voor het ontstaan van een invaginatie is een spasmus noodig

Deze is in den dikken darm veel moeilijker op te wekken dan in het ileum.

De voorstanders der coecale ontstaanswijze (MoNRAD, KocK en OERUM, CLUBBE e.a.) stelden daar tegenover, dat vele gevallen bekend zijn (o.a. van KIDD, GRAW, LEES, SILCOCK, JALAQUIER, BLAUEL enz.), waarbij een invaginatie alleen van het coecum werd gezien, zonder dat het ileum meedeed.

Als verdere oorzaken, voortvloeiende uit anatomische bijzonder­

heden, moet hier genoemd worden:

b. H et M eckels' divertikel. Daar zich hier ook op symptomatologisch gebied bijzondere gezichtspunten voordoen, zal dit later apart be­

sproken worden. (blz. 166).

55

c. A bnormale liggingen en bewegingen van den darm.

Pathologische ligging van den darm kan ook tot invaginatie leiden, bijv. volvulus. De abnormale passagebelemmering en de gestoorde bloedvoorziening zullen prikkels tot spasmus vormen. Zoo ook de hyperperistaltiek, die bij een darmafklemming ontstaat. Als voorbeeld hoe alleen door hyperperistaltiek een invaginatie kan ontstaan, diene het hoogst interessante geval van BosHAMER, die bij een Chineeschen opiophaag, ·die 16 opiumpijpen per dag rookte, (± 8 gram) en daar wegens geldgebrek plotseling mee moest ophouden, zeer heftige abstinentieverschijnselen zag ontstaan met pijn in den buik en diarrhee.

Twee dagen later werd de pijn plotseling veel erger, er was obstipatie en een tumor om den navel werd palpabel.

Aanvankelijk werd operatie geweigerd, tenslotte toegestaan. Er was een invaginatie van het ileum in het colon ascendens, opstijgend tot het colon transversum. Resectie was noodzakelijk. Twee dagen na de operatie overleed de patient aan hartzwakte. Als een wellicht mede­

praedisponeerend moment noemt BosHAMER in de beschrijving zijner waameming het feit, dat er ook eenige vergroeiingen met de galblaas waren.

In deze groep hoort ook thuis de patient van MACHACEK, een kind van 4 maanden, dat met typische invaginatieverschijnselen werd opgenomen. Bij de operatie bleek het ileum tot in het sigmoid ge­

invagineerd te zijn. Desinvaginatie gelukte, doch het kind overleed denzelfden dag. Bij de sectie werd een aangeboren spleet in het meso­

colon gevonden, waarin een hooge jejunumlis geklemd was, die een ileus veroorzaakte. MACHACEK acht het zeer waarschijnlijk, dat door de ileus een stoomis in het normale verloop van de peristaltiek optrad, waardoor de invaginatie werd veroorzaakt.

HOFER zag een invaginatie bij een kind met een volvulus. Na op­

heffen van den volvulus volgde spontaan desinvaginatie. In deze rubriek kunnen wij ook ons geval no. 216 plaatsen, dat op blz. 156 beschreven is.

B. P a t h o 1 o g i s c h e v e r a n d e r i n g e n i n d e n d a r m­

w a n d.

Onder de pathologische veranderingen in den darmwand, die een invaginatie kunnen veroorzaken, moeten in de eerste plaats de tu­

moren worden genoemd. Verder verschillende ontstekingsprocessen en hun gevolgen, en tenslotte bloedingen en voedingsstoomissen van den darmwand.

a. Tumoren.

Het zijn vooral de benigne tumoren en van deze groep vooral de gesteelde vormen, die herhaaldelijk aanleiding geven tot het ontstaan van invaginatie. ^TREVES wees in 1884 reeds uitvoerig op de aetiolo­

gische beteekenis der, in het lumen uitstekende, tumoren. Oorspronke­

lijk meende men, dat de tumoren door hun gewicht het darmgedeelte, waarop zij zijn gezeteld, in het lumen zouden medetrekken en <lit aldus binnen het bereik van de peristaltiek van het aborale deel brengen, waardoor dan verder de invaginatie zou ontstaan. Volgens de huidige opvatting is deze zwaartewerking toch niet de voomaamste factor.

Belangrijker is, dat er door de pathologische verandering in den darm­

wand een stoomis komt in het normale verloop der peristaltiek. De prikkel, die hiervan uitgaat, is niet bijzonder heftig, maar wel constant;

zoo zal deze voortdurende prikkel bij toenemenden groei van den tumor tot een localen spasmus kunnen leiden, die het begin van de invaginatie uitmaakt. Dit behoeft echter allerminst een noodzakelijk­

heid tezijn, want er zijn vele tumoren bekend, die geen invaginatie geven.

Het is in lateren tijd behalve KASEMEYER, ELIOT en CARSCADEN, ook

NooRDENBOS geweest, die op de beteekenis van de tumorinvaginaties, vooral bij volwassenen, wees.

De benigne tumoren kunnen aanleiding geven tot een klinisch ziekte­

beeld, dat zich over jaren kan uitstrekken en gekenmerkt is door op onregelmatige tijden plotseling optredende aanvallen van darm­

invaginatie, die weer spontaan kan teruggaan, en die men het beste ,,intermitteerende darminvaginatie" zou kunnen noemen.

NooRDENBOS wees erop, hoe gezwellen in bijna elk deel van het maagdarmkanaal tot invaginatie aanleiding kunnen geven. Ter illu­

stratie noemt hij een patient van ^{WADE ,} waarbij een fibromyoom van den maagwand een invaginatie van maag en duodenum in het jejunum had veroorzaakt. Daartegenover het lipoom van het gein­

vagineerde colon descendens, dat LINK uit den anus te voorsc�ijn zag komen.

ELIOT en ^CARSCADEN vonden op 300 invaginaties bij volwassenen 60 benigne en 40 maligne tumoren als causa. De benigne tumoren waren meestal in den dunnen darm gelocaliseerd, in den dikken darm waren bijna alle benigne tumoren sigmoidgezwellen. Ook ^HENKE­

LUBARSCH bevestigen, dat benigne tumoren meer in den dunnen darm dan in het colon voorkomen.

KASEMEYER beschrijft als oorzaak van invaginatie 284 tumoren, waaronder hij echter ook de Meckelsche divertikels rekent. Van de echte tumoren was 38% maligne.

57

PERRIN en LINDSAY vonden op 400 invaginaties, waarvan 27 ileum­

invaginaties, twee maal een benigne tumor; bij 19 zuivere colon­

invaginaties bij kinderen was geen anatomische afwijking, doch bij 8 volwassenen met een zuivere colon-invaginatie werd 7 maal een tumor aan den kop van de invaginatie gevonden.

WALLIN zag op 239 invaginaties 5 poliepen en 15 carcinomen.

W ASILEWSKY vond in de Russische literatuur 40 invaginaties bij volwassenen vermeld, waarbij 26 door tumoren waren veroorzaakt.

OBST verzamelde uit literatuurgegevens van 1695 invaginaties 56 maal een tumor (3, 3 %) als causa. Van deze 56 waren er 19 (34 %) bij volwassenen. Van de 187 volwassenen waren er 19 met een tumor (10.2 %) van 1508 zuigelingen 37 (2,5 %).

BIGGS berekende, dat 1/7 der invaginaties bij volwassenen een maligne tumor als causa heeft, 1/5 een benigne tumor. In het colon zijn benigne en maligne tumoren als veroorzakers van invaginaties even frequent.

Het aantal benigne tumoren van den darm is niet groot. NooRDEN­

BOS vermeldt, hoe DE VRIES in Amsterdam op 6900 secties slechts 19 gezwellen van den dunnen darm vond. Hiervan had geen enkele een invaginatie veroorzaakt; 11 tumoren waren benigne en hadden ge­

durende het leven geen verschijnselen gegeven; de overige 8 tumoren waren carcinomen bij de Papilla Vateri. NooRDENBOS zelf opereerde 3 patienten met een carcinoom van het ileum; geen van deze drie had een invaginatie. In de Mayo Clinic vond men tot 1933 35 benigne tu­

moren van den dunnen darm, hiervan waren 17 een toevallige vondst bij de sectie.

WILLIS zag per 400 secties 1 goedaardige darmtumor. Uit deze gegevens blijkt wel hoe zelden benigne tumoren voorkomen, en, indien zij voorkomen, hoe zelden zij dan nog tot een invaginatie aan­

leiding geven. De meening van OBST, dat een tumor wel een praedis­

poneerende factor is, doch dat er nog andere factoren moeten bijkomen om een invaginatie tot stand te brengen, is m.i. dan ook volkomen juist.

In het Groningsche materiaal werd 11 maal een tumor als oorzaak van de invaginatie aangetroffen, d.i. op 252 patienten in 4,3

%

gevallen. Van deze 11 waren 7 maligne en 4 benigne tumoren.

De 7 maligne tumoren kwamen alien bij volwassenen voor, dus in