Diagnostiek bij primaire obesitas Anamnese

diagnostiek. Uiteraard dienen de ziekte of het syndroom van Cushing en zeldzame genetische syndromen te worden uitgesloten als onderliggend probleem. Daarvoor zijn anamnese en lichamelijk onderzoek vaak voldoende. Cushing wordt geken-merkt door de gestage ontwikkeling van romp-obesitas, waarbij de vetstapeling niet alleen abdominaal maar ook interscapulair (tussen de schouderbladen) plaatsvindt (‘buffalo hump’). Bovendien is er vetstapeling in het gelaat (‘moon face’), een kwetsbare, dunne huid, acne, hirsutisme, dunner wordend hoofdhaar, spieratrofie en hypertensie. Alle genetische syndromen worden onder andere gekenmerkt door mentale retardatie.

De diagnostiek die wordt aanbevolen bij patiënten met primaire obesitas is ge-schetst in kader 2. Het diagnostische programma is gericht op het inschatten van het gezondheidsrisico voor de patiënt. Een positieve familieanamnese wat betreft dia-betes mellitus type 2 en/of hart- en vaatziekten, roken en de verschillende compo-nenten van het metabool syndroom verhogen de kans op ziekte aanzienlijk, evenals een BMI van 30 kg/m² of meer.

Kader 2 Diagnostiek bij primaire obesitas Anamnese

− familieanamnese m.b.t. het voorkomen van obesitas, diabetes mellitus en hart-vaatziekten;

− roken;

− angina pectoris;

− claudicatio intermittens;

4.4 Behandeling

4.4.1 Indicaties voor behandeling

Behandeling wordt geadviseerd bij alle patiënten met een BMI van 30 kg/m² of meer en bij patiënten met een BMI van 25 kg/m² of meer die ook componenten van het metabool syndroom hebben. Ook de leeftijd van de patiënt is van belang bij de medische indicatiestelling. De diëtist speelt hierbij een belangrijke rol (par. 4.5).

Indien patiënten ouder zijn dan 60 jaar en geen metabole afwijkingen, cardiovas-culaire ziekte of ernstige gewrichtsklachten hebben, is er geen werkelijke reden tot behandeling.

Zodra de indicatie tot behandeling is gesteld, dient zeker niet altijd gestreefd te worden naar een normale BMI. Er is al belangrijke winst voor de gezondheid te be-halen met 5 à 10 kg gewichtsverlies. Het bereiken van een normaal gewicht is voor de meeste patiënten een illusie.

4.4.2 Therapeutische mogelijkheden

De medicamenteuze en chirurgische mogelijkheden voor therapie bij obesitas zijn beschreven in Dieetleer ‘Chirurgische behandeling van extreem overgewicht

(mor-− dorst;

− polyurie;

− vermoeidheid.

Lichamelijk onderzoek

− BMI;

− middelomtrek;

− bloeddruk;

− hartgrootte/geruisen;

− vaatgeruisen;

− mammae.

Aanvullend onderzoek

− nuchter bloedonderzoek:

- glucose;

- totaalcholesterol;

- HDL-cholesterol;

- triglyceriden.

bide obesitas)’ door prof. dr. J.W.M. Greve en G. Erkens. In deze paragraaf wordt kort ingegaan op de rol van leefstijlinterventie.

4.4.2.1 Verhoging van het verbruik van energie

Verhoging van het energieverbruik door lichamelijke oefening is onlosmakelijk ver-bonden met de behandeling van obesitas. Overigens moet niet worden verwacht dat op korte termijn veel gewichtsverlies zal optreden wanneer de activiteit wordt opge-schroefd. De toename van de hoeveelheid spierweefsel als gevolg van de oefening heeft op de lange termijn zeer gunstige metabole effecten. Er blijkt een positief ver-band te bestaan tussen de omvang van de spiermassa en de hoeveelheid energie die nodig is voor de basale stofwisseling. Naarmate de spiermassa groter is, neemt het basale energieverbruik toe. Daarmee wordt het verliezen van vetmassa op de lange termijn gemakkelijker. Dat is ook de reden waarom de gemiddelde energiebehoefte van vrouwen lager is dan die van mannen. Gecorrigeerd voor spiermassa is er nau-welijks verschil. Bovendien verbeteren zowel de componenten van het metabool syndroom door regelmatige fysieke inspanning als de lichaamscompositie en vet-verdeling (Miller e.a., 2013). Daardoor neemt de kans op ziekte (ook maligniteiten) aanzienlijk af, ook wanneer gewichtsverlies uitblijft.

Lichamelijke oefening verdient dus de voorkeur bij de behandeling van obesitas en de daarmee geassocieerde ziekten. Dat kan zowel in de vorm van duurtraining als krachttraining. Bij krachttraining kan gedacht worden aan 2 tot 3 sets met 6 tot 10 herhalingen en een belasting van ≥ 75% van het gewicht waarmee maximaal één correcte herhaling uitgevoerd kan worden (1RM) (Clark, 2015). Krachttrai-ning beperkt het verlies van de vetvrije massa, verlaagt het HbA_1c bij een verstoord glucosemetabolisme en lijkt anti-inflammatoire eigenschappen te hebben, evenals de voorkeur om de viscerale en subcutane vetdepots aan te spreken (Strasser e.a., 2012). Het grootste effect wordt echter behaald door een combinatie van een calo-riebeperkte dieetinterventie en regelmatige fysieke inspanning, eventueel aange-vuld met psychotherapie voor gedragsverandering.

De gedachte bestaat dat door meer te gaan bewegen de eetlust toeneemt en de lichamelijke activiteit gedurende de rest van de dag vermindert. Deze compensa-tiemechanismen streven naar een neutrale energiebalans en zouden het effect van lichaamsbeweging op gewichtsverlies verminderen. Studies die hiernaar gekeken hebben, vonden echter geen consistent bewijs voor deze veronderstellingen (Don-nelly e.a., 2014; Washburn e.a., 2014). Lichaamsbeweging blijft zinvol.

Het is verstandig de patiënt zelf, in samenwerking met bijvoorbeeld een fysio-therapeut, een programma te laten opstellen. In de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen staat dat gezonde mensen met een normaal gewicht minstens 30 minuten per dag lichte tot matige inspanning (stevig wandelen, fietsen, tuinieren) moeten verrichten op ten minste vijf dagen per week, maar bij voorkeur elke dag. Dat komt neer op 150–210 minuten per week. Voor ouderen (55 + ) geldt bovendien ook een krachtnorm van minimaal twee keer per week krachtoefeningen. Het doel ervan is het onderhouden van de gezondheid en niet gewichtsverlies, hoewel bij mensen

met obesitas een gering gewichtsverlies mogelijk is. Voor een klinisch relevant ge-wichtsverlies moet gedacht worden aan minimaal 250 minuten lichaamsbeweging per week. Het verdient aanbeveling de activiteit zo veel mogelijk in het dagelijks leven te integreren (fietsen naar het werk, traplopen in plaats van met de lift enz.).

Bij een structureel beweegprogramma of sport is het belangrijk dat de activiteit bij de persoon past om te voorkomen dat hij er vroegtijdig mee stopt.

4.4.2.2 Verminderen van de energie-inneming

Algemene voedingsadviezen

Hoewel zeker niet gezegd is dat obese mensen meer energie consumeren dan men-sen met een normaal gewicht, is aanpassing van de voedselinneming de belangrijk-ste manier om de energiebalans naar de kant van het verbruik te verschuiven. Het eetgedrag dient blijvend te worden aangepast in twee opzichten. Het belangrijkste is dat de Richtlijnen goede voeding (Gezondheidsraad, 2015) in acht worden genomen