volwassenen met een verstandelijke beperking en probleemgedrag te komen?
Onderbouwing Zie Bijlage G.
Overwegingen
Het model van menselijk functioneren van de American Association on Intellectual and Developmental Disabilities, ofwel het AAIDD-model [14], vormt de basis in deze richtlijn wanneer het gaat om het functioneren van mensen met een verstandelijke beperking (zie ook Algemene inleiding). Dit model kan ook worden gebruikt om tot geïntegreerde diagnostiek en beeldvorming van volwassenen met een verstandelijke beperking en probleemgedrag te komen.
Het AAIDD-model bestaat uit twee hoofdcomponenten; enerzijds de vijf dimensies – I. verstandelijke mogelijkheden, II. adaptief gedrag, III. participatie, IV. gezondheid en V. context – en anderzijds de mate van ondersteuning die een persoon ontvangt. Het model gaat ervan uit dat het menselijk functioneren wordt bepaald door deze vijf dimensies en de ontvangen mate van ondersteuning. De vijf dimensies die worden onderscheiden zijn [14]:
I. Verstandelijke mogelijkheden: de verstandelijke vermogens van een persoon, intelligentie.
II. Adaptief gedrag: waaronder executieve functies en conceptuele, sociale en praktische vaardigheden die zijn geleerd in dagelijkse ervaringen.
III. Participatie: het sociaal functioneren in de samenleving.
IV. Gezondheid: het lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn. Dit is een belangrijke pijler in het beeldvormingsproces waar het gaat om uitsluiten van somatische oorzaken van probleemgedrag.
V. Context: de fysieke en sociale omgeving waarbinnen mensen hun dagelijkse leven leiden, bestaande uit belemmerende en bevorderende omgevingsfactoren.
Probleemgedrag vormt een signaal voor een disbalans tussen de vijf dimensies, waarbij tevens sprake is van inadequate ondersteuning.
In deze richtlijn wordt het AAIDD-model [14] gecombineerd met aspecten van het biopsychosociale model [7] en het ecologisch model [1] om tot een geïntegreerde diagnostiek en beeldvorming van
29 volwassenen met een verstandelijke beperking en probleemgedrag te komen. In het vervolg zullen we dit het aangepaste AAIDD-model noemen (zie Figuur 1). Een uitgebreide omschrijving van de drie modellen kan gevonden worden in Bijlage B.
Figuur 1. Aangepast AAIDD-model
Bron: AAIDD-model [14] gecombineerd met het biopsychosociale model [7] en het ecologische model [1]
Om te komen tot geïntegreerde diagnostiek en beeldvorming van probleemgedrag moet aandacht zijn voor de vijf dimensies die binnen het AAIDD-model onderscheiden worden, en de rol die deze dimensies spelen in het ontstaan, voortbestaan en verergeren van probleemgedrag. Vaak is er disbalans op meerdere dimensies en is er sprake van onderlinge interferentie tussen de verschillende dimensies. Anderzijds kunnen de mate en vorm van ondersteuning niet in balans zijn met het functioneren van de persoon met een VB binnen de vijf dimensies. Deze disbalans wordt in de praktijk veelal beschreven als ‘overvraging’ of ‘onderstimulering’. Ook is het mogelijk dat in de loop van de tijd veranderingen optreden in de dimensies en factoren, waarbij herdiagnostiek overwogen kan worden.
In het aangepaste AAIDD-model worden op basis van het biopsychosociale en ecologische model de AAIDD-dimensies meer uitgewerkt. De toegevoegde waarde van het biospsychosociale model ten opzichte van het AAIDD-model is dat het binnen de vijf AAIDD-dimensies nadrukkelijk de rol bespreekt van ongunstige omgevingscondities, stresservaringen, opvoedingsstijl, ontwikkelingsfactoren en psychische en emotionele ontwikkelingsfactoren. Het ecologische model benadrukt daarbovenop nog eens de invloed van de verschillende contexten en systemen die buiten een persoon bestaan, waaronder bijvoorbeeld de dynamiek binnen het multidisciplinaire team, organisatieculturen en culturele of sociale achtergronden.
30 Geïntegreerde diagnostiek en beeldvorming: breed, meervoudig en specifiek kijken
Om op basis van het aangepaste AAIDD model tot geïntegreerde diagnostiek en beeldvorming te komen dient er breed, meervoudig en specifiek naar probleemgedrag gekeken te worden:
Breed kijken: een ‘brede’ benadering van probleemgedrag vraagt niet alleen aandacht voor de persoon met een VB en de vijf dimensies uit het AAIDD-model, maar ook voor diens ontwikkelingsverloop en de ondersteuning die hij krijgt. Er moet worden gekeken naar zowel risicofactoren als beschermende factoren. Het gaat hierbij om het inzichtelijk maken van de complexe interferentie tussen al deze factoren en de rol die ze spelen bij het veroorzaken en in stand houden van probleemgedrag [4, 9].
Meervoudig kijken: meervoudig kijken houdt in dat er niet alleen gekeken wordt naar de feitelijke factoren, zoals die bij het breed kijken onderzocht worden. Het betekent dat er vanuit de verschillende perspectieven van alle betrokkenen gekeken wordt. Volwassenen met een verstandelijke beperking, naastbetrokkenen en hun zorgverleners kunnen vanuit verschillende ervaringen en in verschillende contexten, verschillende perspectieven en visies hebben op het probleemgedrag. Meervoudig kijken betekent concreet dat er in de diagnostiek en beeldvorming aandacht dient te zijn voor alle belevingen (emoties), betekenissen (opvattingen, meningen) en belangen (behoeften, waarden, normen) die de persoon met een VB, diens naastbetrokkenen en betrokken zorgverleners ervaren. De één kan immers irritatie of boosheid ervaren bij het probleemgedrag, terwijl de ander juist angst ervaart. Daarnaast kunnen volwassenen met een verstandelijke beperking, naastbetrokkenen en betrokken zorgverleners verschillende betekenissen aan het probleemgedrag ontlenen en verschillende belangen bij het gedrag (of de oplossing daarvan) hebben; een vermindering in probleemgedrag kan bijvoorbeeld leiden tot minder (negatieve) aandacht voor de persoon met een VB, wat door hem of haar als negatief ervaren kan worden en door de directe omgeving juist als positief.
Specifiek kijken: tot slot is het belangrijk om altijd ‘specifiek’ te kijken, omdat elke persoon en diens context uniek is. Het gaat om bepaald gedrag, bij een bepaalde persoon in een bepaalde context. Voor een doelmatige interventie is de vraag hoe het probleemgedrag (ooit) is ontstaan niet altijd van belang. Het gaat vooral om de vraag hoe het komt dat het probleemgedrag van deze specifieke persoon in deze specifieke context blijft bestaan [9]. Het breed, meervoudig en specifiek kijken naar probleemgedrag kan alleen plaatsvinden wanneer (professionele) zorgverleners multidisciplinair samenwerken en tevens de persoon met een VB en diens naastbetrokkenen hierbij betrekken. Eventueel kan daarbij ook gebruik worden gemaakt van kennis van betrokken ervaringsdeskundigen (kennis van mensen die in dezelfde situatie hebben gezeten of een vergelijkbare culturele of sociale achtergrond hebben). De belangrijkste manieren om dit te doen zijn te vinden binnen de handelingsgerichte diagnostiek [12] en het hypothese-toetsend model [5].
Aanbevelingen AANBEVELING 1
Het wordt sterk aanbevolen vanuit het aangepaste AAIDD-model (waarin het AAIDD, biopsychosociale en ecologische model gecombineerd zijn) breed naar probleemgedrag te kijken door diagnostiek en beeldvorming te doen met betrekking tot (niveau 3):
31 De vijf dimensies van het AAIDD-model (verstandelijke mogelijkheden, adaptief gedrag,
participatie, gezondheid en context); De ondersteuning; en
Het ontwikkelingsverloop. AANBEVELING 2
Het wordt sterk aanbevolen vanuit het aangepaste AAIDD-model meervoudig – vanuit het perspectief van alle betrokkenen – naar probleemgedrag te kijken door ook beeldvorming te doen met betrekking tot (niveau 3):
Belevingen: de emoties en spanning of stress die de persoon met een VB en andere betrokkenen ervaren als er sprake is van probleemgedrag.
Betekenissen: de betekenis, in de vorm van opvattingen en meningen, die de persoon zelf en andere betrokkenen geven aan het probleemgedrag.
Belangen en behoeften: de belangen en behoeften die de persoon zelf en andere betrokkenen hebben bij (de oplossing voor) het probleemgedrag, vaak gerelateerd aan het eigen normen en waarden-systeem.
AANBEVELING 3
Om tot geïntegreerde beeldvorming en diagnostiek te komen wordt aanbevolen om, naast breed en meervoudig, tevens altijd specifiek naar de situatie te kijken waarin de persoon en diens omgeving zich bevinden, omdat elke persoon en context uniek zijn. Voor een doelmatige interventie gaat het vooral om de vraag hoe het komt dat het probleemgedrag van deze specifieke persoon in deze specifieke context blijft bestaan (niveau 4).
AANBEVELING 4
Het wordt aanbevolen om bij het in beeld brengen van de onder aanbeveling 1 t/m 3 genoemde dimensies en factoren tevens rekening te houden met mogelijke interferenties, disbalans en/of veranderingen over de tijd in de dimensies en factoren. Hierbij dient de noodzaak van her-diagnostiek van dimensies en factoren overwogen te worden (niveau 4).