De effectiviteit van medicatie bij de behandeling van het PDS

Samenvatting van de literatuur

De middelen waarnaar het meeste onderzoek verricht is voor de behandeling van het PDS zijn: spasmolytica, antidepressiva, probiotica, 5-HT3 en 4-agonisten en -antago-nisten.

Opvallend bij de onderzoeken naar de werking van medicatie is de vaak korte follow-uptijd van een aantal weken. Dit is des te merkwaardiger, omdat het PDS een episodisch beloop heeft waarin klachtenperiodes afgewisseld worden met klachtenvrije episodes. Er kan dus niets gezegd worden over of de werking hetzelfde blijft bij langere follow-up.

Spasmolytica

Volgens het overzicht van de Cochrane Collaboration (Quartero e.a., 2007) blijken de spasmolytica Pinaverium en Scopolamine effectief te zijn voor de behandeling van het PDS. Volgens Lesbros-Pantoflickova e.a. (2004) is Pinaverium bromide ineffectief. Volgens deze studie is alleen Octylonium bromide effectief, maar dit op basis van twee studies. Ook is het oordeel over de werking van deze middelen bij het PDS onmogelijk te geven vanwege de heterogeniteit van de trials, de verschillende groepen patiënten en meetmethodes, het kleine aantal geïncludeerde patiënten en het hoge aantal drop-outs (tot 60%).

Ook volgens Tack e.a. (2006) zijn er wel aanwijzingen dat de middelen effectief kunnen zijn, maar er zijn volgens hen nog te weinig gegevens om hier goede conclusies aan te verbinden. Hij verwijst naar een review uit 2002 van de American College of Gastroenterology, die geconcludeerd heeft dat er onvoldoende data waren om een

aanbeveling te doen over de effectiviteit van spasmolytica die verkrijgbaar zijn op de Amerikaanse markt. Voor de bewijstabellen verwijzen wij naar de genoemde studies.

In Nederland zijn de middelen Mebeverine en Butilscopolamine (Buscopan) op de markt. Van Mebeverine wordt in de Cochrane studie geconcludeerd dat er geen enkel significant bewijs voor de werking is. Anders ligt dit voor Scopolamine, daar werd wel een positief effect op de globale symptomen aangetoond.

Antidepressiva

Wat betreft het gebruik van antidepressiva concluderen Tack e.a. (2006) in hun syste-matic review dat: ‘hoewel er level II bewijs is voor het feit dat tricyclische antidepressiva positieve effecten hebben bij het behandelen van de pijnklachten van het PDS, is er nog geen overtuigend bewijs dat de TCA’s globale PDS-symptomen verbeteren. Zij dienen in een lage dosering, dat wil zeggen lager dan gebruikelijk is voor de behandeling van een depressieve stoornis, gebruikt te worden.’ Voor het effect van SSRI’s is nog geen consis-tent bewijs. Vahedi e.a. (2005) geven in een RCT bij patiënten met pijn en constipatie als voornaamste klacht (N=44) als uitkomst, dat alle 5 symptomen van de Rome-II-criteria significant verbeterden met fluoxetine, terwijl er geen bijwerkingen waren die tot stoppen noopten. Lesbros-Pantoflickova (2004) geeft in haar meta-analyse aan dat tricyclische antidepressiva in een lage dosis effectief zijn in het verlichten van de chronische pijn bij PDS-patiënten, maar zij moeten volgens haar, gezien de vaak ernstige bijwerkingen, alleen gegeven worden aan patiënten met vooral ernstige pijnsymptomen. Quartero e.a. (2005) vinden in een meta-analyse geen duidelijke evidentie voor de werking van antidepressiva, maar de onderzoeken waar zij naar verwijzen zijn merendeels uit de jaren tachtig van de vorige eeuw.

De onderzoeken die Tack in zijn review opneemt, zijn van veel recentere datum dan die van Lesbros en Quartero. Daarom hebben we ervoor gekozen om Tacks onder-zoeken in een evidentietabel op te nemen.

Het antidiarreemiddel Loperamide kan volgens Lesbros en Tack gebruikt worden bij pijnloze diarree, maar aangezien er volgens de Rome-III-criteria sprake moet zijn van pijnklachten, kunnen we ons afvragen of hier dan van PDS-patiënten gesproken kan worden.

Probiotica

Zowel in de RCT’s van O’Mahony e.a. (2005) en van Whorwell e.a. (2006) wordt een significant positief effect gevonden van de probiotica B-infantis 35624 voor de pijnklachten en andere symptomen van het PDS. Ook Kajander e.a. (2005) bewijst dat een capsule met een mix van verschillende probiotica effectief is voor de PDS-groep met constipatie. Zij vonden geen verschil met placebo bij de groep met PDS en diarree. Ook Hussain e.a. (2006) beschrijven in hun systematische review, op basis van 4 studies (waarvan 1 die van O’Mahony, bovengenoemd), het toenemend bewijs voor de effectiviteit van bepaalde probiotica, zoals VSL ≠3 en B-infantis 35624 op de vermindering van de PDS-symptomen. Opvallend is dat zowel bij Kajander als bij Whorwell geen effect op de kwaliteit van leven gevonden wordt, ondanks de significante verbetering voor de PDS-symptomen.

Tegaserod en Alosetron

Er zijn veel onderzoeken naar de effectiviteit van Tegaserod en Alosetron. Beide zijn niet in Europa verkrijgbaar.

Tegaserod 4 mg en 12 mg geeft een bescheiden verbetering van de stoelgang bij het PDS met obstipatie, maar geen verbetering voor de pijn en het ongemak (Evans e.a., 2007; Heading e.a., 2006; Lesbros-Pantoflickova, 2004). Het meeste onderzoek is bij vrouwen gedaan. Dit middel werd in maart 2007 in Amerika van de markt gehaald in verband met een toename van ischaemische cardiovasculaire incidenten en mag nu alleen nog onder strikte voorwaarden worden voorgeschreven.

Alosetron, een selectieve 5-HT3-antagonist, is effectiever dan het placebo bij het verminderen van het ongemak en pijn en verbetering van de stoelgang bij vrouwen met een PDS met diarree. Ook dit middel werd in 2000 in Amerika van de markt gehaald in verband met complicaties van ernstige obstipatie, ischaemische colitis en darmperforatie. Door patiëntenacties is het onlangs weer toegelaten voor patiënten die aan stricte voorwaarden voldoen.

Aangezien beide middelen niet op de Europese markt verkrijgbaar zijn, verwijzen wij naar het literatuuroverzicht van de Cochrane collaboration (Evans e.a., 2007) en de meta-analyse van Lesbros-Pantoflickova e.a. (2004), en nemen wij deze onderzoeken niet op in een bewijstabel.

Heading e.a. (2006) wijzen erop dat van vele in Europa gebruikte geneesmiddelen de veiligheid en verdraagbaarheid onbekend zijn.

Agrawal & Whorwell (2006) waarschuwen tegen het feit dat er vaak non-steroide anti-imflammatoire medicijnen worden voorgeschreven tegen de pijnklachten van het PDS. Deze kunnen de symptomen verergeren.

Conclusies

Niveau 1 Het spasmolyticum Butilscopolamine (Buscopan) is effectief voor de vermindering van de globale symptomen van het PDS. Het spasmolyticum Mebeverine is niet effectief.

A1 Quartero e.a., 2005

Niveau 1 Tricyclische antidepressiva zijn effectief voor het verminderen van de pijnklachten van het PDS.

A1 Tack e.a., 2006

Niveau 2 Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van de SSRI fluoxetine effectief kan zijn bij de behandeling van de symptomen van het PDS.

A2 Vahedi e.a., 2005

Niveau 1 Het probioticum B.infantis 35624 geeft in een dosering van 1 x 108 cfu/ml een signifi-cante verbetering voor alle symptomen van het PDS.

Niveau 2 Het probioticum VSL≠3 geeft een significante verbetering van winderigheid en vertraagde darmtransitie, maar niet van andere symptomen van het PDS.

A2 Hussain e.a., 2006

Niveau 2 Een mix van het probioticum Lactobacillus Rhamnosus GG, L.Rhamnosus LC 705, Bifidobacterium breve Bb 99 en Propionibacterium Freudenreichii ssp, Shermani JS geeft een reductie van de symptomen van het PDS met constipatie.

A2 Kajander, 2005

Niveau 2 Een supplement van een drankje bevattende 5 x 107 cfu/ml van Lactobacillus plantarum (DSM 9843) en 0,01 g/ml haver, geeft een significante verbetering op winderigheid, maar niet van pijn of opgeblazenheid bij PDS-patiënten.

A2 Kajander, 2005

Niveau 1 De effectiviteit van Tegaserod bij CPDS en Alosetron bij DPDS is bewezen, maar zijn, gezien de kans op ernstige complicaties, niet op de Europese markt.

A1 Evans e.a., 2007; Lesbros-Pantoflickova, 2004 Overige overwegingen

Aangezien Alosteron en Tegaserod niet op de Europese markt verkrijgbaar zijn, zijn er van het gebruik van deze medicatie nog geen grote verbeteringen te verwachten. Wanneer er sprake is van ernstige pijn, kan het gebruik van tricyclische antidepressiva in een lage dosering overwogen worden.

Aanbevelingen

Het spasmolyticum Buscopan kan overwogen worden voor verbetering van de globale PDS-symptomen. Voor de werking van Mebeverine is geen bewijs.

Wanneer er sprake is van ernstige pijnklachten, kan het gebruik van tricyclische antidepressiva in een lage dosering overwogen worden.

Ook valt het gebruik van bovengenoemde probiotica te overwegen, vooral bij winderigheid. Het antidiarreemiddel Loperamide of non-steroide anti-imflammatoire medicijnen dienen niet voorgeschreven te worden bij patiënten met het PDS.