7.c.1. Samenvatting
Standpunt: Er zijn twee mogelijkheden voor vergoeding van zuurstof in het buitenland: via de zorgverzekeraar of via de verordening. In het eerste geval blijft een deel van de kosten voor eigen rekening, in het tweede dient de verzekerde de zuurstof zelf in het verblijfsland te organisaeren. Zuurstof gedurende de vliegreis behoort niet tot de te verzekeren prestatie.
7.c.2. Onderwerp
Oude circulaire
Bij zowel zorgverzekeraars als patiënten zijn vragen gerezen over de vergoeding van zuurstof in het buitenland. Het betreft de situatie dat een verzekerde zuurstof nodig heeft tijdens zijn verblijf in het buitenland en dientengevolge geen gebruik kan maken van de leverancier waarmee de zorgverzekeraar een contract heeft gesloten. In dit verband werd specifiek gevraagd naar de geldigheid van hetgeen hierover is opgenomen in circulaire van 27 november 1996 (ZFW/58/96) van de voormalige Ziekenfondsraad.
7.c.3. Wet- en regelgeving • Verordening (EEG) 1408/71.
De genoemde circulaire van 27 november 1996 gaat over ‘zuurstoftherapie’ in het licht van de toepassing van de
Verordening (EEG) 1408/71 (hierna: Verordening) en met name over het bepaalde in artikel 22, eerste lid, onder a en i. Deze bepaling regelt de aanspraak op grond van de Verordening tijdens het verblijf van verzekerden in een andere Lidstaat dan het woonland en was aanvankelijk bedoeld voor spoedeisende zorg tijdens dat verblijf.
Zuurstoftherapie is spoedeisende zorg
Met ingang van 1 juni 2004 is deze bepaling gewijzigd: niet langer is bepalend dat de behandeling spoedeisend is. Het nieuwe criterium luidt: dat gedurende het verblijf in een andere lidstaat verstrekkingen zijn vereist welke medisch noodzakelijk worden, met inachtneming van de aard van de prestaties en de verwachte duur van het verblijf (zie circulaires CVZ 04/14 en 04/31).
In de circulaire van november 1996 werd meegedeeld dat de Administratieve Commissie van de Europese Gemeenschappen bij besluit nr. 163 (31 mei 1996) voor de sociale zekerheid van migrerende werknemers bepaald had dat ‘zuurstoftherapie’ als spoedeisende zorg moet worden beschouwd. Dit gold al voor nierdialyse behandeling.
Dit besluit was nodig omdat het in beide gevallen ging (en nog steeds gaat) om een reeds vóór vertrek naar de andere Lidstaat
of deze vormen van zorg als spoedeisende zorg konden worden aangemerkt. Nu het criterium is gewijzigd in medisch noodzakelijke zorg, bestaat er geen enkele aanleiding meer voor twijfel dienaangaande. De circulaire heeft dan ook geen verhelderende waarde meer. Het bovengenoemde besluit van de Administratieve Commissie komt ook niet meer voor op de besluitenlijst van die Commissie.
Nog wel van belang is lid 1bis van artikel 22 voornoemd: Daarin staat dat de Administratieve Commissie een lijst vaststelt van verstrekkingen waarvoor(…) om praktische redenen een voorafgaande overeenkomst vereist is tussen de betrokkene (verzekerde) en de zorgverlenende instelling. Voor zover bij het College bekend, zijn zuurstofleveranties nog niet op deze lijst geplaatst.
Verzekerde treft vooraf maatregelen
In de CVZ-circulaire (ZFW/58/96) was om diezelfde praktische redenen de volgende aanbeveling opgenomen:
“(…) Indien toediening van zuurstof bij tijdelijk verblijf nodig is, dan kan hiervoor zonder voorafgaande toestemming gebruik worden gemaakt van de diensten ter plaatse. Het zal overigens van het betreffende land afhangen op welke wijze die zorg is georganiseerd. Daarom wordt van de verzekerde verwacht dat hij voor vertrek de nodige maatregelen treft om over de gewenste hulp in het betreffende land te kunnen beschikken.”
Hoewel de circulaire verder zijn waarde heeft verloren, wordt deze opmerking nog geheel door het CVZ onderschreven.
Recht volgens verordening
Het CVZ benadrukt dat het hier gaat om toepassing van de Vero rdening, waarbij de sociale ziektekostenregeling van het verblijfsland (=de andere Lidstaat dan het woonland) van toepassing is.
• Zorgverzekeringswet
Bovenstaande staat dus geheel los van de aanspraak op zuurstofleveringen binnen de EU op basis van de
Zorgverzekeringswet en de op basis daarvan afgesloten zorg- verzekering.
Gelet op artikel 2.27 de Regeling maken zuurstofapparaten met de daarbij behorende zuurstof deel uit van het
basispakket (te verzekeren prestaties).
Geen contract
Marktconform
Waar het hier gaat om verblijf/vakantie in het buitenland, zal de verzekerde voor zijn zuurstoflevering veelal een beroep moeten doen op een niet-gecontracteerde leverancier. In beginsel is dan slechts een beperkte vergoeding mogelijk, gelet op het bepaalde in artikel 2.2, tweede lid, aanhef en onder b van het Besluit zv. Daarin staat dat bij het bepalen van de vergoeding de kosten die hoger zijn dan in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten, in
In het kader van de Zorgverzekeringswet kan de vergoeding voor de levering van zuurstof derhalve niet hoger zijn dan het marktconforme tarief in Nederland.
7.c.4. Standpunt
De Circulaire (ZFW/58/96) heeft geen waarde meer, nu het achterliggende besluit van de Administratieve Commissie niet meer voorkomt op de besluitenlijst van die Commissie. De aanbeveling in die circulaire dat verzekerden tevoren de nodige maatregelen moeten treffen om over de hulp in kwestie in het betreffende land te kunnen beschikken, wordt door het CVZ nog onderschreven.
Voor zuurstofleveranties in het buitenland geldt nu het volgende:
Twee
mogelijkheden
Voor verzekerden die zuurstof nodig hebben en tijdelijk in een andere EU-Lidstaat (inclusief de EER-landen en Zwitserland) verblijven staan in principe twee mogelijkheden open:
1. via de zorgverzekering, met als consequentie dat de kosten voor de zuurstoflevering die hoger zijn dan het marktconforme tarief in Nederland voor eigen
rekening blijven.
2. via de Verordening, met als consequentie dat
verzekerde, eventueel via zijn patiëntenvereniging de zorg in het verblijfsland zelf moet organiseren bij de ter plaatse gevestigde sociale verzekeringsorganen. Ook op deze wijze kan het voorkomen dat een deel van de kosten uiteindelijk voor eigen rekening blijft. Voor verzekerden die zuurstof nodig hebben en tijdelijk buiten de EU (inclusief de EER-landen en Zwitserland) verblijven, staat alleen de mogelijkheid onder 1 open.
Zuurstof tijdens vliegreis
Zuurstof gedurende de vliegreis, geleverd door de vliegtuigmaatschappij (omdat geen gebruik mag worden gemaakt van de eigen apparatuur), behoort niet tot de te verzekeren prestaties.
College voor zorgverzekeringen Voorzitter Raad van Bestuur
Doc: 27070493