In dit hoofdstuk wordt de verhouding tussen overheid i.c. het departement en het veld i.c. de zorgsector kort geschetst. Dit gebeurt vanuit de aanname dat de aard van de verhouding tussen beide partijen van wezenlijke invloed is op de kwantiteit en kwaliteit van de communicatie die tussen hen plaatsvindt.
2.1 De actoren
In onderstaand schema wordt op sterk vereenvoudigde wijze weergegeven hoe de verhoudingen tussen verschillende actoren in de gezondheidszorg tot voor kort lagen.
+---+ | departement| +---+ ↑ | | | ↓ +--- ---+ | uitvoeringsorganen | beleidsnetwerken | adviesorganen | +--- ---+ ↑ ↑ ↑ | | | +---+ | +---+ | | | ↓ ↓ ↓ +---+ +---- ---+ +---
---+ maatschappelijk |(koepels van) | | (koepels van) | | (koepels van) | middenveld: | patiënten- | | branche- | | beroeps- | - belangen | verenigingen | | organisaties | | organisaties | - diensten +---+ +---- ---+ +--- ---+ - waarden ↑ ↑ ↑ ↑ | +--- + +---+ +---+ | | | | ↓ ↓ ↓ ↓ +---+ +--- ---+ +---+ +- ---+ |patiënten | |instellingen | | verzekeraars | | beroepsbeoefenaren | +---+ +--- ---+ +---+ +- ---+
Uiteraard gaat het hier om een vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid. Ook in het verleden liepen er al communicatielijnen buiten deze structuur om, bijvoorbeeld tussen middenveld en departement.
2.2 Wederzijdse afhankelijkheid
Een gebruikelijke uitspraak in het debat over besturing in de gezondheidszorg is dat 'overheid en veld wederzijds afhankelijk van elkaar zijn'.
Hoe ziet die afhankelijkheid eruit?
Op macroniveau is de rijksoverheid verantwoordelijk voor: - het beschermen van de burgers tegen gezondheidsrisico's; - het bepalen van de wettelijke zorgaanspraken naar inhoud en
omvang;
kwantitatief voldoende zorgaanbod tot stand komt;
- het garanderen van de financierbaarheid van de zorgaanspraken; - het realiseren van een doelmatige bekostiging van het zorgaan-
bod.
Over deze verantwoordelijkheid van de rijksoverheid bestaat brede consensus.
Om deze taken adequaat te kunnen uitvoeren is collectieve finan- ciering van een groot deel van de kosten van de gezondheidszorg noodzakelijk. Het financieringsstelsel (ziektekostenverzekering met particuliere uitvoerders) zorgt er echter voor dat de overheid op afstand komt te staan. En collectieve financiering brengt verder spanning met zich mee: tussen enerzijds financiering van
wettelijke zorgaanspraken en anderzijds kostenbeheersing. Het veld is op haar beurt verantwoordelijk voor de afstemming van vraag en aanbod, voor de uitvoering en kwaliteit van de patiëntenzorg en voor de operationalisering van de wettelijke zorgaanspraken. Weliswaar is er sprake van professionele en operationele autonomie, maar toch is het veld bij de uitvoering van de taken voor een groot deel afhankelijk van de overheid. De overheid geeft immers kaders aan, formuleert wetten en regels en stelt een budget ter beschikking. Het veld heeft te maken met de spanning tussen 'leveringsplicht' (iedere patiënt moet worden behandeld) en strikte budgettering.
De overheid heeft dus een aantal kerntaken, maar is voor het realiseren daarvan in hoge mate afhankelijk van het handelen van actoren op meso- en microniveau: de zorgaanbieders, de zorgver- zekeraars en de patinten. Op mesoniveau ligt de uitvoering van de zorg en van de ziektekostenverzekering in particuliere handen. Op microniveau oefent de rijksoverheid geen directe invloed uit op wat er in de spreekkamer van de dokter gebeurt, terwijl op dat niveau juist de kosten gegenereerd worden. Deze korte schets (zie ook hoofdstuk 1: meerdere regisseurs) maakt duidelijk dat actoren in de gezondheidszorg inderdaad wederzijds afhankelijk zijn. De vraag is vervolgens: is die afhankelijkheid tussen de verschil- lende actoren een absoluut en onveranderlijk gegeven? In het volgende hoofdstuk zullen we zien dat het antwoord op die vraag ontkennend moet luiden. Maar om die vraag goed te kunnen
beantwoorden moet eerst de verhouding tussen overheid en veld in een ontwikkelingsperspectief geplaatst worden.
2.3 Ontwikkelingsperspectief
De verhouding tussen de verschillende actoren in de gezondheids- zorg kan bezien worden vanuit een ontwikkelingsperspectief, waarbij de vraag centraal staat hoe de verhouding tussen overheid en maatschappelijk middenveld zich in de loop van de tijd heeft ontwikkeld. In de vorige eeuw bemoeide de overheid zich nauwe- lijks met de gezondheid van burgers en met de gezondheidszorg. Tot de Tweede Wereldoorlog werd veel door de (verzuilde) maatschappelijke organisaties geregeld; de overheid speelde hoog- uit een aanvullende rol. Na de Tweede
Wereldoorlog veranderde de verhouding. Met de opbouw van de verzorgingsstaat werden steeds meer platforms ontwikkeld waar overheid en maatschappelijk middenveld elkaar ontmoeten. De periode van 1945 tot pakweg 1975 valt te typeren als een periode van corporatistische beleidsvorming.
De rolverdeling in de verhouding tussen overheid en veld werd anders. De invloed van de overheid op de financiering en planning van voorzieningen nam sterk toe, terwijl de uitvoering in handen bleef van beroepsbeoefenaren en particuliere instellingen. Kenmerkend voor de uitvoering van de zorg was en is de profes- sionele en operationele autonomie.
Vanaf de zeventiger jaren begint de verhouding tussen overheid en veld te wringen. De nadelen van corporatistische beleidsvorming worden steeds meer zichtbaar. De vervlechting van verschillende taken en de daaruit voortvloeiende onduidelijkheid over de vraag wie nu waar verantwoordelijk voor is, leidden uiteindelijk in de negentiger jaren tot een nieuwe verhouding tussen overheid en veld. Ontvlechting is nu het trefwoord.
De hier in het kort geschetste ontwikkeling is van belang voor het onderwerp van deze studie. De verhouding tussen overheid en maatschappelijk middenveld heeft namelijk consequenties voor de wijze waarop beide partijen met elkaar overleggen. Kennelijk is die verhouding niet statisch. We gaan daarom in het volgende hoofdstuk dieper in op het corporatisme.
2.4 Conclusies
In dit hoofdstuk hebben we gekeken naar een belangrijke factor die van invloed is op de communicatie (overlegfunctie) tussen overheid en veld, namelijk de aard van de verhouding tussen beide partijen, voortvloeiend uit ieders verantwoordelijkheid.
Kenmerkend is de wederzijdse afhankelijkheid: men kan het niet alleen, men is op elkaar aangewezen. De overheid waarborgt de collectieve financiering; de particuliere organisaties voeren de zorg uit. Op beleidsniveau heeft dit geleid tot corporatistische beleidsvorming. In hoofdstuk 3 gaan we nader in op het corpora- tisme.