Definitie en diagnose
Eind jaren ’90 introduceerde Petersen het concept ‘’Mild Cognitive Impairment’’ om hiermee een ‘’syndroom’’ aan te duiden dat geplaatst zou kunnen worden tussen normale veroudering en vroeg optredende dementie. Patiënten die Alzheimer dementie ontwikkelen doorlopen zeer waarschijnlijk dit stadium; en mede hierdoor zou het vroegtijdig diagnosticeren van MCI zo ook het behandelen van Alzheimer dementie ten goede komen. Petersen hanteerde de volgende diagnostische criteria: subjectieve geheugenproblematiek, abnormale geheugenfunctie voor leeftijd, en normale algemene cognitieve functies. Deze geheugenachteruitgang vormt geen belemmering in het dagelijks functioneren van patiënt (Petersen et al., 1997). Door deze onduidelijke diagnostische criteria betrof de groep die hiermee de diagnose MCI kreeg een zeer diverse groep patiënten.
Om de diversiteit onder patiënten met MCI in kaart te brengen vergeleken Petersen et al. (1999) 76 personen gediagnosticeerd met MCI met 234 gezonde personen en 106 patiënten met Alzheimer dementie. Uit dit onderzoek bleek dat het grootste verschil tussen gezonde deelnemers en deelnemers met MCI ligt in het geheugen. Personen gediagnosticeerd met MCI presteerden significant slechter op geheugentaken dan gezonde personen. Prestaties op andere cognitieve functies van personen met MCI zijn te vergelijken met de cognitieve functies die te zien zijn bij personen met normale veroudering. Prestaties van personen met MCI en personen met milde Alzheimer dementieop geheugentaken waren echter wel te vergelijken. Wel hadden personen met Alzheimer dementie meer stoornissen in andere cognitieve domeinen.
Cognitieve achteruitgang ten gevolge van MCI varieert in klinisch beeld van cognitieve achteruitgang die normale veroudering met zich meebrengt tot pathologische cognitieve achteruitgang. De groep gediagnosticeerd met MCI kent een verscheidenheid aan cognitieve klachten en is daardoor moeilijk te diagnosticeren.
Gebaseerd op de mate van progressie tot Alzheimer dementie breidde Petersen het concept MCI uit met drie subtypes.
– Amnestic MCI, die zich het meest waarschijnlijk ontwikkeld tot Alzheimer dementie. Van het type amnestic MCI zal 10%-15% van de patiënten Alzheimer dementie
ontwikkelen. In de gezonde populatie is dit 1%-2% (Petersen, 1999).
-Multiple-domain slightly impaired MCI karakteriseert zich door een lichte achteruitgang in meerdere cognitieve domeinen die zich kan ontwikkelen tot Alzheimer dementie en vasculaire dementie. Dit subtype kan echter ook een cognitief verouderingsproces vertegenwoordigen dat als ‘’normaal’’ wordt gezien (Portet et al., 2006).
-Single domain MCI, het laatste subtype; komt overeen met achteruitgang van een cognitieve functie dat zich wellicht ontwikkelt tot een niet Alzheimer-type dementie zoals vasculaire dementie of Lewy body dementie. Dit subtype komt het minst voor (Petersen, 2004). Binnen deze subtypes is er nog steeds sprake van heterogeniteit met betrekking tot de klinische klachten, mate van progressie en etiologie.
Op dit moment zijn er nog geen testbatterijen ontwikkeld waarmee de diagnose van (een subtype van) MCI met zekerheid kan worden gesteld (Portet, 2006). Wel scoren MCI patiënten minstens 1,5 standaarddeviatie onder het gemiddelde van controle groepen (gematched op leeftijd en opleiding) op objectieve geheugentests. Tests waarvan bekend is dat zij gevoelig zijn voor het detecteren van MCI zijn de 3MS, clock-drawing test en de MoCA (Nasreddine et al., 2005). Naar aanleiding van een afwijkende score op een of meerdere van deze tests wordt de patiënt doorverwezen naar een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek dat bestaat uit neuropsychologische tests en eventueel brain imaging en laboratoriumtests. Hierna wordt de diagnose
uiteindelijk door de arts gesteld, hierbij het gesprek dat hij/zij heeft gehad met patiënt en familie van patiënt in overweging nemend. De prevalentie van MCI wordt momenteel geschat op 19% bij personen jonger dan 75 jaar en op 29% bij personen ouder dan 85 jaar (Goveas et al., 2008).
Zoals eerder vermeld zijn er met het verschijnen van de DSM-5 in 2013 diagnostische categorieën veranderd. MCI zou nu vallen onder de diagnose Minor
Neurocognitive Disorder (Geda & Nedelska, 2012). Deze classificatie wordt bekritiseerd
door o.a. Allen Frances. Frances, Amerikaans psychiater die zelf meewerkte aan de totstandkoming van DSM III en voorzitter was van de APA Task Force van de DSM IV, uit zijn kritiek op meerdere diagnoses die in deze laatste DSM zijn opgenomen. Francis grootste kritiek behelst dat nieuwe aandoeningen te ruim gedefinieerd zouden zijn zoals ook het geval zou zijn bij Minor Neurocognitive Disorder. Volgens Frances zouden
personen die last hebben van symptomen horend bij normale veroudering nu te snel de diagnose Minor Neurocognitive Disorder krijgen. Wanneer deze diagnose bij een patiënt gesteld wordt krijgt hij het stempel van een stoornis opgedrukt, iets waar de
machthebbende farmaceutische indrustrie baat bij heeft. Frances vreest voor de medicalisering van normaal gedrag (Allen Frances, 2013).
Risicofactoren
MCIverwijst naar cognitieve achteruitgang die ligt in het grijze gebied tussen cognitieve achteruitgang horend bij normale veroudering en pathologische cognitieve achteruitgang. In de volgende paragrafen worden de risicofactoren voor het
ontwikkelen van MCI gedetailleerd besproken. Voor het verkrijgen van een volledig beeld is het noodzakelijk risicofactoren die bij kunnen dragen aan het ontwikkelen van cognitieve achteruitgang te identificeren. Het identificeren van risicofactoren zou bij kunnen dragen aan het ontwikkelen van interventies voor het behandelen MCI en tevens Alzheimer dementie. Het gebruik van anticholinergica is een van de potentiële
risicofactoren.
Lopez et al. (2003)
In het onderzoek van Lopez et al.(2003) werden de risicofactoren voor het ontwikkelen van MCI onderzocht in een cohort studie. Tevens onderzochten zij ook welke factoren bijdroegen tot het ontwikkelen van het MCI-amnestic type (MCI-AT) en het MCI multiple cognitive deficits-type (MCI-MCDT). Zij maakten hiervoor gebruik van een dataset van 3608 personen die meededen aan de Cardiovascular Health Study
Cognition Study. Bij deze deelnemers werd vanaf 1988-1989 jaarlijks de MMSE7, DST en
de CES-D afgenomen en werd tussen 1993 en 1994 een MRI-scan gemaakt. In de periode van 1998 tot 1999 werden deze personen neuropsychologisch onderzocht om te kijken bij wie er van hen de diagnose MCI of dementie kon worden vastgesteld. Uit deze resultaten bleek dat personen met MCI significant ouder waren dan de gezonde deelnemers. Onder de personen met MCI waren meer Afro-Amerikanen en meer laag opgeleide personen dan bij de personen zonder MCI. Personen met MCI hadden een lagere score op de MMSE en de DST en een hogere score op deCES-D. Ook bleek dat personen met MCI meer corticale atrofie en een verhoogde bloeddruk hadden. (Figuur 8).
7Men kan zich afvragen of een screeningsintrument als de MMSE geschikt is voor het testen van cognitieve functies.
32
Figuur 8. Risicofactoren voor het ontwikkelen van MCI in cohortstudie (Lopez et al., 2003).
Vervolgens werd gekeken naar de risicofactoren voor het ontwikkelen van de subtypes MCI-MCDT en MCI-AT. Deelnemers die gediagnosticeerd waren met een van deze twee types hadden significant lagere MMSE en DST-scores dan gezonde
deelnemers. Deelnemers met MCI-MCDT hadden een lagere opleiding, waren ouder en scoorden lager op deze beide tests. Deelnemers met het MCI-AT hadden vaker het ApoE Ɛ4 allel en scoorden lager op de MMSE.
Hieruit kan geconcludeerd worden dat ras (Afro-Amerikaans), lage opleiding, lage score op de MMSE, DST, corticale atrofie, en hogere score van depressie
risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van MCI. Tevens kon geconcludeerd worden dat risicofactoren voor het ontwikkelen van het MCI-AT het aanwezig zijn van het ApoE Ɛ4 allel en lage score op de MMSE zijn. Een lage score op de MMSE en DST wordt
geassocieerd met het ontwikkelen van MCI-MCDT.
Tervo et al. (2004)
Tervo et al. (2004) onderzochten in een 3 jaar durende follow-up studie wat de risicofactoren waren voor het ontwikkelen van MCI bij ouderen. De deelnemers aan dit onderzoek waren 806 personen tussen de 60 en 76 jaar. Dit betrof personen zowel wonend als niet-wonend in een verpleegtehuis. Bij alle deelnemers werd een uitgebreid interview afgenomen waarin hun medische geschiedenis, demografische informatie en geschiedenis wat betreft roken en alcohol werden uitgevraagd. Verder werden
bloeddruk gemeten en ApoE genotype geanalyseerd. Ook ondergingen alle deelnemers een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek. Bij de baseline meting kon bij 10
deelnemers de diagnose Alzheimer dementie worden gesteld. Bij 43 personen kon de diagnose MCI worden gesteld. Aan de follow-up meting 3 jaar later deden uiteindelijk 549 personen mee (zij waren allen bij de baseline meting vrij van dementie en MCI). De
follow-up meting 3 jaar later bestond eveneens uit een uitgebreid interview waarin
medische geschiedenis, demografische informatie en geschiedenis wat betreft roken en alcohol werden uitgevraagd. Daarnaast werden er om de verschillende cognitieve domeinen te testen meerdere neuropsychologische tests afgenomen waardonder de VR, Word List Recall, BNT, en de Verbal Fluency Test. Bij 65 deelnemers kon bij de nameting de diagnose MCI worden gesteld.
Uit deze resultaten bleek dat de personen die in de 3 jaar MCI hadden ontwikkeld bij de baseline meting ouder waren, minder hoog waren opgeleid, vaker een ApoE Ɛ4 allel hadden, vaker een cardiovasculaire aandoening hadden en vaker een hoge
bloeddruk hadden waarvoor zij antihypertensiva gebruikten dan de deelnemers die in de 3 jaar geen MCI hadden ontwikkeld. Uit een multiple regression analysis bleek dat (hoge) leeftijd, aanwezigheid van een ApoE Ɛ4 allel en hoge bloeddruk waarvoor men antihypertensiva gebruikt significante risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van MCI. (hoge) opleiding is een beschermende factor. (Figuur 9).
Figuur 9. Risicofactoren voor het ontwikkelen van MCI in follow-up studie (Tervo et al., 2004).
Bovenstaand onderzoek van Lopez et al. (2003) laat zien dat ras (Afro-
Amerikaans), lage opleiding, lage score op de MMSE, DST, corticale atrofie en een hoge score van symptomen van depressie risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van MCI. Risicofactoren voor het ontwikkelen van het MCI-AT zijn het aanwezig zijn van het ApoE
Ɛ4 allel en een lage score op de MMSE. Risicofactoren voor het ontwikkelen van het MCI- MCDT zijn een lage score op de MMSE en DST. Opgemerkt dient te worden dat het wellicht lastig is scores op cognitieve tests op te vatten als risicofactoren; echter omdat zij een onderdeel zijn van het diagnostisch proces van MCI worden zij hier wel genoemd. Uit onderzoek van Tervo (2004) is gebleken dat (hoge) leeftijd, aanwezigheid van een ApoE Ɛ4 allel en hoge bloeddruk waarvoor men antihypertensiva gebruikt siginificante risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van MCI. (hoge) opleiding blijkt een
beschermende factor. De kans op het ontwikkelen van MCI blijkt samen te hangen met demografische, vasculaire en genetische factoren. (Figuur 10).
Figuur 10. Het ontwikkelen van MCI hangt samen met demografische, vasculaire en genetische factoren (mogelijke behandelingen in blauw weergegeven). (Ritchie, 2004).