Interessant is de recente ervaring in Vught waar stakeholders gezamenlijk onder begeleiding van GGD Brabant en het RIVM, gezondheid gedefinieerd hebben op basis van de zeven
invalshoeken van Egan (zie Figuur 12, paragraaf 2.1.2). Bij de vier algemene te beschermen waarden die dit opleverde vanuit het oogpunt van gezondheid, stonden ook het vestigingsklimaat en interne bereikbaarheid. In plaats van alles te willen bespreken, vormde deze afbakening de input voor verdere discussie en leidde dit tot een beter planalternatief. Gezondheid zit soms in hele andere zaken dan verwacht.
2.2.4 Het milieuperspectief kort samengevat
Vanaf de 19e eeuw was er al aandacht voor hygiëne, veelal ingegeven door direct waarneembare signalen van
milieu(hygiëne)problemen zoals stank en sterfte onder dieren en mensen. Vanaf de jaren zeventig werden compartimenten
gesaneerd om de aantasting van gezondheid van mens en ecosystemen tegen te gaan. Daarbij werd in eerste instantie een sectorale aanpak gehanteerd en werden wettelijke normen opgesteld. Deze aanpak bleek succesvol. Maar om een aantal hardnekkige milieuproblemen aan te pakken, werd vanaf 2000 een meer integrale gebiedsgerichte benadering gehanteerd, waarbij werd aangedrongen op meer lokaal maatwerk. De huidige decentralisatie van milieubeleid komt tegemoet aan die wens. De laatste tijd wordt niet alleen meer gekeken naar de risico’s, maar ook naar de kansen van de leefomgeving, zoals groen en water in de stad. Gezondheid heeft met de beleidsbrief ‘Modernisering milieubeleid’ van staatssecretaris Mansveld een duidelijke plek gekregen in milieubeleid. Daarnaast is de
‘gezonde stad’ een thema dat het eerdere geluid- en luchtbeleid in een breder perspectief moet plaatsen.
Het DPSEEA-model, dat duidelijk maakt op welke wijze
milieudruk ontstaat en vervolgens tot gezondheidseffecten kan leiden, legt weliswaar geen directe link met ruimtelijke ordening, maar doet dat op indirecte wijze wel. Zeker in de meest recente versie van Reis et al. (2013), waarin deze bron-effectketen wordt bezien in de bredere sociale, economische en omgevingscontext, en dat ook de effecten van veranderingen in ecosystemen op de gezondheid meeneemt. Recent zijn er ook steeds meer
denkkaders waarin de effecten van positieve effecten op de gezondheid worden meegenomen, zoals van Hartig et al. (2014). Ook in het milieudomein zijn ambtenaren en bestuurders bij
overheden nog steeds belangrijke actoren, omdat zij
eindverantwoordelijk zijn en beslissingen nemen. Vanwege de decentralisatie zijn gemeenten steeds meer aan zet. Bij toetsing van ruimtelijke plannen op de milieugevolgen zijn daarnaast diverse deskundigen betrokken. Wie dat zijn en wanneer ze betrokken worden, verschilt van gemeente tot gemeente. Ook burgers worden steeds vaker betrokken of willen dat worden. Bij ruimtelijk ontwerp wordt het milieudomein vaak gezien als
belemmerend. De recente kansenbenadering lijkt nieuwe
openingen te bieden en kan ertoe bijdragen dat gezondheid ook eerder in het planproces wordt meegenomen.
2.3 De koppeling met ruimtelijke ordening vanuit het domein van de volksgezondheid bezien
2.3.1 Historie
Bestrijden infectieziekten en aandacht voor hygiëne (vanaf de 19e eeuw)
Het geven van adviezen en het nemen van maatregelen die de
gezondheid stimuleren, is iets van alle tijden. De eerste organisaties die begin 19e eeuw structureel aandacht besteedden aan het stimuleren van de gezondheid waren de levensbeschouwelijke kruisverenigingen.
Verpleegkundigen gaven voorlichting over gezonde voeding, babyverzorging en hygiënemaatregelen, zwangerschap en
babyverzorging. De aandacht in deze tijd was gericht op het voorkomen van infectieziekten en sterfte door gebrek aan hygiëne (bijvoorbeeld in het kraambed of kindersterfte). Samen met de infrastructurele
maatregelen, zoals aanleg van riolering en waterleiding, hebben deze activiteiten gezorgd voor een forse daling in kindersterfte en
infectieziekten zoals cholera. Ingrepen in de openbare ruimte (riolering, waterleiding) hebben een grotere bijdrage geleverd aan de afname van infectieziekten dan vaccinaties (Harris et al., 2012).
Chronische ziekten, leefstijl en voorlichting (jaren 60-70) In de tijden van voorspoed in de jaren zestig en zeventig werden de eerste chronische aandoeningen zoals hart- en vaatziekten, chronische longziekte en diabetes gediagnosticeerd. Langzamerhand werd er meer bekend over de relatie tussen leefstijl en het ontstaan van chronische ziekten. De eerste die leefstijl een erkende plek in het gezondheidsbeleid gaf naast erfelijkheid, gezondheidszorg en omgevingsfactoren, was de Canadese minister Lalonde (1974). Veel andere Westerse landen volgden. De nadruk lag vooral op voorlichting. Massamedia als tv, folders en andere publicaties speelden een grote rol in het overtuigen van de bevolking voor het onderhouden van een gezonde leefstijl. Echter, uit onderzoek kwam steeds meer naar voren dat voorlichting alleen niet voldoende was (Jonkers et al., 1988). Daarnaast was voorlichting voor velen een autoritaire werkwijze, waarin de expert de leek zijn wil oplegt, of zelfs de schuld geeft van zijn slechte gezondheid. De WHO bracht vervolgens de rol van de sociale en maatschappelijke omgeving in het menselijk keuzegedrag onder de aandacht met de slogan: ‘Make the healthier choices the easier choices’ (Saan en De
Haes, 2005). De gedachte hierbij is dat aandacht voor de sociale en fysieke omgeving van het individu een positief effect heeft op
gedragsverandering, zonder dat er sprake is van ‘blaming the victim’ (Crawford, 1977).
Gezondheidsbevordering – de Ottawa Charter (jaren 80-90) Een ander belangrijk document voor de ontwikkeling van
gezondheidsbevordering is de Ottawa Charter (WHO, 1986), die ontwikkeld is op de eerste internationale conferentie over ‘Health Promotion’ (gezondheidsbevordering). Hierin werden de eerste
uitgangspunten van gezondheidsbevordering uiteengezet. Nieuw was de aandacht voor het sociale krachtenveld dat een rol speelt bij het
stimuleren van gezondheid. Daarnaast werd het belang van een ondersteunende omgeving onderkend. Daarbij gaat het zowel om het belang van het in kaart brengen van de effecten op de gezondheid bij de inrichting van de leef-, leer- en werkomgeving, als ook om het
stimuleren van de gezondheidsbeschermende invloed van sociale
netwerken. Ook kwamen de sociaal-economische gezondheidsverschillen op de agenda te staan en de noodzaak van gecoördineerde actie van de verschillende beleids- en zorgsectoren, zoals ruimtelijke ordening, en niet alleen de gezondheidssector (zie Figuur 17).
Figuur 17. Ottawa Charter met de uitgangspunten voor gezondheidsbevordering (Bron: WHO, 1986)
Het Ottawa Charter werd door velen omarmd. Toch bleef het accent nog sterk liggen op het geven van voorlichting. Het ontbreken van meetbare effecten gaf aanleiding tot ook andere benaderingen zoals de ‘setting’ gericht werken (wijk, school, zorg en werk), de ‘community’-benadering (meer uitgaan van de wensen en behoeften van mensen in een
samenleving) en de integrale benadering (samenwerking tussen de verschillende beleidssectoren zoals ruimtelijke ordening, onderwijs en sociale zaken) (Saan en De Haes, 2005). De huidige definitie van gezondheidsbevordering- 'elke planmatige en doelgerichte aanpak om het gedrag van burgers te veranderen en hun omstandigheden te beïnvloeden, met als doel gezondheid te bevorderen of ziekte te voorkomen' -richt zich uitdrukkelijk op zowel de beïnvloeding van het individu als op de omgeving. Daarbij gaat het om de sociale en fysieke omgeving (RIVM, Loket Gezond Leven).
Tekstblok 2: Praktijkvoorbeeld aanpak sociale en fysieke