7.1 Geconsulteerde partijen
Het Zorginstituut heeft het conceptrapport voorgelegd aan de volgende belanghebbende partijen:
• Nederlandse Vereniging voor Heelkunde • Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgen
• Nederlandse Vereniging voor (interventie)Radiologie • Federatie Medisch Specialisten
• Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie • De Hart&Vaatgroep
• Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie • Vereniging voor Oefentherapeuten Cesar-Mensendieck • Zorgverzekeraars Nederland
• Nederlandse Zorgautoriteit • Landelijk Huisartsen Vereniging • Nederlands Huisartsen Genootschap • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
• Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
7.2 Ontvangen reacties
Van zeven belanghebbende partijen is een reactie op het conceptstandpunt ontvangen (bijlage 8). Daarnaast is een reactie ontvangen van de heer prof.dr. J.A.W. Teijink, vaatchirurg en oprichter van Claudicationet. Opmerkingen van tekstuele aard hebben wij zoveel mogelijk in het rapport verwerkt. Hieronder gaan wij eerst in op enkele opmerkingen bij het rapport in algemene zin. Daarna
bespreken we een aantal specifieke opmerkingen.
• Algemene opmerkingen
Het KNGF en de VvOCM plaatsen enkele kanttekeningen in algemene zin bij het rapport en de aanleiding daarvoor. Ook uit reactie van sommige andere partijen blijkt dat reikwijdte van het rapport niet duidelijk is. Het KNGF en de VvOCM wijzen er onder meer op dat ook het pakketcriterium uitvoerbaarheid van belang is. De uitvoerbaarheid van stepped care bij patiënten met claudicatio is ook besproken tijdens een bijeenkomst met belanghebbende partijen over Zinnige zorg bij perifeer arterieel vaatlijden op 26 januari 2016. Het KNGF vindt het verder geen goede zaak dat het Zorginstituut de advisering over fysio- en oefentherapie bij andere
aandoeningen, zoals de reumatoïde aandoeningen op de lange baan schuift. Daarnaast is het KNGF van oordeel dat het advies om claudicatio intermittens als aandoening te schrappen van de zogenoemde chronische lijst (Bijlage 1 bij Besluit zorgverzekering) niet is onderbouwd.
Reactie Zorginstituut
In de inleiding van ons rapport (hoofdstuk 1) hebben wij de uitvoeringstoets van de minister van VWS en onze aanpak daarvan omschreven. Wij volgen in onze planning van de verschillende rapporten die voorzien zijn over de fysio- en oefentherapie het tijdspad dat in de uitvoeringstoets is opgenomen. De Adviescommissie Pakket van het Zorginstituut heeft geadviseerd pas te rapporteren over specifieke
aandoeningen, nadat het algemene advies over de (her)inrichting van de te verzekeren prestatie is uitgebracht. Om die reden beschrijven wij in dit rapport alleen de stand van de wetenschap en praktijk voor de gesuperviseerde
aannames de mogelijk (theoretische) substitutie-effecten in beeld van een eventuele opneming van deze interventie in de basisverzekering.
Toetsing aan de pakketcriteria noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid blijft in dit rapport achterwege, omdat we daarmee vooruit zouden lopen op onze advisering over de (her)inrichting van de te verzekeren prestatie.
Het is aan de minister van VWS om te beslissen of zij deze interventie op basis van dit rapport in de basisverzekering opneemt en zo ja, op welke wijze qua aanspraak en bekostiging.
Voor de goede orde merken wij op dat wij in ons rapport niet adviseren om de aandoening claudicatio intermittens te schrappen van de zogenoemde chronische lijst. Wel zal de minister, als zij op basis van dit rapport besluit tot een wijziging in de aanspraak, iets moeten regelen voor wat betreft de vermelding van de
aandoening claudicatio intermittens op de zogenoemde chronische lijst.
• Specifieke opmerkingen Raming substitutie-effect
De NFU is van mening dat het in het rapport geraamde substitutie-effect tenminste voor een deel veroorzaakt wordt door de huidige beperking van de aanspraak op fysio- en oefentherapie. Door de beperking van die aanspraak zijn huisartsen meer gaan doorverwijzen naar de tweede lijn, terwijl er geen uitbreiding heeft
plaatsgevonden van het macrokader ziekenhuiszorg. Het nu geraamde substitutie- effect mag dan ook niet leiden tot een korting op dat macrokader, aldus de NFU. Ook de NVZ plaatst een aantal opmerkingen bij het geraamde substitutie-effect. Het gaat dan om het bedrag van € 30 voor een behandeling fysio- of oefentherapie, dat volgens de NVZ te laag is ingeschat, om het uitgangspunt dat 95% van de patiënten met claudicatio intermittens in het kader van de stepped care behandeling start met gesuperviseerde oefentherapie en over het kostenverschil tussen een conservatief en een invasief traject en over de onderbouwing van het rekenpercentage (50-70) voor de effectiviteit van de gesuperviseerde oefentherapie. Ook wijst de NVZ erop dat geen afslagpercentage is meegenomen voor de patiënten die op dit moment al gebruik maken van een looptraining en daarna alsnog een invasieve behandeling krijgen. De NVZ merkt verder op dat het bedrag dat het Zorginstituut aangeeft voor het kostenverschil tussen een conservatieve en een invasieve behandeling. Met name het bedrag van € 9.850 voor de kosten van het invasieve traject liggen naar het oordeel van de NVZ aanmerkingen lager, namelijk op € 6.390.
De VvOCM merkt op dat naast de kostenbesparing ook het welbevinden en
participatieniveau van de cliënt van groot belang is. Door de oefentherapie leert de cliënt zijn klachten te beïnvloeden en dit heeft een gunstig effect op zowel het participeren als het welbevinden.
Reactie Zorginstituut
Wij geven in ons rapport alleen een raming van het (theoretische) substitutie-effect. Wij doen geen voorstel over een verschuiving van budgetten van de tweede naar de eerste lijn.
Naar aanleiding van de opmerkingen van de NVZ hebben wij het genoemde afslagpercentage in onze raming meegenomen. Het bedrag van € 30 per
behandeling (naar boven afgerond) is het bedrag zoals dat over de jaren 2013 en 2014 ten laste van de basisverzekering is gekomen (aandoening chronische lijst).
Vanuit het principe van stepped care is het uitgangspunt dat alle
claudicatiopatiënten starten met een conservatieve behandeling. Pas als deze behandeling onvoldoende werkt kan een invasieve behandeling worden overwogen. In onze raming zijn wij er vanuit gegaan van 95% van de patiënten start met de conservatieve behandeling, omdat er altijd uitzonderingen op de hoofdregel bestaan.
Voor de afname van het aantal personen dat een invasieve behandeling ondergaat nadat gesuperviseerde oefentherapie is ingezet, hebben wij de volgende
uitgangspunten gehanteerd.
De basiskans op een invasieve ingreep bedraagt 35,4%. Dit percentage is gebaseerd op het aantal behandelingen in 2011.
Als een patiënt gesuperviseerde oefentherapie ondergaat, neemt deze basiskans af met 70%, oftewel als de stepped care benadering wordt toegepast en
gesuperviseerde oefentherapie als eerste wordt aangeboden, resteert een kans van 11% op een invasieve behandeling. Dit percentage is een conservatie vertaling van de uitkomsten die zijn gevonden in de literatuur (Fokkenrood et al, 2014, Nicolaï et al, 2010).
Met deze onderbouwing zullen wij in ons rapport rekenen met een afname van 70% van de basiskans.
Naar aanleiding van de kanttekening die de NVZ plaats bij de kosten van het invasieve traject merken wij op dat de kosten die in opendis worden weergegeven de kosten zijn voor een losstaand zorgproduct. Een invasief traject bestaat uit meerdere zorgproducten (subtrajecten). De kosten voor een losstaand subtraject zijn lager dan de totale kosten van een invasief traject.
Daarnaast zijn bij de behandeling meerdere specialisme betrokken zijn, namelijk chirurgie en radiologie. Eén kostencomponent, het dotteren en plaatsen van een stent, ligt bij de radioloog. De radioloog heeft dus een parallel zorgtraject, deze kosten zijn additioneel op de kosten voor de chirurgie.
De kosten zoals bepaald in het proefschrift van Fokkenrood geeft gemiddelde kosten van een invasief traject, waarbij alle subtrajecten en kosten voor chirurgie en radiologie zijn meegenomen gebaseerd op daadwerkelijk vergoeding door de zorgverzekeraar voor een invasief traject. Dit is naar ons oordeel representatiever dan de kosten zoals deze in opendis worden vermeld.
Vorm en duur gesuperviseerde oefentherapie
Belanghebbende partijen onderschrijven onze conclusie dat gesuperviseerde oefentherapie effectiever is dan niet-gesuperviseerde oefenen. Wel plaatsen meerdere partijen (KNGF, Hart&Vaatgroep, NVZ, VvOCM) kanttekeningen bij onze conclusie in het conceptstandpunt dat een effectieve gesuperviseerde oefentherapie bestaat uit ongeveer 33 behandelingen verspreid over een periode van een jaar, waarbij de behandelfrequentie na een intensievere startperiode geleidelijk wordt afgebouwd.
Teijink pleit daarnaast ook voor een levenslange vergoeding van vier behandelingen fysio- en oefentherapie per jaar. Een boost werkt uitstekend volgens zijn jarenlange ervaring, maar bewijs voor de effectiviteit ervan is er niet.
Reactie Zorginstituut
Op basis van de onderzochte literatuur en de meta-analyses zijn er geen harde conclusies te trekken over de meest optimale vorm en duur van gesuperviseerde oefentherapie. Het aantal van ongeveer 33 behandelingen hadden wij gebaseerd op een concretisering van de verschillende fasen in het behandelschema uit de KNGF- richtlijn. Op basis van de ontvangen reactie hebben wij besloten die concretisering achterwege te laten en voor wat betreft ons oordeel over de effectiviteit van de gesuperviseerde oefentherapie aan te sluiten bij de bandbreedte die in de KNGF- richtlijn is opgenomen, namelijk 29-46 behandelingen.
Met betrekking tot de opmerking van Teijink voor een levenslange vergoeding van vier behandeling fysio- en oefentherapie per jaar, merken wij op dat bewijs ter onderbouwing van de effectiviteit hiervan inderdaad niet voorhanden is. Het Zorginstituut is van oordeel dat deze opmerking meer past binnen de komende advisering over de (her)inrichting van de te verzekeren prestatie als geheel. Met name de vraag wat noodzakelijk te verzekeren zorg is, speelt hierbij een rol en de beantwoording van die vraag is in dit rapport niet aan de orde (zie paragraaf 1.3).
Beklijven effect gesuperviseerde oefentherapie
De NFU schrijft dat het onduidelijk is of gesuperviseerde oefentherapie op termijn ook een duurzame behandeling is of dat een deel van de patiënten alsnog invasief moet worden behandeld. Teijink geeft aan dat naar zijn opvatting de komende jaren, bijvoorbeeld wat voor wat betreft de samenstelling van het
trainingsprogramma, een efficiencyslag kan worden gemaakt op basis van dataverzameling en monitoring.
Reactie Zorginstituut
Wij concluderen in dat rapport dat gesuperviseerde oefentherapie een effectieve behandeling is bij patiënten met claudicatio intermittens. Waar in de toekomst meer duidelijkheid over moet komen, is hoe lang de interventie en begeleiding moet voortduren en in hoeverre het effect van de interventie beklijft. Vanuit het bredere perspectief van het Zinnige zorg traject bij perifeer arterieel vaatlijden is dit een aandachtspunt.
Vergelijking gesuperviseerde oefentherapie versus niet-gesuperviseerd oefenen
Het KNGF en de NFU vragen zich af waarom geen vergelijking is gemaakt tussen gesuperviseerde oefentherapie met een operatieve interventie of enige andere vorm van usual care.
Reactie Zorginstituut
In dit rapport beschrijven wij de effectiviteit van gesuperviseerde oefentherapie versus niet-gesuperviseerd oefenen. Hierbij zijn wij uitgegaan van de stepped care benadering, waarin iedere patiënt met claudicatio intermittens in eerste instantie een conservatieve behandeling krijgt aangeboden, overeenkomstig nationale en internationale richtlijnen.
AGREE-score
Het NHG is teleurgesteld over de lage score van de NHG-standaard Perifeer Arterieel Vaatlijden uit 2014. Bij beoordeling met het AGREE-instrument scoorde deze
richtlijn 14 procent. Die lage score wordt, aldus het NHG, doorgaans veroorzaakt doordat veel informatie over de methoden die zijn gevolgd bij de ontwikkelingen van standaarden niet in de richtlijnen zelf is opgenomen, maar in documenten waarin meer in detail wordt ingegaan op de werkwijze van het NHG bij het opstellen
van standaarden. Het NHG verzoekt de standaard, in het licht van het bovenstaande, opnieuw te scoren.
Het KNGF stelt een vergelijkbare vraag over de AGREE-score van de KNGF-richtlijn Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden.
Reactie Zorginstituut
Voor wat betreft de NHG-standaard concluderen wij dat het NHG een verbeterslag heeft gemaakt met het publiceren van de handleiding in 2015. Het is naar ons oordeel echter niet passend om een standaard uit 2014 te scoren op basis van een handleiding uit 2015.
De AGREE-score van de KNGF-richtlijn hebben wij verhoogd van 33% naar 55%, omdat alsnog de herziene richtlijn uit 2014 is beoordeeld (in plaats van de eerdere richtlijn uit 2013.
Multidisciplinaire richtlijn
Het KNGF en Teijink zijn verbaasd dat in het rapport vrijwel geen aandacht wordt geschonken aan de bijna afgeronde (2016) concept multidisciplinaire richtlijn Perifeer Arterieel Vaatlijden onderste extremiteit. Dit omdat deze richtlijn opnieuw bevestigd dat gesuperviseerde oefentherapie is aangewezen als primaire
behandeling bij patiënten met claudicatio intermittens.
Reactie Zorginstituut
Wij hebben deze conceptrichtlijn recent ontvangen en de voorlopige aanbeveling uit die richtlijn toegevoegd in ons rapport.
SMD (standardized mean difference) versus MID
Teijink geeft aan dat er in december 2015 een publicatie is verschenen van L. Gommans die voor het eerst een MID (minimally important difference) heeft bepaald voor de klinisch relevante effecten van gesuperviseerde oefentherapie.
Reactie Zorginstituut
Wij hebben kennisgenomen van dit artikel, maar kunnen deze publicatie niet meenemen omdat publicatie heeft plaatsgevonden buiten de tijdshorizon van de door ons uitgevoerde literatuursearch.