Verhouding juridisch kader en zorgpraktijk

Veilige zorg is meer dan leren van incidenten en calamiteiten

In de Wkkgz staat geen concrete vertaling van het begrip veilige zorg, maar uit nadere regels in de Wkkgz en het Uitvoeringsbesluit Wkkgz is af te leiden dat het leren van incidenten en calamiteiten een belangrijk aspect is van veilige zorg. De praktijk laat zien dat veilige zorg meerdere aspecten omvat, zoals inschatten hoe veiligheid zich in een specifieke casus verhoudt tot andere waarden. Het accent van de Wkkgz op incidenten en calamiteiten draagt zeker bij aan veiligheid in de zorg, maar deze bijdrage zou krachtiger zijn als meer aandacht gegeven wordt aan het multifactor aspect van veiligheid.

Niet alleen het begrip veilige zorg is verschillend te definiëren. Dat geldt ook voor het begrip calamiteit. Wat in de zorgpraktijk en in de jurisprudentie regelmatig onderwerp van gesprek is, is of een incident wel een calamiteit is. De grens tussen een calamiteit en een complicatie is soms grijs. In een interview uit 2016 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde beamen de Inspecteur-generaal en de hoofdinspecteur curatieve zorg van de IGJ dit. Maar nog concreter definiëren van het begrip calamiteit is volgens hen niet mogelijk. Zij stellen ook dat als alles als calamiteit wordt gemeld, het ook niets meer betekent.87 Het gaat vooral over de actie die de zorgaanbieder zelf inzet na een calamiteit.

Veilige zorg en calamiteiten zijn dus belangrijke aspecten in de zorg, maar de definiëring en de omvang van de begrippen is niet altijd eenduidig.

87 _{Visser & Zaat, NTvG 2016;160:C3173.}

35

Veilige zorg is niet alleen retrospectief handelen

Het juridisch kader van de Wkkgz omvat in grote lijnen retrospectief handelen op incidenten en calamiteiten. Het accent ligt in de Wkkgz op deze procedurele regels en deze regels zijn in de Wkkgz en het Uitvoeringsbesluit Wkkgz ook het meest concreet uitgewerkt. De

zorgpraktijk laat zien dat een belangrijk onderdeel van veilige zorg het vooraf inschatten en afwegen van situaties is. Vanuit de visie van Safety-II is het van belang om vooral te kijken naar wat goed gaat en hoe professionals omgaan met procedures zoals die centraal staan in Safety-I. Dit Safety-II-aspect van veilige zorg neemt de Wkkgz vrijwel niet in ogenschouw. Wat hierbij mogelijk een rol speelt is de maatschappelijke druk bij calamiteiten. Als er iets gebeurt moet direct gehandeld worden, zowel door de zorgaanbieder als door de

toezichthouder. De burgers moeten vertrouwen blijven houden in de toezichthouder.88 De toezichthouder zal, los van de wettelijke verplichting, mede door deze maatschappelijke druk handelen bij calamiteiten en het bestuur toetsen en waar nodig aanspreken. Achteraf toetsen is in deze ook makkelijker dan vooraf toetsen of een zorgaanbieder op de juiste wijze toeziet op veilige zorg. Achteraf toetsen is namelijk meer op concrete feiten gericht: wat was de

toedracht, hoe was de zorg georganiseerd en welke acties zijn ingezet. De voorgeschreven methodische wijze van calamiteitenonderzoek is hierbij bepalend. Iedere organisatie die een calamiteit meldt moet op een vergelijkbare wijze onderzoek doen. Dit maakt aan de ene kant dat het toezicht op zorgorganisaties eenduidig is en organisaties onderling vergelijkbaar zijn. Aan de andere kant is de onderzoeksmethode ‘een keurslijf’ waarbij een organisatie

gedwongen wordt om vooral te onderzoeken wat er fout is gegaan. Ook voor de IGJ zijn de regels om te handelen bij een melding te zien als dwingend. De toezichthouder heeft vanuit het wettelijk kader vrijwel geen ruimte om de wijze van toezicht aan de specifieke

praktijksituaties aan te passen.

Het vooraf / preventief toezichthouden is lastiger in die zin dat het minder over feitelijkheden gaat en meer over de wijze waarop de zorgaanbieder de organisatie van zorg heeft

gestructureerd in randvoorwaardelijke zin. Hoe toets je bijvoorbeeld van buitenaf of er sprake is van een veilige meldcultuur? En welke regeling kan de wetgever aan de Wkkgz toevoegen om dit concreet voor te schrijven? Het feit dat dit lastiger is kan tot gevolg hebben dat maatschappelijk gezien minder aandacht is voor wat goed gaat en voor de (preventieve) afwegingen die gemaakt worden om veilige zorg te garanderen.89

88 _{Stoopendaal & Bouwman 2018.} 89 _{Erasmus Universiteit 2009.}

36 Een goed oordeel over hoe veilige zorg gegarandeerd wordt en hoe dus aan de doelstelling van de Wkkgz voldaan wordt, zou een combinatie moeten zijn van de preventieve acties en randvoorwaarden die een zorgaanbieder in huis heeft en hoe retrospectief omgegaan wordt met incidenten en calamiteiten.

Veilige zorg moet in relatie gezien worden met andere waarden

Veiligheid is te zien als een waarde naast andere waarden. Zorgprofessionals maken in hun werk afwegingen waarbij veiligheid één van de aspecten is. Deze plaats die veiligheid inneemt, dus tussen andere waarden, staat niet benoemd in de Wkkgz terwijl dat wel een wezenlijk onderdeel is van het werk van zorgprofessionals.

De normadressaat van de Wkkgz past niet geheel bij de zorgpraktijk

Het bieden van goede, en daarmee ook veilige zorg, is volgens art. 2 Wkkgz een taak voor de zorgaanbieder. Het tweede lid geeft onder b aan dat het tevens een taak is voor de

zorgverlener om te handelen in overeenstemming met de op hen rustende

verantwoordelijkheid, voorvloeiende uit de professionele standaard, waaronder de

kwaliteitsstandaard. Maar de normadresssaat voor het bieden van goede en veilige zorg blijft de zorgaanbieder. Deze kan uiteraard in de persoon van de bestuurder(s) toezien op veilige zorg en hiertoe de randvoorwaarden creëren, de uiteindelijke zorg wordt verleend door individuele zorgverleners. De uitspraak dat veiligheid begint bij goed bestuur heeft hier onvoldoende oog voor.90

De zorgverleners handelen in voorkomende situaties en maken afwegingen om veilige zorg te garanderen. Hen niet als normadressaat in het eerste lid van art. 2 te benoemen, past niet bij de zorgpraktijk. Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor randvoorwaarden moet in samenhang gezien worden met de professionele verantwoordelijkheid voor uitvoering.91