-- 453 GEVALLEN VAN FITZ WILLIANS
Bij 83 onzer 131 gevallen (63%) met hieromtrent duidelijke aanteekeningen trad de bloeding binnen de eerste 12 uur op
Uit deze gegevens is in ieder geval duidelijk, dat de bloeding herhaaldelijk vroeg optreedt, maar ook, dat dit lang niet altijd het geval behoeft te zijn, zoodat het observeeren tot de bloeding optreedt als onjuist moet worden beschouwd. Immers niet alleen biedt de vroeg
tijdigste operatie de beste kansen, maar een bloeding kan ook een ,,laat"symptoom zijn, hetgeen voor den patient een ,,te laat" zou kunnen beteekenen !
Samenvatting.
1. Bij ileuminvaginaties wordt minder bloedontlasting geloosd dan bij andere invaginaties.
2. Bij coloninvaginatie komt bloedontlasting meer voor.
3. Volwassenen hebben slechts in een kleine minderheid der gevallen bloedontlasting.
4. Bij chronische invaginaties komt bloedontlasting minder voor dan bij acute.
5. Ontbreken van bloeding beteekent niet, dat de prognose in een gunstigen zin wordt beinvloed.
e. Tumor.
Reeds spoedig na het optreden der eerste symptomen kan een tumor te vinden zijn; voor het stellen der diagnose van zeer groote beteekenis ! De tumor is meest, door de tractie van het mesenterium, worstvormig gekromd, met de concaviteit naar den navel toe, pijnlijk en be
wegelijk, nu eens vast van consistentie dan weer weeker terwijl hij onder de onderzoekende hand van vorm en consistentie kan veranderen.
Bij de coloninvaginatie is de tumor ook wel meer recht in den boven
buik voelbaar. De pijnlijkheid kan zoo groot zijn, dat bij palpatie van den tumor onmiddellijk met een sterke spanning van de buikspieren wordt gereageerd. Tijdens den pijnaanval wordt de tumor dikwijls harder, KocK en OERUM prefereeren daarom, tijdens den pijnaanval te onderzoeken. De meeste auteurs zijn het hier niet mee eens, daar buiten den aanval de buikwand minder gespannen en een diepe palpatie beter mogelij k is. KocK en OERUM onderzoeken bijna steeds 118
in narcose, ook HrnscHSPRUNG en KLEMM achtten dit noodzakelijk;
OBST alleen indien geen tumor te voelen is. Dat de tumor in narcose bij een grooter aantal gevallen kan worden gepalpeerd dan zonder narcose is begrijpelijk. Toch heeft men, m.i. terecht, in de Groningsche Kliniek narcose slechts zeer zelden (2 maal) toegepast om de diagnose te verzekeren. In beide gevallen was de tumor in narcose te voelen.
J
uist waar het hier voornamelijk zuigelingen en kleine kinderen betreft is een narcose, die korten tijd later bij de operatie door een nieuwe narcose moet gevolgd worden, als een emstige ingreep te beschouwen en zal men eerst op andere wijze - b.v. met Rontgenogrammen zonder narcose - moeten trachten de diagnose vast te stellen.De tumor kan moeilijk te voelen zijn door sterken meteorismus of beginnende peritoneale prikkeling met sterke spanning van den buik
wand. Hij kan zich verschuilen onder de lever of in het kleine bekken.
Een voorbeeld, hoe door schuilgaan van den tumor de operatieve hulp te lang werd uitgesteld, levert geval No. 32 op blz. 201 uitvoerig beschreven, waar een aanvankelijk voelbare tumor na pogingen tot onbloedige repositie verdween. Gemeend werd, dat desinvaginatie bereikt was, terwijl bij operatie den volgenden dag de tumor zich onder de lever bleek te bevinden. Ook kan de tumor geheel aan de rugzijde liggen, vooral bij kort mesenterium. MONDOR adviseert bimanueel onderzoek, lumbo-abdominaal, als bij nierpalpatie. Daar de palpatie dus herhaaldelijk op moeilijkheden kan stuiten, verrichte men deze onder zoo gunstig mogelijke omstandigheden, waarbij valt te noemen: voor den patient een harde onderlaag, voor den onder
zoeker warme handen, die voorzichtig, gelijkmatig palpeeren.
OBST kon bij bepaalde belichting de tumor soms nog beter zien dan voelen.
Rectaal onderzoek kan van groote waarde zijn bij het vinden van den tumor, hetzij de toucheerende vinger op het invaginatum stuit, hetzij door bimanueel onderzoek een tumor voelbaar wordt, die bij uit
sluitend uitwendig onderzoek niet te vinden was. Het invaginatum geeft denzelfden indruk als het voelen van de portio van een graviden uterus, waar men met de vinger geheel omheen kan gaan, en die in het midden een vingertop toelaat.
Van 222 patienten vermelden onze ziektegeschiedenissen gegevens ter zake. Bij deze 222 gevallen werd 183 maal (82.4%) een tumor gevonden. Bovendien was 21 maal (9%) de tumor alleen door rectaal onderzoek vast te stellen. Het groote belang van rectaal onderzoek springt hierdoor wel zeer duidelijk in het oog. Eenige voor
beelden uit onze ziektegeschiedenissen mogen dit illustreeren.
119
120
No. 33. H. M. 8/6 '16.
Jongen, oud 9 maanden. Borstkind. 4 weken geleden, na enkele dagen obstipatie, heftige pijn in den buik, ontlasting: veel slijm en bloed, geen faeces.
Na ruim een dag teruggaan der verschijnselen.
Sindsdien matige diarrhee, waarvoor hij thans met de diagnose gastro
enteritis wordt opgenomen. Heden zelfde verschijnselen in het ziekenhuis als thuis 4 weken geleden. Ook braakt het kind.
Status praesens: Algemeene toestand goed, temp. 37 .4 °, pols 160.
A bdomen: niet opgezet. Darmstijfheid zichtbaar. Palpatie is wat pijn
lijk. Door sterke spanning is bij palpatie niets te voelen. Rectaal onderzoek:
anus staat open, rectum is leeg, bij persen wordt een tumor als een portio tegen den vinger gevoeld, bij bimanueel onderzoek lijkt de grootte als van een kievietsei. Bloed en slijm aan den vinger.
Diagnose: invaginatie.
Operatie: VIETOR. Narcose: 2 cc. chloroform en 40 cc. aether. Dwarsche incisie in rechter onderbuik, rectusscheede geopend en rectus naar mediaan getrokken. Repositie van de invaginatio ileo-coecalis gelukt gedeeltelijk met druk en tractie, dan scheurt het invaginanas in. Resectie van 16 cm colon en 4 cm ileum noodzakelijk. Anastomose side to side. Buikwand gesloten.
Praeparaat: Invaginans en invaginatum stevig met elkaar vergroeid.
Algemeene toestand blijft goed. Temp. stijgt eerste dag tot 39.9°. Volgende dag ruime defaecatie. Borstvoeding voortgezet.
Behoudens een kein abscesje in het litteeken gaat de genezing vlot. Ont-slag ri.a 16 dagen.
Bij het naonderzoek is patient niet meer te vinden.
Epicrise.
Dank zij het rectaal onderzoek werd bij deze zuigeling de diagnose tijdig gesteld l
Uit de stevige vergroeiingen is wel nagenoeg met zekerheid op te maken,.
dat een kleine ileo-coecaalinvaginatie 4 weken tevoren bij den eersten aanval ontstond; blijkbaaris het lumen voldoende wijd gebleven, zoodat geen stenose
verschijnselen in den loop der 4 weken optraden. Een verdere invaginatie ontstond in het ziekenhuis, korten tijd na opname. Wellicht is het transport schuld hieraan geweest. Zeer korten tijd na het optreden der acute verschijn
selen kon bet kind, door de gelukkige omstandigbeid, dat bet reeds in het ziekenhuis was, geopereerd worden. De jongen had, dank zij den korten duur van het proces, nog zijn vollen weerstand en kon den grooten ingreep der resectie gelukkig doorstaan. Dit is in onze serie het eenige geval van resectie met gunstig resultaat bij een. zuigeling.
No. 205. H. M. 29/12 '37.
A.B., jongen, oud 4 maanden. Vanmorgen bemerkte de moeder, dat het kind 's nachts gebraakf had. Ook was er ontlasting met bloed. Hedenmiddag alleen bloed. Er waren rommelingen in den buik, winden gingen er niet af.
Het kind huilde niet, van pijn niets te merken.
Status praesens: Kind is apathisch, stil, maakt een zieken indruk, geen pijnaanvallen.
A bdomen: Niet opgezet, geen peristaltiek. Coecumstreek is ledig, geen tu
mor in den buik. Buik zeer pijnlijk.
Rectaal: met de vingertop een invaginatie te voelen.
Diagnose: Invaginatie.
Operatie, v. VIERSSEN TRIP. Aetbemarcose. Pararectaal-snede recbts.
Er blijkt een invaginatio ileo-colica reikend tot in bet colon transversum te zijn. Repositie gemakkelijk. Appendix losgemaakt van bet mesenteriolum en door een kleine opening in den buikwand recbts gebecbt. Buik gesloten.
12 dagen later genezen ontslagen.
Naonderzoek 1940: geen recidief gebad, er is nog een fistel in het litteeken.
Epicrise: Van de 4 hoofdsymptomen ontbraken er hier 2, n.l. de pijn en de voelbare tumor. Was niet door bet rectale onderzoek de invaginatie gevoeld, dan zou boogstwaarschijnlijk alleen op de symptomen braken en bloedont
lasting niet zoo spoedig zijn geopereerd, al waren de sufheid en de ledige coecumstreek mede aanwijzingen in de richting van invaginatie.
No. 37. H. M. 27/9 '16.
J. K., jongen, oud 6 maanden. Borstkind. Kreeg 3 dagen geleden pijnen, huilde voortdurend, weigerde de borst, braakte den volgenden dag; de pijn bleef aanhouden. Dienzelfden dag bloedontlasting. Heden weer bloed
ontlasting en braken. Buikje werd dikker. De laatste 2 dagen door den medicus thuis bebandeld.
Status praesens: Stevige baby. Facies abdominalis. Pols klein.
Abdomen: wat opgezet, geen tumor te voelen.
Rectaal: boven den anus een tumor in het rectum te voelen met ronde opening als een ost. extemum uteri.
Diagnose: Invaginatie.
Operatie: CHARBON. 10 cc. chloroform voor narcose gedurende 30 minuten.
Mediane snede onder den navel. Bij openen van bet peritoneum komt een weinig belder vrij vocht te voorschijn. Er is een invaginatie van ileum in colon. Desinvaginatie door druk op bet vooraangaande deel. Hierbij ontstaan eenige serosascheuren, die overhecht warden. Caecum en appendix het laatst gereponeerd. Buik gesloten.
Den volgenden dag temp. tot 40°, daama dalend. Algemeene toestand herstelt zich goed in eenige dagen. Na 9 dagen ontslagen.
Naonderzoek 1940. Geen recidief gehad, geen klachten.
Epicrise: Het ontbreken van typische pijn in aanvallen en bet afwezig zijn van een palpabelen tumor zullen hier de oorzaak zijn geweest, dat de bebandelende medicus de aandoening niet herkende.
Na bet rectaal onderzoek in het ziekenhuis was de diagnose met zekerheid te stellen.
No. 56. H. M. 23/1 '20.
H. S., meisje, oud 11 jaar. 5 dagen geleden pijn in den buik met braken, sedertdien geen ontlasting en geen flatus. Veel rommelen in den buik. Heden een weinig ontlasting.
Status praesens: Patiente ziet er niet slecht uit, braakt waterig vocht, waarin eenm� een ascaris. Temp. 36.7°, pols 120. Urine: eiwit negatief, suiker negatief, indican 2 maal negatief.
Abdomen: beweegt weinig bij ademhaling. Beneden den navel meer buik
spanning dan er boven. Vrij vocbt is niet aan te toonen.
121
Rectaal: elastische weerstand te voelen, rectum leeg.
Operatie: Prof. KocH: chloroform-aethemarcose (operatie-verslag niet geheel volledig aanwezig) . Opening in mediaanlijn. Dunnedarm sterk opgezet en hyperaemisch. Bij het coecum blijkt een 30
a
40 cm lange invaginatie te bestaan. Resectie noodzakelijk.Een canule wordt in het orale deel gebracht om dit leeg te laten loopen.
Daarop zijdelingsche anastomose met afbinding en overhechting van het proximale deel. Buik gesloten.
Den volgenden dag gaan winden af, pols krachtig.
27/1. In het midden van de wond een druppeltje sereus vocht. Neiging tot braken, buik opgezet, gevoelig in de maagstreek. Rectaal is er een elastische weerstand.
28/1. Veel pus uit de wond. Goede ontlasting. Braakt, pols klein. Uit de wond een weinig faeces. Toestand achteruit. Des avonds exitus.
Sectie: diffuse peritonitis, loslating van de anastomosenaad voor een klein deel. Een weinig faeces in de buikholte.
Epicrise: Het ontbreken van bloedontlasting en voelbare tumor leidde tot een zeer late operatie. Een vroeger verricht rectaal onderzoek had wellicht eerder den weg kunnen wijzen, zooals het ook van waarde was bij het onder
zoek in de kliniek.
Bij deze invaginatie met duidelijke ileusverschijnselen was geen indican in de urine aan te toonen.
In het geheel was rectaal 88 maal een tumor palpabel (39%), waarvan 56 bij kinderen jonger dan 1 jaar, en 32 bij ouderen. Bij 120 zuigelingen werd derhalve 56 maal rectaal een tumor gevoeld (46.6%), bij 102 ouderen 32 maal (31.3%). Terwijl in ons materiaal dus in 39%
der gevallen rectaal een tumor was te voelen, vonden KocK en OERUM bij zuigelingen in 39%, bij kinderen ouder dan 1 jaar in 27% een tumor per rectum; HESS in 48% bij zijn geheele materiaal. Deze getallen komen met de onze overeen.
Van 39 patienten, waarbij geen tumor bij uitwendig onderzoek was