Initiële behandeling van dysthyreoïde opticus neuropathie (DON) met intraveneuze pulsen methylprednisolon heeft een betere uitkomst dan directe chirurgische decom-

pressie van de orbita.

B Wakelkamp, 2005

[Revisie 2012] III.1.6.2 Milde Graves` ophthalmopathie

25

Twee RCT`s hebben retrobulbaire bestraling (20 Gy, toegediend in 10 fracties van steeds 2 Gy gedu- rende 2 weken) vergeleken met ‗sham‘ bestraling. De response is hoger in de bestraalde (60% resp. 52%) dan in de niet-bestraalde groepen (31% resp. 27%) (Mourits et al, 2000; Prummel et al, 2004). Verbeteringen worden waargenomen in NO SPECS klassen 2 en 4 (m.n. in retrobulbaire pijn en moti- liteit), maar niet in proptosis. De bestraalde patiënten hadden minder vaak rehabilitatieve chirurgie

30

nodig, maar bestraling kon progressie naar meer ernstige GO (15% in beide groepen) niet voorkomen en leidde niet tot een betere kwaliteit van leven in de GO-QoL. Retrobulbaire bestraling in lagere doses (10 Gy of 2.4 Gy) lijkt even effectief als 20 Gy (Kahaly et al, 2000; Gerling et al, 2003). [2012]Bradley et

al (2008) concludeerden in een systematische review dat ―several well-conducted RCTs (level 1) indi- cate that the effect of orbital irradiation may be limited to improving ocular dysmotility or halting its pro-

35

gression‖.

Marcocci et al (2011) vergeleken in een RCT bij patiënten met milde GO, selenium, gedurende 6 maanden toegediend in een hoeveelheid van 100 µg tweemaal daags, met een placebo en pentoxifyl- line. Eindpunten waren kwaliteit van leven en conditie van de ogen (oogleden, proptosis, beweeglijk- heid oogspier). Pentoxyfilline was niet beter dan placebo. Selenium daarentegen liet gunstige effecten

40

zien, zowel wat de kwaliteit van leven als de conditie van de ogen betreft. Conclusies

[Revisie 2012] Kwaliteit van bewijs: laag

Retrobulbaire bestraling lijkt in vergelijking met sham radiotherapie een gunstig effect op diplopia te hebben, maar niet op proptosis en wijdte van de ooglidspleet. Prummel, 2004; Mourits, 2000

45

[Revisie 2012] Kwaliteit van bewijs: Hoog (kwaliteit van leven) Matig (conditie

Bij milde GO lijkt selenium effectief in termen van verbetering van de kwaliteit van leven en conditie van de ogen (oogleden, proptosis en beweeglijkheid oogspier). Marcocci et al (2011)

40

van de ogen)

[Revisie 2012] III.1.6.3 Matig ernstige ophthalmopathie

Immunosuppressieve behandeling komt in aanmerking bij matige ernstige actieve GO.

5

[Revisie 2012]In een systematische review van RCTs hebben Stiebel-Kalish et al (2009) de effectivi-

teit van diverse behandelingsmodaliteiten die in tenminste 2 RCTs zijn onderzocht, door middel van een meta-analyse geëvalueerd. De behandelingsmodaliteiten zijn:

- Intraveneuze (IV) corticoïden (methylprednisolon) versus orale corticoïden (methylprednisolon, prednisolon, prednison) (Aktaran et al, 2007; Kahaly et al, 2005; Kauppinen et al, 2002; Mac-

10

chia et al, 2001)

- Corticoïden (methylprednisolon, prednison) plus orbitale radiotherapie versus corticoïden of radiotherapie als monotherapie (Ng et al (2005); Bartalena et al, 1983; Marcocci et al, 1991) - Somatostatine analogen (octreotide; lanreotide) versus placebo (Stan et al, 2006; Chang &

Liao, 2006; Dickinson et al, 2004; Wemeau et al, 2005)

15

- Orbitale radiotherapie versus sham radiotherapie (Prummel et al, 2004; Gorman et al; 2001; Mourits et al; 2000). De studies van Mourits et al en van Prummel et al zijn in paragraaf III.1.6.2 besproken. Over de studie van Gorman et al (2001) werd in de vorige versie van deze richtlijn opgemerkt: De effectiviteit van retrobulbaire bestraling kon niet worden aangetoond in

deze RCT, waarbij het ene oog bestraald werd en het andere oog als controle diende. Deze

20

studie is echter aan veel kritiek onderhevig gezien het uitzonderlijke studiedesign, opvallende selectiebias, en confounders zoals gelijktijdig herstel van euthyreoïdie en voorafgaande be- handeling met steroïden.

Opmerkelijk aan deze review is dat de CAS als primaire uitkomstmaat wordt gebruikt, want deze score

25

is oorspronkelijk ontworpen om de uitkomst van een behandeling met immunosuppressiva te voor- spellen en niet om een therapeutisch effect te meten. Dit is volgens Wiersinga (2009) dan ook een beperking van de review van Stiebel-Kalish et al (2009).

Deze review laat zien dat intraveneuze methylprednisolon pulsen effectiever zijn dan orale cortico-

30

iden; somatostatine analogen nauwelijks effect hebben; het combineren van orbitale radiotherapie en corticosteroïden de ophthalmopathie index / totale oogscore meer reduceert dan radiotherapie of cor- ticosteroïden afzonderlijk (tabel 8). De combinatie van orbitale radiotherapie en corticosteroïden was effectiever ten opzichte van corticoïden dan ten opzichte van radiotherapie. In de meeste gevallen geldt de effectiviteit een vermindering van de CAS en minder die van diplopia of exophthalmos.

35

Stiebel-Kalish evalueerden ook de effectiviteit van diverse eenmalig onderzochte interventies; bijlage VIII (tabel 3 in de tekst m.b.t. uitgangsvraag 3-4) geeft daarvan een overzicht. Hierbij kan worden opgemerkt dat intraveneuze toediening van immunoglobulinen lijkt te resulteren in uitkomsten verge- lijkbaar met die van orale corticoïden, en dat monotherapie met cyclosporine inferieur is aan predni- son. Zang et al (2011) hebben dezelfde RCTs als Stiebel-Kalish et al (2009) opgenomen in een sys-

40

tematische review waarin intraveneuze glucocorticoïden pulsen werden geëvalueerd. Zij becijferden het gemiddelde responspercentage op de behandeling op circa 80, waarmee intraveneuze glucocorti- coïden pulsen superieur zijn aan orale glucocorticoïden. Meer dan de helft van de studies liet een respons tussen 80 en 90 procent zien.

Orbitale toediening van triamcinolon werd recent onderzocht door Alkawas et al (2010). Triamcinolon

45

bleek de CAS niet meer te verminderen dan prednison, en leek minder effect op exophthalmos te hebben dan prednison.

In een follow-up studie onderzochten Leo et al (2012) de langetermijn effectiviteit van totale thyroïd ablatie (thyroïdectomie plus 131I) versus thyroïdectomie alleen. Bij een gemiddelde follow-up duur van 88 maanden bleek de ophthalmopathie iets meer, maar niet statistisch significant verbeterd in de

50

ablatiegroep. Belangrijkste voordeel van de totale thyroïdablatie was dat de ophthlamopathie aanmer- kelijk sneller verbeterde, namelijk in 3 maanden tijd, waar de mediane tijd in de groep die alleen thyro- idectomie onderging 60 maanden bedroeg.

RCT`s tonen geen effect van azathioprine, ciamexone of acupunctuur. Pilotstudies met eta-

55

nercept, infliximab of rituximab lijken belovend, maar deze middelen zijn nog niet getest in RCT en blijven daarmee nog experimenteel van aard.

41

[Revisie 2012]Tabel 8. Effectiviteit van interventies die in tenminste twee RCTs zijn geëvalueerd. Vergeleken interven- ties Aantal studies Aantal patiënten Effect IV (pulse) corticoïden versus orale corticoïden

4 206 iv pulse corticosteroïden significant beter dan orale corticosteroïden voor reductie van CAS: (stan- dardized mean difference: -0.64, 95% BI: -1.11; - 0.17)

Geen verschil in proptosis, diplopia, wijdte ooglid- spleet, gezichtsscherpte

Orale corticoïden plus orbitale radiotherapie versus orale corticoïden als monotherapie of radiotherapie als mono- therapie

3 67 Combineren van orbitale radiotherapie en orale corticosteroïden significant beter in reduceren ophthalmopathie index / totale oogscore dan een van beide behandelingen afzonderlijk (stan- dardized mean difference: -1.05 [95% BI: -1.62; - 0.48). De combinatie was effectiever ten opzicht van corticoïden -1.48 [95% BI: -2.30; -0.65] dan ten opzichte van radiotherapie -0.66 [95% BI: - 1.45; +0.13].

Geen verschil in proptosis en gezichtsscherpte Somatostatine analoog

versus placebo

4 186 Somatostatine analogen gering effect op reductie CAS (mean difference:-0.63, 95% BI:-0.98; -0.28)

Geen verschil in diplopia, proptosis, wijdte ooglid- spleet

Bron: Stiebel-Kalish et al (2009)

5

Conclusies

Niveau 1 Glucocorticoïden blijven het middel van keuze bij de behandeling van matig ernsti-

In document Schildklierfunctiestoornissen (pagina 39-41)