Kan een PGB worden toegekend als het gaat om hulpmiddelen die niet tot de te verzekeren prestaties

de Regeling behoren?

- kan een PGB in termijnen worden toegekend?

PGB voor één hulpmiddel mogelijk

A. Kan een PGB worden toegekend als het gaat om de inkoop van één enkel hulpmiddel?

In de toelichting op het wijzigingsbesluit is gesteld dat het voorstelbaar is dat een verzekerde een PGB aanvraagt voor diverse hulpmiddelen waarvoor hij gezien zijn visuele beperking geïndiceerd is. Zo zou hij bijvoorbeeld een

goedkopere brailleleesregel kunnen inkopen en een duurdere geleidestok met sonar.

Nergens in het wijzigingsbesluit en bijbehorende toelichting is gesteld dat het PGB uitsluitend zou kunnen worden

aangevraagd voor een combinatie van hulpmiddelen. Met andere woorden, als een verzekerde een PGB aanvraagt voor één enkel hulpmiddel, dan is dat ook mogelijk.

B. Kan een PGB worden toegekend als het gaat om hulpmiddelen die niet tot de te verzekeren prestaties van de Regeling behoren?

Uit de toelichting op het wijzigingsbesluit blijkt dat een verzekerde zijn PGB in principe moet aanwenden voor die hulpmiddelen waarvoor het PGB is toegekend. Als een PGB bijvoorbeeld voor een beeldschermloep wordt verstrekt, kan dat niet worden besteed aan een geleidehond of aan een hulpmiddel dat niet in het basispakket zit.

Niet te beperkte uitleg

Daartegenover staat, dat het de bedoeling van de wetgever is geweest een niet te beperkte uitleg van het PGB te geven. Met

Functiegerichte benadering

van een hulpmiddel te kopen, mits dit hulpmiddel dezelfde functie vervult als het hulpmiddel waarvoor de verzekerde is geïndiceerd. Het PGB moet innovatie mogelijk maken. Door deze functiegerichte benadering, is er ruimte voor een iets bredere zorginhoudelijke interpretatie bij de toekenning van een PGB voor visuele hulpmiddelen.

Dezelfde functie

De volgende situaties zijn te onderscheiden:

Ø Een hulpmiddel valt niet onder de omschrijving van de te verzekeren prestatie, maar is qua functie vergelijkbaar De ruimte die het PGB biedt is gelegen in het feit dat niet alleen hulpmiddelen kunnen worden aangeschaft die voldoen aan de wettelijke omschrijving in de Regeling, maar ook hulpmiddelen die dezelfde functie vervullen.

Schuiven met budgetten

Voorbeeld 1

De in de toelichting op het wijzigingsbesluit genoemde geleidestok met sonar valt niet onder de te verzekeren prestaties, omdat deze stok niet voldoet aan het

wettelijke criterium ‘hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten’ (artikel 2.1, tweede lid van het Besluit; RZA 2008, 3). Het is echter wel mogelijk deze geleidestok aan te

schaffen met een PGB, nu dit hulpmiddel eenzelfde functie heeft als de taststok. Probleem hierbij is dat een PGB voor alleen een taststok in het algemeen niet toereikend zal zijn voor de aanschaf van een duurdere geleidestok met sonar. Dit probleem is eventueel op te lossen als een verzekerde geïndiceerd is voor meerdere hulpmiddelen en daarvoor een PGB aanvraagt. Hij kan dan binnen de toegekende budgetten schuiven (zie voorbeeld onder A). In totaal krijgt de verzekerde geen hoger budget dan bij restitutie zou worden vergoed.

Functies mobiliteit

Voorbeeld 2

Een verzekerde is geïndiceerd voor een

blindengeleidehond en vraagt hiervoor een PGB aan. De functie van een blindengeleidehond is in de Regeling als volgt omschreven: ‘blindengeleidenhonden die een substantiële bijdrage leveren aan de mobiliteit of oriëntatie in het maatschappelijk verkeer van een verzekerde die blind is of dusdanig slechtziend dat hij hierop is aangewezen’.

Maar een verzekerde zou ervoor kunnen kiezen zijn mobiliteits- en oriënteringsprobleem op te lossen door het PGB aan te wenden voor andere hulpmiddelen die dezelfde functie vervullen. Voorstelbaar is dat verzekerde een geleidestok met sonar én een elektronisch

oriënteringshulpmiddel aanschaft. Deze hulpmiddelen vallen niet onder de te verzekeren prestaties, maar

oriëntatie in het maatschappelijk verkeer. Met andere woorden, de gezamenlijke functies van deze twee hulpmiddelen is vergelijkbaar met de functies die een blindengeleidehond vervult. Hiermee is niet gezegd dat deze hulpmiddelen een volwaardig alternatief bieden voor een blindengeleidehond, maar wel dat een verzekerde keuze heeft. Nu een dergelijke combinatie van

hulpmiddelen goedkoper is dan de prijs van een blindengeleidehond, zal de zorgverzekeraar het verschil als onverschuldigd dienen terug te vorderen.

Consequentie is wel dat een verzekerde vervolgens geen aanspraak meer kan maken op verstrekking van een blindengeleidehond.

Meerdere functies in één apparaat

Ø Multifunctionele hulpmiddelen

Er komen steeds meer hulpmiddelen op de markt die verschillende – van elkaar onafhankelijke – functies combineren. Het is dan ook voorstelbaar dat een verzekerde een PGB aanvraagt voor meerdere visuele hulpmiddelen en toch slechts één (multifunctioneel en wellicht duurder) hulpmiddel aanschaft. Voorwaarde is dan dat dit ene hulpmiddel dezelfde functionaliteiten in zich verenigt als de hulpmiddelen waarvoor verzekerde geïndiceerd is.

Verder is het mogelijk met een PGB een hulpmiddel aan te schaffen dat – naast de functie van het hulpmiddel

waarvoor verzekerde is geïndiceerd – beschikt over extra functionaliteiten. Deze functionaliteiten behoeven niet noodzakelijkerwijs tot de te verzekeren prestatie te behoren.

Voorbeeld 3

Een verzekerde is geïndiceerd voor een

memorecorder en een brailleleesregel en vraagt voor de aanschaf van deze hulpmiddelen een PGB aan. De verzekerde kan kiezen tussen de aanschaf van twee afzonderlijke apparaten of een apparaat dat de twee functies in zich verenigt. Het ‘budget’ waarover de verzekerde kan beschikken is dan als het ware de som van twee PGB-bedragen. Als het toegekende budget hoger is dan de aanschafkosten van het hulpmiddel, zal de zorgverzekeraar het verschil als onverschuldigd terugvorderen.

Voorbeeld 4

Als een verzekerde geïndiceerd is voor een Daisy -speler, maar voor het beluisteren van boeken de voorkeur geeft aan een innovatief apparaat dat online boeken voorleest dan kan hij een PGB aanvragen om dit apparaat aan te schaffen. Het maakt dan niet uit dat het apparaat naast het

de te verzekeren prestaties kunnen worden gerekend, zoals het voorlezen van ondertiteling van

TV-programma’s. De hoogte van dit PGB is gebaseerd op de kosten van een Daisy-speler. De eventuele meerkosten van het apparaat blijven voor rekening van de verzekerde.

Rechten en plichten

Ø Consequenties voor de verzekerde

Als de verzekerde de kiest voor een PGB dan is dat en bewuste keuze. Deze keuze brengt rechten en verplichtingen met zich mee.

Informatieplichtig

De verzekerde zal zich tegenover zijn zorgverzekeraar moeten verantwoorden over de besteding van het PGB.

Zorgverzekeraars kunnen in hun modelovereenkomst regels opnemen over de wijze van verantwoording. De

zorgverzekeraar kan van zijn verzekerde verlangen dat hij informatie verstrekt waaruit blijkt dat het met het PGB aan te schaffen hulpmiddel dezelfde functie vervult als het

hulpmiddel waarvoor hij is geïndiceerd.

Verder geldt dat als een hulpmiddel minder kost dan het verstrekte budget, de verzekerde gehouden is het teveel betaalde budget als onverschuldigde betaling aan de

zorgverzekeraar terug te betalen. Als een gewenst hulpmiddel meer kost dan het toegekende budget, dan zijn de meerkosten voor rekening van de verzekerde.

Eigen verant- woordelijkheid

Met het PGB heeft de verzekerde het recht om zelf het

hulpmiddel aan te schaffen waarvoor hij is geïndiceerd dan wel een hulpmiddel aan te schaffen dat dezelfde functie vervult. De verzekerde moet zich daarbij wel realiseren dat hij zelf verantwoordelijk is voor zijn aankoop. Als achteraf blijkt dat het hulpmiddel niet bevalt of ondeugdelijk is, dan is de zorgverzekeraar niet gehouden binnen de normale

gebruikstermijn een nieuw hulpmiddel te verstrekken. Wel kan de verzekerde de leverancier aanspreken op eventuele

gebreken met een beroep op de wettelijke garantiebepalingen.

Bevoegdheid zorgverzekeraars

C. Kan een PGB in termijnen worden toegekend?