4.2 Vergelijking van Adagio met de handmatige aflezing bij de door WASP geënte platen
4.2.2 Vergelijking van gevoeligheidsinterpretaties tussen Adagio en de handmatige aflezing bij de
Voor de vergelijking tussen Adagio en de handmatige aflezing bij de door WASP geënte plaat bij enterokokken zijn in totaal 150 stammen getest (zie bijlage VI: grafiek 17). Het
overeenkomstpercentage bij enterokokken tussen deze twee aflezingen is gemiddeld 88%.
Fosfomycine trometamol
Bij fosfomycine trometamol komen 135 stammen van de 150 overeen met de
gevoeligheidsinterpretaties tussen de twee vergeleken aflezingen. Vijftien stammen komen niet overeen, waarvan veertien E. faecium stammen en één E. faecalis stam. Bij het vergelijken van de diameters liggen hiervan twaalf stammen binnen de ±2 mm afwijking, welke allemaal E. faecium zijn. Bij dertien van de vijftien stammen is er sprake van een minor afwijking. Bij de andere twee stammen is een very major afwijking geconstateerd, waarvan één E. faecium stam en één E. faecalis stam. Het overeenkomstpercentage tussen de twee vergeleken aflezingen bij fosfomycine trometamol is 90%.
Vancomycine
Bij vancomycine komen van de in totaal 150 stammen er 134 overeen met de
gevoeligheidsinterpretaties. Zestien stammen komen niet overeen, waarvan twaalf stammen met de vergeleken diameters binnen de ±2 mm afwijking liggen tussen de twee vergeleken aflezingen. Bij dertien van de zestien stammen is een very major afwijking geconstateerd. Bij de andere drie
stammen is een major afwijking geconstateerd. Het overeenkomstpercentage bij vancomycine tussen de twee vergeleken aflezingen is afgerond 89%.
Tetracycline
Bij tetracycline komen 136 stammen van de 150 overeen met de gevoeligheidsinterpretaties tussen de twee vergeleken aflezingen. Veertien stammen komen niet overeen, waarvan bij één stam de vergeleken diameters ±2 mm afwijken en net boven en onder het EUCAST breekpunt
intermediair/resistent zijn gemeten. Van de veertien stammen zijn er bij dertien very major
afwijkingen geconstateerd. De andere stam heeft een minor gevoeligheidsinterpretatie afwijking. Het overeenkomstpercentage bij tetracycline tussen de twee vergeleken aflezingen is afgerond 91%.
Norfloxacine
Bij norfloxacine komen 147 stammen van de 150 overeen met de gevoeligheidsinterpretaties tussen de twee vergeleken aflezingen. Drie stammen komen niet overeen, waarvan bij één stam de
vergeleken diameters ±2 mm afwijken en net boven en onder het EUCAST breekpunt
gevoelig/resistent zijn gemeten. De geconstateerde afwijkingen bij norfloxacine zijn één major- en twee very major afwijkingen. Het overeenkomstpercentage tussen de twee vergeleken aflezingen bij norfloxacine is 98%.
Nitrofurantoïne
Bij nitrofurantoïne komen 98 stammen van de 150 overeen met gevoeligheidsinterpretaties. 52 stammen komen niet overeen, waarvan bij 49 stammen sprake is van een very major afwijking. Bij de andere drie stammen is een major afwijking geconstateerd. Het overeenkomstpercentage tussen de twee vergeleken aflezingen is afgerond 65%.
Ampicilline
Bij ampicilline komen van de in totaal 150 stammen er 146 overeen met de
gevoeligheidsinterpretaties tussen de twee vergeleken aflezingen. Vier stammen komen niet overeen, waarvan bij drie stammen sprake is van een very major afwijking.Bij de andere stam is een minor afwijking geconstateerd. Het overeenkomstpercentage bij ampicilline tussen de twee vergeleken aflezingen is afgerond 97%.
De hierboven beschreven resultaten zijn onder andere de gevoeligheidsinterpretaties gerelateerd aan de bepaalde remmingzones van Adagio. Deze remmingzones konden indien nodig handmatig in TLA worden aangepast. Wanneer de gevoeligheidsinterpretaties van Adagio, na het handmatig aanpassen van de remmingzones in TLA, werden vergeleken met de handmatige aflezing bij de door WASP geënte plaat was het overeenkomstpercentage gemiddeld 97,2% (zie bijlage VI: grafiek 18).
5 Discussie
In dit onderzoek is de automatisering van gevoeligheidsbepalingen bij stafylokokken en enterokokken met de WASP in combinatie met Adagio software volgens EUCAST richtlijnen gevalideerd. Daarbij is de verwachting dat WASP/Adagio nauwelijks afwijkt van de gouden standaard en de gevalideerde methode in de toekomst in de dagelijkse diagnostiek van PAMM kan worden uitgevoerd.
De vergelijking tussen Vitek®2 en WASP/Adagio bij stafylokokken heeft een gemiddeld overeenkomstpercentage van 96,6%. Wanneer de remmingzones bepaald door Adagio in TLA handmatig werden aangepast, geeft dit geen verschil in overeenkomstpercentage. Eén van de tien S.
hominis stammen groeide alleen op een MH-F agar en niet op een MH agar. Echter kan Adagio niet
goed remmingzones bepalen, zonder visuele aanpassing, bij MH-F agar [ CITATION Ide \l 1043 ]. Vandaar dat bij stafylokokken in plaats van 150 stammen maar 149 stammen konden worden getest met WASP/Adagio. Bij stafylokokken zijn in totaal zestien major- of very major afwijkingen
geconstateerd tussen Vitek®2 en WASP/Adagio. Bij twaalf stafylokokken stammen waarbij een major- of very major afwijking is geconstateerd, is ook een E-test uitgevoerd. Alle twaalf de stammen komen overeen tussen WASP/Adagio en de E-testen (zie bijlage VII: grafiek 19) dat neerkomt op een
overeenkomstpercentage van 100%. De resultaten van de E-test ondersteunen de uitkomsten van WASP/Adagio en juist niet die van Vitek®2.
Eén very major afwijking kwam doordat een macrokolonie niet was gedetecteerd door Adagio in een remmingzone. Dit kwam doordat deze macrokolonie buiten de detectiezone viel van Adagio. Adagio meet alleen vanuit de disk naar het middelpunt de plaat toe, met een hoek van ongeveer 120 graden (zie figuur 6) [ CITATION Cop \l 1043 ]. Deze macrokolonie was wel zichtbaar op de foto en door de remmingzone handmatig aan te passen in TLA kwam de gevoeligheidsinterpretatie uiteindelijk wel overeen.
Voor WASP kunnen twee disk dispensers worden gebruikt, een 6-disk dispenser en een 8-disk dispenser. Beide disk dispensers zijn getest bij vijf stammen (zie tabel 9), waarvan de clindamycine inductie positief is gemeten door Vitek®2. De diameters van clindamycine verschillen ±5 mm tussen de twee disk dispensers en worden door Adagio bij de 6-disk dispenser gevoelig geïnterpreteerd. Bij de 8-disk dispenser worden deze stammen intermediair of resistent geïnterpreteerd, wat duidt op een duidelijk verschil tussen de twee disk dispensers.
Daarnaast is het volgens EUCAST van belang dat de clindamycine en erythromycine disks tussen de 12-20 mm (rand tot rand) van elkaar worden geplaatst op MH agar. Bij de 6-disk dispenser is de afstand tussen de disks groter dan 20 mm. Dit is niet het geval bij de 8-disk dispener, vandaar dat bij stafylokokken de 8-disk dispenser moet worden gebruikt voor WASP/Adagio [ CITATION 3An \l 1043 ]. Twee stammen zijn gevoelig gemeten voor clindamycine en resistent bij erythromycine door Vitek®2 en WASP/Adagio. Echter heeft Vitek®2 de gevoeligheidsinterpretatie van clindamycine gecorrigeerd naar resistent door AES. Als reden voor de aanpassing wordt het fenotype MLSB weergegeven.Adagio
polymerase chain reaction (PCR) techniek op te zetten [ CITATION Lec \l 1043 ][ CITATION Mar1 \l 1043 ]. Dit zou dan voor stammen gelden welke bij erythromycine resistent worden geïnterpreteerd door Adagio. Door deze PCR techniek op te zetten, kan indien nodig een MLSB fenotype worden
gedetecteerd bij stafylokokken stammen die zijn ingezet met WASP/Adagio.
De vergelijking tussen de meervaksplaten of met de hand ingezette diskdiffusie en WASP/Adagio bij enterokokken heeft een gemiddeld overeenkomstpercentage van 88%. Wanneer de remmingzones bepaald door Adagio in TLA handmatig worden aangepast, is het overeenkomstpercentage 95,5%. Bij enterokokken zijn in totaal zeven major- of very major afwijkingen geconstateerd tussen de gouden standaard van de enterokokken en WASP/Adagio.
Bij nitrofurantoïne is het overeenkomstpercentage 65% en dit percentage komt tot stand door drie very major afwijkingen en 49 major afwijkingen. De major afwijkingen worden veroorzaakt door de lichte groei van enterokokken in combinatie met de gele kleur van de nitrofurantoïne disk die in de agar diffundeert (zie bijlage VIII: figuur 7) [ CITATION Hom \l 1043 ].
Dit in tegenstelling tot de andere antibiotica disks die wit van kleur zijn en daardoor kleurloos
diffunderen in de agar. In veel gevallen detecteert Adagio de gele gloed in de agar als groei, waardoor een remmingzone van 6,4 mm (ter grootte van de disk) wordt bepaald, oftewel resistent. In een vorig onderzoek bij PAMM is ook nitrofurantoïne getest voor WASP/Adagio, maar dan voor Gram-negatieve bacteriën. Gram-negatieve bacteriën groeiden dikker op de MH agar, waardoor Adagio beter de remmingzones kon onderscheiden van de gele gloed. Dit is ook af te leiden uit het
overeenkomstpercentage van het vorige onderzoek voor nitrofurantoïne welke 98,3% is [ CITATION Van \l 1043 ]. Doordat in dit onderzoek de major afwijkingen bij nitrofurantoïne onder andere worden veroorzaakt door de lichte groei van enterokokken, is getest om de platen langer te incuberen.
Om dit te testen werden de diameters, bepaald door Adagio, genoteerd voor nitrofurantoïne bij de 18-uurs foto en 24-uurs foto. Deze vergelijking is niet vanaf het begin meegenomen en geldt alleen voor enterokokken stammen waarvan bij de 18-uurs foto een foutieve diameter (6,4) werd gemeten. Bij de 24-uurs foto werd één van de vijftien stammen nu wel gevoelig geïnterpreteerd voor
nitrofurantoïne (zie bijlage VIII: grafiek 21). De andere veertien stammen werden nog steeds resistent (6,4 mm) geïnterpreteerd. Langer incuberen blijkt daarom niet de oplossing te zijn voor een afname van major afwijkingen bij nitrofurantoïne.
Echter is het overeenkomstpercentage van nitrofurantoïne 97% indien de remmingzones van Adagio handmatig in TLA worden aangepast. Dit geeft een toename van 32% weer in het
overeenkomstpercentage van nitrofurantoïne en een totaal van vier afwijkingen in plaats van 52. Daarentegen is het doel van dit onderzoek om de gevoeligheidsbepalingen te automatiseren. Wanneer ongeveer één derde van de remmingzones bij nitrofurantoïne handmatig in TLA moet worden aangepast, is WASP/Adagio voor nitrofurantoïne niet geautomatiseerd. Vandaar dat het percentage is bestudeerd van nitrofurantoïne gevoelige enterokokken. Dit percentage is gebaseerd op meer dan 10.000 urinekweken van patiënten onder de 65 jaar ingestuurd door huisartsen. Deze urinekweken zijn ontvangen tussen 2012-2015 (zie bijlage VIII: grafiek 22) [ CITATION Fon \l 1043 ]. Uit de gegevens kan worden opgemaakt dat meer dan 90% van de E. faecalis stammen gevoelig is bepaald voor nitrofurantoïne. De ander geteste bacteriesoort voor nitrofurantoïne, E. faecium, wordt wel geïsoleerd bij huisarts urine. Alleen wordt het niet vaak beschouwd als pathogeen, vandaar dat het voor E. faecium niet bekend is.
Gebaseerd op deze gegevens is het een optie om nitrofurantoïne niet te testen voor WASP/Adagio in de dagelijkse diagnostiek. Hierdoor kan WASP/Adagio een stuk beter worden geautomatiseerd voor enterokokken. Het overeenkomstpercentage wordt dan 92,4% tussen de gouden standaard en WASP/Adagio. Daarnaast blijven er nog maar vier major- of very major afwijkingen over bij enterokokken.
Daarnaast zijn bij fosfomycine trometamol achttien afwijkingen geconstateerd met een
overeenkomstpercentage van 88%. De breekpunten voor fosfomycine trometamol zijn afgeleid van CLSI waar als commentaar bij staat vermeld dat het alleen gerapporteerd mag worden voor E.
faecalis [ CITATION Per1 \l 1043 ].Wanneer het aantal afwijkingen van fosfomycine trometamol bij E.
faecium stammen wordt bepaald, zijn dit er zeventien van de in totaal achttien afwijkingen. Hierdoor
is nog maar van één minor afwijking sprake en een overeenkomstpercentage van 99% bij fosfomycine trometamol (zie bijlage VIII : grafiek 20).
Ook was een major afwijking gekomen door de lichte groei van enterokokken en een very major afwijking door miezer groei in de remmingzone die niet werd gedetecteerd door Adagio als groei. Door de remmingzones in TLA handmatig aan te passen, kunnen deze twee afwijkingen eruit worden gehaald. Bovendien was in dit onderzoek één Enterococcus avium (E. avium) stam getest. Echter groeide deze stam niet op de MH agar. Vandaar dat het niet kon worden meegenomen in dit
onderzoek. In een ander soortgelijk onderzoek wordt hetzelfde voorval beschreven [ CITATION Swe \l 1043 ].
Daarnaast zijn er vijf major- of very major afwijkingen bij beide bacteriegroepen geconstateerd. Deze afwijkingen worden veroorzaakt doordat de diameters vlakbij het breekpunt waren gemeten door Adagio. Adagio software weergeeft de diameter met twee cijfers achter de komma, waardoor het bij deze vijf gevallen net niet gevoelig of resistent was geïnterpreteerd. Voor dit probleem zou het een optie kunnen zijn om Adagio software zo in te stellen dat de diameters van de remmingzones afgerond worden weergegeven. Indien de remmingzones afgerond worden weergegeven zijn er drie major- of very major afwijkingen minder.
De vergelijking van WASP/Adagio met de handmatige aflezing bij de door WASP geënte plaat
bij stafylokokken heeft een overeenkomstpercentage van 99,1%. Het overeenkomstpercentage tussen de handmatige aflezing bij de door WASP geënte plaat en WASP/Adagio, met handmatig aanpassen in TLA, is 99,6%. Bij de vergelijking van de handmatige aflezing bij de door WASP geënte plaat en WASP/Adagio bij stafylokokken zijn er in totaal twee major- of very major afwijkingen geconstateerd. Eén major afwijking wordt veroorzaakt door lichte groei in de remmingzone bij co-trimoxazole die volgens EUCAST niet hoeft worden meegerekend [ CITATION EUC \l 1043 ]. Bij de andere afwijking lag de gemeten diameter van Adagio vlakbij het breekpunt. Deze twee afwijkingen zijn er uit gehaald door handmatig in TLA de remmingzones aan te passen.
De vergelijking van WASP/Adagio met de handmatige aflezing bij de door WASP geënte plaat bij enterokokken geeft een overeenkomstpercentage van 88%. Na handmatig aanpassen van de remmingzones in TLA is dit percentage 97,2% . Bij de vergelijking van de handmatige aflezing bij de door WASP geënte plaat en WASP/Adagio bij enterokokken zijn er in totaal 83 major- of very major afwijkingen geconstateerd. Van de in totaal 83 afwijkingen komen er 49 very major afwijkingen voor bij nitrofurantoïne. Door geen goed resultaat wordt voor dit antibioticum aangeraden om het niet te testen met WASP/Adagio. Daardoor blijven 34 major- of very major afwijkingen over, waarvan 22
worden veroorzaakt door de lichte groei van enterokokken. Indien deze remmingzones handmatig in TLA worden aangepast blijft geen één afwijking over.
De overige twaalf major- of very major afwijkingen komen voor bij vancomycine. Die worden
veroorzaakt doordat Adagio de diameter vlakbij het breekpunt gevoelig/resistent heeft gemeten met twee cijfers achter de komma. Wanneer de diameters van Adagio worden afgerond, kunnen ze wel worden geïnterpreteerd als gevoelig en blijven er geen afwijkingen meer over.
6 Conclusie
De automatisering van gevoeligheidsbepalingen voor stafylokokken en enterokokken met WASP in combinatie met Adagio software volgens EUCAST richtlijnen is gevalideerd.
De stafylokokken hebben een overeenkomstpercentage van gemiddeld 96,6% tussen Vitek®2 en WASP/Adagio. Hetzelfde overeenkomstpercentage resulteerde bij de vergelijking van Vitek®2 en WASP/Adagio door de remmingzones handmatig aan te passen in TLA.
Het overeenkomstpercentage bij de vergelijking van de handmatige aflezing bij de door WASP geënte plaat en WASP/Adagio is gemiddeld 99,1%. Na de handmatige aanpassing van de remmingzones in TLA bij Adagio is dit percentage gemiddeld 99,6%. Uit deze overeenkomstpercentages kan
geconcludeerd worden dat stafylokokken met WASP/Adagio in de dagelijkse diagnostiek van PAMM kan worden uitgevoerd. Daarnaast kan geconcludeerd worden dat de 8-disk dispenser moet worden gebruikt bij stafylokokken om betrouwbaar de inductie van clindamycine door erythromycine te kunnen waarnemen. Daarnaast is het een optie om een PCR techniek op te zetten voor de detectie van het MLSB fenotype. Deze kan worden uitgevoerd indien erythromycine door WASP/Adagio
resistent wordt geïnterpreteerd.
De enterokokken hebben een overeenkomstpercentage van gemiddeld 88% tussen meervaksplaten of met de hand ingezette diskdiffusie en WASP/Adagio. Dit overeenkomstpercentage is aan de lagere kant, maar wordt hoger wanneer de gevoeligheidsbepalingen worden vergeleken tussen de gouden standaard van de enterokokken en WASP/Adagio door de remmingzones handmatig aan te passen in TLA, welke gemiddeld 95,5% is. De vergelijking van de handmatige aflezing bij de door WASP geënte plaat met WASP/Adagio geeft een overeenkomstpercentage van gemiddeld 88%. Door de
remmingzones handmatig aan te passen in TLA bij WASP/Adagio en te vergelijken met de handmatige aflezing van de door WASP geënte plaat wordt dit percentage gemiddeld 97,2%.
Bij het antibioticum nitrofurantoïne moet gemiddeld bij één derde van de stammen de remmingzone handmatige in TLA worden aangepast. Hierdoor kunnen de gevoeligheidsbepalingen bij enterokokken niet goed worden geautomatiseerd, wat wel het doel is van dit onderzoek. Vandaar dat kan worden geconcludeerd dat het verstandiger is om nitrofurantoïne niet te testen, indien WASP/Adagio in de dagelijkse diagnostiek gaat worden uitgevoerd. Daarnaast moet fosfomycine trometamol alleen worden afgelezen door WASP/Adagio bij E. faecalis en niet bij E. faecium volgens CLSI. Er kan worden geconcludeerd dat een E. avium stam niet groeide op MH agar en daardoor niet getest kon worden voor de validatie van WASP/Adagio. Wanneer de gevoeligheid van nitrofurantoïne niet wordt bepaald door WASP/Adagio kan geconcludeerd worden dat ook enterokokken in de dagelijkse diagnostiek kunnen worden getest.
7 Aanbevelingen
Indien voor WASP/Adagio wordt besloten om geen nitrofurantoïne te testen, wordt aanbevolen om één keer per jaar steekproefsgewijs nitrofurantoïne resistentie te controleren met diskdiffusie die met de hand wordt ingezet. Wanneer het aantal resistente stammen toeneemt, wordt het verstandiger om alle enterokokken te testen voor nitrofurantoïne. Op dat moment moet er naar de mogelijkheden worden gekeken om betrouwbaar de gevoeligheid van nitrofurantoïne te kunnen bepalen. Daarnaast werden in dit onderzoek alle stammen rein gestreken op een bloedplaat. Dit gebeurt niet indien WASP/Adagio in de dagelijkse diagnostiek wordt uitgevoerd. Vandaar dat wordt aanbevolen de foto in
TLA te controleren op reinheid van de stam. Tot slot kan als vervolg op dit onderzoek WASP/Adagio getest en gevalideerd gaan worden bij directe urine resistentie.
8 Bibliografie
1. Madigan, M., et al. Brock Biology of Microorganisms. sl : Pearson.
2. Ven, M. Gevoeligheidsbepalingen inzet-, interpretatie en rapportagetabellen (versie 15). Iprova
PAMM. [Online]
3. Todar, Kenneth. Staphylococcus aureus and Staphylococcal Disease. Textbook of bacteriology. [Online] 2012.
4. Staphylococcus epidermidis – the “accidental” pathogen. Otto, Michael. 2010, Nature, pp. 555-567.
5. Prevalence and molecular characterization of methicillin resistance among Coagulase-negative
Staphylococci at a tertiary care center. Bhatt, P., et al. 2016, Medical Journal Armed Forces India.
6. Enhancing DNA electro-transformation efficiency on a clinical Staphylococcus capitis isolate. Cui, B.,
et al. 2015, Journal of Microbiological Methods, pp. 25-30.
7. Differences between Two Clinical Staphylococcus capitis Subspecies as Revealed by Biofilm,
Antibiotic Resistance, and Pulsed-Field Gel Electrophoresis Profiling . Cui, B., et al. 2013, Journal of
Clinical Microbiology, pp. 9-14.
8. Acute Infective Endocarditis. McDonald, J. 2010, Infectious Disease Clinics of North America, pp. 643-664.
9. Whole-Genome Sequence of Staphylococcus hominis, an Opportunistic Pathogen. Jiang, S., et al. 2012, Journal of Bacteriology, pp. 4761-4762.
10. Who Are You—Staphylococcus saprophyticus? Raz, R., Colodner, R. en Kunin, C. 2005, Clinical Infectious Diseases, pp. 896-898.
11. Staphylococcus lugdunensis, a Common Cause of Skin and Soft Tissue Infections in the Community.
Böcher, S., et al. 2009, Journal of Clinical Microbiology, pp. 946-950.
12. Characterization of a New SCCmec Element in Staphylococcus cohnii. Zong, Z. en Lü, X. 2010, PLoS One.
13. Staphylococcal Cassette Chromosome mec (SCCmec) Analysis of MRSA. Ito, T., et al. 2013, Methods in Molecular Biology, pp. 131-148.
14. Staphylococcal cassette chromosome mec: Recent advances and new insights. Shore, A. en
Coleman, D. 2013, International Journal of Medical Microbiology, pp. 350-359.
15. mecA Gene Is Widely Disseminated in Staphylococcus aureus Population. Wielders, C., et al. 2002, Journal of Clinical Microbioloy, pp. 3970–3975.
16. Dommelen, L. en Bree, A. Isolatie en bevestiging van MRSA m.b.v. chromID agar (Versie 7). Iprova
(PAMM). [Online]
17. Vancomycin-Resistant Enterococci. Cetinkaya, Y., Falk, P. en Mayhall, C. 2000, Clinical Microbiology Reviews, pp. 686-707.
18. Vancomycin-Resistant Enterococci: Mechanisms and Clinical Observations. Eliopoulos, G. en Gold,
H. 2001, Clinical Infectious Diseases, pp. 210-219.
19. Tn5 as a model for understanding DNA transposition. Reznikoff, William S. 2003, Molecular Microbiology, pp. 1199-1206.
20. Hovinga, Harmen. Antibiotica: soorten - werking - resistentie - kuur . Antibiotica uitleg. [Online] september 2013.
21. Hooton, T. Uncomplicated Urinary Tract Infection, 2012; 366:1028-1037. The New England
Journal of Medicine. [Online]
22. Pinxteren, B., et al. NHG-Standaard Urineweginfecties, Huisarts Wet 2013;56(6):270-80.
nederlands huisartsen genootschap. [Online]
23. Bree, A. Methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) screening (Versie 8) . Iprova,
Stichting PAMM. [Online]
24. Eucast. Clinical breakpoints of bacteria v 6.0. Eucast. [Online] until Dec 31, 2016.
25. Rayner, C. en Munckhof, W. Antibiotics currently used in the treatment of infections caused by Staphylococcus aureus, 35: S3-S16. Internal Medicine Journal 2005. [Online]
26. Siberry, G., et al. Failure of Clindamycin Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Expressing Inducible Clindamycin Resistance In Vitro, (2003) 37 (9): 1257-1260 . Clinical Infectious
Diseases, Oxford Journals. [Online]
27. Bree, A. Bijzonder resistente micro-organisme (BRMO) (Versie 11). Iprova, Stichting PAMM. [Online]
28. Eliopoulos, G. en Gold, H. Vancomycin-Resistant Enterococci: Mechanisms and Clinical Observations, (2001) 33 (2): 210-219. Clinical Infectious Diseases, Oxford Journals. [Online]
29. Bailey, R. Antibiotics. About education. [Online] april 2016.
30. Beta-lactam antibiotics induce a lethal malfunctioning of the bacterial cell wall synthesis
machinery. Cho, H., Uehara, T. en Bernhardt, T. 2015, Cell, pp. 1300-1311.
31. Action of lysozyme and nisin mixtures against lactic acid bacteria. Chung, W. en Hancock, R. 2000, International Journal of Food Microbiology, pp. 25-32.
32. Amoxicillin. national information program on antibiotics. [Online] 2016.