Het gezondheidszorgsysteem: financiering en verzekering

Grondslagen en sturing

Duitsland kent een sociale ziektekostenverzekering, de (GKV). Andere belangrijke Gesetzliche Krankenversicherung verzekerin- gen in de gezondheidsverzorging zijn de Pflege-, de Rente- en de Unfallversicherung. De verzekering en financiering van de gezondheidszorg zijn de wettelijke basis in het Sozialgesetzbuch

V, waarin verstrekkingen en vergoedingen tot in detail zijn

vastgelegd. Het Duitse gezondheidssysteem kenmerkt zich door zowel territoriale als functionele decentralisatie. Zo be-

staat er een strikte scheiding van verzorging en verzekering, aanbieders en betalers. Op federaal niveau zijn het Federale Ministerie voor de Gezondheidszorg (Bundesministerium für

Gesundheidswesen) en het parlement de belangrijkste actoren.

Het Bundesministerium für Gesundheidswesen wordt ondersteund door enkele advies- en uitvoeringsorganen bijvoorbeeld op het gebied van toelating van geneesmiddelen en medische produc- ten en op het gebied van gezondheidsbevordering en preven- tie.

Opvallend in het Duitse gezondheidszorgsysteem is de tweede- ling tussen institutionele (klinische) zorg, verleend door zie- kenhuisartsen in dienstverband, en de ambulante zorg, ver- leend door zelfstandig artsen. Ambulant werkende artsen mo- gen geen opgenomen patiënten en de ziekenhuisartsen geen ambulante patiënten behandelen. Dit betekent ook dat de ziekenhuizen geen poliklinieken hebben voor specialistische ambulante zorg. Ook dagbehandeling is lange tijd verboden geweest voor Duitse ziekenhuizen; reden waarom Duitsland vergeleken bij andere Europese landen achterloopt voor wat betreft de verspreiding van dagchirurgie.4_{De uitvoering van de} GKV in de ambulante sector wordt gekenmerkt door corpora- tisme. Ambulant werkende (tand)artsen enerzijds en zieken- fondsen anderzijds zijn georganiseerd in verenigingen via wel- ke onderhandelingen verlopen. Deze corporatistische institu- ties, met name de zogeheten Kassenärztliche Vereinigungen

(KV), de artsenverenigingen, hebben een bijzondere macht in

het gezondheidszorgsysteem. KV’s zijn rechtspersonen waar- van elke toegelaten arts lid kan worden. Toelating staat tot op heden open voor iedere arts die de beroepsopleiding heeft doorlopen. Er zijn in totaal 23 KV’s. KV’s onderhandelen over het budget voor ambulante medische zorg met de ziekenfond- sen. Dit budget wordt vervolgens door de KV onder zijn leden verdeeld aan de hand van ingediende declaraties volgens het ‘puntsysteem’ van de zogeheten Einheitliche Bewertungsmaβstab

(EBM). Dit contracteersysteem staat overigens momenteel ter

discussie. De Duitse overheid heeft hervormingen voorgesteld in de richting van selectieve, individuele contracten tussen artsen en ziekenfondsen, en het opheffen van de automatische toelating van alle afgestudeerde beroepsbeoefenaren tot de KV. In de ziekenhuissector ontbreekt de voor de ambulante sector geldende corporatistische structuur. Ziekenhuizen slui- ten zelf contracten met de ziekenfondsen. Gewoonlijk worden onderhandelingen gevoerd door ziekenfondsen met een marktaandeel van meer dan 5% in het betreffende ziekenhuis. Ziekenfondsen financieren de variabele kosten van ziekenhui-

zen; vaste kosten en investeringen worden gefinancierd door de deelstaten. Voor elk ziekenhuis wordt er op basis van ver- richtingen en de kosten een budget en daaruit afgeleid een verpleegdagtarief (per diem charges) uitonderhandeld. Wan- neer er meer of minder inkomsten zijn ontvangen dan afge- sproken leidt dit tot een aanpassing van het budget in het daaropvolgende jaar.

Kosten

De kosten van gezondheidszorg bedroegen in Duitsland in 2001 € 225,9 miljard5_{, ofwel 10,9% van het Bruto Binnenlands} Product.6 _{In 2000 lag dat percentage nog op 10,6% (zie tabel} hieronder). Daarvan werd € 55,7 miljard7 _{(24,6%) gefinancierd} door de particuliere ziektekostenverzekering, werkgevers8 _en huishoudens. De overige financieringsbronnen betreffen de overheid (7,8%), de sociale ziektekostenverzekering (57,0%), de Pflegeversicherung (zie hieronder; 7,0%) en pensioen- en on- gevallenverzekeringen (3,5%).7

Sociale ziektekostenverzekering

Ongeveer 90% van de Duitse bevolking (ca. 72 miljoen men- sen) is via de GKV verzekerd en rond 50% van alle uitgaven in de Duitse gezondheidszorg worden eruit gefinancierd. De uitvoerders van de Gesetzliche Krankenversicherung zijn de zie- kenfondsen. Dit zijn non-gouvernementele, non-profit corpo- ratistische rechtspersonen. Medio jaren 90 waren er 452 zie- kenfondsen met ongeveer 72 miljoen verzekerden (50,7 mil- joen leden plus hun medeverzekerden) en 52 particuliere zorg- verzekeraars met ongeveer 7,1 miljoen volledig verzekerde mensen. De hoogte van de premie is inkomensafhankelijk (niet vermogensafhankelijk). Verzekerden hebben sinds 1996 keu- zevrijheid van ziekenfondsen (de zogeheten freie Kassenwahl). Van deze mogelijkheid wordt door naar schatting 3 tot 5% van de verzekerden op jaarbasis gebruik gemaakt.9 _{Om risicoselec-} tie door verzekeraars tegen te gaan en om te voorkomen dat de ziekenfondsen in financiële problemen komen doordat zij voor bepaalde risicogroepen onvoldoende middelen ontvangen is er sinds 1 januari 1994 een ziekenfondsoverstijgende risicovere- vening (Risikostrukturausgleich) in werking gesteld. In de GKV wordt zorg in natura verleend. In het verleden gebeurde dit op basis van een zogeheten Krankenschein, die telkens een kwartaal geldig was. Tegenwoordig zijn verzekerden houders van een chipcard op basis waarvan zorgverleners hun declaraties kun- nen indienen. De Duitse Krankenkassen treden overigens niet alleen op als ziektekostenverzekeraar, maar keren ook ziekte- geld uit. Arbeidsgeneeskunde en curatieve zorg zijn daarmee

verzekeringstechnisch in één hand ondergebracht. Dat ver- klaart ook het unieke Duitse fenomeen van de diverse kuur- oorden, waarheen werknemers (preventief) kunnen worden verwezen.

In 1994 is naast de GKV de zogeheten Pflegeversicherung inge- voerd, een verplichte volksverzekering voor langdurige zorg voor zowel ziekenfonds als particulier verzekerden. De premie voor de Pflegeversicherung wordt conform de ziekenfondspremie door de werknemer en de werkgever betaald. De Pflegeversiche-

rung is bedoeld voor zorgbehoevenden die vanwege een licha-

melijke of psychische ziekte of belemmering bij hun regelmatig terugkerende of alledaagse handelingen voor ten minste zes maanden hulp nodig hebben. De Pflegeversicherung onderscheidt drie Pflegestufen (zorgklassen) in oplopende graad van hulpbe- hoevendheid. In elke zorgklasse bestaat keuzevrijheid tussen zorg in natura of een budget dat besteed kan worden aan zorg- verlening door familieleden of kennissen. Wie voor een derge- lijk ‘persoonsgebondenbudget’ kiest, krijgt overigens een lagere vergoeding (ongeveer de helft) dan gespendeerd kan worden aan zorg in natura. Ook de zorg in natura is overigens aan een maandelijks maximum gebonden dat uiteraard oploopt naar zorgklasse. Professionele zorg in de ambulante sector wordt op basis van honorering per verrichting vergoed, terwijl ver- zorging in een instelling op basis van per diem charges gefi- nancierd wordt. De tarieven zijn onderwerp van onderhande- ling tussen de aanbieders en ziekenfondsen op Länderniveau. Particuliere verzekering

Duitsland kent twee typen particuliere verzekering: polissen die een deel van de bevolking volledig verzekeren en de aan- vullende verzekeringen voor ziekenfondsverzekerden. Beide typen worden aangeboden door 52 particuliere zorgverzeke- raars die verenigd zijn in het Verband der Privaten Krankenversi-

cherung. Daarnaast zijn er nog ongeveer 45 andere zeer kleine

en meestal regionale particuliere zorgverzekeraars. De premies van particuliere verzekeraars zijn gemiddeld meer dan vier keer zo hoog als de ziekenfondspremies. Voor particulier verzeker- den geldt een restitutiestelsel. Artsen vragen aan particulieren een veel hoger tarief. Mede daardoor zijn de kosten per verze- kerde gemiddeld drie keer zo hoog zijn als in de publiekrechte- lijke verzekering. Voor een particuliere zorgverzekering kan iedereen in aanmerking komen die niet in de GKV verplicht verzekerd is.10

Eigen bijdragen

Eigen bijdragen hebben, met name in geneesmiddelensector, een lange traditie in het Duitse gezondheidszorgsysteem. De hoogte van deze eigen bijdrage voor geneesmiddelen is in de loop der jaren regelmatig veranderd. In 2002 betaalden publiek verzekerden € 4, € 4,50 of € 5 per voorschrift (bedrag afhanke- lijk van de verpakkingsgrootte). Daarnaast geldt een systeem van referentieprijzen. Als de prijs van het geneesmiddel boven dit Festbetrag komt, moet de patiënt de kosten zelf bijbetalen.11 Andere verstrekkingen waarvoor verzekerden een eigen bijdra- ge moeten betalen zijn verband- en hulpmiddelen, kunstgebit, ziekenvervoer, ziekenhuisbehandelingen (€ 9 per ligdag, met een maximum van 14 dagen; kinderen uitgezonderd)12 _{en reva-} lidatiekuren.Voor medische zorg verleend door gecontracteer- de artsen (die lid zijn van een Kassenärztliche Vereinigung) gel- den geen eigen bijdrage. In de Pflegeversicherung gelden geen eigen bijdragen.13