61 III.5 Thyreoïditis
Niveau 3 Subklinische hypothyreoïdie is vooral bij vrouwen een prevalente aandoening B1 Surks, 2004; Canaris,
Niveau 3 De kans op ontwikkeling van een manifeste hypothyreoïdie is afhankelijk van het TSH: TSH < 6 mU/l: nihil; TSH > 6 en < 12 mU/l ruim 40%; bij een TSH > 12 mU/l ruim 75%.
B1 Huber, 2002; Vanderpump, 1995
Niveau 3 Bepaling van TPO-antistoffen kan van nut zijn om het risico van manifeste hypothy- reoïdie in te schatten, met name indien het TSH > 6 en < 12 mU/l is.
B1 Huber, 2002; Diez, 2004
[Revisie 2012]
74
Kwaliteit van bewijs: Laag
Hoewel levothyroxine de symptomen van hypothyroïdie, cognitief functioneren en kwaliteit van leven lijkt te verbeteren, zijn deze effecten echter zelfs in een meta- analyse veelal niet statistisch significant. De meeste effectgroottes van de be- schouwde uitkomstmaten zelf doen ook geen klinisch relevant (effectgrootte > 0.5) effect vermoeden.3
De uitkomsten met betrekking tot hartfunctie en lipiden zijn niet eenduidig.
Aan de bijwerkingen van levothyroxine is in de meeste studies nauwelijks aan- dacht geschonken.
Villar, 2007; Ravzi, 2007; Parle, 2010
[Revisie 2012]Overige overwegingen
[Revisie 2012]Indien tot een proefbehandeling wordt besloten moet L-thyroxine op geleide van de
TSH spiegel worden getitreerd. Het streven is een TSH in het referentiegebied waarbij iedere 4-6 we- ken op geleide van TSH en FT4 de dosis wordt aangepast (eerder is gezien de lange halfwaardetijd
5
van L-thyroxine zinloos). Voor de praktijk is het verdedigbaar om bij patiënten met persisterende klachten te streven naar een TSH in het laagnormale gebied. Bij stabiel ingestelde patiënten kan wor- den volstaan met jaarlijkse controle van het TSH. Bij behandeling van subklinische hypothyreoïdie bestaat een risico van overbehandeling; van alle met L-thyroxine behandelde patiënten heeft 14-23% een subklinische hyperthyreoïdie (De Whalley, 1995; Parle et al, 1993; Ross et al, 1990).
10
[Revisie 2012]Aanbevelingen
[Revisie 2012] Gezien het ontbreken van bewijs voor positieve effecten van toediening van levothy-
roxine op belangrijke klinische uitkomstmaten (cardiovasculaire events, mortaliteit), wordt geadviseerd om personen met subklinische hypothyreoïdie niet routinematig te behandelen.
15
Gegeven het fluctueren van TSH om schildklierwaarden wordt geadviseerd om bij een subklinische hypothyreoïdie deze waarden eenmalig opnieuw te bepalen,
Bij persisterende subklinische hypothyreoïdie en klachten kan in samenspraak met de patiënt een
20
proefbehandeling van minimaal drie maanden worden gestart; een dergelijke behandeling dient alleen in geval van verbetering van klachten te worden gecontinueerd.
Literatuur
25
Corssmit EP, Wiersinga WM. [Subclinical functional disorders of the thyroid gland]. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147(24):1162-1167.
Danese MD, Ladenson PW, Meinert CL, Powe NR. Clinical review 115: effect of thyroxine therapy on serum lipoproteins in patients with mild thyroid failure: a quantitative review of the literature. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(9):2993-3001.
30
De Whalley P. Do abnormal thyroid stimulating hormone level values result in treatment changes? A study of patients on thyroxine in one general practice. Br J Gen Pract 1995; 45(391):93-95.
Diez JJ, Iglesias P. Spontaneous subclinical hypothyroidism in patients older than 55 years: an analysis of natural course and risk factors for the development of overt thyroid failure. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(10):4890-4897.
35
Gussekloo J, van EE, de Craen AJ, Meinders AE, Frolich M, Westendorp RG. Thyroid status, disability and cognitive function, and survival in old age. JAMA 2004; 292(21):2591-2599.
Haentjens P, Van MA, Poppe K, Velkeniers B, Haentjens P, Van Meerhaeghe A, et al (2008). Subclinical thyroid dysfunction and mortality: an estimate of relative and absolute excess all-cause mortality based on time-to-event data from cohort studies. European Journal of Endocrinology
40
159[3], 329-341.
Huber G, Staub JJ, Meier C, Mitrache C, Guglielmetti M, Huber P et al Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(7):3221-3226.
3 Voor effectgroottes berekend als standardized mean differences of Cohen‟s D wordt 0.5 (een halve standaard- deviatie) veelal als ondergrens voor klinische relevantie van een effect aangehouden.
75
Imaizumi M, Akahoshi M, Ichimaru S, Nakashima E, Hida A, Soda M et al Risk for ischemic
heart disease and all-cause mortality in subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89(7):3365-3370.
Jaeschke R, Guyatt G, Gerstein H, Patterson C, Molloy W, Cook D et al Does treatment with L- thyroxine influence health status in middle-aged and older adults with subclinical hypothyroidism? J
5
Gen Intern Med 1996; 11(12):744-749.
Jorde R, Waterloo K, Storhaug I, Nyrnes A, Sundsfjrd J, Jenssen G. Neuropsychological function and symptoms in subjects with subclinical hypothyroidism and the effect of thyroxine treatment. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2006;91:145–53.
Kong WM, Sheikh MH, Lumb PJ, Naoumova RP, Freedman DB, Crook M et al A 6-month randomized
10
trial of thyroxine treatment in women with mild subclinical hypothyroidism. Am J Med 2002; 112(5):348-354.
Meier C, Staub JJ, Roth CB, Guglielmetti M, Kunz M, Miserez AR et al TSH-controlled L-thyroxine therapy reduces cholesterol levels and clinical symptoms in subclinical hypothyroidism: a double blind, placebo-controlled trial (Basel Thyroid Study). J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(10):4860-
15
4866.
Monzani F, Bello V, Caraccio N, Bertini A, Giorgi D, Giusti C, et alEffect of levothyroxine on cardiac function and structure in subclinical hypothyroidism: a double blind, placebo-controlled study. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2001;86:1110–5.
Monzani F, Caraccio N, Kozakowa M, Dardano A, Vittone F, Virdis A. Effect of levothyroxine on lipid
20
profile and intima-media thickness in subclinical hypothyroidism: a duble-blind, placebo-controlled study. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2004;89:2099–106.
Nystrom E, Caidahl K, Fager G, Wikkelso C, Lundberg PA, Lindstedt G. A double-blind cross-over 12- month study of L-thyroxine treatment of women with 'subclinical' hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1988; 29(1):63-75.
25
Ochs N, Auer R, Bauer DC, Nanchen D, Gussekloo J, Cornuz J, et al (2008). Meta-analysis: subclinical thyroid dysfunction and the risk for coronary heart disease and mortality. Annals of Internal Medi-cine 148[11], 832-845.
Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones SR, Sheppard MC. Thyroxine prescription in the community: serum thyroid stimulating hormone level assays as an indicator of undertreatment or overtreatment.
30
Br J Gen Pract 1993; 43(368):107-109.
Razvi S, Shakoor A, Vanderpump M, Weaver JU, Pearce SH, Razvi S, et al (2008). The influence of age on the relationship between subclinical hypothyroidism and ischemic heart disease: a metaanal-ysis. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 93[8], 2998-3007.
Ross DS, Daniels GH, Gouveia D. The use and limitations of a chemiluminescent thyrotropin assay as
35
a single thyroid function test in an out-patient endocrine clinic. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71(3):764-769.
Ross, D. Bone density is not reduced during the short-term administration of levothyroxine to postmenopausal women with subclinical hypothyroidism: a randomized, prospective study. The American Journal of Medicine 1993;95:385–8.
40
Singh S, Duggal J, Molnar J, Maldonado F, Barsano CP, Arora R, et al (2008). Impact of subclinical thyroid disorders on coronary heart disease, cardiovascular and all-cause mortality: a meta- analysis. International Journal of Cardiology 125[1], 41-48.
Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH et al Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291(2):228-238.
45
Tanis BC, Westendorp GJ, Smelt HM. Effect of thyroid substitution on hypercholesterolaemia in patients with subclinical hypothyroidism: a reanalysis of intervention studies. Clin Endocrinol (Oxf) 1996; 44(6):643-649.
Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Apple!on D, Bates D, Clark F et al The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin
50
Endocrinol (Oxf) 1995; 43(1):55-68.
Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Apple!on D, Bates D, Clark F et al The development of ischemic heart disease in relation to autoimmune thyroid disease in a 20-year follow-up study of an English community. Thyroid 1996; 6(3):155-160.
Yazici M, Gorgulu S, Sertbas Y, Erbilen E, Albayarak S, Yildiz O. Effects of thyroxine therapy on
55
cardiac function i patients with subclinical hypothyroidism: index of myocardial performance in the evaluation of left ventricular function. International Journal of Cardiology 2004;95: 135–43.
76
IV.3. MyxoedeemcomaInleiding
Myxoedeemcoma is een ernstige – levensbedreigende – hypothyreoïdie. Het klinisch beloop kenmerkt zich doorgaans door verminderd bewustzijn gepaard gaande met respiratoire insufficientie en hypo-
5
thermie (Wartofsky, 2005). Daarnaast hebben de meeste patiënten ook andere klachten en sympto- men van hypothyreoïdie zoals droge huid, haaruitval, myxoedeem, heesheid en hyporeflexie (Wartofsky, 2005). In het algemeen is er een al langer bestaande hypothyreoïdie waarbij door een luxerend moment (Tabel 12) het klinische beeld van een myxoedeemcoma ontstaat (Wartofsky, 2005).
10
Tabel 12 Luxerende factoren Hypothermie Infectie Cerebrovasculair accident Decompensatio cordisGeneesmiddelen: Anesthetica, Sedativa, Anxiolytica, Narcotica, Amiodarone Trauma
Gastrointestinale bloeding
Metabole factoren: Hypoglykemie, Hyponatriëmie, Hypoxemie, Hypercapnie, Acidose, Hypercalciëmie Bron: Wartofsky, 2005
15
Prevalentie en etiologie
Myxoedeemcoma is een zeldzame aandoening. Door middel van een enquete uitgevoerd in 800 Duit- se ziekenhuizen in de periode 1993-1995 werden 24 patiënten geïdentificeerd waarbij de diagnose myxoedeemcoma was gesteld (Reinhardt & Mann, 1997). De gemiddelde leeftijd was 73 jaar en de man-vrouw verhouding was 1:5 (Reinhardt & Mann, 1997). In 16 gevallen was sprake van een auto-
20
immuunhypothyreoïdie, bij 6 patiënten was de hypothyreoïdie veroorzaakt doordat enige tijd na thy- reoïdectomie de schildklierhormoonsubstitutie was gestaakt, 1 patient was hypothyreoot na behande- ling met radioactief jodium en bij een patient was sprake van een secundaire hypothyreoïdie (Rein- hardt & Mann, 1997). Uiteindelijk overleden 6 van de 24 (25%) patiënten (Reinhardt & Mann, 1997).
25
Diagnose en behandeling Diagnose
Verminderd bewustzijn bij een patient met klachten en symptomen die passen bij hypothyreoïdie – met name hypothermie – moet de verdenking op myxoedeemcoma doen rijzen (Wartofsky, 2005). Veel voorkomende verschijnselen zijn: hypothermie, hypoventilatie, hyponatriëmie, hypoglykemie,
30
bradycardie en hypotensie. Daarnaast is er vaak een luxerend moment aanwijsbaar en een voorge- schiedenis van – behandeld – schildklierlijden. Bij laboratoriumonderzoek zijn vaak een anemie, hy- ponatriëmie, hypoglykemie, hypercholesterolemie, verhoogd lactaatdehydrogenase en creatinekinase aantoonbaar.
Uiteraard dienen ook de TSH-, FT4-, en T3-waarden te worden bepaald. Van belang is om bij
35
de interpretatie van de schildklierfunctie rekening te houden met de aanwezigheid van ‗non-thyroidal- illness‘ (zie hoofdstuk I.6); hierdoor kan het TSH slechts gering zijn verhoogd, bovendien kan myxoe- deemcoma ook worden veroorzaakt door een secundaire hypothyreoïdie. Waarden van FT4 en T3 zijn altijd aanzienlijk verlaagd (Wartofsky, 2005).
40
Behandeling
Gezien de hoge mortaliteit is het van groot belang om de behandeling zo snel mogelijk te starten. In de meeste gevallen zal het niet mogelijk zijn om te wachten tot de schildklierfunctie bekend is. Behan- deling dient plaats te vinden op een intensieve zorg afdeling en kan in twee componenten worden verdeeld: behandeling van de hypothyreoïdie en ondersteuning van vitale functies.
45
1. Schildklierhormoonsubstitutie: er is controverse of de schildklierhormoonsubstitutie dient te be- staan uit T4 of T4 én T3. Er zijn aanwijzingen dat met name in ouderen – doorgaans de leeftijds- categorie waarin myxoedeemcoma zich presenteert – extreem hoge doses T4 (500 microgram en meer) aanleiding geven tot oversterfte. Daarnaast treedt het effect van T4 later op dan van T3, dat