De organisatie en consumptie van zorg

Ambulante zorg

Binnen de ambulante zorg wordt formeel geen onderscheid gemaakt tussen huisartsen en specialisten. Dat houdt in dat huisartsen geen poortwachters zijn. Patiënten zijn ook niet verplicht zich bij een huisarts in te schrijven. Ten tijde van de vroegere Krankenschein waren patiënten nog per kwartaal ge- bonden aan één en dezelfde arts. Met de chipcard kunnen patiënten echter flexibel van arts wisselen. De zorg wordt verleend door zelfstandig gevestigde huisartsen en ambulant werkende specialisten, van wie 75% werkzaam is in een solo- praktijk (European Observatory on Health Care Systems). In Duitsland werkten in 2001 298.000 artsen. 14 _{De statistieken} van het Statistisches Bundesamt Deutschland splitsen niet het aantal ambulant werkende artsen uit. In de data van het Euro- pean Observatory on Health Care Systems wordt voor 1998 melding gemaakt van 112.683 zelfstandig gevestigde artsen, waarvan 38,7% huisarts is en de rest specialist. De OECD data komen uit op een artsendichtheid van 3,3 per 1.000 inwoners en een huisartsendichtheid van 1,1.

Wat de langdurige zorg betreft, maken in Duitsland veel oude- ren gebruik van mantelzorg, vooral van de familieleden. In de vroegere Bondsrepubliek werden ongeveer 1.2 miljoen oude-

ren verzorgd door familieleden. Rond een half miljoen oude- ren wonen in verpleeghuizen (Altenplegeheime). Een klein per- centage van de ouderen woont in verzorgingshuizen, die in Duitsland een slechte reputatie hebben. De laatste 20 à 25 jaar zijn de zogenoemde Sozialstationen de belangrijkste ambulante zorginstellingen voor Thuiszorg geworden.

Intramurale zorg

Ziekenhuiszorg wordt verleend door een mix van publieke (37%), private non-profit (41%) en private for-profit (21%) ziekenhuizen (Van Katwijk, 2001). In 2001 waren er 2240 ziekenhuizen met in totaal 552.680 bedden. Het gemiddeld aantal bedden per ziekenhuis komt daarmee op 245.15 _Daar- naast waren er in 2001 waren in Duitsland 1388 zogeheten

Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (inclusief revalidatie-

centra dus) met in totaal 189.253 bedden. 16

Specialisten in ziekenhuizen zijn werkzaam in loondienst. In 2001 waren 114.930 artsen werkzaam in een ziekenhuis (38,6% van het totaal aantal artsen). Ziekenhuizen bieden uitsluitend klinische zorg (alleen universiteitsziekenhuizen hebben polikli- nieken). Sinds 1993 mogen ziekenhuizen ook dagchirurgie aanbieden. Over het aandeel van dagchirurgie in de totale ziekenhuiszorg worden door het Statistisches Bundesamt Deutschland geen cijfers gepubliceerd. Maar medio jaren ne- gentig werden de meeste verrichtingen die, technisch gespro- ken, in dagbehandeling zouden kunnen worden uitgevoerd in Duitsland nog overwegend klinisch behandeld.4

Patiënten mogen vrij kiezen uit alle ziekenhuizen die een ver- gunning hebben (zie hieronder). Uiteraard moeten ze daarvoor wel door een aan het ziekenhuis verbonden arts worden opge- nomen.

De deelstaten zijn verantwoordelijk voor de planning en finan- ciering van de ziekenhuizen. Daartoe stellen zij een raming van de benodigde behoefte aan ziekenhuiszorg, het aantal beno- digde specialisten en bedden. Ziekenhuizen worden alleen dan gefinancierd wanneer ze in het ziekenhuisplan van de betref- fende deelstaat zijn opgenomen. Duitsland kent zowel publie- ke als particuliere ziekenhuizen. Beide typen komen op gelijke wijze voor financiering in aanmerking. De ziekenhuiszorg kostte in 2001 € 62,0 miljard (27,4% van de totale uitgaven voor gezondheidszorg)17_{. De OECD cijfers kwamen voor} 2000 uit op een aandeel van 30,2%.

Geneesmiddelen

De registratie van geneesmiddelen is streng gereguleerd onder de Geneesmiddelenwet en via richtlijnen van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Voor de meeste ge- neesmiddelen geldt dat registratie voldoende voorwaarde is voor vergoeding door de sociale verzekering. Vergoeding vindt plaats volgens een systeem van referentieprijzen en onder macrobudgettering. In 2001 werden € 34,9 miljard besteed aan geneesmiddelen (15,5% van de totale uitgaven voor gezond- heidszorg).18

Consumptie van zorg

In 2001 werden 16.584.000 patiënten opgenomen in een zie- kenhuis (20,1 per 100 inwoners). Het totaal aantal verpleegda- gen bedroeg 162.795.000, de gemiddelde ligduur meer dan 9 dagen. Het bedbezettingspercentage was 80,7%.19 _{In verpleeg-} en revalidatiecentra werden daarnaast in 2001 nog eens 2.097.000 patiënten behandeld met een gemiddelde ligduur van 25,5 dagen.20

Conclusie

De Duitse gezondheidszorg is duur. Op het gebied van acute curatieve zorg wordt daarvoor ook veel geboden. De zorg is kwalitatief goed en goed toegankelijk. Sommige verstrekkingen zijn vanuit Nederlands perspectief zelfs ronduit luxe (denk aan de kuuroorden). Op het terrein van langdurige zorg is met de invoering van de Pflegeversicherung een duidelijke stap vooruit gezet in de financiële toegankelijkheid van voorzieningen voor ouderen en hulpbehoevende chronisch zieken. Een terugke- rend discussiepunt in de Duitse politiek blijft echter de betaal- baarheid van het systeem. Budgettering en verhoging van eigen bijdragen hebben in het verleden slechts in beperkte mate geleid tot kostenbeheersing en meer ingrijpende maatregelen lijken op termijn onafwendbaar.

De zorg kent relatief grote keuzevrijheid. Verzekerden kunnen vrij kiezen tussen de verschillende ziekenfondsen, er is vrije artsenkeuze en vrije keuze uit vergunninghoudende ziekenhui- zen (zij het dat een opname uiteraard alleen door een aan het ziekenhuis verbonden arts kan plaatsvinden). Het feit dat in de GKV een systeem van zorg in natura geldt, beperkt de vrije artsenkeuze nauwelijks. Verzekerden kunnen met hun chipcard naar believen ‘shoppen’ onder alle gecontracteerde artsen. Keuzevrijheid op het gebied van medische zorg is diep veran- kerd in het Duitse systeem. Een poortwachterfunctie van huis- artsen kan dan ook niet op brede acceptatie onder de bevol-

king rekenen. In de ouderenzorg en langdurige zorg neemt mantelzorg van oudsher een belangrijk aandeel in. De inrich- ting van de Pflegeversicherung is hierop afgestemd, door ook cash uitkeringen te bieden. Daarmee heeft de cliënt ook op het gebied van verpleging en verzorging in principe een grote keuzemogelijkheid bij het samenstellen van het gewenste pak- ket aan diensten.

Algemeen kan worden gesteld dat de Duitse gezondheidszorg curatief georiënteerd is en in technisch opzicht modern. De ambulant werkende specialisten en huisartsen beschikken bij- voorbeeld in hun eigen praktijk over een uitgebreid arsenaal aan moderne apparatuur. Minder vooruitstrevend is de Duitse gezondheidszorg als het gaat om organisatorische vernieuwing van de zorg. Zaken als substitutie van zorg, dagchirurgie, of ketenzorg komen niet of moeizaam tot stand door de strikte scheiding tussen ambulante en klinische zorg. De mogelijkhe- den voor ziekenfondsen om hierin het voortouw te nemen zijn eveneens beperkt, omdat zij geen individuele contracten met aanbieders kunnen sluiten. Een recente poging om zulke Ein-

zelverträge in te voeren, is gestrand, onder meer door het verzet

van de artsenorganisaties. Fundamentele veranderingen in het beleid en de organisatie van het Duitse gezondheidszorgsys- teem komen dus in het algemeen moeizaam tot stand. Dat heeft te maken met de corporatistische structuur, waarin veel macht ligt bij de verschillende belangengroepen (werkgevers, vakbonden, ziekenfondsen, artsen) maar ook met de wettelijke verankering van de zorg in Sozialgesetzbuch V. Koerswijzigin- gen zijn veelal alleen mogelijk via aanpassing van de wet. En wetswijziging is in een parlementaire (concensus)democratie nogal een ‘zwaar’ en weinig flexibel beleidsinstrument.