Hoe verhouden de proeftuinen zich tot de uitgangspunten van het zorgstelsel?

In 2013 stelde de minister van VWS dat de uitgangspunten van het zorgstelsel bij de proeftui- nen niet in het gedrang mogen komen (VWS, 2013a). Hierbij zijn een aantal uitgangspunten5 expliciet genoemd, waaronder keuzevrijheid, transparantie en informatie, kwaliteit van zorg, en mededinging (betwistbare marktposities).

Keuzevrijheid wordt niet belemmerd, keuzegedrag wordt wel beïnvloed

Volgens vrijwel alle stuurgroepleden, ook Zorgbelang, wordt de keuzevrijheid van de deelne- mende populaties niet nadelig beïnvloed binnen de proeftuinregio’s. Een aantal proeftuinen probeert wel de keuzes in het zorggebruik te beïnvloeden. Zo biedt Blauwe Zorg informatie over het zorgaanbod via het Transmuraal Interactief Patiënten Platform (TIPP) waarbij de patiënt keuze-informatie wordt voorgelegd en begeleid wordt naar de zorgaanbieder van zijn of haar keuze. Ook worden in een aantal proeftuinen financiële prikkels toegepast om het keuzegedrag te beïnvloeden. Zo hoeven burgers geen eigen bijdrage te betalen aan het specialistische consult in de anderhalvelijnszorg projecten; het eigen risico wordt niet aange- sproken. Daarnaast betalen patiënten ook minder of niet bij als generieke medicijnen worden voorgeschreven (in plaats van de spécialités). Enkele stuurgroepleden merken wel op dat de keuzevrijheid in de toekomst wellicht onder druk kan komen te staan wanneer de projecten en organisaties grootschaliger worden.

Transparantie voor verbetering vatbaar

Stuurgroepleden ervaren dat er binnen de proeftuin meer informatie wordt uitgewisseld tussen de betrokken actoren dan voorheen. Er is hierin echter wel variatie tussen actoren en proeftuinen. Er worden verschillende oorzaken aangegeven voor beperkingen in de informa- tie-uitwisseling: gebrek aan vertrouwen, gebrek aan prioriteit, geen inzicht willen geven in verbeterpotentieel ten aanzien van de Triple Aim vanwege mogelijke schade voor het organi- satiebelang, of belemmerende privacy wetgeving. Maar ook tussentijdse terugkoppelingen op projectniveau vanuit de verzekeraar verlopen trager en zijn wisselend van kwaliteit. De beperkte transparantie maakt dat er nog geen data op populatieniveau worden gedeeld tussen alle actoren. Ook op projectniveau is nauwelijks sprake van een adequate data-uitwis- seling, terwijl dit noodzakelijk is om gericht te kunnen interveniëren, het verbeterpotentieel te kunnen bepalen en effecten te kunnen berekenen, en de interventies waar nodig aan te passen. Feedback op kortere termijn of real-time is gewenst. Verzekeraars zetten zich momen- teel in om hun backoffice hierin te verbeteren.

Op projectniveau

[naam verzekeraar] wisselt makkelijker informatie uit, dat wel degelijk. Wij krijgen voorrang op allemaal informatie uit aanvragen en weet ik veel wat, dus dat is wel positief. Ze kunnen het lang niet altijd leveren, dat is een heel ander verhaal. (I31, eerstelijn bestuurder)

Discipline-informatie wordt open en bloot besproken, het wordt besproken in onze werkgroep en ziekenhuizen zitten daar nu ook in, gaan ook met diezelfde spiegelinformatie werken. Dus ook over datgene wat zij presteren wordt nu gespiegeld. En we hebben wel partijen gevraagd nu ook te verklaren dat ze akkoord gaan met dat coalitiepartners dat onderling die gegevens mogen inzien en ook aan de achterban kenbaar kunnen maken.…zorggroepen veel verder zijn in het beschikbaar hebben van bepaalde data die inzicht geven in hun populatie, maar niet alleen aantallen van mensen met dit of dat, maar ook een aantal kwaliteitsindicatoren die landelijk bepaald zijn. En de

Op populatieniveau

Maar daar hebben ze ook die diverse bronnen aan elkaar gelinkt en dat maakt het wel een stuk interessanter want dan kan je werkelijk zeggen van: ‘Ja, maar die groep heeft veel zorgconsumptie maar gaat er dan ook nog eens vanuit de gemeente veel aandacht naar die club toe of is dat nou juist niet zo? En wat is daar dan? Wonen die op vervuilde grond of zo of is dat een bekende

achterstandsbuurt?’ Meestal wel, maar is dat ook werkelijk zo? ….Ik denk dat dat ook privacy is en ook voor hun eigen toko als verzekeraar, dat ze niet heel happig zijn om hun getalletjes vrij te geven. (I60, huisarts)

Ons hele concept hangt af van het goed meten en door blijven meten van data. Dat betekent dat data van een patiënt…. de patiënt / een patiëntburger moet over verschillende partijen gedeeld worden…En dan komen wij in de knel met onze beperking met data, maar ook ziekenhuizen komen in de knel met hun privacy zaken en het informed consent van alle patiënten is gewoon no go. Dat weten we uit ervaring. Je kunt nooit 100% van de patiënt informed consent vragen. Wil je een betekenisvolle dataset hebben, dan zou je toch een groot deel van de patiënten data moeten kunnen beheren. (I7, verzekeraar)

Kwaliteit van zorg verdient aandacht

Alle proeftuinen hebben als doel de kwaliteit en duurzaamheid van de zorg te verbeteren. De proeftuin zal, naar verwachting van de stuurgroepleden, dan ook niet leiden tot verschraling van zorg. Integendeel, men verwacht dat de proeftuin de kans op verschraling vermindert die volgens de geïnterviewden door de verhoogde druk op de zorg in geheel Nederland dreigt. Het meten van kwaliteit verdient echter wel aandacht. Zo laat de transparantie te wensen over door een beperkte uitwisseling van data tussen de actoren en zijn evaluatieplannen nog in ontwikkeling (zie paragraaf 2.2).

Proeftuinen ervaren onzekerheid en belemmeringen vanuit ACM

Geïnterviewden ervaren een spanning tussen de gewenste marktwerking vanuit het

Nederlandse zorgsysteem en de samenwerking tussen alle betrokken actoren (zorgaanbieders, gemeenten en zorgverzekeraars). Een verdergaande regionale samenwerking tussen een beperkt aantal grote zorgaanbieders kan betekenen dat er voor patiënten nog weinig te kiezen overblijft. Daarnaast vragen gemeenten zich af in hoeverre ze mogen samenwerken met specifieke zorgverzekeraars zonder daarmee de markt te verstoren. Vooral binnen de krimpre- gio’s wordt de invloed van de ACM als belastend en belemmerend ervaren. De vraag naar concrete voorbeelden waarin de ACM daadwerkelijk beperkend had gewerkt, leverde weinig op en voor zover er voorbeelden gegeven konden worden, hadden deze vaak weinig met de proeftuin te maken. De zorgaanbieders zijn vooral onzeker over tot hoe ver de ACM de samenwerking toestaat. De ACM geeft in een reactie aan, zorgaanbieders de mogelijkheid te

Er is huiver voor de ACM. …Want je kunt zien bijvoorbeeld, waar goede voorbeelden zijn is vaak geen ACM. [lacht] Dus in Singapore hebben ze één ziekenhuis vijf locaties klaar, in Denemarken hebben ze één EPD, klaar. Dus juist doordat wij hier zo zorgvuldig zijn en zeggen van: ‘Ja, maar concurrentie en boetes’ en het kan alleen maar achteraf, dus vooraf is er altijd een hoop huiver om samen te gaan werken. ‘Ja oké, maar mag dat dan wel? Zijn we wel voldoende gedekt?’ Er kan ook niks ontstaan zonder dat of wij er, zeg maar, garant voor staan of de verzekeraar. Want als zorgaanbieders zelf een initiatief hebben dan, nou, dat kan eigenlijk niet want stel dat ze daarin afspraken maken dan. Dus dat staat wel een beetje haaks op die visie. Want die visie zegt eigenlijk: ‘Er moet gewoon meer samengewerkt worden. (I49, Zorgbelang)

De insteek was of is dat [naam zorgaanbieder] dé aanbieder wordt van diagnostiek. Dat is ook getoetst, voor zover ik begrijp, met de NMa en toen is ook gezegd van: “joh, zo lang de verzekeraar kan aantonen dat het in het belang is van de patiënt, de verzekeraar vertegenwoordigt namelijk de patiënt, dan kan er heel veel”. Maar goed, nu is ook natuurlijk de discussie rondom de hulpmiddelen bij [naam zorgverzekeraar] tussendoor gekomen, nu die uitspraak, waarbij toch eigenlijk de bewegingsruimte minder groot lijkt te zijn dan uit het voorgesprek bleek. Dus om die reden en ook omdat er ook een gesprek heeft plaatsgevonden met een aanbieder in die regio die dus veel zou verliezen, die meteen zei: “ja, maar wij hebben daar recht op, volgens ons kan dat niet”, is er wat twijfel ontstaan. Dus we zitten gewoon ‘’ja, wat kun je en wat kun je niet?’’ Dat speelt wel een rol. Dus dat is eigenlijk de twijfel hierbij. (I8, programmamanager)

Slechts twee van de negen proeftuinen hebben vooraf advies ingewonnen bij ons. De ACM wil graag vernemen waar er twijfels bestaan zodat ze eventuele problemen ook kan benoemen en hierin andere tuinen ook kan adviseren en kan aangeven waar grenzen liggen. (ACM).

Bekostiging vanuit meerdere financieringsbronnen binnen huidige wetgeving lastig

In de eerste periode zijn enkele proeftuinen (GoedLeven, Vitaal Vechtdal, Friesland Voorop en Blauwe Zorg) aangelopen tegen beperkingen door gefragmenteerde bekostiging als gevolg van een verscheidenheid aan bronnen (Wmo, Zvw, AWBZ) en de structuur van organisaties (gemeenten, verzekeraars en landelijke overheid). Tot op heden worden projecten voorname- lijk gefinancierd vanuit een en dezelfde financieringsbron, met name de Zvw, en binnen specifieke deelkaders, zoals farmacie of huisartsenzorg. Er zijn verschillende mogelijkheden om geldstromen die voortvloeien vanuit de verschillende wetten te bundelen. Zo investeren in Amsterdam Noord zowel de gemeente als Achmea in een gezamenlijk fonds. En binnen Vitaal Vechtdal wordt door de verzekeraar en gemeente geïnvesteerd in preventie; per afgesloten polis gaat er een bedrag naar een fonds voor sportverenigingen. Indien sportverenigingen extra activiteiten organiseren ten gunste van de gezondheid van de populatie, dan kunnen ze hiervoor een beroep doen op het fonds (zie Vitaal Vechtdal, 2015 voor de criteria).