Aan Mevrouw prof. dr. D. Delnoij
Van Andy Schuurmans
Datum 2-2-2016
Ons kenmerk 16.1516/AS/SvE
Op basis van de meta-analyse luidt in het rapport de conclusie van het Zorginstituut dat
gesuperviseerd ten opzichte van niet-gesuperviseerd oefenen kan worden beschouwd als effectieve behandeling ter verbetering van de loopafstand bij patiënten met claudicatio intermittens. Dit is de wetenschappelijke onderbouwing voor de vergoeding van looptherapie onder leiding van de fysiotherapeut. De NFU ondersteunt het stepped care concept in zoverre dat we vinden dat alle patiënten met claudicatio de mogelijkheid moeten krijgen deze conservatieve behandeling te proberen en hierin niet belemmerd mogen worden door financiële beperkingen.
Het beschreven theoretische substitutie-effect van 12 tot 25 miljoen euro per jaar door het in de basisverzekering opnemen van 33 behandelingen gesuperviseerde oefentherapie is indrukwekkend. Uitgangspunt bij deze berekening is dat 95% van de claudicanten start met gesuperviseerde
oefentherapie. Weliswaar is oefentherapie de minst invasieve behandeling maar het is de vraag of het de beste behandeling is en of een deel van deze patiënten niet onterecht de kans op sterkere verbetering wordt onthouden door hen naar de fysiotherapeut te verwijzen in plaats van een invasieve behandeling aan te bieden. Tevens is bij de berekening van het subsitutie-effect ervan uitgegaan dat 50-70% van de claudicanten die primair met oefentherapie worden behandeld, geen invasieve behandeling meer nodig heeft. De wetenschappelijke basis voor deze veronderstelling ontbreekt echter volledig. Zoals ook in de bijbehorende meta-analyse wordt gerapporteerd, is de follow-up van vrijwel alle trials op het gebied van looptherapie beperkt tot 12 maanden. Het is niet bekend of een jaar oefentherapie ook op termijn een duurzame behandeling is of dat een groot deel van deze patiënten in verband met onvoldoende tevredenheid over het bereikte resultaat alsnog invasief wordt behandeld. De vraag is ook wat er in het tweede jaar nog vergoed kan worden nu claudicatio intermittens geen chronische zorg meer is. Als patiënten daarna stoppen met lopen en terugvallen naar het oude niveau, worden de kosten voor invasieve behandeling misschien alleen later gemaakt.
Ofschoon niet het directe onderwerp van dit rapport, is het opvallend dat hierin de optie van endovasculaire behandeling als effectieve behandeling van claudicatio intermittens volledig buiten beschouwing wordt gelaten. Bovendien wordt deze minimaal invasieve behandeling onterecht als operatie aangemerkt, waarmee de onjuiste suggestie wordt gewekt dat het een belastende en risicovolle ingreep betreft. In de multicentrische in Nederland uitgevoerde ERASE trial, die overigens meerdere malen in dit rapport wordt aangehaald, wordt aangetoond dat de combinatie van
endovasculaire behandeling en gesuperviseerde looptherapie superieur is aan alleen
gesuperviseerde looptherapie bij claudicatio intermittens. Helaas wordt in het huidige rapport alleen vermeld dat in deze trial wordt aangetoond dat gesuperviseerde looptherapie een effectieve
behandeling is en wordt buiten beschouwing gelaten dat de combinatietherapie in de trial aanzienlijk meer verbetering gaf in loopafstand en kwaliteit van leven na 12 maanden. Het nut van de
zowel loopafstand als kwaliteit van leven wordt nog verder bevestigd in een recent uitgevoerde Cochrane review vanuit het Erasmusmc, waarvan desgevraagd het conceptmanuscript beschikbaar gesteld kan worden.
Verder willen wij als kanttekening plaatsen dat er sprake is van selectiebias door taalrestrictie en selectiebias door uitsluitend gepubliceerde data te gebruiken. Waarschijnlijk levert dat een verdunning op van het gevonden effect (‘looptraining is minder effectief’).
Er is voor zover wij konden nagaan geen informatie- specialist gebruikt voor het opstellen van de zoek-strategie. Er zouden dus nog publicaties kunnen zijn die niet gevonden zijn. Wel zijn van de geïncludeerde artikelen de referenties gecontroleerd op gemiste publicaties. Er zijn geen
trechterplots gemaakt om publicatie-bias te exploreren.
Een ander punt is dat het door ZIN becijferde substitutie-effect op zijn minst gedeeltelijk zijn oorzaak vindt in de beperking van de aanspraken op fysiotherapeutische behandelingen. Hierdoor is aldus ZIN in het onderhavige rapport sprake geweest van een ongewenste verschuiving naar zwaardere vormen van zorg. (zie “aanleiding”, pagina 9)
Door de beperking van de aanspraak voor fysiotherapeutische behandelingen in het basispakket zijn huisartsen bij de diagnose CIaudicatio Intermittens meer gaan doorverwijzen naar de medisch specialisten. In het voorliggende advies wordt het opnemen in het basispakket, van de
gesuperviseerde oefentherapie bij Claudicatio Intermittens, voorgesteld als een onderdeel van de substitutie van de tweede naar de eerste lijn. Gelet op het feit dat er eerst sprake is geweest van een verschuiving van de eerste naar de tweede lijn, en er daarbij geen uitbreiding is geweest van het macrokader ziekenhuiszorg, kan er bij deze substitutie geen sprake zijn van een korting op het macrokader voor de tweede lijn.
Wij onderschrijven de vele voordelen die looptherapie kan bieden ten aanzien van verbetering van loopfunctie, kwaliteit van leven alsmede de rol van een toename van fysieke activiteit als essentieel onderdeel van de benodigde leefstijlveranderingen bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden. Wij zijn echter ook stellig van mening dat we patiënten niet de mogelijkheid mogen onthouden van een potentieel betere invasieve behandeling of een combinatie van behandelingen. Temeer daar de uitkomsten van endovasculaire behandeling steeds beter worden door de snelle technologische vooruitgang op dit gebied.
Kortom, we bepleiten ten zeerste het opnemen van gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens in de basisverzekering. We zijn echter stellig van mening dat deze patiënten een potentieel betere (invasieve) behandeling niet onthouden mag worden door hen eerst te dwingen maandenlang bij de fysiotherapeut te oefenen alvorens tot een invasieve behandeling mag worden overgegaan. De steeds betere uitkomsten van endovasculaire behandeling door technologische vooruitgang en de bewezen effectiviteit van combinatietherapie rechtvaardigen een weloverwogen keuze per individuele patiënt. We vinden dat de keuze voor de behandeling primair ligt bij patiënt en behandelaar en dat die niet bepaald mag worden door zorgverzekeraars. Op basis van tal van aspecten zoals conditie, leeftijd, activiteitenniveau, comorbiditeit, aangedaan vaatsegment en te verwachten resultaat van de behandeling op korte en langere termijn, dient hierbij een
gepersonaliseerde afweging te worden gemaakt. Gezien de complexiteit van het ziektebeeld en de patiëntenpopulatie is verder wetenschappelijk onderzoek absoluut noodzakelijk om tot evidence- based beslissingen ten aanzien van de meest optimale behandeling op het niveau van de individuele patiënt te komen.
Van: richtlijn [richtlijn@nhg.org] Verzonden: dinsdag 19 januari 2016 11:34 Aan: Wit, J.C. de
CC: Jako Burgers; Tjerk Wiersma
Onderwerp: RE: Consultatie conceptrapport gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens Bijlagen: 16-34buit-ext Bijlage Commentaar conceptrapport gesuperviseerde oefentherapie bij
claudication intermittens .doc Utrecht, 19 januari 2016
EXT 15-34a/uit/JB/hp
Geachte heer de Wit,
Dank voor de gelegenheid commentaar te mogen leveren op uw Rapport gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens. U concludeert daarin dat deze behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Een vergelijkbare conclusie werd ook al getrokken in onze NHG-standaard Perifeer arterieel vaatlijden uit 2014.
Het rapport geeft ons derhalve geen aanleiding tot het leveren van inhoudelijk commentaar. Onze enige kanttekening betreft de teleurstellend lage score van de NHG-standaard bij beoordeling met het AGREE- instrument van 14 procent. De ervaring leert dat dit soort lage scores van de NHG-standaarden doorgaans veroorzaakt worden door het feit dat veel informatie over de methoden die gevolgd zijn bij de ontwikkeling bij standaarden niet in deze richtlijnen zelf is te vinden, maar wel gedocumenteerd zijn in documenten waarin in meer detail wordt ingegaan op onze werkwijze, in het bijzonder onze handleiding
(https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/handleiding_standaarden_2015.pdf).
Volgens de handleiding bij AGREE 2 (zie bijlage) moeten dit soort documenten bij de beoordeling worden meegenomen (zie pagina 7, instructies voor gebruik AGREE 2). We willen u derhalve verzoeken de NHG- standaard Perifeer Arterieel Vaatlijden opnieuw te scoren na kennisname van genoemd achtergrond document.
In de hoop u met deze reactie van dienst te zijn en met vriendelijke groet,
Met vriendelijke groet,
Dr. Tj. Wiersma
Senior wetenschappelijk medewerker NHG
____________________________________ Afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap Nederlands Huisartsen Genootschap
Bezoekadres Domus Medica Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht Postadres Postbus 3231, 3502 GE Utrecht t 030 282 35 00 f 030 282 35 01 www.nhg.org www.thuisarts.nl www.haweb.nl ____________________________________