Hervalpreventie bij depressie: effecten van online cognitieve controle training op herval bij voorheen depressieve patiënten

HERVALPREVENTIE BIJ DEPRESSIE

EFFECTEN VAN ONLINE COGNITIEVE CONTROLE TRAINING OP

HEROPTREDEN BIJ VOORHEEN DEPRESSIEVE PATIËNTEN

Yana Hertegonne

Promotor: Kristof Hoorelbeke

Copromotor: -

Masterproef voorgelegd voorgelegd voor het behalen van de graad Master of Science in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie

2 Corona Preambule

De crisissituatie heeft geen directe invloed gehad op het afwerken van mijn masterproef II. De dataverzameling was reeds afgerond voor corona zijn intrede maakte in België, deze moest enkel nog geïnterpreteerd worden. Wel heeft dit uiteraard onrechtsstreeks een effect gehad op het afwerken ervan, aangezien ik verplicht was om thuis te werken in plaats van in de stille ruimte in de bibliotheek. Daarnaast ben ik grotendeels zonder inkomsten gevallen en was dit in het algemeen een heel stressvolle periode.

3 Voorwoord

Met het schrijven van deze masterproef rond ik een woelige, doch heel leerrijke periode in mijn leven af. Een periode vol met vallen en nadien gelukkig ook weer opstaan. Het geloof in mezelf was soms ver te zoeken en meer dan eens wou ik er de brui aan geven, maar dankzij lieve mensen die het volste vertrouwen hadden in mij, heb ik dit niet gedaan. Deze personen wil ik graag even bedanken.

Mijn nabije vrienden, die geen seconde twijfelden aan mijn kunnen en mij prezen om mijn doorzettingsvermogen. Mijn lief, Loïck, die menig mental breakdown hielp op te vangen. Mijn ouders, zonder wiens financiële steun ik deze studies nooit had kunnen aanvangen, noch afwerken. Verder wil ik ook mijn grootmoeder bedanken, die steeds bereid was mij te laten studeren in haar huis en wiens stille aanwezigheid een grote hulp was. Mijn dank gaat natuurlijk ook naar de participanten die deelnamen aan dit onderzoek, aangezien er zonder hen geen sprake was van deze studie.

Maar bovenal wil ik mijn promotor Kristof Hoorelbeke bedanken, dankzij wiens engelengeduld ik dit naslagwerk heb kunnen afwerken. De bemoedigende woorden, constructieve feedback en duwtjes in de rug werden ten zeerste geapprecieerd. Ik durf denken dat ik het succesvol afleggen van dit parcours grotendeels te danken heb aan de uitstekende begeleiding die ik van hem gekregen heb.

4 Abstract

Depressie wordt gekenmerkt door een torenhoge maatschappelijke en individuele kost, alsook een grote kans op heroptreden. Eerdere studies suggereerden dat cognitieve controle training (CCT) ingezet zou kunnen worden als preventieve behandeling. Echter werden de effecten hiervan slechts onderzocht op korte termijn. Het doel van deze masterproef is, onderzoeken of CCT aan de hand van de Paced Auditory Serial Addition Task (PASAT), gebruikt kan worden als preventieve interventie bij depressie. Er werd nagegaan of de positieve korte termijneffecten ook geobserveerd worden op langere termijn: één jaar na training. De studie maakte gebruik van een single-blind randomized controlled trial (RCT) om de effecten van CCT te bestuderen. Na één jaar follow-up observeerde men een verbetering in taakprestatie op de trainingstaak in zowel de actieve controle (ACT)-conditie als de CCT-conditie. De stijging was significant groter in de CCT-groep, wat evidentie voor cognitieve transfer biedt. Verder was het heroptreden van depressie significant groter in ACT-conditie dan in de CCT-conditie. Toch rapporteerden beide groepen één jaar na training een gelijkaardige nood aan psychofarmacologische behandeling voor depressie. Het verschil in gerapporteerde nood aan psychotherapie was wel significant: de CCT-groep had minder behoefte aan psychotherapie. Deze verminderde nood werd echter niet teruggevonden in het effectieve aantal consultaties, noch op vlak van hospitalisatie. Verder werd geen significant effect gevonden van CCT op de ernst van de depressieve klachten. De cognitieve klachten namen af over tijd, maar wederom was de daling niet sterker in de CCT-conditie dan in de ACT-conditie.

5 Inhoudsopgave

Inleiding 1

Effectiviteit bestaande behandelingen 7

Farmacologische behandelingen 7

Psychologische behandelingen 9

Kwetsbaarheid voor heoptredende depressieve klachten 11

Cognitieve Controle, Ruminatie en Depressie 14

Cognitieve controle training 17

Effecten APASAT op kwetsbaarheid voor depressie 18

Gezonde populatie 19

At-risk populatie 20

MDD populatie 21

Voorheen depressieve populatie 22

Huidige studie 24 Methode 25 Steekproef 25 Apparatuur en Materiaal 26 Interview 27 Vragenlijsten 27 Taken 29 Procedure 30 Resultaten 33 Steekproefkarakteristieken 33 Baseline 33 Cognitieve transfer 36 Heroptreden depressie 37

Nood aan psychotherapeutische en/of farmacologische behandeling 37 Effect van CCT op ernst van depressieve en cognitieve klachten 39

BDI-II-NL 39

BRIEF-A-NL 39

Discussie 41

Theoretische en klinische implicaties 43

Sterktes en limitaties 45

6

Besluit 47

1

Depressie wordt in deze masterproef gedefinieerd aan de hand van de criteria in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, vijfde editie (DSM-V) (American Psychiatric Association, 2000). Volgens deze definitie moet minstens één van de symptomen een sombere stemming of het verlies van interesse of plezier zijn, bij het uitoefenen van dagelijkse activiteiten, gedurende het grootste deel van de dag. Daarnaast zijn er nog vier hoofdclusters die aanwezig dienen te zijn voor het vaststellen van een depressieve stoornis: de symptomen veroorzaken klinisch significant lijden of beperkingen in het beroepsmatig of sociaal functioneren, de klachten mogen niet het directe gevolg zijn van de effecten van een somatische aandoening en/of het gebruik van een middel, het optreden van de episode kan niet worden verklaard door een schizoaffectieve stoornis, schizofrenie, shizofreniforme stoornis, waanstoornis of door een andere psychotische stoornis en er mag nooit sprake geweest zijn van een manische of hypomane episode. Bovenop deze hoofdkenmerken dienen nog minstens drie of meer bijkomende cognitieve, somatische of affectieve klachten op te treden. Dit afhankelijk van de aanwezigheid van zowel somberheid als anhedonie, dan wel één van beide. In dat laatste geval zijn nog vier bijkomende symptomen noodzakelijk. Het aantal beschikbare nationale studies omtrent de prevalentie van mentale stoornissen waren schaars, waardoor in 2003 de European Study on Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) werd opgezet. Deze studie beoogde het optreden van mentale stoornissen in België, Nederland, Frankrijk, Duitsland, Italië en Spanje in kaart te brengen. De steekproef kan als representatief beschouwd worden voor de niet-geïnstitutionaliseerde bevolking, ouder dan 18 jaar en ingeschreven in het Belgisch Nationaal Register. Depressie werd daarbij gedefinieerd aan de hand van de diagnostische criteria zoals omschreven in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, vierde editie (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994). Zowel stoornissen die ooit in het leven van de geënquêteerden zijn voorgekomen (lifetime-prevalentie), als het optreden van stoornissen in de laatste twaalf maanden voor het interview (12-maanden prevalentie) werden gerapporteerd. Hieruit is gebleken dat 27.6% berichtte ooit op een bepaald punt in hun leven geconfronteerd te zijn met een mentale stoornis, terwijl de 12-maanden prevalentie 10.7% bedroeg. Meer specifiek voor depressie in de enge zin, zoals omschreven in DSM-IV, bedroegen de cijfers 13.6 en 4.6% respectievelijk voor de lifetime- en 12-maandenprevalentie in België. Opmerkelijk is ook dat bij 34% van de ondervraagden er zich terugvalverschijnselen voordoen of de stemmingsstoornis een chronisch karakter heeft. Daarnaast is er ook sprake van een sekseverschil tussen mannen en vrouwen.

2

Depressie lijkt in vergelijking met mannen, dubbel zoveel voor te komen bij vrouwen. Maar liefst één op vijf vrouwen meldde ooit in hun leven depressief geweest te zijn. Wanneer we de resultaten omzetten in cijfers dan kunnen we besluiten dat 400.000 Belgen het laatste jaar geconfronteerd werden met een stemmingsstoornis en ongeveer 1.15 miljoen dit ooit zal meemaken (Bruffaerts, Bonnewyn, Van Oyen, Demarest, & Demyttenaere, 2004). In de Verenigde Staten vond in 2003 een gelijkaardige studie plaats als deze van Bruffaerts en collega’s (2004). Hierbij werd gebruik gemaakt van het Composite International Diagnostic Interview (CIDI) zoals verkregen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), wat gebaseerd is op de definitie van depressie zoals omschreven in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, derde gereviseerde editie (DSM-III-R) (American Psychiatric Association, 1987). Hieruit kwam naar voor dat de lifetime-prevalentie van de depressieve stoornis of Major Depressive Disorder (MDD) 16.2% bedraagt in de Verenigde Staten. Daarentegen rapporteerde 6.6% in het voorbije jaar geconfronteerd te zijn geweest met depressie. Ook kwamen Kessler en collega’s tot de vaststelling dat slechts 51.6% van de personen die geconfronteerd werden met depressie zich in het voorbije jaar liet behandelen, maar de interventie slechts effect had in 41.9% van de gevallen. Wanneer we de personen die geen behandeling zochten hierbij in rekening brengen, dan komt men tot de conclusie dat in de Verenigde Staten slechts 21.7% van de individuen met depressie naar behoren behandeld werden (Kessler et al., 2003). Wereldwijd resulteert dit in meer dan 300 miljoen mensen die lijden onder depressie (WHO, 2018).

Depressie is dan ook de vierde grootste oorzaak van ziektelast en één van de belangrijkste redenen voor beperking ter wereld (Ustun, Ayuso-Mateos, Chatterji, Mathers, & Murray, 2004). Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie zou depressie tegen 2020 al de tweede grootste oorzaak van ziektelast zijn door de toegenomen prevalentie in sommige cohorten. Zo is er een duidelijke link tussen depressie en (inter)persoonlijk welzijn. Uit onderzoek blijkt er bijvoorbeeld een verband te zijn tussen depressie en relationeel functioneren. Personen die getrouwd zijn, hebben een betere geestelijke gezondheid dan zij die een scheiding achter de rug hebben. Veel onderzoekers zijn tot deze conclusie gekomen in de loop der jaren (bijv. Amato, 2000; Booth & Amato, 1991; Kiecolt-Glaser & Newton, 2001; Lewis, 1997; Mastekaasa, 1995; Robles & Kiecolt-Glaser, 2003). De prevalentie van depressie ligt dan ook significant lager bij getrouwde individuen dan bij personen die een relatiebreuk achter de rug hebben, gescheiden zijn of weduwe(naar) zijn (Anthony & Petronis, 1991; Aseltine & Kessler, 1993; Bruce & Kim, 1992; Wade & Cairney, 2000; Wade & Carney, 1997). De

3

lagere prevalentie binnen deze groep kan op twee manieren verklaard worden. Enerzijds is het mogelijk dat individuen net doordat ze te maken krijgen met een depressieve stoornis, minder kans hebben op (behoud van) een succesvolle partnerrelatie. Anderzijds kan uit mekaar gaan op zijn beurt een trigger vormen voor het (her)optreden van depressieve klachten (Wade & Pevalin, 2004). Uit longitudinaal onderzoek blijkt inderdaad dat uiteengaan en scheiding resulteren in een hogere prevalentie van depressie (Aseltine & Kessler, 1993; Menaghan & Lieberman, 1986; Richards, Hardy, & Wadsworth, 1997; Roterman, 2007), maar ook dat er een oorzakelijk verband is tussen psychische stoornissen en een daaropvolgende scheiding (Kessler, Walters, & Forthofer, 1998). Bulloch, Williams, Lavorato en Patten onderzochten dit verband en publiceerden hun bevindingen hierover in 2009. Ze kwamen tot de conclusie dat de relatie tussen depressie en huwelijksproblemen in beide richtingen gaat. Aanwezigheid van depressie voorspelde meer huwelijksproblemen. Verder werden zaken als uiteengaan en huwelijksproblemen ook geassocieerd met een verhoogde incidentie van een daaropvolgende depressieve episode. Ten slotte vond men geen verband tussen alleenstaand blijven en incidentie van depressie (Bulloch et al., 2009).

Een andere bevinding die wijst op de impact van depressie op (inter)persoonlijk welzijn, is de link tussen depressie en educatie. Early-onset psychische stoornissen, waaronder de depressieve stoornis, worden in onderzoek gelinkt aan vroegtijdige beëindiging van studies. Jongeren met een depressieve stoornis hebben ongeveer 60% meer kans om hun middelbaar vroegtijdig te beëindigen of te moeten overstappen op een andere studierichting dan jongeren die geen depressieve klachten ervaren. Hierbij moet wel gezegd worden dat dit verband enkel terug te vinden was bij jongeren die in landen leven waar het inkomen relatief hoog is (Breslau, Lane, Sampson, & Kessler, 2008; Breslau, Miller, Chung, & Schweitzer, 2011; Kessler, Foster, Saunders, & Stang, 1995; Lee et al., 2009; McLeod & Kaiser, 2004; Porche, Fortuna, Lin, & Alegria, 2011; Vaughn, Wexler, Beaver, Perron, Roberts, & Qiang, 2011; Woodward & Fergusson, 2001).

MDD beïnvloedt niet enkel jongeren, maar ook de opvoedingsvaardigheden van ouders. Er zijn significante associaties gevonden tussen depressie en gebruik van maladaptieve opvoedingsstrategieën, zowel bij vaders (Wilson & Durbin, 2010) als moeders (Lovejoy, Graczyk, O’Hare, Neuman, 2000). Deze associatie was het sterkste bij jonge kinderen, maar werd teruggevonden over de volledige kindertijd. Mogelijks zorgt een depressieve stoornis ervoor dat ouders op een negatievere manier

4

interageren met hun kinderen wat op zijn beurt een invloed heeft op de ontwikkeling van het kind en hun emotieregulatie (Tronick & Reck, 2009).

Naast een negatief effect op opvoeding, kan depressie ook zorgen voor extra kosten op de werkvloer. Enerzijds zorgen depressieve klachten er mogelijks voor dat de persoon in kwestie tijdelijk arbeidsongeschikt is / afwezig is op de werkvloer (absenteïsme), anderzijds heeft depressie ook een negatieve impact op werkprestatie. Studies verwijzen naar dit laatste regelmatig onder de noemer van presenteïsme, wat wil zeggen dat de werknemer aanwezig is op zijn/haar job ondanks ziekte, maar dat de ziekte interfereert met de prestaties van de werknemer. Een aantal studies kwamen tot de conclusie dat een depressieve stoornis of episode een significante daling van werkprestatie voorspelt (Greenberg et al., 2003; Kessler et al., 2006; Stewart, Ricci, Chee, Hahn, & Morganstein, 2003; Wang, Simon, & Kessler, 2003). Meer nog, de impact van depressie op productiviteit neemt toe naargelang de depressie verergert (Lerner et al., 2004). Het verlies aan productiviteit ten gevolge van depressie is mede afhankelijk van het type job dat uitgevoerd wordt (Lerner et al., 2004). Depressie zou bijvoorbeeld meer interfereren wanneer men tewerkgesteld is in verkoop, bediening of jobs waarbij men ondersteuning dient te geven aan derden. De werknemers hun vermogen om aan de hiertoe noodzakelijke mentale en interpersoonlijke eisen te voldoen, werd binnen deze jobs meer aangetast in vergelijking met individuen die geen depressieve klachten hadden. Ook werd meer werklast gerapporteerd bij personen met depressieve klachten die een job uitvoerden waarbij men zich in sterke mate op beslissings- en communicatievaardigheden diende te beroepen. De mate waarin men zich belemmerd voelde in het uitoefenen van zijn/haar job bleef zelfs persisteren na het opklaren van de depressieve klachten (Adler, McLaughlin, Rogers, Chang, Lapitsky, & Lerner, 2006). Om de financiële impact van depressie in kaart te kunnen brengen, probeerden Greenberg en collega’s (2003) en Stewart en collega’s (2003) een inschatting te maken van prestatieverliezen ten gevolge van depressie per jaar. De schattingen waren respectievelijk zo’n 30.1 miljard dollar (Stewart et al., 2003) en 51.5 miljard dollar (Greenberg et al., 2003). De nationale comorbiditeitstudie van de Verenigde Staten concludeerde daarbovenop dat maar liefst 59% van de 30 miljoen volwassen Amerikanen die ooit in hun leven te maken krijgen met een depressieve stoornis, ernstige beperkingen ervaren met betrekking tot het uitvoeren van hun sociale rollen. Verder zorgde dit ook voor gemiddeld 35 werkdagen in het voorbije jaar waarbij men niet in staat was te gaan werken (Kessler et al., 2003). Aangezien depressie dus gepaard gaat met productiviteitsverlies en mogelijks absenteïsme, is het ook niet

5

verbazend dat onderzoek een associatie vond tussen depressie en financieel succes. Het is namelijk zo dat huishoudinkomsten en persoonlijke verdiensten van mensen die kampen met een depressieve stoornis aanzienlijk lager liggen dan deze van personen die niet lijden aan depressie (Ford et al., 2010; Insel, 2008; Kessler, Heeringa, Lakoma, Petukhova, Agnes, & Schoenbaum, 2008; Levinson et al., 2010; Marcotte & Wilcox-Gok, 2001; McMillan, Enns, Asmundson, & Sareen, 2010).

Verder is er ook een link tussen depressie en mortaliteit. MDD werd geassocieerd met een significant verhoogd risico op vroegtijdig sterven (Carney, Freedland, Miller, & Jaffe, 2002; Cuijpers & Schoevers, 2004; Wulsin, Vaillant, & Wells, 1999). Dit kan enerzijds verklaard worden door de relatie tussen depressie en suïcide. Volgens het WHO sterven jaarlijks maar liefst 800.000 mensen door zelfdoding en is dit de tweede grootste doodsoorzaak bij 15- tot 29-jarigen (WHO, 2018). Uit verschillende studies is gebleken dat bij maar liefst 9 op 10 van de suïcides de persoon in kwestie op zijn minst één as-I diagnose had gekregen in zijn of haar leven, waarvan het in 31% van de gevallen om MDD ging (Henriksson et al., 1993). Dit stemt overeen met wat in andere studies gevonden werd, waarbij in ongeveer 90% van de suïcides sprake is van een mentale stoornis (Cavanagh, Carson, Sharpe, & Lawrie, 2003). In studies waarbij nagegaan werd of personen die zelfmoord gepleegd hadden tevens depressief waren, kwam naar voor dat in 2 op 3 gevallen er sprake was van een depressieve stoornis (Conwell, Duberstein, Cox, Herrmann, Forbes, & Laine, 1996; Henriksson et al., 1993). Onderzoek toont dan ook aan dat het hebben van een mentale stoornis een belangrijke risicofactor vormt voor het plegen van zelfmoord (Borges et al., 2010).

Daarnaast hangt depressie samen met tal van andere gezondheidsproblemen. Zo werd een significante associatie gevonden tussen MDD en chronische lichamelijke stoornissen, zoals astma, kanker, artritis, diabetes, chronische pijn, cardiovasculaire ziekten, hypertensie en chronische ademhalingsstoornissen (Anderson, Freedland, Clouse, & Lustman, 2001; Buist-Bouwman, de Graaf, Vollebergh, & Ormel, 2005; Chapman, Perry, & Strine, 2005; Derogatis et al., 1983; Dew, 1998; McWillliams, Cox, & Enns, 2003; Nemeroff, Musselman, & Evans, 1998; Wells, Golding, & Burnam, 1989). De correlatie tussen bovenstaande aandoeningen en depressie zegt natuurlijk niets over de richting van causaliteit. Wel is het zo dat uit meta-analyses van longitudinaal onderzoek gebleken is dat depressie een predictor is voor het ontstaan van bepaalde types van kanker (Gross, Gallow, & Eaton, 2010), beroerte (Ohira et al., 2001), diabetes (Carnethon, Kinder, Fair, Stafford, & Fortmann, 2003), hartaanvallen (Pratt, Ford, Crum, Armenian, Gallo, & Eaton, 1996; Scherrer et al., 2009) en problemen met de

6

kransslagaders (Van der Kooy, van Hout, Marwijk, Marten, & Stehouwer, 2007; Wulsin & Singal, 2003). Mogelijks is dit het gevolg van het stellen van maladaptief gezondheidsgedrag wat in de literatuur gelinkt wordt met de depressieve stoornis. Een aantal voorbeelden van dit gedrag zijn: meer roken en alcohol drinken (Davis, Uezato, Newell, & Frazier, 2008), lage therapietrouw (Schlenk, Dubar-Jacob, & Engberg, 2004; Ziegelstein, Frauerbach, Stevens, Romanelli, Richter, & Bush, 2000) en obesitas (Cizza, 2011). Verder gaat depressie ook gepaard met dysregulatie op biologisch niveau zoals hyperactiviteit van de bijnier en een slechtere werking van het immuunsysteem (Kiecolt-Glaser & Glaser, 2002). Het mag ons dan ook niet verbazen dat depressie een nefast effect heeft op de mentale én lichamelijke gezondheid van mensen.

Depressie gaat dan ook gepaard met een hoge maatschappelijke kost. Zo wijst onderzoek uit dat het jaarlijkse kostenplaatje van depressie in Europa zo’n 118 miljard euro bedroeg in 2004, omgerekend zo’n 253 euro per persoon. In dit onderzoek werd een onderscheid gemaakt tussen directe en indirecte kosten. Onder directe kosten verstaan we alle medische en niet-medische uitgaven die direct gerelateerd zijn aan de depressieve stoornis, zijnde medicatie, consultaties, opname, maar ook bijvoorbeeld transport naar de psycholoog of naar het ziekenhuis. Indirecte kosten zijn de som van alle factoren die te wijten zijn aan productiviteitsverlies als gevolg van morbiditeit of mortaliteit. De directe kosten bedroegen zo’n 22 miljard euro voor ambulante zorg, 9 miljard euro voor medicijnkosten en 10 miljard euro voor hospitalisatie. Dit komt neer op een totaal van ongeveer 42 miljard euro voor directe kosten. De indirecte kosten lagen nog een stuk hoger en bedroegen zo’n 76 miljard euro (Sobocki, Angst, & Rehnberg, 2006). Dergelijke hallucinante bedragen maken depressie de meeste kostelijke neurologische aandoening in Europa, aangezien dit een derde van de totale kost van hersenaandoeningen in beslag neemt (Gustavsson et al., 2011). Dit bedrag komt eveneens overeen met 1% van het bruto binnenlands product van Europa (Sobocki, Angst & Rehnberg, 2006).

In 2007 publiceerden Luppa en collega’s een systematische review van 24 studies waarin nagegaan werd hoeveel een depressieve patiënt gemiddeld kost. Hieruit kwam naar voor dat de directe jaarlijkse kosten specifiek voor een depressieve stoornis internationaal variëren van 244.09 dollar tot 2488.52 dollar. Belangrijk hierbij te vermelden is dat het merendeel van de studies opgenomen in de review Anglo-Amerikaanse landen betrof en dat er sprake was van bijkomende kosten gaande van 1076 dollar tot maar liefst 5871 dollar per jaar. De internationale variatie kan mogelijks

7

verklaard worden door verschillende vormen van verstrekking en financiering van de gezondheidszorg, maar ook door het verschil in drempel die ervaren wordt om hulp in te schakelen wanneer men te maken krijgt met depressieve klachten. Wanneer we de directe kosten op nationaal niveau bekijken, komen we tot de volgende cijfers: 244.09 tot 512.43 dollar per jaar in het Verenigd Koninkrijk en gemiddeld 435.96 dollar per jaar in de Verenigde Staten. De indirecte kosten kenden een nog grotere variatie per land dan de directe kosten, gaande van 94.14 dollar tot 5360.99 dollar. Sommige van de opgenomen onderzoeken vergeleken de kost van klinische met subklinische depressie. Niet geheel onverwacht, kwam men tot de conclusie dat een klinische depressie gepaard gaat met meer uitgaven dan een subklinische (Luppa et al., 2007).

Effectiviteit bestaande behandelingen Farmacologische behandelingen.

Een depressie kan op verschillende manieren behandeld worden. Mogelijks wordt medicatie voorgeschreven die onder de noemer van antidepressiva (AD) valt. Daaronder vallen ondermeer klassieke tricyclische antidepressiva (TCA) en niet-tricyclische antidepressiva. De niet-tricyclische middelen zijn bijvoorbeeld Amitriptyline, Clomipramine, Dosulepine, Doxepine, Imipramine, Notriptyline en Trimipramine. Deze middelen remmen de heropname van noradenaline en/of serotonine af in de synaps, waardoor de concentratie van deze stoffen toeneemt. De niet-tricyclische antidepressiva worden onderverdeeld in serotonine-heropnameremmers en andere tricyclische middelen. Onder de serotonine-heropnameremmers vallen de niet-specifieke serotonine-heropnameremmers (SRI’s, serotonine re-uptake inhibitors) en de specifieke serotonine-heoropnameremmers (SSRI’s, selective serotonine re-uptake inhibitors). Enkele voorbeelden van SRI’s zijn Trazodon, Venlafaxine in hoge dosering (> 150mg) en Nefazodon. Onder de SSRI’s vallen Citalopram, Paroxetine, Sertraline, Fluoxetine en Venlafaxine in lage dosering (75-150 mg). Daarnaast zijn er ook AD zoals Mitrazapine en de reversibele MAO-A-remmer Moclobemide wat overige niet-tricyclische middelen zijn. Ten slotte wordt Lithium soms gebruikt als AD, met als

8

indicatie voor gebruik een bipolaire stoornis, of in combinatie met een ander antidepressivum bij een unipolaire depressie (Verhoeven & Bijl, 2002).

In een recent systematisch literatuuronderzoek van Cipriani en collega’s (2018) werden randomized controlled trials (RCT) opgenomen waarbij men de werking van een AD ging vergelijken met dat van een ander AD of placebo. Dit bij patiënten die een depressieve episode doormaakten. Hierbij werden de uitkomstmaten 50% symptoomverbetering en uitval vergeleken. In totaal werden 21 verschillende ADs in de literatuurstudie opgenomen, die bestond uit 522 trials. Alles bijeengeteld werden 116.477 personen met een ernstige depressie bij de studies betrokken. De algemene conclusie van deze onderzoekers is dat AD werkzaam zijn, maar het ene middel al beter werkt dan het andere. Wat de effectiviteit van AD betreft, kwam men tot de conclusie dat alle AD het beter doen dan placebo’s. Op vlak van werkzaamheid bleken Agomelatine, Amitriptyline, Escitalopram, Mirtazapine, Paroxetine, Venlafaxine en Vortioxetine relatief effectiever. Kirsch en collega’s (2008) vonden daarbij dat naarmate de score op de Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) (Sharp, 2015) bij aanvang van depressie steeg, de grootte van de HDRS-verandering ongewijzigd bleef bij AD en afnam in de placebo-conditie. In de meta-analyse van Fournier en collega’s (2010) werden randomized placebo-controlled trials opgenomen. Hierin wordt de effectiviteit van placebo in vergelijking met die van AD onder de loep genomen. De depressieve symptomen werden gemeten aan de hand van de HDRS, zowel aan het begin als het einde van de behandeling. De onderzoekers constateerden dat de werkzaamheid van AD vergeleken met placebo afhankelijk is van de ernst van de depressieve episode. Wanneer de deelnemers lager dan 23 scoorden op de HDRS aan de start van het onderzoek, vond men slechts een klein effect terug van AD (Cohen’s d < .20). Dit effect nam toe naargelang de ernst van depressie bij aanvang groter werd. Voor patiënten die matig of milde depressieve symptomen vertonen, is de meerwaarde van AD eerder minimaal. Bij personen met een ernstige depressie zijn AD superieur aan het toedienen van een placebo. Andere onderzoekers kwamen eerder al tot gelijkaardige resultaten. Khan, Leventhal, Khan, Brown, en Walter (2002) vonden bijvoorbeeld geen significant verband tussen ernst van depressie bij aanvang en symptoomverbetering in de placebo conditie. Wel kwamen de onderzoekers tot de vaststelling dat naarmate de HDRS scores toenamen, er sprake was van meer symptoomverbetering in de AD conditie. Verschillende meta-analyses namen de werkzaamheid van AD onder de loep. Steffens kwam in 1997 tot de conclusie dat TCA’s significant werkzamer zijn dan SSRI’s bij

9

patiënten die de behandeling hebben afgemaakt. Wel dient hierbij vermeld te worden dat meer patiënten in de TCA-conditie dermate last hadden van bijwerkingen waardoor de uitval binnen deze groep significant was. In tegenstelling tot Steffens en collega’s (1997), vonden Geddes en collega’s (2003) geen significant verschil in werkzaamheid tussen TCA’s en SSRI’s op korte termijn, zijnde 6 weken. Een recente meta-analyse van Cuijpers en collega’s (2020) kwam tot de vaststelling dat algemeen genomen een combinatie van farmacologische en psychotherapeutische interventies effectiever is dan enkel psychotherapie of inname van medicatie. Op korte termijn werd geen significant verschil gevonden tussen psychotherapie en medicatie, wanneer dit als enige behandeling werd gekozen. Ook werd op korte termijn geen significant verschil gevonden tussen de effectiviteit van AD en deze van psychotherapie. Uit de netwerk meta-analyse bleek dat een combinatiebehandeling effectiever is dat farmacotherapie of psychotherapie alleen op lange termijn. Voorts zou psychotherapie alleen effectiever zijn dan louter farmacologische interventies, wederom op lange termijn. Bij een ernstige depressie werkt een combinatie beter dan enkel medicatie, terwijl bij een matige depressie de combinatie effectiever is dan enkel medicatie of enkel psychotherapie. Ten slotte zijn patiënten meer geneigd om een combinatiebehandeling te accepteren of een behandeling die enkel uit psychotherapie bestaat, dan enkel het opstarten van een AD (Cuijpers et al., 2020).

We kunnen dus concluderen dat de werkzaamheid van AD werd aangetoond, maar deze blijkt lager dan verwacht wanneer gecontroleerd wordt voor placebo-effect. Verder geniet een gecombineerde behandeling de voorkeur bij het behandelen van depressie. Hieronder bespreken we dan ook beknopt de beschikbare psychologische behandelingen voor depressie.

Psychologische behandelingen.

Naast farmacologische behandelingen, wordt ook psychologische ondersteuning aangeraden wanneer men te maken krijgt met een depressieve stoornis. Algemeen kunnen we stellen dat er vier grote psychotherapeutische richtingen zijn: psychoanalyse, gedragstherapie, systeemtherapie en ervaringsgerichte therapieën (Psychotherapeutische richtingen, z.d.). De Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (3de revisie, 2013) geeft als advies patiënten met een depressieve stoornis cognitieve

10

gedragstherapie, gedragstherapie (GT), kortdurende psychodynamische therapie of interpersoonlijke therapie aan te bieden.

Een systematische review van de voorhanden meta-analyses van psychologische behandelingen van depressie werd gepubliceerd in 2005. Er werd een vergelijking gemaakt tussen personen die reeds een psychologische behandeling gestart waren en een controlegroep die geen psychologische behandeling ontving. Hieruit bleek een groot effect van psychotherapie op depressie, met een Odds Ratio van 3.01 en een gestandaardiseerde effectgrootte van -0.90 (Cohen’s d, 95% BI) (Cuijpers & Dekker, 2005). Vaak wordt een psychologische behandeling gecombineerd met AD. Zoals hierboven besproken werd, heeft de combinatie van beiden iets grotere effecten op herstel dan wanneer er louter AD wordt voorgeschreven (Friedman et al. 2004; Pampallona, Bollini, Tibaldi, Kupelnick, & Munizza, 2004).

In een meta-analyse van Churchill en collega’s werd de effectiviteit van verschillende kortdurende psychologische behandelingen nagegaan. Algemeen kon geconcludeerd worden dat psychologische interventies effectief zijn voor het bevorderen van herstel bij depressie (Churchill et al., 2001). Studies over cognitieve gedragstherapie (CGT) tonen aan dat deze behandeling grote effecten heeft op herstel en symptomen (Wampold, Minami, Baskin, & Tierney, 2002; Churchill et al., 2001). Cuijpers Van Straten, en Warmerdam (2007) vonden een effectsize van 0.87 (Cohen’s d, 95% BI) voor gedragsactivatie, wat binnen de GT past. Een meta-analyse gebaseerd op drie RCT’s kwam tot de conclusie dat kortdurende (zestien sessies) psychodynamische therapie (PDT) even goed werkt als een behandeling met AD. De combinatie van AD en PDT bleek tevens meer effectief dan een enkelvoudige behandeling (de Maat, Dekkers, Schoevers, de Jonghe, 2007). Uit de meta-analyse van Cuijpers en collega’s (2008) die 83 studies bevat, kwam naar voor dat ernst van de depressie geen predictor is voor therapierespons.

We kunnen dus besluiten dat psychologische behandeling bij depressie een grote invloed heeft op symptomen en herstel. Toch is het nog niet geheel duidelijk welke behandeling precies de voorkeur geniet (Cuijpers, & Dekker, 2005).

AD en psychologische behandelingen voor depressie mogen dan wel effectief zijn, toch worden hiermee slechts 40% tot 60% van de patiënten met MDD geholpen (APA, 2000). Voorts is uit een meta-analyse gebleken dat nog niet de helft van de patiënten met een depressieve stoornis met behulp van psychofarmaca of psychotherapie in de remissiefase raakt (Casacalenda, Perry & Looper, 2002). Daarnaast blijkt, zoals we

11

hieronder bespreken, dat het heroptreden van depressieve episoden een belangrijk probleem vormt.

Kwetsbaarheid voor heroptredende depressieve klachten

Eerst en vooral dienen enkele definities te worden uiteengezet die in de literatuur gebruikt worden en gerelateerd zijn aan de depressieve stoornis. Remissie wordt veelal gedefinieerd als (het gedeeltelijk) symptoomvrij zijn. Het is een periode waarin de klachten in die mate verdwenen zijn, dat niet meer aan de criteria voor een depressieve stoornis wordt voldaan. Het gevaar van partiële remissie bestaat, waarbij patiënten vooruitgang maken, maar nog steeds last hebben van milde symptomen. Dit is een indicatie om de behandeling verder te zetten. In de praktijk lijkt dat net het moment dat veel mensen afhaken. Medicatie wordt niet meer trouw ingenomen of psychologische begeleiding wordt stopgezet, omdat men zich beter voelt. Men heeft op dat moment nog geen volledige remissie bereikt aangezien er nog sprake is van minder ernstige symptomen. Herstel, in de literatuur ook “recovery” genoemd, is een remissie die langer dan tien dagen aanhoudt (Frank et al., 1991). Dit is een relatief korte periode en andere bronnen rapporteren dat er pas over herstel wordt gesproken als men minstens vier maanden symptoomvrij is na de start van remissie (Serani, 2011). Een periode van herstel wordt gekenmerkt door goede en minder goede dagen, dus dit wil niet zeggen dat elke dag een succes is. Ook is het in deze fase belangrijk om zich aan het behandelplan te houden. Dit te meer omdat onderzoek aantoont dat 50% van de personen met een affectieve stoornis niet herstellen, de behandeling niet verderzetten of hun medicatie niet trouw innemen (McIntyre & O’Donovan, 2004). Verder wordt er ook een onderscheid gemaakt tussen herval en heroptreden. Herval, ook wel “relapse” genoemd in Engelstalige literatuur, wordt gezien als een terugkeer van de symptomen voor herstel, tijdens remissie, in dergelijke mate dat deze voldoen aan de criteria voor een depressieve episode. Een heroptreden is het zich opnieuw voordoen van een depressieve episode na herstel en hiernaar wordt in de literatuur verwezen als “recurrence” (Frank et al., 1991).

Er zijn heel wat kwetsbaarheidsfactoren voor depressie. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) maakte een opsomming van risicofactoren voor het ontwikkelen van depressieve klachten of een depressieve stoornis: depressieve stoornis of suïcidepoging in het verleden, functionele beperkingen of pijn, positieve familieanamnese voor depressieve stoornissen of suïcidepogingen, (chronische)

12

lichamelijke aandoeningen, psychiatrische aandoeningen, overbelasting, hoge stressgevoeligheid, levensgebeurtenis met verlies, geweld of teleurstelling, psychotrauma, slachtoffer van familiaal huiselijk fysiek, seksueel of emotioneel geweld, vrouwelijk geslacht, mantelzorger, alleenstaande, alleenstaande ouder, 50-plussers, migrant, vluchteling/asielzoeker, bi- en/of homoseksualiteit, lage socio-economische status, werkloosheid, arbeidsongeschiktheid en gebrek aan sociale steun (NHG-Standaard Depressie, 2019).

Daarnaast zijn reeds een aantal risicofactoren voor heroptreden of herval geïdentificeerd, maar verder onderzoek hiernaar is wenselijk aangezien studies mekaar regelmatig tegenspreken. Demografische factoren zoals geslacht, burgerlijke staat en leeftijd die een kwetsbaarheidsfactor vormen voor het ontwikkelen van MDD waren in het merendeel van de studies niet gerelateerd aan heroptreden (Mueller et al., 1999; Winokur, Coryell, Keller, Endicott, & Akiskal, 1993; Eaton et al., 1997; Holma, Holma, Melartin, Rytsälä, & Isometsä, 2008). Verder onderzoek hiernaar is wenselijk alvorens conclusies te trekken. Voor de relatie tussen heroptreden en sociale ondersteuning, life events en persoonlijkheidsfactoren geldt hetzelfde. Gopinath, Katon, Russo en Ludman (2007) vonden in hun onderzoek terug dat een hoge score op neuroticisme een risicofactor zou zijn voor heroptreden van depressie. Een ander onderzoek vond deze associatie niet terug (Holma et al., 2008). Patiënten die zich na remissie beperkt voelen op bepaalde vlakken, zoals relaties en werk, zouden een hoger risico op herval hebben (Solomon et al., 2004; Gopinath et al., 2007). Mogelijks is er ook een verband tussen copingvaardigheden en heroptreden van depressie: bij patiënten met matige copingvaardigheden was de tijdspanne tot een terugval korter dan degene die meer adaptieve copingvaardigheden hadden (Conradi, de Jonge, & Ormell, 2008). Uit onderzoek van Gopinath en collega(s (2007) kwam ook naar voor dat mensen die geloven in hun eigen kunnen (self-efficacy) een kleiner risico lopen op het heroptreden van een depressieve episode. Ten slotte zijn een aantal klinische factoren geassocieerd met heroptreden. Het aantal voorgaande episodes zou een rol spelen. Des te meer voorgaande episodes, des te groter de kans op heroptreden (Mueller et al., 1999; Winokur et al., 1993; Lavori, Keller, Mueller, Scheftner, & Fawcett, 1994). Andere studies vonden deze link niet terug, maar mogelijks is dit omdat de steekproef van patiënten minder groot was (Kanai et al., 2003; Ramana et al., 1995; Kennedy, Abbott & Paykel, 2003; Judd et al., 1998). Judd en collega’s (1998) kwamen tot de vaststelling dat patiënten met residuele, subklinische symptomen drie keer sneller opnieuw een depressieve episode meemaakten dan patiënten die symptoomvrij

13

waren. Uiteraard wil een langere duur tot terugval nog niet zeggen dat men mettertijd niet opnieuw in een depressie belandt. Onderzoek is inconsistent over de relatie tussen heroptreden en leeftijd van aanvang van de eerste depressieve episode. Sommige onderzoekers kwamen tot de conclusie dat hoe jonger men was bij aanvang van de eerste depressieve episode, des te meer risico er is op heroptreden. Elk extra jaar deed het risico op heroptreden dalen met 0.96 (Eaton, Shao, Nestadt, Lee, Bienvenu, & Zandi, 2008). Een groot aantal studies vinden de link tussen ernst en heroptreden terug: des te ernstiger, des te groter de kans op heroptreden (Gopinath et al., 2007; Holma et al., 2008; Ilardi, Craighead, & Evans, 1997; Melartin et al., 2004; Ramana et al., 1995; Kennedy, Abbott & Paykel, 2003). Ook zou er een verband zijn tussen comorbiditeit met een andere as-I stoornis en heroptreden van depressie: dysthymie en/of sociale fobie zouden bijvoorbeeld het risico doen toenemen (Maj, Veltro, Pirozzi, Lobrace, & Magliano, 1992; Keller, Lavori, Endicott, Coryell, & Klerman, 1983; Holma et al., 2008). Ten slotte kwam men in een prospectieve studie van Bockting, Spinhoven, Koeter, Wouters en Schene (2006) tot de conclusie dat een groot aantal voorgaande episodes, meer residuele symptomen en meer dagdagelijkse stress, risicofactoren zijn voor heroptreden van depressie. Dit is gelijkaardig aan bovenstaande onderzoeken. De associatie tussen burgerlijke staat en heroptreden werd niet meer significant gevonden na controle voor voorgaande episodes. Hetzelfde geldt voor maladaptieve copingstrategieën (Bockting et al., 2006). Uit verschillende klinische studies blijkt dat een groot aantal van de personen die zich laten behandelen vanwege een depressieve stoornis, hervallen: één op drie tot één op twee maakt in de toekomst opnieuw een depressieve episode mee (Hardeveld, Spijker, De Graaf, Nolen, & Beekman, 2010; Torpey & Klein, 2008). In een allesomvattende review van Hardeveld en collega’s (2010) werden 27 studies opgenomen. Het risico op een heroptreden na herstel varieerde van 21% tot 37%. De hoge terug- en hervalcijfers tonen aan dat MDD vaak een terugkerende en soms zelfs chronische aandoening is. De hoge prevalentie-, herval- en suïcidecijfers wijzen op de nood aan effectievere preventie- en behandelingsmaatregelen voor depressie, waarbij een belangrijke rol weggelegd is voor onderzoek naar kwetsbaarheidsfactoren voor depressie. Een bijzonder interessante piste in deze context, is het onderzoeksdomein van cognitieve controle, wat in relatie tot emotieregulatie een centrale rol lijkt te spelen in de toenemende biologische en cognitieve kwetsbaarheid voor heroptredende depressie (De Raedt & Koster, 2010).

14 Cognitieve Controle, Ruminatie en Depressie

Onder cognitieve controle (CC) verstaat men de mogelijkheid om gedrag en gedachten te richten naar of weg te richten van interne afleiders, in functie van gestelde doelen (Miller & Cohen, 2001; Cohen, 2017). Soms wordt dit ook executief functioneren genoemd. CC is dan ook gelinkt aan verschillende cognitieve functies zoals bijvoorbeeld inhibitie en wisselen tussen taken (Diamond, 2013; Hofmann, Schmeichel, & Baddeley, 2013). CC is niet hetzelfde als aandachtscontrole, wat eerder slaat op de mogelijkheid tot het (weg)richten van de aandacht van/naar externe stimuli. CC laat flexibiliteit in het denken en handelen toe. CC is dan ook cruciaal voor emotieregulatie processen. In de context van depressie heeft heel wat onderzoek gefocust op de rol van ruminatie.

Ruminatie is een vorm van repetitief negatief denken waarbij men op een passieve en repetitieve wijze zich fixeert op problemen en de negatieve gevoelens die hiermee gepaard gaan. Dit zonder effectief actie te ondernemen om het probleem te proberen oplossen (Nolen-Hoeksema, Wisco & Lyubomirsky, 2008). Nochtans, wanneer aan mensen gevraagd wordt waarom ze rumineren, is dit volgens hen om hun problemen beter te begrijpen en ze op te lossen (Papageorgiou & Wells, 2001, 2003). Het is dus een maladaptieve emotieregulatiestratie. Rumineren is een vorm van op zichzelf gerichte aandacht die het meest consistent en sterk gerelateerd is aan depressie (Mor & Winquist, 2002). In verschillende longitudinale studies is er een link gevonden tussen ruminatie en depressie. Onderzoekers kwamen tot de conclusie dat personen die meer rumineren bij tegenslagen, meer depressieve symptomen vertonen over tijd. Deze bevinding houdt stand wanneer gecontroleerd wordt voor het basisniveau van de depressieve klachten (Hoeksema, Morrow, & Fredrickson, 1993; Nolen-Hoeksema, Parker & Larson, 1994; Pyszczynski & Greenberg, 1987). Uit een studie van Nolen-Hoeksema waarin personen onderzocht werden die door een terminale ziekte iemand verloren hadden, bleek dat meer rumineren rond het moment van de dood gepaard ging met meer depressieve klachten achttien maanden na het verlies (Nolen-Hoeksema & Larson, 1999; Nolen-Hoeksema & Davis, 1999). Een andere studie kwam tot dezelfde conclusie: personen die een meer ruminatieve responsstijl hanteerden na de Loma Prieta aardbeving in 1989, vertoonden zowel meteen na de aardbeving als zeven weken later meer depressieve symptomen. Opnieuw werd gecontroleerd voor depressieniveau voor de aardbeving (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991). Ruminatie zou bijdragen aan een uitzichtloos toekomstbeeld en negatieve

15

zelfevaluaties (Abramson, Metalsky, & Alloy, 1989; Beck, 1967). Dit zijn beiden kenmerken die een depressieve stoornis typeren. Nolen-Hoeksema onderzocht of personen met een ruminerende responsstijl meer geneigd waren een depressieve stoornis te ontwikkelen dan personen die geen gebruik maakten van ruminatie. Hetzelfde werd onderzocht voor het ontwikkelen van angstige of depressieve symptomen. Men merkte op dat personen die gediagnosticeerd waren met een depressieve stoornis hogere scores hadden op ruminatie dan personen die niet voldeden aan de criteria van een depressieve stoornis. Personen in remissie vertoonden lagere ruminatie-scores dan personen die nog een depressieve episode doormaakten. Dit onderzoek besloot dat ruminatie een voorspeller is van de depressieve stoornis, bovenop subklinische depressieve symptomen. Verder werd ondersteuning gevonden voor de hypothese dat er een associatie is tussen ruminatie en de ontwikkeling van nieuwe depressieve episodes (Nolen-Hoeksema, 2000). In vergelijking met gezonde populaties, blijft ruminatie daarbovenop vaak verhoogd na het opklaren van depressieve episodes.

Er werd ook stilgestaan bij de vraag waarom er een verband zou zijn tussen ruminatie en depressie. Een mogelijke verklaring is dat rumineren de negatieve denkprocessen in stand houdt en interfereert met onze probleemoplossende vaardigheden (Lyubomirsky & Nolen-Hoeksema, 1995). Ook rapporteren personen die vaak rumineren dat hun vrienden en familie minder ondersteunend zijn. Mogelijks is de oorzaak hiervan het rumineren zelf en zorgt deze eigenschap voor wrijving met de omgeving (Nolen-hoeksema & Davis, 1999). Verder wijst onderzoek uit dat wanneer mensen rumineren in prikkelbare toestand, ze pessimistischer zijn en meer negatieve herinneringen ophalen (Lyubomirsky & Nolen-Hoeksema, 1993, 1995; Pyszczynski, Holt, & Greenberg, 1987). Deze bevindingen zijn gelijkaardig aan de Responsstijl theorie van Nolen-Hoeksema. Deze bestaat uit drie processen: ruminatie versterkt de effecten van negatieve stemming op denken en interfereert met zowel probleemoplossende vaardigheden als met instrumenteel gedrag (Nolen-Hoeksema, 1991). Deze processen zouden ervoor kunnen zorgen dat men na verloop van tijd een depressieve stoornis ontwikkelt. Dit brengt ons terug naar cognitieve controle.

Onderzoek heeft een verband gevonden tussen verstoorde cognitieve controle / executieve functies en het hebben van een depressieve stoornis. Bij personen met MDD zou er sprake zijn van verminderde controle in de prefrontale cortex (Baxter et al., 1989; Siegle, Steinhauer, Thase, Stenger, & Carter, 2002). De prefrontale cortex speelt een rol in emotieregulatie, meer bepaald in het inhiberen van de amygdala. Dit

16

verklaart deels de verhoogde emotionele reactiviteit bij depressie (Davidson, 2000). Verhoogde activiteit in de amygdala werd ook gelinkt aan depressie in verschillende studies (bijv. Siegle et al., 2002). Er zou zelfs een link zijn tussen de ernst van dergelijke patronen van verstoorde activiteit en de ernst van de depressie, maar hiernaar dient verder onderzoek gedaan te worden (Snyder, 2013). Sommige executieve- en werkgeheugenprocessen zijn dus verstoord bij mensen met een depressie, waardoor ze bijvoorbeeld minder snel hun aandacht kunnen weg richten van negatieve prikkels (Joormann, Yoon & Zetsche, 2006) en langer in een negatieve toestand blijven. Op basis van deze bevindingen en de inzichten uit de neurobiologie ontwikkelden De Raedt en Koster (2010) een model om de toenemende kwetsbaarheid van depressie te begrijpen (Figuur 1). Verstoord executief functioneren staat centraal, waarbij er sprake is van een zichzelf versterkende interactie tussen cognitieve en biologische factoren. De toenemende kwetsbaarheid voor depressie naargelang men meer episodes meemaakt, wordt in het model toegeschreven aan de dysfunctionele reactie op stressoren. De HPA-as wordt meer reactief ten opzichte van stressoren door blootstelling aan periodes van hypercortisolisme tijdens het doormaken van een depressieve episode. Dit leidt tot verstoorde activatie van de dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC), wat gemedieerd wordt door het serotoninemetabolisme dat de HPA-as regelt. Dit resulteert in langdurige activering van de amygdala, wat op zijn beurt zorgt voor een aanhoudend negatief affect. Een daling in de DLPFC activiteit veroorzaakt ook verminderde controle van de aandacht op cognitief niveau. Verminderde mogelijkheid tot inhibitie en aangehouden aandacht voor negatieve informatie verklaart in dit model dat men minder in staat is om negatieve cognitieve processen zoals ruminatie te stoppen, wat zich uit in een grotere kans om in een toestand van volgehouden negatief affect te belanden.

17

Figuur 1. Model De Raedt en Koster: kwestbaarheid bij depressie.

Oospronkelijk uit “Understanding vulnerability for depression from a cognitive neuroscience perspective: A reappraisal of attentional factors and a new conceptual framework” door R. De Raedt en E. H. W. Koster, 2010, Cognitive, Affective, and Behavioral Neuroscience, 10, 50-70.

Deze figuur werd overgenomen uit de scriptie van Lien Faelens (2016), pagina 4.

Cognitieve controle training.

Op basis van dergelijke theorievorming gingen verschillende onderzoekers over op experimentele manipulatie van cognitieve controle, ondermeer aan de hand van cognitieve controle training (CCT). Daarbij verwijst men naar een vorm van computertraining gericht op het trainen van executieve en werkgeheugenfuncties. Het werkgeheugen (WG) heeft een beperkte capaciteit en wordt continu geüpdatet, informatie blijft slechts gedurende een beperkte tijd in het WG bewaard (Morrison & Chein, 2011). Het idee achter CCT is dat door in te werken op neurobiologische mechanismen met behulp van cognitieve technieken, je ook (kwetsbaarheid voor) onderliggende psychologische stoornissen zou kunnen beïnvloeden. Meer CC verwerven en dus meer controle krijgen over denkprocessen, zou er moeten voor zorgen dat men zijn/haar gedachten kan loskoppelen van irrelevante/niet-helpende negatieve informatie (bijv. ruminatieve gedachten). Men zou op die manier meer keuzevrijheid kunnen krijgen over de eigen beslissingen en controle over de anders

18

eerder automatische, emotionele reacties. Hiertoe zijn er verschillende CCT-benaderingen ontworpen (bijv. dual n-back training, Flanker task training, inhibitie training; voor een review, zie Koster, Hoorelbeke, Onraedt, Owens, & Derakshan, 2017), waarvan de meest relevante voor deze masterproef besproken zal worden: de Paced Auditory Serial Addition Task (PASAT). De PASAT is een computertaak waarbij participanten een reeks getallen horen. Bij elk getal dienen deze te klikken op de som van het huidige getal en het daaraan voorafgaand gepresenteerde getal. De moeilijkheid van deze taak neemt steeds toe door de snelheid waarbij de cijfers gepresenteerd worden, op te voeren (Gronwall, 1977). Er wordt aan de deelnemers gevraagd deze oefening zo snel mogelijk uit te voeren en opnieuw aan te vatten bij het maken van een fout. Deze taak zou de prefrontale cortex moeten activeren en in sterke mate beroep doen op het werkgeheugen. Functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI) studies bevestigen dit (Lazeron, Rombouts, de Sonneville, Barkhof, & Scheltens, 2003). Personen met MDD scoren algemeen slechter op deze taak dan personen die niet depressief zijn (Landro, Stiles & Sletvold, 2001). Een mogelijke verklaring hiervoor is het negatieve affect dat personen met MDD ervaren, maar onderzoek sprak dit tegen. Een negatief affect of trieste stemming zonder dat er sprake is van een depressieve stoornis, beïnvloedt de scores op de PASAT niet (Holdwick & Wingenfeld, 1999). De PASAT kan door de participanten als frustrerend worden ervaren (Holdwick & Wingenfeld, 1999). Om ervoor te zorgen dat de oefening gericht cognitieve controle traint en om te voorkomen dat deelnemers met MDD afhaken, werd een aangepaste versie van de PASAT in het leven geroepen: Adaptive Paced Auditory Serial Addition Task (APASAT) (Siegle, Ghinassi & Thase, 2007). De APASAT past zich aan naargelang het niveau van de deelnemer door de snelheid waarmee de cijfers gepresenteerd worden, te doen dalen/stijgen met 100 milliseconden (ms) wanneer men achtereenvolgens vier items fout/juist heeft. Het inter-trial interval (ITI) waarmee deze taak start is 3.000 ms en wijzigt vervolgens adaptief op basis van de prestatie van de patiënt.

Effecten van APASAT training op kwetsbaarheid voor depressie.

APASAT training werd voor het eerst toegepast in de context van depressie door Siegle en collega’s (2007) in een MDD populatie, waar het beloftevolle effecten genereerde. Sindsdien werd het potentieel van deze vorm van CCT in de context van depressie op verschillende wijzen bestudeerd. Zo werd de APASAT met wisselend succes ingezet

19

voor het aanpakken van cognitieve kwetsbaarheid voor depressie in gezonde-, risico- en MDD populaties (Koster et al., 2017). Hieronder bespreken we de bekomen evidentie voor de effectiviteit van deze interventie op basis van type steekproef.

Gezonde populatie.

Calkins, Deveney, Weitzman, Hearon en Siegle (2011) waren de eerste om de effecten van experimentele manipulatie van cognitieve controle aan de hand van de APASAT in kaart te brengen in een gezonde steekproef. Één sessie APASAT bracht geen consequente verandering teweeg op de reacties van de deelnemers op beide taken. In tegenstelling tot wat de onderzoekers hoopten te vinden, werd het affectief reageren niet gewijzigd door gezonde vrijwilligers hun prefrontale cortex te laten gebruiken, alvorens de start van de affectieve taak. De prestatie op de CC taken waren wel gecorreleerd aan de latere beoordeling van emotionele beelden.

In 2016 werd daarnaast door Hoorelbeke, Koster, Demeyer, Loeys en Vanderhasselt onderzoek gedaan naar de relatie tussen cognitieve controle en emotie-regulatie in een gezonde populatie. In de studie werd het effect van 10 APASAT sessies op emotieregulatie in kaart gebracht. In het bijzonder bestudeerden de onderzoekers effecten van cognitieve controle op positieve herwaardering en regulatie van stemming. De steekproef van deze studie bestond uit studenten van de Universiteit Gent. Voor aanvang van de studie werd emotieregulatie alsook cognitieve controle gemeten. De deelnemers werden at random toegewezen aan de CCT conditie of werden onderworpen aan een actieve controle training (ACT). Een aangepaste versie van de PASAT (APASAT) werd gebruikt om cognitieve controle te trainen bij de studenten. In de controlegroep werden de deelnemers onderworpen aan een versie van de APASAT die in mindere mate beroep deed op het werkgeheugen. Beide groepen dienden na het doorlopen van de trainingstaak een negatieve autobiografische herinnering op te halen die gescoord werd op levendigheid en valentie. Vervolgens dienden ze positieve appraisal toe te passen, en de herinnering te herevalueren alsook hun affectieve toestand. Hierna werden de deelnemers gedurende zeven dagen opgevolgd op gebied van stemming, positieve herwaardering en ruminatie, welke acht keer per dag geregistreerd werden. Van de 83 studenten die deelnamen aan de studie, hebben 61 studenten de training volledig volbracht. De CCT conditie behaalde een marginaal significant betere prestatie op de cognitieve transfertaak (dual n-back) tijdens de follow-up meting. Beide condities verschilden echter niet op gebied van zelfgerapporteerd gebruik van adaptieve en maladaptieve emotieregulatiestrategieën en depressieve

20

symptomen. Wel vonden de onderzoekers een positief effect van CCT op emotieregulatiedynamieken. Zo was er een marginaal significant effect van CCT op ‘deployment’ van ruminatie bij confrontatie met stressoren in het dagelijkse leven. In het bijzonder werd een daling in positief affect gevolgd door minder gebruik van ruminatie in de CCT conditie in vergelijking met de actieve controlegroep.

Studies die gebruik maakten van andere CCT procedures in gezonde populaties, wijzen tevens op het potentieel van CCT voor het aanpakken van depressieve kwetsbaarheid. Zo vonden Cohen, Mor en Henik (2015) bijvoorbeeld dat tijdens een CCT procedure de negatieve effecten van brooding op stemming gebufferd kunnen worden. Verder kwamen Cohen en collega’s (2016) tot de vaststelling dat na het volgen van een CCT, er sprake is van een tendens tot verhoogde reactiviteit tussen de prefrontale hersengebieden en de amygdala, die een belangrijke rol spelen bij depressie.

At-risk populatie.

De effectiviteit van APASAT training werd ook in kaart gebracht bij participanten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van depressieve klachten, zoals bijvoorbeeld studenten die rumineerden (Hoorelbeke, Koster, Vanderhasselt, Callewaert, & Demeyer, 2015). Men wou te weten komen of CCT veerkracht voor stress kan verhogen en rumineren kan doen dalen. De deelnemers werden at random verdeeld over een CCT conditie en een actieve controle conditie die bestond uit tien online training sessies. De performantie van het WG werd gemeten voor en na de training. De visual search task werd gebruikt als vorm van actieve controle. Onmiddellijk na twee weken training brachten de onderzoekers effecten van CCT in kaart op stressreactiviteit in een gecontroleerde labsetting. Hiertoe maakten deze gebruik van een stressinductieprocedure. Na vier weken follow-up werd brooding als respons op de examenperiode gemeten (naturalistische stressor). De onderzoekers stelden vast dat er een algemene toename was van WG performantie volgend op de training. Dit werd geobserveerd in beide groepen. Bij de deelnemers van de CCT groep zag men echter dat de toename in WG performantie een significante predictor was voor brooding na training. Verder was meer WG performantie een voorspeller voor toegenomen veerkracht na de training. Ten slotte vertoonden participanten uit de CCT conditie minder hoge stressniveaus in het labo aan de hand van visueel analoge schalen en een gedragsmaat, en een daling in brooding tijdens de examenperiode. Mogelijks is CCT dus een veelbelovende preventieve interventie om ruminatie en stress reactiviteit

21

aan te pakken. In lijn hiermee, observeerden Calkins, McMorran, Siegle en Otto (2015) aan de hand van de Beck’s Depression Inventory, tweede editie (BDI-II), een groot effect (Cohen’s d = 0.73) van CCT in vergelijking met de Perifere Visie Training (PVT). CCT zou dus effectief zijn om een negatieve gemoedstoestand te laten afnemen. Deze bevindingen zijn in lijn met bevindingen uit studies waarin gebruik gemaakt werd van andere CCT procedures om kwetsbaarheid voor depressie te reduceren (bijv. Gavelin, Boraxbekk, Stenlund, Järvholm, & Neely, 2015), al leverde CCT niet steeds eenduidig positieve bevindingen op. Zo vonden Moshier, Molokotos, Stein en Otto (2015) geen gunstige effecten bij gezonde subjecten en subklinisch depressieve subjecten.

MDD populatie.

Het gebruik van CCT binnen depressieve populaties werd door Siegle en collega’s geïntroduceerd in 2007. Deze studie maakte gebruik van een aandachtstraining gebaseerd op deze van Wells (2000) en een adaptieve variant van de PASAT. De aandachtstraining van Wells hield in dat participanten op één geluid tegelijkertijd moesten focussen tijdens het uitvoeren van de taak, met als doel dat er minder aandacht naar rumineren ging. De resultaten van dit onderzoek zijn veelbelovend: personen met MDD die gedurende twee weken CCT kregen, deden het significant beter dan de controlegroep die treatment as usual (TAU) voortzette. Zowel de score op depressieve symptomatologie gemeten met de BDI-II, als deze op de ruminatie schaal (RSQ), was significant lager na, dan voor de training. Verder werd in een subgroep door middel van pre- en post- fMRI metingen aangetoond dat patronen van activatie in de amygdala en de prefrontale cortex in het brein normaliseerden na uitvoering van CCT. De amygdala activiteit was na de training ook minder groot bij negatieve en neutrale woorden en groter bij positieve woorden. Ten slotte werd de training ook goed ontvangen bij de steekproef van depressieve patiënten: er werden hoge niveaus van tevredenheid gerapporteerd (Siegle et al., 2007). Wel moet gezegd worden dat de studie gebruik maakte van een kleine steekproef, dus verder onderzoek is aangewezen. In een later onderzoek probeerden Siegle en collega’s (2014) de resultaten van hun eerder onderzoek te repliceren, ditmaal gebruik makende van een grotere steekproef en opvolging gedurende één jaar na het beëindigen van de training. Opnieuw werd er een grotere daling van ruminatie teruggevonden in de groep die onderworpen werd aan de CCT in vergelijking met de TAU groep. Deze daling werd vooral teruggevonden in de maladaptieve component van rumineren, namelijk

22

brooding. Een significant verschil in de daling van depressieve symptomatologie tussen beide groepen werd ditmaal niet geobserveerd. Een mogelijke verklaring hiervoor werd gezocht in het feit dat beide groepen ambulant behandeld werden. Verder suggereerden de onderzoekers dat participanten die de taak met hoge motivatie uitvoerden, mogelijks meer baat hadden bij de interventie. Voorts rapporteerden de deelnemers uit de CCT conditie één jaar na training minder nood te hebben aan ambulante gezondheidszorg, wat een indicatie is voor de effecten van training op langere termijn.

In een RCT van Brunoni en collega’s (2014) werd daarnaast onderzocht of een combinatie van CCT en transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) depressieve klachten kan doen afnemen. Depressie is geassocieerd met verstoorde patronen van activiteit in de frontale cortex, meerbepaald in de DLPFC. In deze studie werden acuut depressieve personen at random verdeeld over twee condities. In de ene conditie werd een adaptieve versie van de PASAT gebruikt in combinatie met een niet effectieve versie van tDCS, terwijl in de andere conditie de APASAT werd gecombineerd met tDCS. Men zag dat in beide groepen de depressieve klachten significant verbeterden tussen week twee en vier van het onderzoek. Er werd geen significant verschil in verbetering van de klachten gevonden tussen de groepen. Personen die beter presteerden op de CCT en oudere patiënten rapporteerden een relatief sterkere daling in depressieve klachten in de groep waarbij effectieve tDCS werd gegeven (Brunoni et al., 2014). Verder observeerde men een significante daling van brooding na de APASAT training. In de tweede publicatie van dezelfde studie als die van Brunoni en collega’s (2014) rapporteerde men ook een significante correlatie tussen brooding en toename in WG performantie: hoe groter de stijging in WG tijdens de training, des te groter de afname in brooding (Vanderhasselt et al., 2015).

Voorheen depressieve populatie.

Tot op heden ging één studie de effecten na van APASAT training in voorheen depressieve patiënten. Hoorelbeke en Koster (2017) maakten hiertoe gebruik van een double-blind RCT waarin de effecten van CCT vergeleken werden met deze van actieve controle training (ACT) bij personen in remissie van MDD. Men wou te weten komen of de APASAT ook gebruikt kan worden om cognitieve kwetsbaarheid bij depressie te reduceren en op deze manier heroptreden van depressieve klachten kan helpen voorkomen. Deelnemers voltooiden tien online sessies van de APASAT (CCT) of een training die het WG weinig belast (ACT), gedurende een periode van twee

23

weken. Metingen werden uitgevoerd voor de training, onmiddellijk na de training en drie maanden na de training. Er werd een effect van CCT op cognitieve taak prestatie gevonden. De performantie na de training en tijdens de follow-up was significant beter in de CCT dan in de ACT conditie. Er werden gunstige effecten gevonden van de CCT op zowel depressieve symptomen als brooding, zowel bij de postmeting als de follow-up drie maanden later. Dit suggereert dat de effecten van de CCT stabiel bleven. In ACT conditie werd geen onmiddellijke daling van depressieve klachten vastgesteld. Ook werd enkel een onmiddellijke afname van brooding teruggevonden in de CCT conditie. Bij de postmeting en de follow-up werd wel een significante daling van brooding geobserveerd in beide groepen, met significant lagere niveaus van brooding in de CCT groep. Verder werd de CCT conditie geassocieerd met een daling in het gebruik van maladaptieve emotieregulatiestrategieën. Ook in de ACT groep werd een daling van maladaptieve emotieregulatiestrategieën teruggevonden, maar het gebruik van maladaptieve emotieregulatiestrategieën was significant lager in de CCT conditie. In lijn met Hoorelbeke en collega’s (2016) werd er geen invloed van de training gevonden in het gebruik van adaptieve emotieregulatiestrategieën. Daarentegen werd in de CCT conditie wel een significante stijging in veerkracht gevonden. Dit werd ook teruggevonden in de zelfrapportage maten hiervan tijdens follow-up. Vervolgens werd een significante daling in residuele depressieve klachten geobserveerd in de CCT groep. Dit in tegenstelling tot de ACT conditie, waar men een toename in residuele symptomen rapporteerde tijdens de follow-up meting.

Individuen die zich in remissie van depressie bevinden vormen een bijzonder interessante populatie om de causale invloed van cognitieve controle op kwetsbaarheid voor depressie in kaart te brengen. Dit omdat dergelijke groep de kwetsbaarheid van de depressieve populatie heeft, maar zich niet meer in een acute staat van depressie bevindt. Een belangrijk nadeel aan voorgaand onderzoek naar de effecten van CCT is dat deze echter typisch relatief korte termijn (KT) effecten in kaart brachten. Tot op heden heeft geen enkele studie lange termijn (LT) effecten in kaart gebracht. De resultaten op KT zijn veelbelovend, maar er is nood aan onderzoek die de effecten van CCT op LT nagaat. Op deze manier kan men te weten komen of de CCT dienst kan doen als middel voor hervalpreventie bij depressie. CCT heeft als voordeel dat dit als interventie grootschalig en eenvoudig te implementeren is (Siegle et al., 2007). Zoals gebleken uit de onderzoeken die hierboven vermeld worden, is depressie wereldwijd geassocieerd met een hoge maatschappelijke en individuele kost, wat de noodzaak aan efficiënte en voordelige interventies aantoont.

24 Huidige Studie

Deze masterproef maakt deel uit van een CCT project waarin wordt onderzocht of voorgaand geobserveerde gunstige KT effecten van CCT ook teruggevonden worden: (a) in het dagelijkse leven bij personen in remissie van MDD, en (b) aanwezig blijven op LT (1 jaar volgend op de training). Deze masterproef beperkt zich tot de beschrijving van de LT effecten van CCT. In het bijzonder toetsen we of CCT de kans op herval kan verkleinen. De resultaten van de onmiddellijke effecten van training (KT), alsook de effecten van CCT in het dagelijkse leven worden in een andere scriptie uiteengezet. De onderzoekvragen werden als volgt geformuleerd:

(1) Kan CCT zorgen voor een verbetering in WG prestaties na één jaar follow-up, onderzocht aan de hand van een niet-adaptieve versie van de PASAT taak? (2) Heeft CCT een invloed op heroptreden van depressie bij één jaar follow-up,

zoals vastgesteld aan de hand van een gestructureerd klinisch interview? (3) Rapporteren participanten uit de CCT conditie minder nood aan

farmacologische en/of psychotherapeutische behandeling één jaar na de training?

(4) Zijn effecten van CCT op ernst van depressieve (BDI-II-NL) en cognitieve klachten (BRIEF-A-NL) zichtbaar tot één jaar na de training?

Hierbij werden volgende hypothesen gemaakt:

(1) We verwachten dat er sprake is van cognitieve transfer van de CCT tijdens de follow-up meting.

(2) In de CCT conditie verwachten we minder heroptreden van depressie te observeren in vergelijking met de ACT conditie bij follow-up één jaar na de training.

(3) We verwachten dat participanten in CCT conditie minder nood hebben aan farmacologische en/of psychotherapeutische behandeling bij follow-up één jaar later.

(4) Dit blijkt tevens uit een sterkere vooruitgang van de CCT conditie op de zelfrapportage maten voor depressieve symptomatologie en cognitieve klachten van baseline tot de follow-up meting.

25 Methode

Steekproef

De studie werd goedgekeurd door de ethische commissie. De rekrutering van de deelnemers vond plaats via een advertentie in nieuwsbladen en op sociale media. De studie werd uitgevoerd in de Faculteit van Psychologie en Pedagogische wetenschappen van de Universiteit van Gent. Eerst werden potentieel geschikte kandidaten onderworpen aan een telefonische screening om na te gaan of al dan niet voldaan werd aan de inclusiecriteria. Voor deze eerste screening werden relevante modules van het Mini-Internationale Neuropsychiatrische Interview (MINI) (Van Vliet & De Beurs, 2007) gebruikt, zijnde deze voor depressieve episoden. Geschikte kandidaten werden hierop volgend uitgenodigd op de Universiteit, waar de module betreffende stemmingsstoornissen van de MINI werd gebruikt als tweede screening. Deze werd toegepast door een erkend psycholoog. De bedoeling hiervan is het verloop van depressie in het verleden en de huidige remissie in kaart te brengen.

Om te kunnen deelnemen aan deze studie moesten de participanten aan een aantal voorwaarden voldoen. Eerst en vooral moesten ze tussen 23 en 65 jaar oud zijn. Ten tweede moest men in het verleden te maken gekregen hebben met een depressieve stoornis: men moest ten minsten één depressieve episode meegemaakt hebben. Verder moesten de deelnemers in het bezit zijn van een smartphone met mobiele data en een computer. Ten slotte mocht men niet voldoen aan de criteria voor een momenteel, depressieve episode, noch mocht er sprake zijn van middelenmisbruik of een psychotische stoornis.

Op basis van poweranalyses uit voorgaand onderzoek (Hoorelbeke & Koster, 2017), wensten de onderzoekers 68 deelnemers te verzamelen die de experimentele manipulatie volledig voltooiden alsook de opvolgingsprocedure. Gezien de intensiviteit van de studie werd een hoger aantal participanten uitgenodigd, aangezien verwacht werd dat de uitval hoog ging zijn. De participanten startten hun deelname aan de studie tussen maart en juli 2017. Na de telefonische screening en de screening in het labo, werden 92 deelnemers betrokken bij de studie. Hiervan werden 47 toegewezen aan de CCT conditie en 45 aan de ACT conditie. Deze werden random toegewezen aan één van beide condities en waren blind voor deze toewijzing. Figuur 2 biedt een overzicht van de rekruteringsprocedure en de getrouwe deelname aan de studie.

26

Figuur 2. CONSORT Flow diagram

Apparatuur en Materiaal

Welk type computer er gebruikt wordt, is afhankelijk van welke apparatuur de deelnemers thuis ter beschikking hebben. Hetzelfde geldt voor de smartphone die gebruikt werd. Wel moesten participanten beroep kunnen doen op mobiele data op hun gsm en een stabiele internetverbinding hebben. De applicatie INQUISIT werd gebruikt om de trainingstaak en cognitieve transfertaak uit te voeren. Voor het uitvoeren van de