screening a.d.h.v. MINI module depressieve episoden EERSTE METING Screening MINI BDI-II-NL RDQ PANAS RRS CERQ BRIEF-A-NL RS CEQ Non-adaptieve PASAT INTERVENTIE OPVOLGING Intensieve mobiele opvolging gedurende 1 week, na interventie Adaptieve PASAT (CCT) Actieve Controletaak (ACT) OPVOLGING + FOLLOW-UP Wekelijkse vragenlijst MINI BDI-II-NL RDQ PANAS RRS CERQ BRIEF-A-NL RS CEQ LTE Non-adaptieve PASAT
31
onderdeel van de basismeting voor de interventie. Men kreeg zes sms’en per dag toegestuurd tussen 9 en 21 uur. Hierin stond de link naar een online vragenlijst waarvan het invullen maximaal één minuut per meetmoment in beslag neemt. (3) De deelnemers werden at random verdeeld over twee condities, waarvan de ene groep de CCT onderging door middel van de APASAT en de controlegroep aan een laag belastende versie van de PASAT werd onderworpen. De CCT of ACT werd gedurende twee weken online uitgevoerd op de eigen computer. De start ervan was ongeveer één week na bezoek aan de universiteit. De deelnemers dienden tien sessies verspreid over veertien dagen te volgen. Tijdens deze periode kregen ze een dagelijkse herinnering via sms waarin stond dat een trainingssessie gevolgd moest worden. (4) Na de interventie ging de opvolgingsfase van start. Hierbij werden de proefpersonen gedurende één week intensief mobiel opgevolgd. Deze opvolging bestond uit zes sms’en per dag waarin een link naar de vragenlijst stond. De berichten werden verstuurd tussen 9 en 21 uur en hierin vond men de link naar de online vragenlijst terug. Het invullen van deze vragenlijst nam maximaal één minuut per meetmoment in beslag. (5) Om de effecten van de training op het functioneren te onderzoeken, werden participanten gedurende één jaar wekelijks opgevolgd via een beknopte vragenlijst die ze moesten invullen via hun smartphone. Op een vaste dag van de week werd een sms gestuurd die een link bevatte om een online vragenlijst in te vullen via Limesurvey. Deze vragenlijst peilde naar het optreden van stressoren, gebruik van ruminatie, positieve appraisal, alsook het optreden van depressieve- en cognitieve klachten en de mate waarin men zich veerkrachtig voelde.
Eén jaar na de training werden de deelnemers telefonisch uitgenodigd voor een tweede bezoek aan de faculteit. Hierbij werden de laatste metingen uitgevoerd en kreeg men de vergoeding voor het deelnemen aan de studie. De BDI-II-NL, RDQ, PANAS, RRS, CERQ, BRIEF-A, RS en CEQ werden opnieuw afgenomen alsook de non-adaptieve PASAT. Verder werd aan de participanten gevraagd of ze het gevoel hadden in een placeboconditie gezeten hadden. De vraag moest met “ja” of “neen” beantwoord worden (Hoorelbeke & Koster, 2017). Daarnaast werd de MINI ook gebruikt om na te gaan of er al dan niet sprake was van heroptreden van depressie in het voorbije jaar. Het beoordelen hiervan gebeurde door twee onderzoekers en twee onafhankelijke beoordelaars die op hun beurt onwetend waren in welke trainingsconditie de deelnemers zaten. Elk van hen beoordeelde ongeveer 50% van de afgenomen interviews. De interbeoordelaar overeenkomst was perfect en bedroeg 100% (κ = 1.00). Eén van de deelnemers overleed tijdens de studie als gevolg van zelfmoord. Alle
32
beoordelaars categoriseerden dit event als zijnde indicatief voor heroptreden van depressie. Tijdens het follow-up moment werden verschillende items gaande over de nood aan farmacologische en/of psychotherapeutische behandeling gedurende het laatste jaar doorlopen. Er werd gekeken of het gebruik van medicatie en/of psychotherapeutische behandeling stabiel bleef of er sprake was van een toe- of afname. Dit werd nagegaan door het aantal psychologische consulten en/of bezoeken aan het ziekenhuis door depressie in kaart te brengen. Ten slotte werd ook de List of Threatening Experiences (LTE) (Brugha & Cragg, 1990; Rosmalen, Bos & De Jonge, 2012) afgenomen die polste naar stressvolle levensgebeurtenissen in het laatste jaar. Deze masterproef rapporteert de bevindingen van LT effecten van de CCT, waarbij we ons beperken tot bespreking van effecten van de experimentele manipulatie op: de cognitieve transfertaak (Onderzoeksvraag 1), heroptreden van depressie (Onderzoeksvraag 2), gebruik van psychotherapie en farmacotherapie (Onderzoeksvraag 3), en ernst van cognitieve- en depressieve klachten (Onderzoeksvraag 4). Dit gaat steeds om de toestand één jaar volgend op de interventie, zoals afgenomen tijdens de follow-up meting. De overige maten worden gerapporteerd in masterproeven van andere studenten die betrokken waren bij dit grootschalige project.
33 Resultaten
Steekproefkarakteristieken
In totaal contacteerden 191 personen het labo in verband met deze studie. Na een eerste telefonische screening werden hiervan 85 personen uitgesloten om volgende redenen: voldeden niet aan criteria (n = 36), geen interesse/te intensief/te ver (n = 17), konden niet deelnemen aan de ESM-procedure tijdens de werkuren (n = 9), konden niet gecontacteerd worden voor telefonische screening (n = 18), of de inschrijving was reeds gesloten (n = 5). Er werden 106 personen uitgenodigd op de Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen voor een laboratoriumscreening. De redenen voor exclusie waren: voldeden niet aan technische vereisten (n = 2), heroptreden van depressie (n = 1) en het annuleren van de afspraak (n = 11). Hierna bleven nog 92 kandidaat-deelnemers over die op willekeurige wijze aan één van beide condities werd toegewezen: CCT (n = 47) of ACT (n = 45). Wat de interventie betreft, voltooiden in de CCT-groep 42 deelnemers 10 sessies. Van de overige deelnemers binnen deze conditie, volbrachten drie personen meer of gelijk aan zeven sessies en twee proefpersonen namen niet deel aan de training. In de ACT-conditie voltooiden vier personen acht of meer sessies en namen drie personen niet deel aan de training. Tijdens de opvolging op basis van dagboekmethode voltooiden 42 personen minstens 50% van de wekelijkse signalen in de CCT-groep, in de ACT-groep bedroeg dit 39 personen. Ten slotte werden alle proefpersonen één jaar na de interventie opnieuw in het labo uitgenodigd. Binnen de CCT-conditie volbrachten 43 personen het assessment en trokken vier personen zich terug. Wat de ACT-conditie betreft, hebben 39 personen het onderzoek voltooid. Twee personen namen niet deel aan de training of hadden geen interesse meer, drie personen konden niet bereikt worden en één persoon heeft zelfmoord gepleegd terwijl de follow-up periode nog lopende was. Dit verlies werd gecategoriseerd als zijnde heroptreden van depressie. In totaal voltooiden dus 82 personen het onderzoek, wat meer is dan het vooropgestelde doel van 68. Voor een schematisch overzicht, zie Figuur 2.
Baseline
De gemiddelde leeftijd in de ACT-groep bedraagt 45.84 (SD = 11.40) en deze in de CCT-conditie 45.74 jaar (SD = 14.21). Het gemiddeld aantal maanden in remissie
34
bedroeg in de ACT- en CCT-conditie respectievelijk 29.29 (SD = 40.96) en 31.80 (SD = 44.09). Na het uitvoeren van een t-toets voor onafhankelijke steekproeven werd geen significant verschil gevonden tussen beide condities op het gebied van leeftijd (t(87) = .04, p = .97) en tijd in remissie (t(90) = - .28, p = .78). Op basis van de Pearson Chi2-
toets vonden we geen significant verschil in geslacht terug tussen beide groepen (c2(1,
N = 92) = 0.87, p = .35) op baseline. Dezelfde statistische toets werd gebruikt voor
medicatiegebruik per type (benzodiazepines, antidepressiva, lithium, antipsychotica/neuroleptica), alsook het krijgen van psychotherapie in het verleden, ambulant of residentieel. Wederom werd geen significant effect van deze variabelen gevonden tussen de condities, bij aanvang van de interventie (alle p’s > .05). Verder werd door Univariate Variantieanalyse gevonden dat het hoofdeffect van conditie op het aantal vorige episodes op baseline niet-significant is (F(1,90) = 0.27, p = .61). Hierbij werd gebruik gemaakt van volgende categorieën voor eerdere episodes: één, twee, drie of minstens vier. Daarnaast verschilden beide condities niet significant op de vragenlijsten (BRIEF-A-NL, BDI-II-NL) en cognitieve transfermaat (non-adaptieve PASAT; t(90) = .35, p = .73), zoals getest met een t-toets voor onafhankelijke steekproeven. Zie Tabel 1 en 2 op de volgende pagina voor descriptieve waarden van de gegevens.
35 Tabel 1
Descriptieve waarden voor geslacht, medicatiegebruik, psychotherapie en aantal vorige episodes.
Tabel 2
Descriptieve waarden voor leeftijd en aantal maanden in remissie.
Tabel 3
Descriptieve analyse transfermaat en vragenlijsten.
ACT (n = 39) CCT (n = 43) Baseline M (SD) Follow-up M (SD) Baseline M (SD) Follow-up M (SD) Non-adaptieve PASAT .57 (.18) .62 (.18) .55 (.16) .81 (.13) BRIEF-A-NL 131.08 (20.88) 125.13 (25.21) 124.12 (20.69) 118.91 (22.85) BDI-II-NL 12.44 (9.75) 11.38 (10.16) 11.30 (8.89) 9.51 (8.75) ACT (n = 45) CCT (n = 47)
Geslacht (man : vrouw) 14 : 31 19 : 28
Benzodiazepines (nee : ja) 35 : 10 41 : 6
Antidepressiva (nee : ja) 23 : 22 23 : 24
Lithium (nee : ja) 43 : 2 44 : 3
Antipsychotica of Neuroleptica (nee : ja) 44 : 1 46 : 1
Ambulante Psychotherapie in verleden (nee : ja) 3 : 42 3 : 44 Residentiële Psychotherapie in verleden (nee : ja) 34 : 11 37 : 10 Aantal vorige episodes (1: 2: 3: 3+) 8 : 7 : 11 : 19 9 : 10 : 10 : 18
ACT (n = 45) CCT (n = 47)
M SD M SD
Leeftijd 45.84 11.40 45.74 14.21
36 Cognitieve transfer
Eerst en vooral werd nagegaan of er sprake is van cognitieve transfer: kan CCT zorgen voor een verbetering van de WG prestaties, na één jaar follow-up? Dit werd onderzocht aan de hand van de niet-adaptieve versie van de PASAT taak. De descriptieve analyse van de transfermaat kan teruggevonden worden in Tabel 3 op de vorige pagina. Deze taak werd afgenomen op baseline en na één jaar follow-up. Zowel binnen de ACT- als de CCT-conditie was er sprake van een stijging in taakprestatie. Om na te gaan of het verschil in prestatie op de WG taak statistisch significant is, werd een 2 (conditie: ACT vs. CCT) x 2 (tijd: baseline vs. follow-up) Repeated Measures ANOVA gebruikt. Tijd is een within-subjects variabele met twee niveaus (baseline vs. follow-up) en groep is between-subject variabele met twee niveaus (ACT vs. CCT).
De multivariate tests laten zien dat zowel het hoofdeffect van tijd (F(1, 80) = 168.53, p < .001, hp2 = .68), als het interactie-effect (tijd x conditie) (F(1, 80) = 78.41, p < .001,
hp2 = .50) statistisch significant zijn. Ook het hoofdeffect van conditie is significant (F(1,
80) = 5.51, p = .02, hp2 = .06). Het interactie-effect tussen tijd en groep wordt grafisch
weergegeven in Figuur 4. Om de betekenis van deze interactie te verduidelijken, werd een t-toets voor onafhankelijke metingen uitgevoerd. Het verschil in taakprestatie op de WG taak tussen beide condities was niet-significant op baseline (t(90) = 0.35, p = .73), maar wel tijdens de follow-up assessment (t(68.30) = -5.29, p < .001). De CCT- conditie presteerde significant beter op de cognitieve transfertaak dan de ACT-conditie tijdens het terugkommoment één jaar na de training.
37
Figuur 4. Effect van conditie op cognitieve transfer. Noot: op de x-as staat het tijdstip
waarop de meting plaatsvond, de y-as representeert de prestatie op de non-adaptieve PASAT.
Heroptreden van depressie
Om na te gaan of CCT een invloed heeft op heroptreden van depressie bij één jaar follow-up, vastgesteld aan de hand van een gestructureerd klinisch interview, maakten we gebruik van een Pearson Chi2-toets. Er werd een significant effect van conditie op
heroptreden van depressie teruggevonden (c2(1, N = 83) = 4.31, p = .04). Algemeen genomen is er een grote kans op heroptreden van depressie: bij maar liefst 30 van de 83 participanten was dit het geval (36%). In de ACT-conditie was er bij 48% sprake van heroptreden en in de CCT-conditie bedroeg dit 26%. De ratio heroptreden versus geen heroptreden bedroeg in de ACT-groep 19 : 21 en in de CCT-groep 11 : 32. Met een Odds Ratio van 0.38 maakt dit de kans op heroptreden 2.63 keer hoger in de ACT- dan in de CCT-conditie.
Nood aan psychotherapeutische en/of farmacologische behandeling
Ook volgende vraag werd gesteld: rapporteren participanten uit de CCT-conditie minder nood aan farmacologische en/of psychotherapeutische behandeling één jaar
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 Baseline Follow-up y: " A cc ura at hei d" x: "Tijdstip van afname" ACT CCT Lineair (CCT)
38
na training? Hiertoe werd nagegaan of er een wijziging in het medicatiegebruik was en/of men meer of minder nood ervoer aan psychotherapie het voorbije jaar.
Om de Chi2-toets te mogen gebruiken, moet aan bepaalde assumpties voldaan
worden, onder andere dat niet meer dan 20% van de cellen in de tabel een verwachte waarde van vijf mag hebben. Aan deze assumptie werd zowel bij het medicatiegebruik als bij de psychotherapiewijziging niet voldaan, dus werd overgestapt op de Fisher’s
Exact Test. Op basis hiervan vond men een niet-significant effect terug op vlak van
medicatiewijziging (Fisher’s Exact Test = .88, p = .68). Beide groepen verschilden dus niet op vlak van gerapporteerde nood aan psychofarmacologische behandeling voor depressie. De behoefte hieraan bleef het voorbije jaar veelal gelijk. In de ACT-groep rapporteerde 74% van de proefpersonen een stabiele nood aan psychofarmaca en in de CCT-groep bedroeg dit 79%. Voorts rapporteerde 3% van de ACT-conditie er minder nood aan te hebben en 5% van de CCT-conditie rapporteerde dit ook. Ten slotte bedroeg het percentage dat een hogere nood aan deze middelen rapporteerden respectievelijk 23% in de ACT-groep en 16% in de CCT-groep.
Op vlak van psychotherapie werd het omgekeerde vastgesteld: er was een significant verschil tussen beide groepen (ACT en CCT) (Fisher’s Exact Test = 7.27, p = .02). In de ACT-groep rapporteerde 79% een stabiele nood aan psychotherapie, terwijl dit in de CCT-groep 51% bedroeg. Voorts rapporteerde 13% minder nood aan psychotherapie in de ACT-conditie. In de CCT-conditie was dit 35%. Daarnaast was er bij 8% van de participanten in de ACT-groep meer nood aan psychotherapie en in de CCT-groep bedroeg dit 14%. Algemeen was de nood aan psychotherapeutische behandeling in het voorbije jaar dus lager in de CCT-conditie dan in de ACT-conditie. Voorts werd hier dieper op ingegaan door te kijken of deze nood aan psychofarmaca en psychotherapie zich vertaalt in een minder aantal consultaties of dagen opgenomen in psychiatrie het afgelopen jaar. Voor het aantal consultaties werd een t-toets voor onafhankelijke steekproeven gebruikt. Bij het aantal consulten werd aan de assumptie van gelijke varianties voldaan (p = .88). Het verschil tussen beide condities op vlak van gemiddeld aantal consulten (t(80) = 0.31, p = .76) was niet-significant. Het gemiddeld aantal consulten bedroeg in de ACT- en CCT-conditie respectievelijk 7.13 (SD = 9.75) en 6.47 (SD = 9.52). Tijdens de follow-up periode werd één participant uit de ACT groep gedurende twee dagen gehospitaliseerd met depressieve klachten. Om de impact van CCT op hospitalisatie in kaart te brengen, werd opnieuw gebruik gemaakt van Fisher’s
Exact Test. Op basis hiervan werd geen significant verschil tussen beide condities
39
opname versus geen opname bedroeg in de ACT conditie 1 : 38 en in de CCT groep 0 : 43.
Effect van CCT op ernst van depressieve en cognitieve klachten
Ten slotte werd nagegaan of de effecten van CCT op ernst van depressieve (BDI-II- NL) en cognitieve (BRIEF-A-NL) klachten zichtbaar bleven tot één jaar na training. Om dit te testen, werd een 2 (conditie: ACT vs. CCT) x 2 (tijd: baseline vs. follow-up) Repeated Measures ANOVA gebruikt. Tijd is een within-subjects variabele met 2 niveaus (baseline vs. follow-up) en groep is een between-subject variabele met 2 niveaus (ACT vs. CCT). Voor een descriptieve analyse van de prestaties op de vragenlijsten, zie Tabel 3.
BDI-II-NL. Voor de analyse van effecten van CCT op depressieve klachten,
vonden we geen enkel significant effect. Zowel het hoofdeffect van tijd (F(1, 80) = 1.50,
p = .23, hp 2 = .02) als dat van groep (F(1, 80) = 0.77, p = .38, hp 2 = .01) is statistisch
niet-significant. Ook het interactie-effect tussen tijd en groep is niet-significant (F(1, 80) = 0.10, p = .75, hp2 < .01). Deze effecten worden grafisch weergegeven in Figuur 5.
Figuur 5: effecten van conditie en tijd op BDI-II-NL.
BRIEF-A-NL. Voor ernst van cognitieve klachten observeerden we
daarentegen wel een algemeen dalende trend van baseline naar follow-up. Zo vonden
0 2 4 6 8 10 12 14 Baseline Follow-up y: " Ernst d epressi eve sym pt om at ol ogi e" x: "Tijdstip van afname" ACT CCT
40
we een significant hoofdeffect van tijd (F(1, 80) = 7.49, p < .01, hp2 = .09). Het verwachte
interactie-effect van tijd x groep was echter niet-significant (F(1, 80) = 0.03, p = .86, hp2
< .001). Voorts was het hoofdeffect van conditie statistisch niet-significant (F(1, 80) = 2.12, p = .15, hp2 = .03). Zie Figuur 6 voor een grafische weergave.
Figuur 6: effecten van conditie en tijd op BRIEF-A-NL.
112 114 116 118 120 122 124 126 128 130 132 Baseline Follow-up y: " Ernst c ogni ti eve kl ac ht en" x: "Tijdstip van afname" ACT CCT
41 Discussie
Voorgaand onderzoek wijst op de causale rol van verschillende cognitieve factoren op depressie (Brunoni et al., 2014;, Siegle, Ghinassi & Thase, 2007). CCT zou mogelijks gebruikt kunnen worden als potentieel preventieve interventie. Het doel van deze studie is, onderzoeken of CCT kan bijdragen aan preventie van depressie door het risico op heroptreden te verkleinen en/of de ernst van de depressieve klachten te doen afnemen. Hiervoor werd nagegaan of de gunstige korte termijneffecten die in voorgaande studies gerapporteerd werden, tevens geobserveerd worden op langere termijn: één jaar volgend op de training.
Klingberg (2010) vond reeds uitgebreide evidentie voor cognitieve transfer na cognitieve training: WG performantie kan verbeteren door het herhaaldelijk uitvoeren van cognitieve controletrainingen. Voorts werd overdracht van CCT naar WG prestatie gevonden op de dual-n-back taak van Jaeggi (Hoorelbeke et al., 2016). Heel wat studies bieden daarnaast evidentie voor cognitieve transfer op de non-adaptieve PASAT (bijv. Hoorelbeke & Koster, 2017; Vervaeke, Hoorelbeke, Baeken, & Koster, 2020), een aan de trainingsprocedure gerelateerde taak die toelaat om taakspecifieke transfer in kaart te brengen. Dergelijke bevindingen zijn vaak echter gelimiteerd tot transfer onmiddellijk na de trainingsperiode of op na een korte follow-up periode. Onze huidige studie maakte tevens gebruik van deze taak om cognitieve transfer één jaar volgend op de training in kaart te brengen. In lijn met de verwachtingen was er een stijging in taakprestatie op de trainingstaak zichtbaar in zowel de ACT- als de CCT- conditie tijdens het follow-up moment één jaar later. De stijging was groter in de CCT- groep en er werd een significant effect van tijd, conditie en tijd x conditie gevonden. Dit toont aan dat het uitvoeren van CCT zorgt voor een betere taakprestatie en biedt evidentie voor cognitieve transfer. In die context wijst voorgaand onderzoek op een beperkte achteruitgang in cognitieve prestatie over de tijd heen (bijv. van post-training tot drie maanden follow-up; Hoorelbeke & Koster, 2017). De grootte van het transfereffect één jaar volgend op de interventie is dan ook bijzonder beloftevol. Daarbovenop observeerden we tevens gunstige klinische transfer effecten van CCT. Wat heroptreden van depressie betreft, was er namelijk sprake van meer heroptreden in de ACT-conditie dan in de CCT-conditie. De kans op heroptreden was 2.63 keer groter in de ACT- dan in de CCT-conditie. Bij personen die zich in de CCT-conditie bevonden, was er dus minder heroptreden dan bij personen die zich in de ACT-conditie
42
bevonden. Dit vertaalde zich echter niet in een feitelijk lagere consumptie van geestelijke gezondheidszorgdiensten. Één jaar na de training rapporteerden beide groepen namelijk een gelijkaardige nood aan psychofarmacologische behandeling voor depressie. Algemeen genomen bleef de behoefte bij de meeste personen gelijk: 74% (ACT) versus 79% (CCT). Dit in tegenstelling tot de verwachtingen, namelijk dat de personen uit de CCT-conditie minder nood zouden hebben aan psychofarmacologische middelen, één jaar na training. Er werd wel een significant verschil tussen beide groepen gevonden op vlak van nood aan psychotherapeutische behandeling. Zoals verwacht, was de gerapporteerde nood lager in de CCT-conditie dan in de ACT-conditie. Personen die een de CCT doorliepen, ervaarden dus minder behoefte te hebben aan psychotherapie dan personen die de ACT doorliepen. Ook Siegle en collega’s (2014) kwamen tot deze vaststelling bij een populatie van patiënten die op het moment van de studie depressief waren: CCT had positieve effecten op het gebruik van ambulante hulpverlening, en in het bijzonder gebruik van het dagtherapeutisch aanbod, gedurende een periode van één jaar na de training. We zouden dan ook verwachten dat een daling in nood samenhangt met een daling in effectieve consultaties in het voorbije jaar. Echter werd dit niet geobserveerd: het aantal consulten bleef stabiel. Ook het verschil op gebied van hospitalisatie als gevolg van depressie tussen beide groepen was niet-significant. Slechts één persoon werd opgenomen in de ACT-conditie en niemand uit de CCT-conditie werd gehospitaliseerd. Dit is opnieuw in lijn met het onderzoek van Siegle en collega’s (2014), waar men geen effect van CCT op psychotherapeutische consulten, noch op dosering van psychofarmaca terugvond. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de consulten reeds geruime tijd op voorhand ingepland zijn en op regelmatige tijdstippen plaatsvinden, waardoor de patiënten niet geneigd zijn om deze te verplaatsen naar een later tijdsstip, of deze in het kader van een preventieve behandeling op langere termijn continueren. Dit ondanks ze rapporteren er minder nood aan te ervaren. Ook voor