De programmatische aanpak

Hoewel diseasemanagement al enige tijd werd gepropageerd, kwam het niet goed van de grond. Belkadi (2006) concludeert na evaluatie van 121 projecten dat hiervoor verschillende redenen zijn:

- er is gebrek aan kennis over diseasemanagement. Dit leidt tot onderschatting van de complexiteit van het op- zetten van projecten en de daarvoor vereiste innovatieve kracht en tot overspannen verwachtingen van de kosten- effectiviteit;

- er is te veel concurrentie tussen spelers binnen een zorg- keten of zorggroep. De professionele autonomie staat voorop. Er is dan ook gebrek aan openheid bij deelne- mende partijen (domeindenken en competentiestrijd);

- het management schiet te kort; passende financierings- systemen en een adequate ICT-infrastructuur ontbreken; - er is te veel aandacht voor de inhoud en te weinig voor

evaluatie. Er ontbreekt dan ook gecontroleerd onder- zoek met behulp van een alom geaccepteerde set van methoden en standaarden om uitkomsten valide te me- ten.

De programmatische aanpak van chronische ziekten die sinds 2008 wordt voorgesteld, moet een deel van deze belemmeringen wegnemen. De aanpak betekent een cultuuromslag naar meer proactieve, patiëntgerichte en integrale chronische zorg.19 _{De vier} speerpunten die zijn geïdentificeerd, worden achtereenvolgens in de volgende paragrafen besproken. Dit zijn20 _{samenhang tussen} preventie en curatie, zelfmanagement, zorgstandaarden en functi- onele bekostiging.

Samenhang tussen preventie en curatie

Het eerste speerpunt is het verbeteren van de samenhang tus- sen preventie en curatie. Preventie moet een meer vanzelfspre- kend onderdeel worden van alle onderdelen van de reguliere zorgverlening.21 _{Gemeenten hebben daarin een cruciale rol} gekregen. De gemeente heeft namelijk een aantal preventieve taken op het terrein van de gezondheid op basis van de Wmo en de Wpg. Op basis van de Wpg hebben gemeenten onder meer de opdracht te zorgen voor een goede afstemming tussen preventie en curatie. De gemeente wordt aangespoord samen- hangend, integraal gezondheidsbeleid te voeren; het huidige kabinet wil dat actief wordt ingezet op een gezonde omgeving en voldoende voorzieningen in wijken. De rijksoverheid wil betere samenwerking en afstemming tussen enerzijds de GGD, als uitvoerder van een groot deel van de gemeentelijke taken op het terrein van de publieke gezondheidszorg, en anderzijds de eerste lijn en de bedrijfsgezondheidszorg. Dit moet helpen om mensen meer bewust te maken van de mogelijkheden om door veranderingen in hun gedrag de eigen gezondheid te verbeteren, ziekteverzuim te voorkomen en arbeidsreïntegratie mogelijk te maken. Het huidige kabinet legt de verantwoorde- lijkheid bij ieder individu en wil voorlichtingscampagnes en prikkels tot een minimum beperken.

Volgens het kabinet Balkenende IV zou de eerste lijn hét laag- drempelig aanspreekpunt moeten zijn, dat dicht bij huis beschik-

baar is voor alle zorgvragen. Een integrale en op preventie gerich- te aanpak van patiëntenproblemen is aangewezen. Naast de ge- meente krijgt ook de eerste lijn bij het verbinden van preventie en curatie een belangrijke rol. De reden hiervoor is dat een groot deel van de mensen jaarlijks één van de zorgverleners in de eerste lijn bezoekt. Dit is een belangrijke voorwaarde om vroegtijdig mensen met een bepaald risicoprofiel te signaleren, die in aan- merking (moeten) komen voor preventieve maatregelen. Daar- naast staat de eerste lijn dicht bij de mensen, die gevoelig blijken voor gezondheidsadviezen van de werkers in de eerste lijn, zoals huisartsen en verpleegkundigen. In de huisartsenpraktijk worden vooral casuïstische en programmatische preventie toegepast. Casuïstische preventie vindt plaats op grond van risico-inschatting in een individuele hulpverleningssituatie: alleen wanneer de pati- ent op het spreekuur van de huisarts komt, zou een interventie kunnen worden voorgesteld. Programmatische preventie is ge- richt op een omschreven (doel)groep patiënten: zij worden gericht uitgenodigd voor een preventieve interventie.

De eerste lijn is de verbindende schakel met zowel tweedelijns curatieve zorg, de langdurige zorg als maatschappelijke onder- steuning. Naast de poortwachters- en verwijsfunctie zou de eerste lijn dan ook een wegwijsfunctie voor de patiënt en een coördina- tiefunctie in het medisch-inhoudelijk zorgproces moeten heb- ben.22 _{De ontwikkeling van een goed georganiseerde en geïnte-} greerde eerste lijn wordt tevens gezien als absolute voorwaarde voor verbeteringen op het terrein van diseasemanagement en

Voor de ondersteuning van de eerstelijnsgezondheidszorg is een landelijk dekkend netwerk van regionale ondersteunings- structuren (ROS-en) beschikbaar. ROS-en bieden informatie, advies en ondersteuning bij de omslag naar de geïntegreerde, populatiegerichte eerste lijn. Dit wordt gefinancierd uit collec- tieve middelen en is gratis voor zorgverleners. Daarnaast vervullen ze op basis van projectfinanciering of tegen betaling aanvullende taken. ROS-preventiemedewerkers bieden onder- steuning bij de uitvoering van de programmatische preventie en scholing; op verzoek begeleidt de preventiemedewerker bij het organiseren en uitvoeren van preventie-activiteiten in de praktijk. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) zorgt voor de inhoudelijke ondersteuning; de landelijke coör- dinatie is in handen van de Landelijke Vereniging voor Geor- ganiseerde eerstelijn (LVG).

ketenzorg. Het kabinet wil dat op lokaal en regionaal niveau wordt gewerkt aan:23

- meer samenhang in de zorg met aandacht voor coördina- tie en continuïteit. Er wordt gestreefd naar ketenzorg rondom een patiënt. Eén professional zal in de keten verantwoordelijk moeten zijn voor het volledige over- zicht van een patiënt in een bepaald zorgproces. Diegene die de coördinatiefunctie vervult, moet zorgen voor een sluitend zorgproces rondom een patiënt, ook als de zorg door verschillende professionals wordt geleverd. Het wetsvoorstel cliënt en kwaliteit van zorg (WCKZ) bevat onder meer het recht dat de patiënt ieder van zijn zorg- verleners kan aanspreken op afstemming met andere zorgverleners;

- dynamische zorg in de zin van vraag- en klantgericht, innoverend, ondernemend en investerend. De zorg moet laagdrempelig, bereikbaar, toegankelijk zijn. De genera- listische zorgverleners ontwikkelen tevens – naargelang de wijkgerichte behoefte - meer aanvullende expertise op diverse zorgterreinen. Dit kan worden gesteund door in- koopbeleid van de zorgverzekeraar, dat samenwerking en innovatie stimuleert;

- functiegerichte benadering, waarbij diagnostiek, zorg, preventie en doorverwijzing achter ‘een voor patiënten herkenbare voordeur’ worden georganiseerd. De eerste lijn is het eerste contact met het zorgsysteem: hier wordt de meest effectieve, kwalitatief verantwoorde, minst be- lastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling aangeboden, die mogelijk is, gezien de aard en de ernst van de problematiek;

- grotere transparantie, betere kwaliteit en vanzelfspreken- de veiligheid. Er wordt gewerkt aan kwaliteitsindicato- ren, die de prestaties van zorgaanbieders onderling ver- gelijkbaar maken en patiënten kunnen helpen bij het kie- zen van de juiste zorgaanbieder. Verder ondersteunt de rijksoverheid de ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen, protocollen voor samenwerking in de eerste- lijnszorg en zorgstandaarden.

Daarnaast is ingezet op verbetering van de organisatie en bereik- baarheid van de acute zorg.

Zelfmanagement

Het tweede speerpunt is het beter gebruik maken van de moge- lijkheden van de patiënt, de chronisch zieke, zelf. Zelfmanage- ment is erop gericht de patiënt te helpen regie te houden over het leven met een ziekte. De basis ligt in de wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO). Volgens deze wet moeten be- handelaar en patiënt het eens zijn over de zorg die de patiënt krijgt. Onderdeel van de (behandel)overeenkomst is het individue- le behandel- of zorgplan, dat in overleg tussen de patiënt en de centrale zorgverlener wordt opgesteld. Het zorgplan moet de spil zijn van het individuele vraaggestuurde zorgproces, waarin de patiënt centraal staat. Idealiter zouden in het individuele zorgplan ook aspecten moeten worden opgenomen die betrekking hebben op arbeid, gezin, lokale mogelijkheden en dergelijke). De bedoe- ling is, dat het individuele zorgplan zich zal ontwikkelen tot een overeenkomst met wederzijdse toezeggingen en verplichtingen. In het rapport Gezondheid 2.0 van de RVZ (2010) is kernachtig de ontwikkeling in de relatie tussen arts en patiënt beschreven. Er heeft zich een geleidelijke verschuiving voorgedaan van paternalis- tische zorg (de arts vertelt wat de zorgvrager moet doen), via informed consent (de arts informeert de zorgvrager over waarom een bepaalde behandeling het beste is voor de patiënt) naar sha- red-decision (de arts en zorgvrager bepalen samen wat de beste behandeling is voor de patiënt). In Nederland is nu nog vaak sprake van de tweede fase in deze ontwikkeling. Blanson Henke- mans et al. (2010) beschrijft zelfmanagement meer als een vorm van zelfzorg of zelfregulering. Hij definieert ‘zelfmanagement’ als: “Activiteiten die individuen uitoefenen en beslissingen die zij nemen samen met hun omgeving, inclusief partner, vrienden, familie, gemeenschappen en zorgverleners, om met hun aandoe- ning om te gaan en progressie en gevolgen ervan te minimalise- ren.” Hij noemt als bouwstenen van zelfmanagement:

1. verkrijgen van inzicht in de eigen gezondheid;

2. op basis van informatie (op maat) beslissingen nemen over zelfmanagement;

3. zelfmanagement inpassen in het dagelijkse leven en zelf- managementgewoonten ontwikkelen;

4. de omgeving betrekken bij zelfmanagement.

Deze activiteiten en beslissingen hebben niet betrekking op de behandeling van de ziekte, maar op het proces van zelfmanage- ment (het omgaan met de ziekte).

Langzamerhand verschuift echter het accent naar shared- decisionmaking en wordt meer belang gehecht aan de rol van de patiënt. Dit wordt ook gesteund door het huidige kabinet. Een voorbeeld is een zelfmanagementprogramma, dat sinds 2009 loopt en zich vooral richt op patiëntenorganisaties en zorgprofes- sionals. Dit programma wordt in opdracht van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) en zeven categorale patiëntenorganisaties gecoördineerd en uitgevoerd door het kwali- teitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO (centraal begelei- dingsorgaan). Het Zelfmanagement Programma wil bevorderen, dat chronisch zieken hun ziekte zo goed mogelijk kunnen inpas- sen in hun leven. Dat vraagt niet alleen om het ontwikkelen van de juiste instrumenten voor patiënten, maar ook om voldoende ondersteuning van zorgprofessionals en een solide basis voor zorgstructuren en kennisnetwerken.24 _{In het programma ligt het} accent op wat wel kan (in plaats van wat niet kan), op actie (in plaats van studie), op gezondheid (in plaats van ziekte) en op het delen van kennis. Zelfmanagement bestaat hier uit een aantal activiteiten van de patiënt en wordt gedefinieerd als:

“het zodanig omgaan met de chronische aandoening (symptomen, behandeling, lichamelijke en sociale consequenties en bijbehoren- de aanpassingen in leefstijl) dat de aandoening optimaal wordt ingepast in het leven.”

Met zelfmanagementondersteuning wordt in het programma gedoeld op activiteiten die de zorgaanbieder uitvoert, gericht op het aanmoedigen van chronisch zieke patiënten in het nemen van dagelijkse beslissingen, die gezondheidsgerelateerd gedrag en klinische uitkomsten verbeteren. Net als in het Chronic Care Model wordt zelfmanagementondersteuning gezien als een ver- zameling technieken en instrumenten die de patiënt helpt voor gezond gedrag te kiezen en tegelijkertijd een verandering in de relatie tussen de patiënt en zorgverlener tot een samenwerkings- verband. Daarbij wordt uitgegaan van de kracht van de patiënt: de patiënt neemt een actieve rol waar hij/zij dat wil én kan!

Zorgstandaard

Het derde speerpunt is de ontwikkeling en implementatie van zorgstandaarden door zorgaanbieders en patiënten, mede vast- gesteld door zorgverzekeraars. De ‘zorgstandaard’ beschrijft waar goede zorg voor een specifieke aandoening minimaal aan moet voldoen, gezien vanuit het patiëntenperspectief (Vaar-

werk & Formsma, 2010). Het is de minimum norm voor goede zorg.

Vaarwerk & Formsma (2010) beschrijven wat een zorgstandaard zou moeten zijn en welke centrale onderdelen een zorgstandaard zou moeten bevatten.

Een zorgstandaard geeft vanuit het patiëntenperspectief een functionele beschrijving van de multidisciplinair georganiseerde individuele preventie en zorg voor een bepaalde chronische ziekte gedurende het complete zorgcontinuüm. De functionele beschrijving daarvan moet gebaseerd zijn op actuele en zo mogelijk wetenschappelijk onderbouwde inzichten, zoals medisch inhoudelijke richtlijnen en protocollen. De richtlijn beschrijft in detail de inhoud van de zorg en is voor de zorgprofessional een richtinggevend hulpmiddel bij beslissingsonder- steuning (CBO, 2004).

Onderdelen van het model zorgstandaard zijn:

1. Het ziektespecifieke deel. Dit omvat de vier onderscheiden fasen van het complete zorg- continuüm van een individuele patiënt met een bepaalde chronische ziekte. De zorgvraag, en dus de inhoud van het zorgproces, verschilt per fase van een chronische aandoening.

a. vroege onderkenning en preventie;

b. diagnostiek van de betreffende chronische ziekte;

c. opmaken van het individuele zorgplan en instellen van de behandeling en d. begeleiding, revalidatie, arbeidsreïntegratie, maatschappelijke participatie en re-

lapspreventie 2. Generieke zorg.

Hierin staan de modules die op meer dan één ziekte van toepassing zijn en de bijbehorende ziektespecifieke adenda. Een zorgmodule beschrijft vanuit het patiëntenperspectief de zorg betreffende een zorgvraag die voor meer dan één chronische ziekte relevant is. Er is in ie- der geval aandacht voor behandeling, begeleiding en de kwaliteitsindicatoren.

3. a. Organisatiestructuur van het zorgproces en kwaliteitsbeleid.

Zorgstandaard-afhankelijke kenmerken: beschrijving van de aspecten van de ketenorganisatie die speciaal van toepassing zijn op de ziekte van de betreffende zorgstandaard.

b. Algemene (zorgstandaard-onafhankelijke) kenmerken: beschrijving van algemeen geldende aspecten van de ketenorganisatie, zoals het individuele zorgplan, elektronisch patiëntendossier en communicatie, vast aanspreekpunt, ondersteu- ning van zelfmanagement en samenwerkingsafspraken tussen zorgprofessionals. c. Kwaliteitsbeleid met betrekking tot de organisatie en organisatiestructuur:

beschrijving van de beleidscyclus voor de kwaliteitsbewaking en -bevordering van de organisatie(structuur).

d. Gegevens ten behoeve van kwaliteitsinformatie betreffende de organisatie(structuur). 4. Kwaliteitsindicatoren.

Het bewaken en bevorderen van kwaliteit vereist een methodische benadering die structu- reel is ingebed in de organisatie van het zorgproces. Op basis van electronische data die per fase van het ziekteproces moeten worden vastgelegd, wordt gekeken naar proces-, uit- komst en structuurindicatoren.

Een zorgstandaard heeft als gebruiksdoelen: het opstellen van een individueel behandelplan, de transparante communicatie tussen patiënt en zorgverleners, de informatievoorziening en het voeren van een adequaat kwaliteitsbeleid. Het voornaamste doel is echter het bevorderen van optimale zorg voor mensen met een chronische ziekte. Optimale zorg is gericht op ver- minderen van ziektelast en verbeteren van de kwaliteit van leven. Het is dus niet de bedoeling dat een zorgstandaard uit- mondt in standaardzorg. Hij kan wel worden gebruikt als basis voor een zorgprogramma, een operationalisering van een zorg- standaard door samenwerkende zorgverleners in een bepaalde regio. Als normstellend document is een zorgstandaard het uitgangspunt voor de beschrijving van de te leveren prestatie en daarmee richtinggevend voor de aanspraken en de bekosti- ging; er is immers alleen een betaaltitel wanneer de prestatie in een NZa-beleidsregel is gedocumenteerd.

Inmiddels worden de zorgstandaarden voor diabetes en car- diovasculair risicomanagement en COPD toegepast. Aan zorg- standaarden voor hartfalen, obesitas en depressie wordt ge- werkt. Naar verwachting zullen ook voor andere chronische ziekten en condities zorgstandaarden worden ontwikkeld. Het IGZ gaat toezicht houden op de kwaliteit van deze zorg en ondersteunt de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren voor de ketenzorg voor diabetes, COPD, hartfalen en cardiovasculair risicomanagement.

In het kader van het programma Diseasemanagement van ZonMw heeft het coördinatieplatform Zorgstandaarden in 2010 een model voor de zorgstandaard opgesteld. Deze ‘stan- daard voor zorgstandaarden’ - ook wel aangeduid als ‘meta- zorgstandaard’ - heeft alleen betrekking op individuele zorg en - preventie. Nu moeten de bestaande standaarden op elkaar worden afgestemd, passend binnen het model.

Functionele bekostiging

Het vierde speerpunt is de functionele of integrale bekosti- ging. ‘Integrale bekostiging’ houdt in dat een hoofdcontrac- tant met de verzekeraar een vaste prijs afspreekt en kwaliteits- afspraken maakt op basis van de zorgstandaard voor de gehele behandeling van de populatie patiënten met de betreffende aandoening voor een kalenderjaar. Integrale bekostiging stimu- leert zo de zorgverleners om samen te werken.

Het Chronic Care Model in Nederland 54 Tot 2010 was het gebruikelijk dat de zorg op uiteenlopende wijze werd bekostigd en gefinancierd, afhankelijk van het type aanbieder dat zorg levert. In de eerste lijn zijn er hoofdzakelijk tarieven per verrichting of per uur per beroepsgroep. Deze eerstelijnszorgtarieven zijn niet of nauwelijks gerelateerd aan het type zorgvraag.

In 2010 is voorzichtig gestart met de invoering van de keten- dbc in de huisartsenpraktijk. Dit is een vorm van functionele bekostiging van chronische zorg, waarbij schotten tussen indi- viduele beroepsbeoefenaren (met elk hun eigen bekostigings- methodiek) worden doorbroken en de zorg ‘patiëntvolgend’ wordt gefinancierd.25 _{Functionele bekostiging gaat uit van de} zorgvraag van de patiënt of de aandoening van de patiënt (vraagsturing) en is niet gebaseerd op de hulpverlener of orga- nisatie (aanbodsturing).

Een voorwaarde voor het werken op basis van functionele of integrale bekostiging in de vorm van ketendbc’s is de aanwe- zigheid van een zorgstandaard.26 _{Vanaf 2010 biedt de beleids-} regel Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen van de Nza (beleidsregel CV-7000- 5.0.-1) het kader voor de contractering van de vooral eerste- lijnszorg rondom chronische aandoeningen diabetes mellitus type 2, vasculair risicomanagement en COPD.

Aanvullend beleid

Vanaf 2010 is het mogelijk om tussen een zorgverzekeraar en een groep zorgverleners, vere- nigd in een zorggroep, af te spreken om op basis van een geldende zorgstandaard één bedrag voor een pakket zorg te ontvangen, in plaats van een bedrag per verrichting. Zo kunnen zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen uit de geldende zorgstandaard in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. Momenteel gaat het nog alleen om bekostiging van de zorg geleverd door professionals als huisarts, prak- tijkondersteuner huisartsen (POH), nurse practitioner (NP), verpleegkundig specialist, medisch specialist (consultatie, maar ook bijv. oogonderzoek bij diabetes), diëtist en andere professio- nals), de organisatiekosten en de kosten van de ICT.

De beleidsregel omvat vooralsnog niet de kosten voor acute zorgvragen in avond, nacht of weekend, geneesmiddelen, diagnostiek en hulpmiddelen en de zorg geleverd op basis van de AWBZ. De bekostiging vindt alleen plaats op basis van een overeenkomst tussen hoofdcon- tractant, de zorgcoördinator, en zorgverzekeraar. In de overeenkomst kunnen alleen de presta- ties worden meegenomen die op dat deel van de zorgstandaard betrekking hebben dat inhoud en levering beschrijft, nadat de diagnose is vastgesteld. De hoofdcontractant ontvangt het gehele bedrag voor het hele behandelpakket en sluit met de zorgverleners in de keten contrac- ten af op basis van onderlinge dienstverlening. Op basis hiervan kunnen deze zorgverleners

hun kosten declareren.1 _{De tarieven zijn vrij, maar er worden wel twee prestatie componenten}

onderscheiden, een prestatie component voor de verzekerde zorg en een voor de onverzekerde

zorg. Is deovereenkomst afwezig dan gelden de normale tarieven per verrichting. Verzeke-

Inmiddels is het kabinet Rutte aangetreden. Speerpunt in het beleid van dit kabinet is betrouwbare basiszorg; de eerstelijnszorg moet nabij, toegankelijk en bereikbaar zijn.27 _{De eerste lijn is} aangewezen om zo veel mogelijk zorg bij de patiënt thuis of in de directe omgeving te bieden. Zo wil het kabinet het gebruik van specialistische zorg beperken: snelle signalering en diagnose maakt vroegtijdig ingrijpen mogelijk en voorkomt (blijvende) gezond- heidsschade. Om dit te bereiken is passende beloning voor goede vormen van samenwerking en zorgverlening vereist, maar ook meer mogelijkheden om te innoveren, uitbreiding en/of aanpas- sing van opleidingen en verruiming in bevoegdheden voor men- sen in nieuwe beroepen. Tenslotte krijgen het kwaliteitsinstituut en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) de taak om transparantie, kwaliteit, doelmatigheid en veiligheid in samenhang te ontwikkelen; daarbij hebben ook zorgverzekeraars (door middel van zorg-inkoop, informatie en voorlichting richting patiënt) en zorgaanbieders een eigen rol en verantwoordelijkheid.

Aansluitend wordt in het beleid gericht op de langdurige zorg en maatschappelijke ondersteuning vertrouwen gezien als de basis voor zorg. Centraal staat daarin de wederkerigheid in de relatie tussen iemand die afhankelijk is en iemand die zorg en ondersteu-