit laatste krijgt bij de grote massa der betrokkenen vrijwel geen aandacht. Wat wordt de WAO-er momenteel voor toekomst geboden in zijn creatieve kant? Men dient te beseffen dat de (aanstaande) WAO-er vaak afscheid van zijn werk moet nemen: bier is sprake van een soort rouwproces zoals bij elk afscheid. Dit rouwproces verloopt juist bij de WAO-er vaak pathologisch, vooral bij die zwakken in de maatschappij, die niet.veel structuur van thuis meekregen. Wat wordt hier werkelijk aan gedaan en is dit juridische proces gezondmakend?: vermoe- delijk het omgekeerde!

3. De WAO etiketteert. Er wordt voortdurend op gewezen hoe onzeker, vaak gekweld door agressieve gevoelens en schuldgevoelens de aanstaande WAO-er is. Krijgt hij dan een brief thuis met her etiket arbeidsongeschikt, dan treft dit de man in een identiteitscri- sis, een zeer gevoelig tijdstip. Juridisch wordt hier wellicht juist, maar menselijk gezien hoogst onjuist gehandeld. In feite gaat het om een stuk discriminatie. 4. Het gehanteerde mensbeeld is on- menselijk. De (onbewuste) associatie ziekte-passiviteit, die in de grote geneeskunde met pijn en moeite gaat overwonnen worden, komt bier weer volledig terug. Niet genoeg kan bena- drukt worden dat ziekte een proces is met een verloop. In bed gaan liggen met een lichte griep be'invloedt dat beloop duidelijk negatief en leidt tot viii dagen meer ziekteverzuim dan wanneer men doorwerkt. Her probleem is dat veel mensen de verantwoordelijkheid niet nemen voor hun herstel en de lokken- de, maar onmenselijke weg kiezen van

de invaliditeit, voorgegaan door de wetgever die met de mond beleidt te revalideren, maar die onder meer door een uitermate ingewikkeld patroon van instanties, de veel te lange tijdsduur ect. ect. alleen maar invalide maakt. 5. Nog steeds is in Nederland her soma de heilige koe waarvoor flies opzij gaat. Flink zijn wordt beloond met een risicodragende werkeloosheidsuitke- ring en ziekte betekent verder een vaste uitkering. Beseft men echter dat zich in de WAO bijzonder veel besomatiseer- de conflictuologie bevindt in ailerlei vormen, dan gaat bet om een uitermate grove onbillijkheid. Zij die lijden aan werkeloosheid, lijden evenveel of wel- ~icht meet pijn als cephal6a- en low-back pain pati~nten. Vanwaar dat voorrecht van risico-uitsluiting bij ziekte? De WAO is een klachtenbelonende wet.

6. De lange periode van arbeidsonge- schiktheid en het ldagen dat telkens weer beloond wordt door thuis te mogen blijven, d.w.z, verschoond te worden van de frustratie die terugkeer op het werk met zich meebrengt, is ge- dragstherapeutisch gezien een reinfor- cer waarvan het trieste gevolg in de grote aantallen WAO-uitkeringen deft- nitief bewezen is. Overmatige bescherming leidt nog steeds tot infantiliseren en vluchten in ziektegedrag.

7. In de WAO zit de suggestie dat men iemand verder wil sparen voor risico's, zoals bovenvermeld. Voor rijping van de mens is echter een zekere mate van frustratie (helaas) absoluut noodzakelijk. Deze frustratie moet echter gedo- seerd worden en vereist dus een therapeutische aanpak. Vrijwel niemand der pati~nten is een echte bewuste rente- trekker. De aanstaande WAO-er koos wellicht de gemakkelijke weg, omdat bij geen andere oplossing zag, of hij werd te gemakkelijk deze weg opge- stuurd, omdat de werkgever het vertik- te om echt iets revaliderends voor hem te doen. Her is echoer in de gedragswe- tenschappen tegenwoordig zeer goed mogelijk om therapeutisch deze situatie te doorbreken. De motivatie ervoor is na de lange wachttijd meestal weg. De angst voor frustratie is dan zo groot (1977) MEDISCH CONTACT 32 339