5 Discussie
5.2 Onderzoeksvraag 2: Welke interventies worden beschreven rond trauma bij mensen met
De experten werden bevraagd rond welke interventies en methodieken zij zelf toepassen of kennen. Er werden twee clusters onderscheiden door deze experten, met name (1) psychotherapeutische interventies en (2) aanpassingen in de omgeving. Deze clusters sluiten nauw aan bij het onderzoek van Mevissen en de Jongh (2010, p. 3). Zij beschrijven evenwel drie clusters van behandeling bij trauma bij personen met een verstandelijke beperking. Deze derde cluster betreft farmacologische interventies, met een specifieke focus op de deregulatie van de neurotransmitter systemen,
voornamelijk bij noradrenaline en serotonine (Focht-New et al., 2008;Mevissen & de Jongh, 2010). In dit onderzoek werden farmacologische interventies niet als mogelijke interventie vermeld door experten. Mogelijks is dit te wijten aan de aard van het onderzoek vanuit een orthopedagogische invalshoek in plaats van een psychiatrische invalshoek.
Een tweede cluster die door Mevissen & de Jongh (2010) wordt aangehaald is psychotherapie. De experten gaan ervan uit dat psychotherapie een effectieve manier is bij het werken rond trauma bij mensen met een verstandelijke beperking.
Er werden verschillende psychotherapieën aangehaald die hieronder kort worden opgesomd. Een eerste is Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Verschillende experten zijn EMDR- therapeut en zijn hier ook tevreden over. Een voordeel van EMDR is dat er ook weinig taal voor nodig is, wat het voor personen met weinig verbale mogelijkheden ook toegankelijk maakt (Nieuwsuur, 2017). EMDR blijkt ook een geschikte vorm van psychotherapie te zijn bij mensen met een verstandelijke beperking (Mevissen, Didden, & de Jongh, 2016).
Sommige van de experten halen cognitieve gedragstherapie aan als mogelijke psychotherapie. Binnen deze studie werden geen cognitieve gedragstherapeuten geïnterviewd. Toch blijkt Trauma- focused cognitive behavioral therapy (TF-CBT) een effectieve psychotherapie te zijn bij mensen met een verstandelijke beperking (Gilderthorp, 2015; Kroese, et al., 2016). Bij TF-CBT wordt vertrokken vanuit de assumptie dat het probleem zich manifesteert doordat de persoon niet in staat is om de ervaring van angst emotioneel te verwerken (Jones & Banks, 2007). Ook Imagery Rehearsal Therapy blijkt volgens Kroese & Thomas (2006) effectief te zijn.
Naast cognitieve gedragstherapie en EMDR blijkt psychodynamische psychotherapie ook een wijdverspreide benadering bij trauma behandeling te zijn (Hollins & Sinason, 2000; Mevissen & de Jongh, 2010).
32 De experten benadrukken het belang van het werk van dr. Bruce Perry. Zij vertrekken vanuit de notie first regulate, relate, then reason (Perry B. , 2019). Voor verschillende experten is het aandacht hebben voor reguleren, het begin van een goede psychotherapie binnen hun praktijk. Dit wordt in theorie bevestigd door Bath & Seita (2018) en Vliegen, Tang, & Meurs (2019).
Eén van de experten gebruikt het Neurosequential Model of Therapeutics (NMT). Hoewel dit model effectief blijkt te zijn bij kinderen (Perry B. D., 2009 ;Barfield, Dobson, Gaskill, & Perry, 2014) is er zeer weinig tot geen literatuur beschikbaar die het effect aantoont bij mensen met een
verstandelijke beperking. Slechts één pilootstudie van Zarnegar, Hambrick, Perry, Azen, & Peterson (2016) toont potentieel een positief effect aan bij personen met een verstandelijke beperking. Naast psychotherapie en farmacologische interventies kan een laatste cluster worden
onderscheiden. Dit is de cluster van aanpassingen in de omgeving die werd aangehaald door de experten en kan worden teruggevonden in het onderzoek van Mevissen en de Jongh (2010). Een eerste aanbeveling van de experten is die van laagdrempelige preventie. Om te beginnen is een reden hiervoor dat kinderen met een verstandelijke beperking van de meet af aan een groter risico lopen op een onveilige hechtingsrelatie tegenover hun leeftijdsgenoten zonder verstandelijke beperking (Howe, 2006; Janssen, Schuengel, & Stolk, 2002; Feniger-Schaal, Oppenheim, Koren-Karie, & Yirmiya, 2012). Daarnaast krijgen personen met een verstandelijke beperking meer te maken met verschillende potentieel traumatische levensomstandigheden en omgevingsstressoren in hun vroege levensjaren (Mitchell & Clegg, 2005; Mevissen & de Jongh, 2009; Nieuwenhuis, et al., 2019). Dit kan mogelijks verklaren waarom verschillende experten preventie aangeven als een belangrijke factor. Onder enkele laagdrempelige preventieve acties kan voornamelijk vroege ondersteuning van de context onderscheiden worden. Het belang van de context ondersteunen wordt ook aangetoond door Vliegen, Tang, & Meurs (2019).
Een tweede aanbeveling is het (helpen) reguleren van de persoon binnen zijn context. Dit is volgens de experten cruciaal voor een goede transfer van de therapie (Bath, 2008; Bath & Seita, 2018). Zorgfiguren die in staat zijn om hun eigen stress goed te reguleren zijn hierbij van belang (Vliegen, Tang, & Meurs, 2019).
In het algemeen halen de experten aan dat wanneer gesproken wordt over interventies, voornamelijk aandacht moet zijn voor het aansluiten bij de persoon zijn noden en zijn
ontwikkelingsniveau(van der Kolk & McFarlane, 1996). Hierdoor geven Truesdale, et al.(2019) aan dat bestaande praktijken en interventies vaak aangepast worden naargelang de noden van de persoon. Er is weinig onderzoek of dit de effectiviteit van de aangepaste trauma-interventies aantast.
5.3 Onderzoeksvraag 3: Welke aanbevelingen hebben experten omtrent omgaan
met trauma bij mensen met een verstandelijke beperking?
Er werden verschillende aanbevelingen gegeven door de experten. Deze aanbevelingen kunnen onderverdeeld worden in een aantal subthema’s, waaronder het thema ‘veiligheid’, ‘vorming, coaching en ondersteuning’ en het ‘tijdsaspect van trauma’.
Het eerste subthema betreft veiligheid. Bath en Seita (2018) vertrekken vanuit de notie dat veiligheid een eerste belangrijke pijler is binnen een trauma-sensitieve hulpverlening. Ook van der Kolk (2014) gaat er van uit dat getraumatiseerde personen herstellen binnen de context van relaties, waar die relaties zowel fysieke als emotionele veiligheid bieden. Hoewel de experten vertrekken vanuit deze notie dat veiligheid inderdaad een belangrijke factor is, gaan zij er ook van uit dat wanneer de persoon nog in een afhankelijke zorgcontext (bv. ouder-kind) zit, er vaak nog onveiligheid aanwezig
33 is. Ook de leefsituatie van de persoon, zoals het verblijven in een residentiële voorziening, kan mogelijks een groter risico op onveiligheid meebrengen. Hierdoor opteert de meerderheid van de experten ervoor dat zij eerder gaan voor een afwezigheid van onveiligheid. Veiligheid of afwezigheid van onveiligheid wordt op verschillende manieren gecreëerd binnen de praktijk van de experten. Er worden een viertal manieren vermeld door experten. Een eerste is een aangepaste (trauma-
sensitieve) begeleidingsstijl waar duidelijkheid, betrouwbaarheid en voorspelbaarheid centraal staan. Een tweede is voldoende alertheid van opvoeders. Een derde item volgens de experten is om
voldoende structuur en voorspelbaarheid te creëren binnen de leefsituatie van de persoon (Keesler, 2014). Als laatste halen de experten aan dat veiligheid vooral een individueel gegeven is, waar het afstemmen op de persoon zijn noden van belang is.
Een tweede subthema gaat over het aanbieden van vorming, coaching en ondersteuning van de context. Hier worden verschillende elementen aangehaald zoals het belang van sensibilisering en psycho-educatie als voorwaarde om traumasensitief aan de slag te kunnen gaan. Uit een onderzoek van Truesdale, et al. (2019) blijkt dat de grootste noden voor hulpverleners voornamelijk bewustzijn, training en opleiding zijn. Ook de experten binnen dit onderzoek geven een belangrijke plaats aan het creëren van een groter bewustzijn omtrent trauma en de impact ervan. Zij halen hier het belang aan van zowel sensibilisering alsook van psycho-educatie. Nieuwenhuis, et al. (2019) en Keesler (2014) bevestigen dat dit een belangrijk onderdeel kan zijn van een betere hulpverlening, aangezien traumagerelateerde symptomen vaak miskend worden bij mensen met een verstandelijke beperking. De experten geven tevens aan dat de professionele context rond de persoon baat kan hebben bij super- of intervisie.
De experten halen aan dat het werken met personen met een verstandelijke beperking en trauma veel vraagt van zowel de natuurlijke alsook de professionele context. Uit onderzoek blijkt dat bij het werken met kinderen met (complex) trauma, nood is aan een breed traumasensitief netwerk. Dit zorgt ervoor dat er ademruimte is voor bv. ouders. Een goede samenwerking tussen het beide netwerken is volgens de experten hierbij een belangrijke factor tot slagen. Wederzijds begrip voor zowel het natuurlijk alsook het professionele netwerk blijkt ook een belangrijke rol te spelen. Dit omdat trauma niet enkel de persoon raakt, maar ook zijn omgeving (van der Kolk B. , 2014; Vliegen, Tang, & Meurs, 2019). Hoewel de samenwerking tussen het professionele en natuurlijke netwerk niet altijd even gemakkelijk verloopt, is het volgens deze experten toch de juiste weg bij het werken met (complex) trauma. Ook de natuurlijke context heeft (zeker bij kinderen en jongeren) nood aan psycho-educatie en sensibilisering. Ook zij kunnen ondersteuning nodig hebben met eigen
traumatische ervaringen of life events (Perry B. D., 2009), waardoor het belangrijk is om op één lijn te zitten (Vliegen, Tang, & Meurs, 2019).
Een opvallende aanbeveling van de experten was omtrent de secundaire traumatisering van hulpverleners. Secundaire traumatisering kan gezien worden als indirecte blootstelling aan trauma (van bv. cliënten) en kan in relatie gebracht worden met hogere burn-out bij hulpverleners (Keesler & Troxel, z.d.). Hesse (2002) bevestigt dat training en supervisie belangrijke factoren zijn binnen
organisaties om secundaire traumatisering te beperken, zoals de bevraagde experten ook aanhalen. Een laatste subthema was het tijdsaspect van trauma. Mogelijke evidentie hiervoor is dat trauma vroeg in de ontwikkeling zijn sporen nalaat, zeker wanneer de invloed zich voornamelijk op de lage hersenfuncties manifesteert. Deze lage hersenfuncties (bv. hersenstam) zijn minder plastisch dan hogere hersenfuncties (Perry B. D., 2009; Perry B. , 2019). Vliegen, Tang, & Meurs (2019)
benadrukken dat bij complex trauma het dan ook gaat om diepe wonden. Het kan dan ook veel tijd vragen voor de persoon om het trauma te verwerken, met vallen en opstaan. Anderzijds is er evidentie dat sommige modellen zoals het Kind In Gezond Systeem model (KINGS), die een
34 combinatie van intensieve EMDR-therapie en systeemtherapie vier weken residentieel toepassen, effectief blijkt te zijn (Thiel, Wanders, & Ploeg, 2017; Mevissen, Evers, Wanders, & Didden, 2018).