Pathogenese van obesitas

4.2.3.1 Evolutie

Er zijn aanwijzingen dat het systeem, dat zojuist werd beschreven, de vetvoorraad en het lichaamsgewicht binnen nauwe grenzen reguleerde (zoals dat ook gebeurt voor glucose en kalium). Dat was waarschijnlijk erg belangrijk; de vetvoorraad mocht niet onder een bepaalde grens zakken. Te veel vet was nadelig, want dat maakte het lastiger om aan roofdieren te ontkomen. In de loop van de evolutie ontwikkelde de mens echter sociale en technische hulpmiddelen om zichzelf tegen roofdieren te beschermen. Vanaf dat moment was het minder nodig de bovengrens van het gewicht te bewaken (Speakman, 2007). Sterker nog, het was voordelig om in tijden van voedseloverschot zo veel mogelijk op te slaan voor tijden van schaar-ste.Terwijl het biologisch mechanisme dat tegen gewichtsverlies beschermt dus on-verminderd van kracht bleef, werd de bovengrens van het gewicht door de evolutie verruimd. Mensen met genen die coderen voor stoffen die de opslag van vet stimu-leren in tijden van overvloed (zomer), hadden evident voordeel in tijden van schaar-ste (winter) en werden dus door de evolutie geselecteerd (natuurlijke selectie). Te-genwoordig heeft de mens nauwelijks profijt en ondervindt eerder nadeel van de mechanismen die tegen gewichtsverlies beschermen. De obesogene omgeving is immers een invloedrijke speler die overconsumptie en gewichtstoename stimuleert.

De mens kan mechanismen die daartegen beschermen goed gebruiken.

4.2.3.2 Erfelijke aanleg

Algemeen wordt aangenomen dat maar liefst 30 tot 70 procent van het lichaams-gewicht bepaald wordt door de genen (Berg e.a., 2007). Zo is al lang bekend dat de BMR onder sterke genetische controle staat. Mensen met een lage BMR kunnen relatief veel energie opslaan en hebben een grote kans om zwaar te worden (Ravus-sin e.a., 1988). Ook is duidelijk dat mensen met overgewicht minder bewegen dan mensen met een normaal gewicht, en dat dat zo blijft na substantieel gewichtsver-lies (Levine e.a., 2005). Er zijn sterke aanwijzingen dat de mate van willekeurige beweging, maar ook die van onwillekeurige, onder genetische controle staat. Hoe minder iemand beweegt, des te groter is de kans dat die persoon dik wordt.

Tot slot wordt steeds meer bekend over de genetische controle van de voedselin-neming (Rankinen & Bouchard, 2006a). Welke genen daar precies verantwoorde-lijk voor zijn, is grotendeels onbekend, maar dat ze een rol spelen bverantwoorde-lijkt duideverantwoorde-lijk uit tweelingstudies (kader 1).

Het FTO-gen is één van de bekendste obesitas-genen. Ongeveer 16 procent van de volwassenen is homozygoot van dat gen en heeft een 1,67 maal verhoogd risico op obesitas vergeleken met mensen bij wie dat gen ontbreekt (Frayling e.a., 2007). Er zijn ook varianten van het pro-opiomelanocortine-gen (POMC-gen) beschreven die zeer sterk predisponeren voor obesitas op de kinderleeftijd (Mencarelli e.a., 2012).

Kinderen met een dergelijke variant eten onwaarschijnlijk veel en verbruiken wei-nig energie. Slechts 5 procent van de kinderen die op 5-jarige leeftijd al ernstig obees zijn, is echter drager van een dergelijke variant. Daarentegen lijken andere varianten van het POMC-gen te beschermen tegen overgewicht.

In andere voor de hand liggende genen, zoals NPY en leptine, zijn vooralsnog vrijwel geen mutaties gevonden. Er zijn echter wel verschillende andere genen vonden waarvan bepaalde varianten heel zwak met obesitas op oudere leeftijd ge-associeerd zijn (Rankinen e.a., 2006b). Deze monogenetische aandoeningen zijn echter zeldzaam. Meestal zijn er in één persoon meerdere genen bij betrokken (po-lygenetisch), die gezamelijk kunnen predisponeren voor (forse) gewichtstoename.

7 Obesitas is dus een aandoening die in de meeste patiënten door meer dan één gen wordt gestuurd. Vroeger brachten dergelijke genen een overle-vingsvoordeel, maar door de obesogene omgeving van tegenwoordig keren de genen zich tegen de mens.

Kader 1 Tweelingstudies

In een inmiddels klassiek experiment werden twaalf jongvolwassen mannelijke eeneiige tweelingen zes dagen per week gedurende honderd dagen overvoed met 1.000 kcal/dag (Bouchard e.a., 1990). De gemiddelde gewichtstoename was 8,1 kg. Tussen de tweelingparen varieerde de gewichtstoename echter sterk (4,3–13,3 kg), terwijl tussen de tweelingparen onderling een opmerke-lijke overeenkomst was.

In een ander experiment is er gekeken naar het gewichtsverloop van eenei-ige tweelingen die samen in één gezin opgroeiden in vergelijking met eeneieenei-ige tweelingen die gescheiden van elkaar in verschillende gezinnen opgroeiden (Stunkard e.a., 1990). Op volwassen leeftijd waren de verschillen in BMI bin-nen tweelingparen die samen opgroeiden even groot als binbin-nen tweelingparen die gescheiden van elkaar opgroeiden.

Deze experimenten suggereren sterk de aanwezigheid van een genetische component.

4.2.3.3 Voedingstoestand moeder

De laatste jaren is steeds duidelijker geworden dat de voedingstoestand van de moe-der van grote invloed is op de ontwikkeling van de foetus en ziekte van het kind op latere leeftijd. Er zijn veel epidemiologische en experimentele aanwijzingen dat foetale ondervoeding predisponeert voor obesitas en metabool syndroom op latere leeftijd. Maar ook overvoeding van de moeder en van het pasgeboren kind lijkt geassocieerd te zijn met metabole ziekte op latere leeftijd (Frontera e.a., 2008). De (patho)fysiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan de relatie tussen de voedingstoestand van moeder, foetus en baby enerzijds en metabole ziekte op latere leeftijd anderzijds, zijn grotendeels onbekend. De feiten suggereren echter dat de voeding van de moeder tijdens de zwangerschap en die van de pasgeborene in de eerste tijd na de bevalling, belangrijk is voor de gezondheid van het kind op latere leeftijd.

4.2.3.4 Leefomgeving

Dit alles laat onverlet dat onze leefomgeving de belangrijkste oorzaak is van obe-sitas. Dat spreekt met name uit het gegeven dat het aantal mensen met obesitas de laatste vijftig jaar explosief is gestegen. De beschikbaarheid van voedsel is enorm toegenomen, terwijl fysieke inspanning vrijwel nergens meer voor nodig is. Er is een obesogene leefomgeving ontstaan. De menselijke genen veranderen echter niet zo snel. Deze combinatie, in samenhang met de voedingscondities tijdens zwanger-schap en na de geboorte, leidt bij een substantieel deel van de westerse bevolking tot obesitas.

4.2.3.5 Comorbiditeit

Obesitas kan ook een gevolg zijn van de ziekte van Cushing of optreden in het kader van een aantal zeldzame genetische aandoeningen, zoals het syndroom van Froelich, het Lawrence-Moon-Biedel-syndroom en Prader-Willi-syndroom. Ook een afgenomen schildklierfunctie kan, in zeldzame gevallen, een onderliggende oorzaak zijn. Het gebruik van sommige medicamenten, waaronder antidepressiva, antipsychotica, enkele anti-epileptica en corticosteroïden, kan ook aanleiding zijn tot obesitas. In die gevallen is er sprake van ‘secundaire’ obesitas. Bij meer dan 95 procent van de patiënten is echter geen ziekte als basis aanwezig.

4.2.4 Epidemiologie

Zowel bij vrouwen als bij mannen neemt de gemiddelde BMI en de prevalentie van obesitas toe met de leeftijd. In 2012 had in Nederland bijna 15 procent van

de vrouwen en 13 procent van de mannen in de leeftijd van 30 tot 70 jaar obesitas (graad I, II of III) (Tab. 4.3). In 2009–2010 had 39 procent van de vrouwen en 27 procent van de mannen in de leeftijd van 30 tot 70 jaar een te grote buikomvang (>88 cm bij vrouwen en>102 cm bij mannen) (Blokstra e.a., 2011). Tot en met 2006 steeg de prevalentie van obesitas in Nederland, zowel bij vrouwen als bij mannen.

Daarna is de stijging afgevlakt (figuur 4.2).

Er is een aantal factoren dat de kans op obesitas verhoogt. Zo bestaat er een positief verband tussen het aantal zwangerschappen en de BMI van een vrouw. Na een bevalling is het lichaamsgewicht gemiddeld 0,4 tot 2,5 kg hoger dan voor de

50

40

30

20

10

1 percentage

totaal overgewicht, mannen

totaal overgewicht, vrouwen aandeel obesitas, vrouwen aandeel obesitas, mannen

1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011

Figuur 4.2 Percentage mensen (20 jaar en ouder) met ernstig overgewicht of obesitas (zelfgerap-porteerde BMI van 30 of meer) in de periode 1981–2012, gestandaardiseerd naar leeftijds- en geslachtverdeling in 1981. (Bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid).

Tabel 4.3 Percentage volwassenen van 30–70 jaar met overgewicht en obesitas in 2012 en 2009/2010.

Mate van overgewicht Gezondheidsmonitor ‘Nederland de Maat genomen’

Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen

Overgewicht (BMI ≥ 25 kg/m²) 58 46 60 44

Matig overgewicht (BMI

25,0–29,99 kg/m²) 45 31 47 30

Obesitas (BMI ≥ 30) kg/m² 13 15 13 14

Abdominale obesitas (middelom-trek > 102 cm (man) of > 88 cm (vrouw)

27 39

Gebaseerd op: Gezondheidsmonitor GGD’en, CBS en RIVM, 2012; Blokstra e.a., 2011

zwangerschap; 10 tot 20 procent van de vrouwen komt zelfs meer dan 5 kg aan. Een hoger gewicht voor de zwangerschap, gewichtstoename tijdens de zwangerschap en een beperkte periode waarin borstvoeding gegeven wordt zijn positief gecorre-leerd met het gewicht na de bevalling. Verder zijn familiaire aanleg, sociale klasse, etnische groep en stoppen met roken belangrijke risicofactoren voor obesitas. In de lagere sociale klassen komt veel meer obesitas voor dan in de hogere. Obesitas komt meer voor bij allochtone vrouwen dan bij Nederlandse. De hogere prevalen-tie van obesitas bij Turkse mannen kan overigens niet (volledig) worden verklaard door sociale klasse. Rokers hebben een lagere BMI dan niet-rokers en ex-rokers een hogere. Stoppen met roken geeft een gemiddelde gewichtstoename van 4 tot 5 kg (Tian e.a., 2015).