1 Inleiding 197 2 Economie van gezond gedrag 200 3 Wat is er bekend over de (kosten)effectiviteit
van maatregelen om gezond gedrag te
bevorderen? 204
3.1 Roken 206
3.2 Alcohol 213
3.3 Voeding 217
4 Financiële incentives om gezond gedrag bij burgers te bevorderen 222 5 De rol van verzekeringen en ziektekosten-
verzekeraars bij het bevorderen van gezond gedrag 226 6 De rol van de overheid bij het bevorderen van
gezond gedrag 235
7 De rol van bedrijven bij het bevorderen van
gezond gedrag 238
8 Samenvatting en conclusies: maximalisatie van het gezondheidskapitaal van de bevolking 241
Bijlage
Literatuur 253
1 Inleiding
In de afgelopen tweehonderd jaar zijn gezondheidsrisico’s van het dagelijks leven een stuk kleiner geworden. Ziekten die vroeger veel slachtoffers maakten - zoals malaria, tuberculose en de pest - zijn in onze omgeving zo goed als uitgebannen. Onder invloed van de toegenomen welvaart en wetenschap- pelijke kennis zijn hygiëne en voedingsinname sterk verbeterd. Het aantal mensen dat door geweld of ongelukken om het leven komt is ook relatief gedaald. De kans om doodgeslagen te worden was in de Middeleeuwen ongeveer honderd maal groter dan nu, terwijl men in die tijd zelfs duizend maal eerder slachtoffer werd van lichtere vormen van geweld (Pleij, 1999). Wel is het aantal verkeersslachtoffers vele malen groter dan in de tijd dat we ons alleen met de trekschuit en paard en wagen voortbewogen.
Ondanks dat de risico’s die ons bedreigen zijn afgenomen, nemen we steeds meer maatregelen om gevaren in het leven uit te sluiten en de gevolgen van risico’s te verminderen (Groot en Maassen van den Brink, 2000). Gezond gedrag is een belang- rijk middel om gezondheidsrisico’s te verkleinen. Opvattingen over gezond gedrag worden voor een groot deel bepaald door de omvang van gezondheidsrisico’s. Zo is de houding ten op- zichte van rokers sterk veranderd onder invloed van de toege- nomen kennis omtrent de gezondheidsrisico’s van roken. Verzekeringen zijn een andere reactie op het bestaan van ge- zondheidsrisico’s in het leven. Verzekeringen worden afgeslo- ten als bescherming tegen de (financiële) gevolgen van bepaal- de risico’s. Het lijkt paradoxaal: hoe minder risico we lopen, hoe meer voorzorgsmaatregelen in de vorm van gezond gedrag en verzekeringen we nemen.
Gezondheidsrisico’s willen we zo veel mogelijk vermijden. Er zijn vaak kosten verbonden aan het vermijden van risico’s. Naarmate de welvaart hoger is, zijn we meer bereid om deze kosten voor het vermijden van risico’s te maken. Hoeveel we bereid zijn te betalen, hangt af van de aard van het risico en het inkomen. Niet alleen nemen we meer voorzorg naarmate het inkomen hoger is, we verzekeren ons ook meer tegen de gevolgen. Een hoger inkomen leidt er dus niet alleen toe dat we meer risico’s trachten uit te sluiten, we verzekeren ons ook meer tegen de gevolgen ervan.
Uit het voorgaande komt een duidelijke relatie tussen welvaart en gezond gedrag naar voren. In deze studie zal deze relatie verder worden onderzocht. Hierbij zal met name worden geke- ken naar economische begrippen als prijzen, inkomens en ver- zekeringen. Twee vragen staan hierbij centraal:
- welke rol spelen economische incentives bij het bevorderen van gezond gedrag?
- wat zijn de economische effecten - de kosten en baten - van (on)gezond gedrag?
Hierbij zal aandacht worden besteed aan de rol van consu- menten, ziektekostenverzekeraars, de overheid en het bedrijfs- leven.
De opzet van deze studie is als volgt. In hoofdstuk 2 wordt een overzicht gegeven van de economische benadering van gezond gedrag. Hierbij staat de notie van gezondheidskapitaal - als onderdeel van meer algemeen menselijk kapitaal - centraal.
Daarna zal een overzicht worden gegeven van empirisch onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van maatregelen om gezond gedrag te bevorderen. Volgens McGinnis en Foege (1993) zijn de drie belangrijkste mortaliteitsrisico’s: roken, voeding en beweging, en alcoholgebruik. Deze drie gezond- heidsrisico’s tezamen waren in 1990 goed voor 40% van alle sterfgevallen in de Verenigde Staten. Roken en alcoholgebruik zijn al sinds vele tientallen jaren de twee belangrijkste aan- dachtsgebieden in het volksgezondheidsbeleid. Tot het begin van de vorige eeuw vormde ondervoeding onder sommige bevolkingsgroepen een gezondheidsrisico. Door de toege- nomen welvaart vormen tegenwoordig in westerse landen vooral overvoeding, verkeerde voeding en gebrek aan beweging een probleem vanwege de nadelige gezondheids- effecten van overgewicht en obesitas. Het aantal mensen met overgewicht neemt sterk toe. Het is zeer wel mogelijk dat in de toekomst overgewicht en obesitas de belangrijkste gezond- heidsrisico’s voor de Nederlandse bevolking gaan vormen. Aan de economische aspecten van deze drie vormen van ongezond gedrag zal in het overzicht van (kosten)effectiviteitsstudies in hoofdstuk 3 uitgebreid aandacht worden besteed.
Op basis van dit overzicht zal in hoofdstuk 4 worden aange- geven welke rol financiële incentives kunnen spelen om ge- zond gedrag te bevorderen. De rol van ziektekosten- verzekeringen en de bijdrage die ziektekostenverzekeraars kunnen leveren aan het bevorderen van gezond gedrag staan
centraal in hoofdstuk 5. In deze hoofdstuk zal onder andere aandacht worden besteed aan de afruil tussen (verzekeringen voor) de kosten van curatieve zorg en de kosten voor pre- ventie.
De bijdragen van de overheid en het bedrijfsleven komen in hoofdstuk 6 en 7 aan de orde. In het afsluitende hoofdstuk 8 wordt ingegaan op maximalisatie van gezondheidskapitaal als doelstelling van volksgezondheidsbeleid.
2 Economie van gezond gedrag
Vanuit een economisch perspectief kunnen preventie en gezond gedrag worden gezien als een investering in gezondheids- kapitaal (Grossman, 1972, 2000a).1 Het gezondheidskapitaal - de waarde van de gezondheid over de gehele levenscyclus - wordt bepaald door de levensverwachting en de kwaliteit van leven. Gezondheidskapitaal kan worden gezien als een onder- deel van het menselijk kapitaal (Becker, 1974). Menselijk kapi- taal kan worden omschreven als alle kenmerken en vaardig- heden die productief aanwendbaar zijn.
De productie van gezondheid vindt plaats door de input van preventie en curatieve zorg. Individuen maken kosten voor gezond gedrag, die later ‘rendement’ (baten) opleveren in de vorm van een langere levensverwachting of een hogere kwali- teit van leven. De kosten van de investering in gezond gedrag kunnen bestaan uit financiële kosten (geld dat wordt besteed aan gezond gedrag) en psychische kosten (het lagere niveau van welbevinden door gezond gedrag). Essentieel bij de inves- teringsbenadering van gezond gedrag is dat de opbrengsten onzeker zijn en pas in de toekomst worden ontvangen. Aangezien de opbrengsten onzeker zijn, worden investeringen in preventie en gezond gedrag mede bepaald door de risico- houding van het individu. Een risicomijdend individu zal - ceteris paribus - zowel vaker voor een (uitgebreide) ziekte- kostenverzekering kiezen als meer investeren in preventie en gezond gedrag.
De investeringsbenadering van gezond gedrag biedt inzicht in de relatie tussen educatie en gezondheid.2 Onderwijs verlaagt de schaduwprijs van gezondheidskapitaal, waardoor de vraag naar gezondheidskapitaal stijgt (hoger opgeleiden hechten meer waarde aan een langere levensverwachting en een hoge kwaliteit van leven). Echter, Grossman (1972) toont aan dat de afgeleide vraag naar de productiefactoren van gezondheids- kapitaal - zoals preventie en gezond gedrag - alleen toeneemt als de prijselasticiteit van de vraag naar gezondheidskapitaal groter is dan één. Grossman en Kaestner (1997) geven een overzicht van onderzoek naar de relatie tussen scholing en gezondheid. Hieruit blijkt onder andere dat hoger opgeleiden minder vaak roken, meer bewegen, vaker autogordels dragen en vaker deelnemen aan screeningprogramma’s voor borst- kanker en baarmoederhalskanker. Scholing is verder belangrijk