Een voedselprovocatie moet worden voorafgegaan door een koemelkvrij dieet gedurende ten minste 4 weken met sterke afname van de symptomen.
Bij constitutioneel eczeem wordt gebruikgemaakt van de TIS-score (zie JGZ-richtlijn Huidafwijkingen en bijlage beoordelingsformulier koemelkprovocatie) om voor en na dieetinterventie de afname in ernst van het eczeem te scoren.
Voor de diagnostiek van koemelkallergie wordt bij voorkeur gebruikgemaakt van de dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP).
Indien een DBPGVP in de JGZ niet haalbaar is, wordt een open voedselprovocatietest (OVP) uitge- voerd. Bij een negatieve test is de diagnose koemelkallergie verworpen. Bij een positieve OVP is de diagnose nog niet gesteld en wordt verwezen naar de eerste of tweede lijn voor een DBPGVP.
Een OVP kan worden gebruikt voor het verwerpen van de diagnose koemelkallergie en voor here- valuatie op termijn van de noodzaak van een koemelkvrij dieet na een positieve DBPGVP.
Hoogrisicoprovocaties waarbij het risico op een ernstige reactie aanwezig is worden door de kin- derarts uitgevoerd. Dit zijn kinderen die/met:
• een anafylactische reactie op koemelk doorgemaakt hebben;
• astma; omdat de diagnose astma niet goed is te stellen op jonge leeftijd geldt dit ook voor jonge kinderen met perioden van bronchusobstructie, waarvoor medicatiegebruik;
• gereageerd hebben op een kleine hoeveelheid koemelk; • ernstige reacties op borstvoeding;
• toename in ernst van de reacties in de tijd; • ouder dan 1 jaar zijn.
Laagrisicoprovocaties met koemelk kunnen in de JGZ plaatsvinden.
De volgende aanbevelingen kunnen alleen uitgevoerd te worden door de JGZ, indien de financiering aan de JGZ voor het uitvoeren van de DBPGVP is gerealiseerd.
Laagrisico-DBPGVP’s worden volledig op locatie uitgevoerd, mits aan de benodigde veiligheids- eisen wordt voldaan. Er worden lokaal afspraken gemaakt wie bij late reacties (met name buiten kantooruren) het kind beoordeelt: jeugdarts, huisarts of spoedeisendehulparts.
Laagrisico-OVP’s in de JGZ kunnen zowel volledig op locatie als ten dele thuis worden uitgevoerd op voorwaarde dat de ouders goed zijn geïnstrueerd over observatie en notitie van eventuele symptomen.
Van alle gangbare intensief gehydrolyseerde kunstvoedingen moeten gevalideerde kant-en-klare testpakketten beschikbaar zijn voor voedselprovocaties in de JGZ.
Het kind moet adequaat kunnen worden behandeld bij het optreden van allergische reacties. Hier- voor is het nodig dat de JGZ-professionals geschoold worden en er in de JGZ antihistaminica en adrenaline(auto)injectoren beschikbaar zijn.
Bij een onbesliste DBPGVP wordt verwezen naar de tweede lijn.
Bij een negatieve uitkomst van de DBPGVP wordt koemelk weer in het dieet van het kind geïntroduceerd.
Behandelen van koemelkallergie
Bij een koemelkvrij dieet wordt de standaardkunstvoeding (op basis van koemelk)
vervangen door intensief gehydrolyseerde kunstvoeding op wei-eiwit- of caseïnebasis. Er zijn geen vergelijkende studies tussen gehydrolyseerde kunstvoeding op wei-eiwit- en caseïnebasis bekend, daarom kan een aanbeveling over de keuze tussen voeding op wei-eiwit- of caseïnebasis niet wor- den gegeven.
Adviseer de moeder van een zuigeling met het vermoeden van koemelkallergie alleen indien ze exclusieve borstvoeding geeft een koemelkvrij dieet.
Kleine hoeveelheden melk verwerkt in producten worden soms goed verdragen; indien er geen klachten zijn is het niet nodig deze uit het dieet te elimineren.
Partieel gehydrolyseerde kunstvoeding en voeding op basis van soja worden afgeraden voor de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie.
Aan kinderen boven de 6 maanden kunnen sojaproducten (bv. sojatoetje) in beperkte mate worden voorgeschreven als aanvulling op intensief gehydrolyseerde kunstvoeding.
Het wordt aangeraden om bij de behandeling van koemelkallergie dezelfde voeding te geven als de voeding die wordt gebruikt voor de diagnostische fase.
Introductie van bijvoeding vanaf 4 maanden wordt ook bij kinderen met koemelkallergie aanbevolen omdat het de kans op allergie voor andere producten (zoals bv. kippenei of pinda’s) of voor andere uitingen van allergie (zoals astma) niet vergroot en mogelijk zelfs verkleint.
Vanaf de leeftijd van 9-12 maanden kan bij kinderen met oorspronkelijk milde klachten van koemelkallergie elk half jaar worden bekeken of het kind nog allergisch is door middel van een open provocatietest op het consultatiebureau of herintroductie thuis. Bij persisteren van de koe- melkallergie na de leeftijd van 1 jaar met bijkomende klachten wordt het kind naar de (in allergie geïnteresseerde) kinderarts verwezen.
communicatie
De jeugdarts of verpleegkundig specialist bespreekt de volgende items met de ouders: • Inhoudelijke informatie over koemelkallergie, bij voorkeur ondersteund door sociale media en
schriftelijke informatie.
• Informatie over het diagnostische proces en het belang van het doorlopen van het totale proces. • Wie de coördinatie heeft en aanspreekpunt is (eerstelijn: jeugdarts of huisarts in onderling overleg;
tweede/derde lijn: kinderarts).
• Dat het onwenselijk is dat ouders op eigen initiatief overgaan op een koemelkvrij dieet met gebruik van gehydrolyseerde kunstvoeding of op eigen initiatief wisselen van voeding. • De dieetkostenvergoeding: de jeugdarts vraagt vergoeding aan voor het gebruik van intensief
gehydrolyseerde kunstvoeding.
• Alleen na een positieve DBPGVP wordt de aanvraag voor vergoeding van intensief gehydroly- seerde kunstvoeding verlengd.
• Kinderen met een positieve OVP moeten voor vergoeding van intensief gehydrolyseerde kunstvoeding een DBPGVP ondergaan. De jeugdarts informeert de huisarts.
coeliakie
Vooruitlopend op de uitkomsten van langlopend cohortonderzoek naar de optimale strategie voor de introductie van gluten bij zuigelingen met belaste familieanamnese voor coeliakie, geldt het volgende voedingsadvies voor alle zuigelingen:
• Bij voorkeur borstvoeding gedurende ten minste 6 maanden (liever langer).
• Introductie van glutenbevattende bijvoeding in kleine hoeveelheden (bv. kleine stukjes beschuit in een fruithapje) tegelijk met de introductie van andere bijvoeding (fruit en groente) vanaf de leeftijd van 4 maanden.
Voor het signaleren van coeliakie wordt (weken tot jaren na introductie van gluten in de voeding) aanbevolen te letten op:
• chronische diarree;
• onvoldoende gewichtstoename of afvallen; • opgezette buik en platte billen.
Overige symptomen: slechte eetlust, wisselend defecatiepatroon, obstipatie, afbuigende lengte of geïsoleerde kleine lengte, prikkelbaarheid, ijzergebreksanemie, verlate pubertijd