Wetenschappelijke onderbouwing

Literatuur zoekstrategie

In eerste instantie is uitgegaan van drie recent verschenen richtlijnen op basis van syste- matische reviews (SR).

1. In april 2010 is de Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) (4) van de WAO verschenen. Dit is een internationale richtlijn van goe- de kwaliteit op basis van een uitvoerige SR tot september 2008, over diagnostiek en behandeling van koemelkallergie. De DRACMA-aanbevelingen kunnen worden

zondheidszorgsysteem. In de DRACMA is bij een aantal, maar niet alle uitgangs- vragen gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek voor het beoordelen van de literatuur op wetenschappelijk bewijs en het doen van aanbevelingen (zie Grade- ring van de evidence, figuren 1a en 1b). Voor de beantwoording van uitgangsvraag 2 van deze richtlijn heeft de werkgroep zich gebaseerd op de DRACMA, omdat de- ze vraag in de DRACMA met de GRADE-methodiek is behandeld.

2. In december 2010 publiceerde het National Institute of Allergy and Infectious Di- seases (NIAID) (12) in de VS een richtlijn over de diagnostiek en behandeling van voedselallergie. De richtlijn richt zich op alle behandelaars die te maken krijgen met voedselallergie. Voor deze richtlijn werd een uitvoerige SR tot september 2009 van goede kwaliteit uitgevoerd (7). De NIAID heeft bij alle uitgangsvragen voor het be- oordelen van de literatuur op bewijs en het doen van aanbevelingen gebruik ge- maakt van de GRADE-methodiek. Een beknopte versie van dit rapport werd gepu- bliceerd in JAMA (8). Voor de beantwoording van uitgangsvraag 3 van deze richtlijn heeft de werkgroep zich gebaseerd op de NIAID, omdat deze uitgangsvraag in de NIAID met de GRADE-methodiek is behandeld.

3. In 2011 is de NICE-richtlijn (van het Britse National Institute for Health and Clinical Excellence) over de diagnostiek en behandeling van voedselallergie bij kinderen in de 1e _{lijn (9) tot stand gekomen. Voor deze richtlijn is eveneens een uitvoerige SR}

van goede kwaliteit uitgevoerd tot en met 2010. In de NICE-richtlijn is zoveel moge- lijk gebruik gemaakt van de GRADE-methodiek voor het beoordelen van de litera- tuur op bewijs. Waar dit niet mogelijk was, zoals voor klinische vraagstellingen (uit- gangsvraag 1), zijn de afzonderlijke studies beoordeeld met de principes van GRADE, zoals beperkingen in de onderzoeksopzet, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, publicatiebias en overige overwegingen. Voor de beantwoording van uitgangsvraag 1 met betrekking tot klinische symptomen, (voedings)anamnese en lichamelijk onderzoek heeft de werkgroep zich gebaseerd op de NICE-richtlijn, om- dat deze uitgangsvraag in de NICE-richtlijn m.b.v. de GRADE-methodiek is behan- deld.

Literatuur-update

Als update van de DRACMA is een systematisch literatuuronderzoek gedaan in Medline en de Cochrane Library van juli 2008 tot maart 2011. Hierbij zijn de zoektermen van de zoekstrategie van de DRACMA gebruikt (zie bijlage 21). Er is gezocht naar SR’s, randomi- sed controlled trials (RCT’s) en observationele studies. De zoekactie leverde 220 abstracts op. Na onafhankelijke screening op de relevantie van de inhoud door 2 projectgroepme- dewerkers zijn in totaal 5 artikelen geselecteerd en beoordeeld die informatie toevoegden aan de DRACMA: 1 SR, 1 RCT, 3 observationele studies of clinische trials. Hiervan had- den 2 artikelen betrekking op uitgangsvraag 1, 2 artikelen op uitgangsvraag 2, en 1 artikel op uitgangsvraag 3. De SR had betrekking op uitgangsvragen 2 en 3. Ook zijn nog 2 ob- servationele studies en 2 studies over receptuurvalidatie van Nederlandse auteurs toege- voegd. Deze laatste vier artikelen hadden alle betrekking op uitgangsvraag 3.

Waar mogelijk, is aansluiting gezocht met de Standaard Voedselovergevoeligheid van het Nederlands Huisartsen Genootschap (voor de Standaard en de onderliggende zoekstrate- gie, zie www.nhg.org) (10) en bij het consensusstandpunt van de Sectie Kinderallergologie

over de diagnostiek naar voedselallergie in de tweede lijn (11), omdat het hier gaat om Nederlandse standpunten. Dit is beschreven onder “overige overwegingen”.

Per uitgangsvraag worden kort de resultaten uit de SR’s samengevat, aangevuld met een samenvatting van de artikelen gevonden met de literatuurupdate. Hieruit worden conclu- sies geformuleerd. Op basis van deze conclusies en overige overwegingen zijn de aanbe- velingen geformuleerd.

Gradering van de kwaliteit van het bewijs

De kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (13). GRADE is een methode die per uitkomstmaat de kwaliteit van het bewijs beoordeeld op basis van ver- trouwen in de schatting van het effect (figuur 1a en 1b).

Figuur 1a Indeling van de kwaliteit van het bewijs volgens GRADE

hoog er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect

matig er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke ef- fect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect Figuur 1b De kwaliteit van het bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden Risk of Bias (RoB) − 1 Serieus − 2 Zeer serieus Inconsistentie − 1 Serieus − 2 Zeer serieus Indirectheid − 1 Serieus − 2 Zeer serieus Imprecisie − 1 Serieus − 2 Zeer serieus Publicatie bias − 1 Waarschijnlijk

− 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden Groot effect + 1 Groot

Alle plausibele confounding + 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zouden een tegengesteld effect

resultaten geen effect laten zien.