is een proof of principle onderzoek naar de waarde van de

EZCodes voor de resultaatbeoordeling van klinische zorg. De EPD gegevens van de tandheelkundige scholen betrokken bij dit onderzoeksproject (HSDM, UCSF, UT Houston) zijn samengevoegd in de eerste tandheelkundige datawarehouse. Scripts zijn ontwikkeld om de relatie tussen het documenteren van diagnoses en resultaat te meten. De gebruikscasus beschrijft dat het mogelijk is het percentage patiënten met

gegeneraliseerde matige chronische parodontitis die worden behandeld volgens huidige richtlijnen te bepalen. Op tandheelkunde schoolniveau kan dit leiden tot wijzigingen in studenten toezicht, hervorming van het curriculum of student en docenten opleiding in het gebruik van het EPD en klinische richtlijnen. Op een grotere schaal staat het onderzoekers toe om gevolgtrekkingen over de volksgezondheid en epidemiologische resultaten te maken.

De algemene discussie in hoofdstuk 8 integreert de studies die eerder besproken zijn met betrekking tot de ontwikkeling, de geldigheid, toepasbaarheid en waarde van de EZCodes een tandheelkundige diagnostische terminologie.

De algemene volksgezondheid geniet allang van de voordelen van de ICD terminologie. De inspanningen voor kwaliteitsverbetering van de tandheelkundige volksgezondheid en mondgezondheid waren echter niet in staat om dit te doen, vanwege het ontbreken van mondgezondheidstermen in ICD, het niet beschikbaar zijn van SNODENT voor de tandarts, en het feit dat verzekeraars het gebruik van diagnostische codes op facturen niet verplicht stellen. Omdat de gezondheidszorg steeds meer afhankelijk is van de connectiviteit binnen en tussen instituten en zorgverleners, wordt de mogelijkheid om gegevens op een naadloze manier uit te wisselen belangrijk; de tandheelkunde moet hier deel van uit maken. In een wereld met meerdere codesets, geven tandheelkundige zorgverleners de voorkeur aan het gebruik van een kleinere interface-terminologie met natuurlijk taalgebruik, die gemakkelijk wordt begrepen door de praktiserend tandarts. De EZCodes terminologie is verbonden aan de back-end met formele terminologieën, zoals ICD en SNOMED CT, om aan de verschillende eisen voor facturering te voldoen. Daarnaast zijn de EZCodes toegewezen aan behandelcodes, zoals CDT en UPT / Vaste tarieven en Vrije tarieven, met het oog op kwaliteitscontrole door middel van uitkomstmaten. Het spreekt vanzelf dat het verplicht stellen van de documentatie van een diagnose in een gestructureerd formaat als onderdeel van het facturatie proces, de implementatie van het gebruik van diagnostisch codes sterk zal faciliteren. De mogelijkheid om uitkomststudies alsmede epidemiologische en volksgezondheidsstudies uit te voeren zal dan ook de tandheelkunde op gelijke voet met geneeskunde brengen.

Ondertussen zal de acceptatie aanzienlijk verbeteren wanneer de terminologie geïntegreerd wordt in het EPD op een intuïtieve en bruikbare manier. Dus is de kwaliteit van de interface en de toevoeging van relevante informatie in de vorm van helpteksten cruciaal. Bovendien moet het gehele proces passen in het normale werkschema van het verlenen en documenteren van tandheelkundige zorg.

De EZCodes zijn ontwikkeld door een team van academici. Ze hebben eerst een aantal leidende principes ontwikkeld die het team geholpen hebben met het nemen van beslissingen. Vier jaar na de invoering van de EZCodes terminologie geeft een

herziening van deze uitgangspunten aan dat dit een goed proces was. Zoals gezegd in hoofdstuk 3, werden deze beginselen nageleefd door de ontwikkeling en verdere verfijning van de terminologie. Het EZCodes herzieningsproces voor de creatie van versie 2013 was alomvattend, creatief en zeer productief. Oorspronkelijke beperkingen in de ontwikkeling werden aangepakt door formatieve en summatieve evaluatie processen. Het onderzoeken van het werkelijke datagebruik, het observeren van clinici in het gebruik van de terminologie in hun praktijk en het vragen van feedback voor verbetering, versterkte de inhoud, dekking en organisatie van de terminologie.

Zoals geconcludeerd in hoofdstuk 4 en 5, het gebruik van de terminologie was laag, terwijl het juiste gebruik wel vrij hoog was. De resultaten zagen geen duidelijk patroon tussen de frequentie van het gebruik van termen in elk van de diagnostische categorieën en de foutenpercentage in de invoering van de termen. Het foutenpercentage van bijna 40% was zorgelijk en het onderzoeksteam besloot om twee gebieden met betrekking tot diagnose selectie te verkennen: (1) problemen die afkomstig zijn van de clinici of de diagnostische termen, en (2) problemen die voortkomen uit het ophalen en het invoeren van termen binnen het EPD. Het onderzoeksteam onderzocht actief de workflow en gebruikersinterface voor de diagnostische termen in het EPD met als doel om cognitieve en functionele belemmeringen voor het gebruik van diagnostisch termen te identificeren en te verminderen. We identificeerden en karakteriseerden 24 high-level gebruiksproblemen, waaronder een verwarrende manier van het weergeven van de diagnose, gebrek aan zichtbaarheid, inconsistent gebruik van de gebruikersinterface widgets (bijvoorbeeld de toetsen voor hettoevoegen en verwijderen van items hadden verschillende icons en locaties) en ontbrekende of verkeerd gecategoriseerde concepten in de terminologie. Als onderdeel van ons totale onderzoeksproject werken we nauw samen met de EPD leverancier om elk gebruiksprobleem te prioriteren en een tijdlijn in te stellen om de problemen op te lossen.

De EZCodes hebben een grote toepasbaarheid in de tandheelkundige professie. Deze studie toonde aan dat deelnemers die een correcte diagnose selecteerden meer kans hadden om ook de juiste behandeling te kiezen. Buiten de tandheelkundige academische omgeving is een tandheelkundige diagnostische terminologie van waarde voor de tandheelkunde an sich en de tandheelkundige zorginstellingen. Het zal de ontwikkeling van uitkomstmaten en kwaliteitscontrole metingen faciliteren. Het koppelen van diagnostische termen aan behandelcodes creëert een krachtig hulpmiddel voor gebruik in de klinische besluitvorming. Bijvoorbeeld, als het administratieprogramma zo is opgezet dat patiënten met een diagnose actieve cariës of parodontitis geen orthodontische behandeling kunnen krijgen, zullen patiënten met een actieve ziekte vermijdbare complicaties worden bespaard door ervoor te zorgen dat

hun actieve ziekte eerst wordt behandeld. Tandheelkundige diagnostische terminologieën kunnen ook een rol spelen bij de herstructurering van het betalingssysteem voor de gezondheidszorg. Bijvoorbeeld, het snel herstellen van de mondgezondheid van de patient kan prioriteit krijgen door bepaalde noodbehandelingen beter te betalen. In een dergelijke benadering wordt de betaling verleend aan het "systeem" van zorgverleners voor de totale behandeling en de zorginstelling, in plaats van elke zorgverlener per individuele behandeling te betalen. Dit betekent dat er een nauwere samenwerking tussen behandelaar en zorgverzekeraar kan plaatsvinden door een betere communicatie tussen de zorgverleners en zorgverzekeraars en de uitwisseling van EPD gegevens. Een gemeenschappelijke diagnostische taal in de vorm van een gestandaardiseerde diagnostische terminologie is dan een conditio sine qua non.

De EZCodes staan centraal in de zorgcyclus van continue kwaliteitsverbetering voor onze patiënten. Als eerste stap worden de bevindingen en problemen duidelijk wanneer de patiënt zich presenteert met een probleem maar ook door de medische en tandheelkundige anamnese en het lichamelijk onderzoek. We zijn in staat om die bevindingen en problemen te documenteren met behulp van de concepten in de EZCodes, gecombineerd met documentatie in de status praesens en de parodontiumstatus. Om juridische redenen moeten bevindingen worden gedocumenteerd door middel van SNOMED CT en diagnoses door ICD. De EZCodes verbinden zich met deze terminologieën op de achtergrond, zonder dat de zorgverlener hier last van ondervindt. In een volgende stap wordt de patiënt gediagnostiseerd en dat kan worden gedocumenteerd met behulp van de EZCodes terminologie. Vervolgens wordt een indicatie, inclusief een voorkeursbehandelplan, ontwikkeld. In het ideale geval maken studenten gebruik van de CDT of UPT/Vaste/ Vrije tarieven behandelingscodes waar geen financiële waarde aan verbonden is, waardoor de keuze voor een behandelplan om financiële redenen worden vermeden. Ten slotte, nadat de medische, sociale en financiële context van de patiënt in aanmerking is genomen, zal een definitief behandelplan worden ontwikkeld. Dit plan zal een link hebben naar de tarievencodes, de CDT/UPT/Vaste/ Vrije tarieven codes waaraan een geldwaarde gekoppeld is. De EZCodes zijn gekoppeld aan de behandelings- en tarievencodes (CDT/UPT/Vaste/Vrije tarieven) met het oog op het meten van kwaliteitsverbetering en klinische zorg.

Het idee dat een one size fits all diagnostische terminologie zal voldoen aan alle eisen is niet realistisch. Een interface terminologie zoals de EZCodes diagnostische terminologie is belangrijk omdat het de zorgverlener een natuurlijke taal verschaft terwijl het tegelijkertijd aan regulerende voorschriften voldoet doordat het gekoppeld is aan formele terminologieën. Teneinde de adoptie door de tandheelkundige professie

verder door te voeren is het onderzoeksteam actief bezig met het verfijnen van de EZCodes terminologie en het verbeteren van het EPD interface en workflow.

Biosketch

Elisabeth (Elsbeth) Kalenderian-Groenewegen was born in Amersfoort, the Netherlands. She studied dentistry and received her DDS-degree in 1983 from Rijks Universiteit Groningen, The Netherlands. After her study, she moved to Boston as a Fulbright Scholar to perform an internship and a residency at Boston Medical Center and New England Medical Center, Boston, USA, completing her specialty training in Oral and Maxillofacial Surgery through Boston University in 1986. In 1989, she received a Master’s in Public Health from the Harvard School of Public Health. In 2007, Elsbeth made the transition to an academic career at the Harvard School of Dental Medicine, starting as an Instructor and rising to Associate Professor and Chair of the Department of Social Dentistry. In addition to this function, she is also an adjunct professor at the Massachusetts College of Pharmacy and Health Sciences.

Elsbeth has published more than 30 scientific publications in ISI-journals and is frequently asked to be a speaker at conferences for Quality Improvement, dental diagnostic terminology (EZCodes), Meaningful Use, Leadership, and Patient Safety.

Elsbeth was not only active in academics, but also in administration. She served as the Administrator of Children’s Extended Care Center, part of Children’s Medical Center, Boston, MA (1990-1995). Subsequently, she held several administrative and leadership positions at the North Shore Medical Center (Salem, USA), including Director of Strategic Planning and Provider Relations, Vice President for Provider Relations and Medical Management, and Vice President of Patient Care Services (1995-2001). Afterwards, she was the Executive Director of Transition House (Cambridge, USA), a human services organization, (2001-2004). Later, she worked at the American Heart Association (New York, USA), first as Vice President for Quality Improvement Initiatives and later as Senior Vice President for Health Strategies (2004- 2007).

This thesis is the result of research in the development of a dental diagnostic terminology. These acknowledgments recognize the help, friendship, cooperation and collaboration of everyone involved in making this thesis and the research a reality.

The starting point of this study was a request by the EHR implementation team at the Harvard School of Dental Medicine, led by Mrs. Mary Cassesso, to include diagnostic terms into the electronic health record. Mary, thank you for your unwavering support that diagnosis should inform treatment, in dentistry as in medicine.

Prof. dr. Albert J. Feilzer. Albert you recognized the importance of the early research and encouraged the involvement of ACTA as one of the research sites. Thank you for believing in me, your friendship and the excellent support you have provided me as my promoter. Our many conversations over the months have been enlightening and provocative. I look forward to continuing the HSDM ACTA relationship.

Prof. R. Bruce Donoff. Dear Bruce, thank you for functioning as my co-promoter and providing ongoing encouragement. As domain expert and early user of the EZCodes you tirelessly offered suggestions for improvement and I truly appreciate your support of and belief in moving dentistry to becoming diagnostic centric.

Dr. Rachel B. Ramoni. Dear Rachel, we met during the first week I started at HSDM and we never stopped writing (and receiving) grants since. Your exceptional intelligence, analytical skills, and ability to develop a concise, exceptional scientific proposal is unmatched by most and assures that it takes our research to the next level. Your friendship and support means a lot to me. It is such a pleasure introducing you to the Dutch dissertation process as my paranimf.

Prof. Joel M. White. Dear Joel, the research team wouldn’t be the same without you. Your real-world clinical insights keep the research team focused on creating a practical terminology. Your warmth and friendship were indispensable for the development of the team and your counsel means a lot to me.

Dr. Muhammad F. Walji. Dear Muhammad, the world of dental informatics is so lucky to have you. You are the kindest and at the same time super smart bio-medical informatician I know and the research project benefitted greatly from your knowledge. It is an absolute pleasure working with you.

Dr. Maxim D. Lagerweij. Dear Maxim, in your own quiet way you are able to bring up important issues the research team might otherwise not have considered. I truly appreciate that. Thank you for translating my Dutch summary into real Dutch. I guess I have to finally admit that Dutch is not my primary language anymore.

Additional members of the research team, Drs. Bunmi Tokede, Drs. Nici Kimmes, Drs. Ram Vaderhobli, Prof.dr. Paul Stark, Ted de Vries, Ryan Brandon and the research assistants who participated for weeks or months at a time. Thank you all for your hard work, support and putting up with me. Bunmi, you are amazing. Your tenaciousness made the terminology the best it could be. Nici, your in-depth clinical knowledge was invaluable for our clinical scenario development. Your upbeat disposition made even the most tedious job seems doable. Ram, you kept us on even keel. Paul, your statistical expertise is amazing. Ted and Ryan, if only all EHR vendors were like you.

Prof.dr. G.H.W. Verrips, Prof.dr. D. Wismeyer, Prof. J.M. White, Prof.dr. F.R. Rozema, and Prof.dr. G.J.M.G. van der Heijden. As Members of the Doctorate Committee I thank you for the critical review of my thesis. Prof.dr. J.M. ten Cate thank you for acting as chair of my thesis committee.

The (former) students and faculty members of HSDM, ACTA and UCSF. Thank you for participating in our research project. Your cooperation and feedback were invaluable to the success of this research project.

Drs. Caroline Hoving-Boot. Dear Caroline, as one of my oldest and dearest girlfriends I am delighted you are my paranimf. Thank you for your friendship through all these years and across the miles.

Deidre and Josh. You are my steadfast fans, always telling me that I can do what I put my mind to. Thank you for your love, interest and genuine concern when the workload became a bit much. Dee, you did a yeoman’s job changing my English into proper English, and teaching me many of the language rules along the way. I will try to remember them. Josh, thank you for your sweet texts and unexpected calls, just when I needed them most.

Dear Jerry, I could not have done it without you. You made it possible for me to work long hours, supporting me every step of the way, including moving our house all by

yourself. I look forward spending my newly found time truly enjoying our new home together.

And the day came When the risk To remain tight in A bud

Was more painful Than the risk it took To blossom