Overige behandeling

Er werd geen effect op de pijn gevonden bij het plaatsen van een statisch magnetisch veld op een welomschreven pijnplek (Brown, 2002).

Conclusies

Niveau 2 Het is aannemelijk dat zowel sertraline (50 mg 2dd) als lofexidine (200-600 μg 2dd) niet effectief zijn als behandeling van pijn bij vrouwen met chronisch buikpijn.

B Stones, 2001; Engel, 1998

Niveau 2 Het is aannemelijk dat adhesiolysis niet effectief is als behandeling van pijn bij vrouwen met chronisch buikpijn en adhesies.

A2 Swank, 2003

Niveau 2 Het is aannemelijk dat LUNA (laparoscopisch doornemen van nervus uterina) niet effectief is als behandeling van pijn bij vrouwen met chronisch buikpijn.

A2 Johnson, 2004

Niveau 2 Het is aannemelijk dat ‘disclosure’ effectief is als behandeling van de beleving van pijn bij vrouwen met chronisch buikpijn.

A2 Norman, 2004

Niveau 2 Het is aannemelijk dat het tonen van de bevindingen van een laparoscopie niet effectief is als behandeling van pijn bij vrouwen met chronisch buikpijn.

A2 Onwude, 2004

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat ‘mensendieck-somato-cognitieve therapie’ effectief is als behandeling van pijn bij vrouwen met chronisch buikpijn.

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat een statisch magnetisch veld niet effectief is als behandeling van pijn bij vrouwen met chronisch buikpijn.

B Brown, 2002

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat GnRH analoga effectiever zijn dan progestativa ten minste tot een jaar na het stoppen van een zes maanden durende behandeling bij vrouwen met chronisch buikpijn en aanwijzingen voor pelvic congestion.

B Soysal, 2001

Overige overwegingen

Methodologisch gezien was de kwaliteit van de verschillende studies matig. Aan slechts 4 van de 9 studies werd een level of evidence A2 toegekend. Zo waren de onderzoeks-groepen soms zeer klein, was er veel uitval tijdens de studie en follow-up, en was het primaire doel van een behandeling niet altijd gericht op pijnvermindering. Ook waren de gebruikte maten om de ernst van de pijn te meten niet altijd gestandaardiseerd. Replicatie van onderzoek lijkt dan ook zinvol, waarbij een hypothese met name in een grotere patiëntenpopulatie getoetst dient te worden.

Het is opvallend dat tot nu toe geen onderzoek onder vrouwen met chronisch buikpijn gepubliceerd is waarbij het effect van behandelingen geëvalueerd wordt die voor de behandeling van chronische pijn in het algemeen effectief zijn gebleken, zoals cognitieve gedragstherapie. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen of dezelfde interventies effectief zijn of dat er specifieke aanpassingen nodig zijn voor een effectieve behandeling van vrouwen met chronisch buikpijn.

Bestudering van de richtlijnen die tot nu toe verschenen zijn laat zien dat er consensus bestaat over het feit dat er in de zorg voor vrouwen met chronisch buikpijn niet alleen aandacht voor medisch, somatische pathologie moet zijn, maar ook voor verschillende psychosociale factoren.

Tot op heden zijn er geen resultaten van onderzoek verschenen waarbij de orga-nisatie van de zorg en daarmee de samenwerking en afstemming met de eerste lijn onderwerp van onderzoek is geweest.

Aanbeveling

Er is te weinig evidentie om tot een aanbeveling voor een specifieke behandeling te komen bij chronisch buikpijn bij vrouwen. De werkgroep onderschrijft de reeds bestaande consensus dat er aandacht dient te zijn voor zowel de somatische als psychosociale factoren bij de behandeling van chronisch buikpijn. De werkgroep adviseert dan ook een structurele samenwerking tussen medisch specialist en psychologisch geschoolden. Daarnaast dient ook aandacht te zijn voor afstemming van de zorg met hulpverleners in de eerste lijn.

3.7 Dysmenorroe

Inleiding

Dysmenorroe is gedefinieerd als krampende, koliekachtige pijn in de onderbuik, die kan uitstralen naar bovenbenen en rug, die optreedt tijdens de menstruatie, soms ook al enkele dagen tot uren voor de menses begint, en 2-3 dagen duurt. De pijn kan gepaard gaan met misselijkheid, braken, diarree en algehele malaise. Een pijnlijke menstruatie komt wel bij 50% van de vrouwen voor. Slechts een deel van hen ondervindt zoveel hinder van de pijn, dat zij zich ziek moeten melden (Weissman e.a., 2004). Niet alleen ethniciteit en cultuurgebonden taboes ten aanzien van menstruatie, maar ook psychologische factoren, zoals de neiging tot somatiseren, kunnen een rol spelen bij het ervaren en rapporteren van pijn bij de menstruatie (Goldstein-Ferber e.a., 2006; Patel e.a., 2006).

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire dysmenorroe. Van primaire dysmenorroe spreekt men wanneer de klacht sinds de menarche (eerste menstru-atie) aanwezig is. Meestal is er geen somatische verklaring voor de klacht te vinden. Secundaire dysmenorroe ontwikkelt zich in de loop van de tijd en kan samenhangen met afwijkingen aan de genitalia interna, zoals endometriose en/of myomen (vleesbomen).

Dysmenorroeklachten worden vaak door vrouwen gemeld in samenhang met andere chronische (onverklaarde) pijnklachten, zoals chronisch buikpijn (Zondervan e.a., 2001), prikkelbaredarmsyndroom (Jamieson, 1996) en fibromyalgie (Yunus e.a., 2004), maar wordt ook vaak gezien bij vrouwen met premenstrueel syndroom (Johnson, 2004).

Er is geen consensus over de etiologie van dysmenorroe. Mogelijk is er sprake van een overproductie van prostaglandines en/of vasopressine in de uterus, die verondersteld worden een mediërende rol te spelen bij de mate van krampen van de baarmoeder en pijnperceptie. Daarnaast wordt nogal eens gesuggereerd dat dysmenorroe samen zou kunnen hangen met angst, emotionele instabiliteit, een negatief beeld op seksualiteit en/of afwijzing van de rol als vrouw. Men gaat er echter van uit dat met name primaire dysmenorroe valt onder de zogenaamde somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (Patel e.a., 2006). De klachten van een pijnlijke menstruatie blijven aanwezig zo lang de vrouw menstrueert, hoewel de ernst van de pijn kan afnemen na een voldragen zwangerschap en met het ouder worden (Weissman e.a., 2004). Een samenhang tussen roken, socio-economische klasse, ras en bijkomende aandoeningen als diabetes mellitus enerzijds en het beloop van de klachten anderzijds is niet duidelijk, omdat bevindingen in studies onderling verschillen (Sundell e.a., 1990; Harlow & Park, 1996).

Zoekstrategie

De 8 Cochrane reviews over primaire dysmenorroe die de afgelopen jaren zijn verschenen over dit onderwerp, zijn als uitgangspunt voor deze richtlijn genomen. Daarnaast zijn de richtlijn van de Canadese gynaecologenvereniging (SCOG) (Lefebre e.a., 2005) evenals de meest recente Pain Clinical Update (Tu e.a., 2007) ook geraadpleegd. Hoewel primaire dysmenorroe per definitie optreedt vanaf de menarche (gemiddeld twaalfde levensjaar) zijn de vrouwen die geïncludeerd zijn in de verschillende studies gemiddeld 18 jaar en ouder (range 14-45 jaar).

Samenvatting van de literatuur