patiënten als pijnstillend ervaren. Uit onderzoek is gebleken dat zowel de temperatuur in
het gewricht als in de spier wordt verlaagd door uitwendige ijsapplicatie. Ook is er onderzoek
dat aantoont dat de bloeddoorstroming wordt verminderd.^''* " Er zijn echter geen gecontro-
leerde onderzoeken naar het effect van de toepassing van ijs bij hemofiliepatiënten.
Bij ernstige, met name traumatische, gewrichtsbloedingen en spierbloedingen kan medi-
camenteuze pijnstilHng noodzakelijk zijn. Er wordt gestart met paracetamol, bij onvol-
doende effect gecombineerd met codeïne (10 zo nodig 20 mg maximaalzesmaal daags).
Bij ernstige pijn wordt paracetamol gecombineerd met een spierontspanner (diazepam).
Bij zeer ernstige pijn worden tijdelijk morfinepreparaten voorgeschreven, bijvoorbeeld
morfinepreparaten, tramadol en ook COX-2-remmers. Gezien de verslavende werking van
opiaten is terughoudendheid op zijn plaats. Bij extreme pijn door een forse zwelling bij
een acute haemarthros kan aspiratie door middel van een punctie worden overwogen.
het algemeen worden uitgevoerd door of in samenwerking met een anesthesioloog. In de eerste postoperatieve fase wordt doorgaans een infuuspomp met morfine voorge- schreven. Na enkele dagen wordt het pijnschema afgebouwd en kan worden overgegaan op paracetamol, al dan niet in combinatie met codeïne of tramadol.
Chronische pijn
Bij chronische pijn ten gevolge van hemofilie-artropathie kan zowel tractie (zo mogelijk door de patiënt zelf) als TENS pijnverlichting geven. Medicamenteuze pijnstilling wordt volgens het standaardschema opgebouwd: te beginnen met paracetamol, bij onvoldoende effect paracetamol gecombineerd met lo of 20 mg codeïne (maximaal zesmaal daags). Recentelijk is het effectieve gebruik van COX-2-remmers die geen invloed hebben op de plaatjesfunctie bij hemofiliepatiënten beschreven." '* Een dubbelblind placebogecon- troleerd onderzoek toonde effect van etoricoxib aan in vergelijking met placebo bij de behandeling van pijn bij patiënten met hemofilie-artropathie.'^ Wanneer bovenstaande medicatie geen of onvoldoende effect heeft, worden morfinepreparaten zoals tramadol of morfinepreparaten voorgeschreven. Gezien de verslavende werking is terughoudend- heid op zijn plaats. Eventueel kan de hemofiliebehandelaar samen met een arts van een pijnteam een individueel pijnbestrijdingplan opstellen. Naast de fysiotherapeutische en medicamenteuze pijnbestrijding zijn er ook mogelijkheden op psychologisch gebied.
Aanbevelingen
Literatuur
Pijn door een bloeding dient met substitutietherapie te worden behandeld. Indien daarnaast medicamenteuze pijnstilling wordt gegeven, zijn acetosali- cylzuur en NSAID's relatief gecontra-indiceerd (niveau C, graad 4).
Bij pijn ten gevolge van atropathie kunnen naast medicamenteuze pijnstilling ook ijspakkingen, tractie en TENS worden toegepast (riiveau C, graad 4).
Hilberg T, Herbsleb M, Gabriel HHW, et al. Proprioception and isometric muscular strength in haemophilic subjects. Haemophilia. 200t;7(6);582-8.
Schoenmakers MAGC, Gulmans VAIVI, Helders PJM, et al. Motorperformance and disability in Dutch children with haemophilia: comparison with their healthy peers. Haemophilia. 200i;7(3):293-8.
Harris S, Boggio LN. Exercise may decrease further destruction in the adult haemophilic joint. Haemophilia. 2006;12:237-40.
Heim M, Horoszowski H, Seligsohn U, et al. Ilio-psoas heamatoma - Its detection and treatment with special reference to hemophilia. Arch Orthop Traumatol Surg. 1982;99:195-7.
in haemophilia. Hove, Medical Educational Network, i99S;(s):28-38.
7. Heijnen L. Haemophilic arthropathy: a study of the joint status of haemophilic patients comparing prophylactic replacement therapy with treatment on demand. Doctoral thesis, Dordrecht; ICC printing, 1986:115.
8. Hooiveld MJ), Roosendaal C, Jacobs K, et al. Experimental joint bleeds, combined with loading of the joint initiates degenerative joint damage: a possible mechanism in hemophilic arthropathy. Arthritis Rheum. 2004;50(6):2024-3i. 9. Oosterveld FGJ, Rasker JJ, Jacobs )WC, et al. The effect of local heat and cold therapy on the intra-articular and
skinservice temperature of the knee. Arthritis Rheum. 1992;35:146-51.
10. Ho SSW, Coel MN, Kagawa R, et al. The effects of ice on bloodflow and bone metabolism in knees. Am J Sports Med. i994;22(4):537-40. .
11. Meeusen R, Lievens P. The use of cryotherapy in sportsinjuries. Sports Med. 1986;3:398-414.
12. Roosendaal C, Vianen ME, Wenting MJC, et al. Synovial iron deposits and catabolic properties in patients with hemophilic arthropathy.) Bone Joint Surg Br. 1998;80:540-5.
13. Roosendaal C, Kleijn P de, Mauser-Bunschoten EP, et al. Treatment of chronic synovitis. In: Heijnen L. Recent advances in rehabilitation In haemophilia. Hove, Medical Education Network, 1995:8-18.
14. Rodriguez-Merchan EC. Radionuclide synovectomy (radiosynoviorthesis) in hemophilia: a very efRcient and single procedure. Semin Thromb Hemostas. 2003;29:97-100.
15. Heim M, Goshen E Amit Y, et al. Synoviorthesis with radioactive Yttrium in haemophilia: Israel experience. Haemophilia. 200i;7(Suppl 2):36-9.
16. Sledge CB, Atcher RW, ShortkrofTS, et al. Intra-articular radiation synovectomy. Clin Orthop Relat Res. 1984;182:37-40. 17. Dunn AL, Busch MT, Wyly JB, et al. Arthroscopic synovectomy for hemophilic joint diseases in paediatric population.
J Pediatric Orthop. 2004;24:414-26.
18. Arnold WD, Hilgartner MW. Hemophilic arthropathy. Current concepts of pathogenesis and management. J Bone Joint Surg Am. 1977;59:287-305.
19. Roosendaal G, Lafeber FPJG. Blood-induced joint damage in Hemophilia. Semin Thromb Hemostas. 2003;29:37-42. 20. WallnyT, Lahaye L, Brackmann H H , et al. Clinical and radiographic scores in haemophilic arthropathies: how well
do these correlate to subjective pain status and daily activities? Haemophilia. 2002;8:802-8.
21. Pettersson H, Nilsson IM, Hedner U, et al. Radiologic evaluation of prophylaxis in severe haemophilia. Acta Paediatr Scand. 1981;70:565-70.
22. Wallny T, Saker A, Hofmann P, et al. Long-term follow-up after osteotomy for haemophilic arthropathy of the knee. Haemophilia. 2003;9:69-75.
23. Trieb K, Panotopoulos J, HartI H, et al. Outcome of osteotomies for the treatment of haemophilic arthropathy of the knee. Langebecks Arch Surg. 2004;389:209-12.
24. Rodriguez-Merchan EC The haemophilic ankle. Haemophilia. 2006;12:337-44.
25. Beeton K, Rodrigeuz-Merchan EC, Alltree J. Total joint arthroplasty in haemophilia. Haemophilia. 2000;6:474-81. 26. Goddard NJ, Rodriguez-Merchan EC, Wiedel JD. Total knee replacement in haemophilia. Haemophilia.
2002;8:382-6.
27. Legroux-Gerot I, Strouk C, Parquet A, et al. Total knee arthroplasty in hemophilic arthropathy. Joint Bone Spine. 2003;70:22-32.
28. Tang Wm W, Chiu Ky K, Ng Tp T, et al. Posterior cruciate ligament-substituting total knee arthroplasty in young rheumatoid patients with advanced knee involvement. J Arthroplasty. 2004;19:49-55.
patients. Clin Orthop. 1996;328:60-4.
31. Heide HJ van der, Novakova I, Waal Malefijt MC de. The feasibility of total ankle prosthesis for severe arthropathy in haemophilia and prothrombin deficiency. Haemophilia. 2006;12:679-82.
32. Martin SS, Spindler KP, Tarter JW, et al. Does cryotherapy affect intra articular temperature after knee arthroscopy. Clin Orthop Relat Res. 2002;400:184-9
33. Enwemeka CS, Allen C, Avilla P, et al. Soft tissue thermodynamics before, during and after cold pack therapy. Med Sci Sport Ex Ere. 2002;31:45-50.
34. Karunakara RC, Lephart SM, Pincivero DM. Changes in forearm bloodflow during single and intermittent cold application. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:177-80.
35. Bragadottir C, Onundarson PT. Factor-sparing use of the COX-2 inhibitor rofecoxib in haemophilic arthropathy. Haemophilia. 2002;8:832-3.
36. Rattray B, Nugent Dj, Young G. Celecoxib in the treatment of haemophilic synovitis, target joints and pain in adults and children with haemophilia. Haemophilia. 2006;12:514-7.
37. Tsoukas C, Eyster ME, Shingo S, et al. Evaluation of the efficacy and safety of etoricoxib in the treatment of hemo- philic arthropathy. Blood. 2006;107:1785-90.