ó prof. dr. max nieuwdorp
A
l meer dan twee jaar lag een patiënte van in de tachtig in het AMC ziekenhuis in Amsterdam vanwege chronische diar- ree, ontwikkeld na een behandeling met antibiotica voor een urineweginfectie. Geen enkel antibioticum hielp. De diarree was het directe gevolg van overwoekering van de darmbevolking door Clostridium difficile, een bacterie die ontste- king van het darmslijmvlies veroorzaakt. Hierdoor krijgen mensen tot wel tien keer per dag aanvallen van waterdunne diarree, vallen ze fors af en zoals in het geval van deze vrouw worden ze zo zwak dat ze aan het bed gekluisterd raken. Het was het najaar van 2006.Een paar jaar daarvoor had Johannes Aas (spreek uit ‘Oze’), internist en hoogleraar gastro-enterolo- gie uit Noorwegen, op een congres een hilarische presentatie gehouden. In zijn land geven ze in dit soort gevallen bij hoge uitzondering de poep van een gezond persoon als behandeling. Op die manier probeerde men met andere bacteriën het proces van overwoekering door de vervelende diarreebacterie terug te dringen. Het idee daarach- ter is dat je de bacteriën met elkaar laat strijden: de soort die zich het best kan vermenigvuldigen, gaat overheersen en de ongewenste bacterie raakt daardoor in de minderheid en redt het niet meer. Wat normaal elke dag in de natuur gebeurt, werd in dit geval dus door de mens een handje geholpen via een poeptransplantatie.
Geïnspireerd door dit verhaal werd met toestem- ming van de patiënte de eerste poeptransplantatie in het AMC verricht. De vrouw werd behandeld door tijdens een dikkedarmonderzoek de ontlas- ting van een gezonde poepdonor in de darm te spuiten. Nadat ze die middag terug was op haar
ziekenhuiskamer, bleek dat de chronische diar- ree van de patiënte niet teruggekeerd was. Een paar dagen later liep ze voor het eerst zelfs weer rond, en kon al snel aan de arm van haar dankbare echtgenoot naar huis vertrekken. Dit voorbeeld laat zien dat ons darmmicrobioom en de ver- storingen hierin kunnen leiden tot ziekten en derhalve aantrekkelijk nieuwe diagnostische en therapeutische aangrijpingspunten voor tal van ziekten kunnen vormen. Verder onderzoek heeft laten zien dat poeptransplantatie met ontlasting van jonge slanke donoren ook bij patiënten met
insulineresistentie tijdelijk een verbetering van de stofwisseling kon laten zien. Gebaseerd op de uitkomsten van reeds gepubliceerde alsook nu uitgevoerde poeptransplantatie studies hopen we nieuwe probioticastammen te vinden die als behandeling kunnen dienen voor deze ziekten.
Nieuwe probiotica
Terwijl in de supermarkt allerhande producten met probiotica verkrijgbaar zijn, is de precieze toepassing van bestaande alsook nieuw te ont- wikkelen probiotica in de reguliere geneeskunde Een onderzoeker is in het
lab een poeptransplantatie aan het voorbereiden en giet verdunde ontlasting in een potje.
nog volop in ontwikkeling, zoals blijkt uit de vol- gende voorbeelden. Bij volwassenen met obstipatie werd eerder aangetoond dat probiotica mogelijk een gunstig effect zou hebben op de ontlastings- frequentie. Echter in ander onderzoek had een zuivelproduct met de bacterie Bifidobacterium lactis na drie weken geen enkel effect op het ontlastings- patroon. Er is op dit moment dan ook onvoldoende bewijs om het gebruik van probiotica bij patiënten met obstipatie te adviseren.
In 2008 werd de placebo-gecontroleerde PROPA- TRIA-trial voortijdig stopgezet wegens een hogere sterfte in de probioticagroep. Patiënten met een ernstige acute alvleesklierontsteking kregen een bacteriecocktail van Lactobacilli en Bifidobacteria toegediend. Hoewel er op zowel het ontwerp als de uitvoer van de studie kritiek is gegeven, heeft deze onverwacht verhoogde sterfte ertoe geleid dat therapieën met probiotica als minder onschuldig worden beschouwd dan voorheen.
Het kan ook goed uitpakken. De toediening van de bacterie Lactobacillus rhamnosus bleek recent effectief in het voorkómen van ‘ventilatie geasso- cieerde longontsteking’, een longinfectie die kan ontstaan bij patiënten die op de intensive care aan de beademing liggen. Ook werd bij deze patiënten minder vaak Clostridium-geassocieerde diarree gezien en hadden zij minder antibiotica nodig. Het gekozen probioticum, dosering, timing en popula- tie zijn cruciaal voor het gemeten effect en het zal geruime tijd kosten om dit voor ieder nieuw pro- bioticum op een zorgvuldige manier te bestuderen.
Zoals al in 1958 werd voorspeld door de Ameri- kaanse moleculair bioloog en Nobelprijswinnaar Joshua Lederberg, heeft ons toenemende begrip van het darmmicrobioom in gezondheid en ziekte geleid tot een ware revolutie in de biomedische wetenschappen. Nieuwe kennis levert echter nieuwe vragen op: Welke micro-organismen bevinden zich op welke plek in de darm? Wat doen ze precies? Hoe kwamen ze daar? En hoe kunnen
we gezondheidswinst behalen door het darm- microbioom te beïnvloeden? Nieuwe therapeuti- sche strategieën gericht op het darmmicrobioom worden momenteel in talrijke klinische studies geëvalueerd.
Bij deze nieuwe ontwikkelingen dienen echter enkele kanttekeningen geplaatst te worden. Nu het met moderne technieken makkelijker is gewor- den het darmmicrobioom te onderzoeken, lijkt er welhaast geen ziekte meer te zijn waar een poten- tiële rol van het darmmicrobioom niet onderzocht wordt. Veelal worden echter slechts associaties beschreven en geen oorzakelijk verband. Of bijvoorbeeld het veranderde darmmicrobioom in obesitas en diabetes oorzaak of gevolg is, blijft vooralsnog onbekend. Wat de waarde van al deze nieuwe kennis voor de individuele patiënt is, moet dus nog blijken. De verwachting is dat de kennis over de oeroude ecosystemen die in ons huizen en hun rol in ziekte en gezondheid de komende jaren sterk zal toenemen. Het eerste tipje van de sluier doet in ieder geval grote mogelijkheden vermoe- den.
Het kan verkeren. Een vrouw die met succes werd behandeld voor een terugkerende Clostridium difficile-infectie met de ontlasting van een zwaarlijvige donor kwam daarna snel aan en werd zelf ook obese.