De bevindingen, hoofdstuk 3, zijn in de verleden tijd beschreven omdat de inspectie de bevindingen ten tijde van het inspectiebezoek vastlegt.
Hoofdstuk 2 ‘Conclusie en maatregelen’ van dit rapport geeft de conclusie van de inspectie weer en de eventuele maatregelen die de zorgaanbieder moet nemen om tekortkomingen te herstellen. Dit hoofdstuk volgt in het vastgestelde rapport.
De inspectie baseert haar conclusie op de ‘Bevindingen inspectiebezoek’, hoofdstuk 3.
Pagina 5 van 28
2 Conclusie en maatregelen
Voldeed de zorgaanbieder ten tijde van het inspectiebezoek op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg?
De zorgaanbieder voldeed op 18 september 2020 op de getoetste onderdelen in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg.
Geven de bevindingen gedaan tijdens het onderzoek aanleiding tot maatregelen om tekortkomingen te herstellen?
Ja, bij de zorgaanbieder zijn tekortkomingen vastgesteld. De zorgaanbieder dient maatregelen te nemen om de tekortkomingen te herstellen.
MAATREGELEN
De zorgaanbieder dient maatregelen te nemen om de tekortkomingen te herstellen.
Per thema staat aangegeven welke maatregel genomen dient te worden. De toelichting op de tekortkomingen staat in hoofdstuk 3.
De uitvoering van de maatregelen dient gebaseerd te zijn op vastgesteld beleid en de uitvoering en borging wordt in de dagelijkse praktijk aangetoond.
Aan de maatregelen 1, 4, 5, 6, 7, 8, 11, 15, 28, 33, 34 en 35 dient voor 23 maart 2021 te zijn voldaan. Over de andere maatregelen heeft de inspectie de
zorgaanbieder in een separaat schrijven geïnformeerd.
De realisatie van de maatregelen en het herstel van de tekortkomingen bewaakt de inspectie in het risicotoezicht. Onderdeel van het risicotoezicht zijn
(onaangekondigde) inspectiebezoeken.
Bestuurlijke verantwoordelijkheid 1. Governance
Maatregel: zorg dat de raad van toezicht onafhankelijk is. Draag zorg voor een inzichtelijke verantwoordingsverdeling tussen de raad van toezicht en de raad van bestuur. Een conflictenregeling maakt hier onderdeel van uit.2, 3
2. Zorgafbakening
Maatregel: zorg voor een zorgbeleidsplan waarin opgenomen visie, kwaliteit, veiligheid en zorgafbakening. Het zorgaanbod en de voorwaarden voor goede zorg zijn aantoonbaar met elkaar in overeenstemming.4, 5
3. Organisatiestructuur
Maatregel: stel een medisch eindverantwoordelijke aan, of de betrokken arts
2 Governancecode zorg, Brancheorganisaties Zorg 2017
3 Wet toelating zorginstellingen, artikel 9, onderdeel b in samenhang bezien met artikel 6.1 van het uitvoeringsbesluit WTZi
4 NEN 8009:2018, artikel 5.6
5 NEN-EN 15224 (nl) Kwaliteitsmanagementsystemen hoofdstuk 4
Pagina 6 van 28
(opdrachtgever) gaat bij elke opdracht na of de betrokken zorgverlener (opdrachtnemer) die de handeling uitvoert ook bevoegd en bekwaam is, of leg in een raamovereenkomst de verantwoordelijkheden, afspraken over de uitvoering van de behandeling en bevoegd en bekwaamheden vast met elke voorschrijver van de behandeling.6, 7
Maatregel: draag zorg voor structurele overleggen op zorginhoudelijk- en op bestuurlijk niveau.8
4. Regeling disfunctioneren
Maatregel: draag zorg voor een regeling om (dis)functioneren van medewerkers te beoordelen. Ontbinding of niet voorzetting van de overeenkomst maakt deel uit van de regeling. Bij ontbinding of niet voortzetten van de overeenkomst wegens ernstig disfunctioneren wordt hiervan melding gedaan bij de inspectie.9
5. Afspraken met een ziekenhuis in de regio
Maatregel: maak met een ziekenhuis in de regio afspraken op niveau van de raad van bestuur voor de opvang van patiënten met een zorgvraag die de behandelsetting van de zorgaanbieder overstijgt.10
6. Kwaliteitsbeleid algemeen
Maatregel: voer een kwaliteitssysteem in voor systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg (PDCA).11, 12 7. Complicatieregistratie en complicatiebesprekingen
Maatregel: verzamel en analyseer complicaties op geaggregeerd niveau en bespreek deze complicaties systematisch. Formuleer en voer indien nodig verbetermaatregelen uit.
8. Surveillance infecties
Maatregel:verzamel en analyseer infecties op geaggregeerd niveau en bespreek deze infecties systematisch. Formuleer en voer indien nodig verbetermaatregelen uit.
9. Calamiteitenbeleid
Maatregel: stel een calamiteitenbeleid en procedure op en vast inclusief meldplicht bij de inspectie.13, 14,15
6 Wet kwaliteit, klachten en geschillenzorg, artikel 3
7 https://www.zorgvoorbeter.nl/nieuws/herziene-handleiding-voorbehouden-handelingen
8 Wet kwaliteit, klachten en geschillenzorg, artikel 3
9 Wet kwaliteit, klachten en geschillenzorg, artikelen 2, 3 en 11, lid 1 onder c
10 Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (2010):
aandachtspunt 7 en aandachtspunt 12
11 Wet kwaliteit, klachten en geschillenzorg, artikel 7
12 Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, NEN 8009 (nl), juli 2018 (artikel 5.11.3)
13 Wet kwaliteit, klachten en geschillenzorg, artikel 11
14 uitvoeringsbesluit Wkkgz, artikel 8.2
15 NEN 8009:2018, artikel 5.7.2
Pagina 7 van 28
10. Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling
Maatregel: Draag zorg voor een meldcode waarin stapsgewijs wordt aangegeven hoe met signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling wordt omgegaan. Bevorder de deskundigheid van arts/verpleegkundigen (medewerkers met patiëntencontact) in het hanteren van de meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld door bij- en nascholing.16, 17 Professionaliteit
11. Functioneren
Maatregel: draag zorg voor een functioneringsbeleid, waarbij structurele functioneringsgesprekken voor alle medewerkers geregeld zijn.18, 19 Kwaliteit en veiligheid
12. Veilig incidenten melden
Maatregel: Draag zorg voor een procedure voor het veilig melden van incidenten. De procedure is afgestemd met het beleid voor calamiteiten, complicaties, meldingen medische technologie en klachten. Zorg voor een deskundig multidisciplinair team en een methode voor het uitvoeren van het onderzoek, de retrospectieve risico-inventarisatie20,21.
13. Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg
Maatregel: Zorg dat voor alle behandelwijzen en zorgprocessen protocollen zijn opgesteld, die zijn afgestemd op de bij de zorgaanbieder geldende situatie. De protocollen zijn actueel en niet verlopen. De protocollen zijn opgemaakt volgens een vastgesteld format en bevatten tenminste: een titel, een datum van opmaak, de datum van autorisatie en de datum van revisie.22 14. Voorbehouden handelingen
Maatregel: houd een overzicht bij van de voorbehouden handelingen die door de zorgaanbieder worden uitgevoerd en welke medewerkers bevoegd en bekwaam zijn om deze voorbehouden handelingen uit te voeren. Vermeld hierin ook de periodieke toetsing van bekwaamheid. De zorgaanbieder stelt criteria vast op basis waarvan de bekwaamheid aangetoond kan worden en toetst op basis van deze criteria of zorgverleners bekwaam zijn.23, 24 Maatregel: stel een beleid voorbehouden handelingen op waaronder
verantwoordelijkheid, bekwaamheid en de periodieke toetsing. Uit dit beleid moet blijken wie van de professionals bevoegd en bekwaam is tot het uitvoeren van behandelingen of het verstrekken van een opdracht daartoe.
16 artikel 8 Wkkgz en artikel 9.3 Uitvoeringsbesluit Wkkgz
17 Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling
18 Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, NEN 8009 (nl), juli 2018: 5.3.3, 5.3.8
19 Kwaliteitskader medische zorg ‘Staan voor kwaliteit’, KNMG, 2012
20 Artikel 9 Wkkgz en 6.1 Uitvoeringsbesluit Wkkgz
21 NEN 8009:2018, artikelen 5.6 en 5.7
22 Wkkgz, artikel 2 jo Zorgverzekeringswet, artikel 1
23 Wet BIG artikel 35, artikel 2 Wkkgz
24 Raad BIG; Stappenplan voorbehouden handelingen. Zoetermeer, december 1996
Pagina 8 van 28
Draag ervoor zorg dat voorbehouden handelingen, zoals bloedafname, het toedienen van High Risk medicatie en het inbrengen van een venflon plaatsvinden door een daartoe bevoegde en bekwaam zijnde
BIG-geregistreerde dan wel in opdracht door iemand die daartoe bevoegd is.25 26 Dossiervoering
15. Dossierbeheer
Maatregel: draag zorg dat de dossiers ten allen tijde beschikbaar zijn voor de verpleegkundige, de (voorschrijvend) arts en zijn waarnemer. De dossiers zijn beveiligd/opgeborgen in een afsluitbare kast/ruimte.
16. Dossiervoering
Maatregel: houdt van iedere patiënt aantoonbaar een dossier bij met onder meer de hoofdbehandelaar (medebehandelaars), anamnese, actueel en getekend zorg/behandelplan, actueel medicatieoverzicht, uitvoeringsverzoek, informed consent, overdracht en verwijsberichten en andere informatie voor een goede dossiervoering van belang.27, 28, 29
17. Overdracht en ontslagbericht
Maatregel: draag zorg voor een overdracht bericht/brief naar huisarts en/of opdrachtgever en/of behandelaar. Een afschrift van dit bericht van deze overdracht is onderdeel van het medisch dossier.30, 31, 32
Zorgproces
18. Voorlichting en toestemming van patiënten (informed consent)
Maatregel: informeer of de patiënt op duidelijke wijze over de behandeling en over de alternatieven is geïnformeerd. De patiënt moet goed voorgelicht zijn en toestemming geven voor de behandeling. De toestemming (informed consent) moet vastgelegd zijn in het dossier. Zonder toestemming van de patiënt mag een behandeling niet zomaar gestart worden.33, 34, 35
19. Behandeling van kinderen
Maatregel: kinderen worden behandeld volgens het handvest kind en zorg.
Draag zorg dat medewerkers specifiek geschoold zijn voor deze zorg/behandeling aan kinderen.36
25 Raad BIG; Stappenplan voorbehouden handelingen. Zoetermeer, december 1996
26 Artikel 36 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
27 Burgerlijk wetboek/Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst artikel 7:454
28 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg artikel 10
29 Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging, V&VN, Utrecht, 8 september 2011, p.36 en p.39
30 Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, aandachtspunt 9
31 Richtlijn Omgaan met medische gegevens van de KNMG, 2018
32 NEN 8009 (nl), Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, juli 2018: artikel 5.2.2
33 Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst artikel 7:448 lid 1
34 Van Wet naar Praktijk, deel 2, Informatie en toestemming, Utrecht juni 2004
35 https://www.skge.nl/informatieplicht
36 Https://kindenziekenhuis.nl/handvest-kind-zorg/
Pagina 9 van 28
20. Reanimatievaardigheden
Maatregel: stel een reanimatiebeleid/reanimatieprocedure vast. Toon aan dat alle medewerkers conform het vastgestelde beleid recent bij- en nageschoold zijn.37
Infectiepreventie
21. Infectiepreventie gedrag en bouwkundige voorzieningen
Maatregel: voer het infectiepreventiebeleid, zoals persoonlijke hygiëne, handhygiëne, kledingvoorschriften, bouwkundige voorzieningen en overige infectiepreventie maatregelen bij invasieve behandelingen in de praktijk uit.
Zorg voor de opslag van steriele medische hulpmiddelen in afgesloten kasten of lades en voor gescheiden opslag van steriele en niet steriele medische hulpmiddelen conform een daartoe vastgesteld beleid in het kader van het voorraadbeheer.38
22. Maatregel: zorg dat geopende flessen en flacons zijn voorzien van een datum van opening en/of een datum van houdbaarheid.
23. Maatregel: zorg ervoor dat de expiratiedatum van steriele materialen niet wordt overschreden, verwijder materialen waarvan de expiratiedatum is verstreken en gebruik geen steriele materialen waarvan de expiratiedatum is verstreken.
24. Maatregel: zorg voor protocollen persoonlijke hygiëne en kleding conform de richtlijn en zorg voor naleving van deze protocollen.39
25. Maatregel: verwijder onnodige materialen in ruimten waar patiënten onderzoek of behandelingen plaatsvinden.40
26. Maatregel: zorg dat reiniging van ruimten, materialen en oppervlakten op de juiste wijze, in de juiste frequentie plaatsvinden met daartoe geschikte hulpmiddelen.41, 42
27. Maatregel: voorzie de ruimten, waaronder de behandelkamers waar
patiëntgebonden handelingen worden verricht, van een wastafel, een kraan met elleboogbediening, een handsfree zeepdispenser, een handsfree handalcoholdispenser, papieren handdoekjes voor éénmalig gebruik en een non-touch afvalbak.43
37 De organisatie van de reanimatie van volwassenen, kinderen en pasgeborenen in het ziekenhuis. Een richtlijn van de Nederlandse Reanimatie Raad, September 2014
38 NEN-richtlijn steriliseren en steriliteit: ‘Opslag van steriele medische hulpmiddelen’ R5340-1 en ‘Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen’, R5301-1
39 Persoonlijke hygiëne medewerker; hoofdstuk 3 en 5, WIP, december 2014
40 WIP-richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische invasieve ingrepen, april 2006, paragraaf 3
41 WIP-richtlijn Validatie van reinigings- en desinfectieprocessen, juni 2000, paragraaf 3
42 Besluit medische hulpmiddelen, artikel 6, tweede lid
43 WIP-richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische invasieve ingrepen, april 2006, paragraaf 3
Pagina 10 van 28
28. Maatregel: maak gebruik van de deskundigheid van een deskundige
infectiepreventie en laat periodiek een audit infectiepreventie uitvoeren door een deskundige infectiepreventie bij de instelling in bedrijf. Voer de
verbetermaatregelen uit de audit uit.
Medicatieveiligheid
29. Maatregel: stel beleid op inzake voorraadbeheer, de opslag en het toezicht op geneesmiddelen en voer dit beleid uit. Zorg voor monitoring, logging van de temperatuur en afsluiten van de medicatiekoelkast. Maak bij voorkeur gebruik van de deskundigheid van een apotheker en een deskundige infectiepreventie.
30. Maatregel: zorg dat de voorgeschreven medicatie voor het klaarmaken en toedienen van geneesmiddelen in het dossier raadpleegbaar zijn.
31. Maatregel: antibiotica: breng de antibioticatoediening/behandelingen in lijn met de richtlijnen. Registreer de toegediende antibiotica op juiste wijze in het dossier.44
32. Dubbelcheck medicatie
Maatregel: zorg voor het veilig klaarmaken en toedienen van High Risk medicatie (parenteralia) waaronder het uitvoeren van een dubbelcheck bij en het klaarmaken en een dubbelcheck bij het toedienen van parenteralia in overeenstemming met de van toepassing zijnde richtlijnen. Zorg dat deze dubbelcheck bij elke handeling inzichtelijk is. 45, 46, 47, 48
Medische technologie
33. Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken Maatregel: zorg voor een beleid met betrekking tot de aanschaf, onderhoud en afstoting van medische apparatuur. Beschrijf hierin verantwoordelijkheden en bevoegdheden van betrokken functionarissen.49, 50
34. Maatregel: zorg voor een procedure voor de introductie van nieuwe hulpmiddelen die leidt tot aantoonbare bevoegdheid en bekwaamheid van gebruikers om met de medische hulpmiddelen handelingen te verrichten.
44 Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB), Richtlijn Antimicrobial Stewardship, 2017, paragraaf ‘recommandations’
45 WIP-richtlijn Hygiënemaatregelen bij toediening van medicatie en vloeistoffen via injectie, december 2011, paragraaf 3
46 Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) NVZA, V&VN en WIP
47 VMS thema ‘High Risk medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia’
48 https://www.zorgvoorbeter.nl/docs/PVZ/vindplaats/medicatieveiligheid/veilige-principes-in-de-medicatieketen.pdf
49 Uitvoeringsbesluit Wkkgz, artikel 4.1, Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie in de medisch specialistische zorg 2016, norm 2.3 en 7.1
50 Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie in de medisch specialistische zorg 2016, norm 2.3 en 7.1
Pagina 11 van 28
Hieruit blijkt ook wanneer deze bevoegdheid vervalt en wanneer bijscholing noodzakelijk is.51
35. Maatregel: zorg ervoor dat alleen aantoonbaar geschoolde, bekwame en bevoegde professionals gebruik maken van de medische apparatuur.52 36. Onderhoud apparatuur
Maatregel: zorg voor een overzicht van alle aanwezige medische hulpmiddelen inclusief onderhoudsstatus en indien van toepassing de validatiestatus.
Medische hulpmiddelen die niet tijdig zijn onderhouden en/of gevalideerd worden niet gebruikt en worden buiten gebruik gesteld.53
51 Uitvoeringsbesluit Wkkgz, artikel 4.1, Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie in de medisch specialistische zorg 2016, norm 4.7 en 7.1
52Uitvoeringsbesluit Wkkgz, artikel 4.1, Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie in de medisch specialistische zorg 2016, norm 4.7 en 7.1
53 Uitvoeringsbesluit Wkkgz, artikel 4.1, Convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie in de medisch specialistische zorg 2016, norm 4.16 en 7.1
Pagina 12 van 28
3 Bevindingen inspectiebezoek
Dit hoofdstuk beschrijft de bevindingen ten tijde van het inspectiebezoek en hoe de zorgaanbieder scoorde op voorwaarden voor goede zorg.
De bevindingen van de inspectie zijn gebaseerd op:
- gesprekken met de bestuurder, tevens uitvoerend verpleegkundige, en de directiesecretaresse/kwaliteitsmedewerker;
- documenten (bijlage 3);
- rondgang door de behandellocatie in Almere;
- patiëntendossiers (N=3);
- website zorgaanbieder: https://www.dahlion.com/.