Discussie en conclusie
Deelgebied 1: lean manufacturing
Voor alle cases geldt dat er sprake is van een lean-verandering die is gebaseerd op de beginselen van lean manufacturing. Een waardevolle conclusie voor dit onderzoek, omdat de resultaten van alle cases daarmee bruikbaar zijn voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag. Uit de analyse blijkt dat de lean-agent de verandering met name beoordeeld vanuit het implementatieproces en een deel van de vijf stappen, zoals Womack et al. (2003) deze in de methodiek hebben vastgelegd. De opdrachtgever vanuit de afgeleide doelstelling van lean manufacturing om de klantwaarde te vergroten door verspilling te reduceren, wat aansluit bij de gehanteerde definitie van Joosten (2009). De zorgprofessional oordeelt deels op dezelfde definitie, maar oordeelt daarnaast ook op basis van de effecten van de lean-verandering in de dagelijkse praktijk, met name gericht op de effecten voor de medewerkers.
Lean manufacturing werd binnen de onderzochte cases voornamelijk geïmplementeerd om verspilling tegen te gaan met als doel een korte termijnresultaat van kostenreductie te realiseren. Dit doel wordt voornamelijk ingegeven door exploitatiedruk van de
zorginstellingen en niet vanuit het hoofddoel van lean manufacturing, zijnde het realiseren van een verhoging van de klantwaarde. Tegelijkertijd richt daarmee de implementatie van lean manufacturing zich op de korte termijn: het afronden van een project om een vooraf vastgestelde projectdoelstelling te behalen. De focus op de lange termijn, zijnde het continue willen verbeteren wordt tijdens de implementatie alleen binnen casus 3 benadrukt. Deze conclusies sluiten aan bij eerder onderzoek van Roemeling (2016).
Voor alle vier de cases wordt de lean verandering als succesvol beschouwd door de lean-agents en de opdrachtgevers. Opvallend is echter dat de scores van de actor zorgprofessional bij drie van de
40
vier cases als niet succesvol wordt gewaardeerd. De beoordeling niet succesvol van de drie genoemde cases komen in alle gevallen voort uit een toegenomen ervaren regeldrang vanuit het management, waarbij de zorgprofessional ervaart dat de keuze- en handelingsvrijheid is
afgenomen ten opzichte van voor implementatie van de lean-verandering. In twee van de drie cases (in casus 1 en casus 2) werd daarnaast een verhoogde werkdruk, als gevolg van een terugloop in formatie door de lean-verandering genoemd. Ook hier koppelt de zorgprofessional het succes van de lean-verandering aan de negatieve effecten die de medewerkers ervaren op de werkvloer. Hoewel geïnterviewden binnen de onderzochte cases aangeven de patiënt, als klant, centraal te stellen, is het niet automatisch zo dat daardoor de stakeholderwaarde ook wordt verhoogd. De zorgprofessional en de overige medewerkers, als stakeholders, ervaren in drie van de onderzochte cases juist een daling van deze waarde. De conclusie dat de lean-verandering succesvol is geïmplementeerd valt vanuit een breder stakeholderperspectief dan ook niet te maken. Uit de literatuurstudie blijkt dat het begrip klant voor de zorginstellingen een diverse betekenis kan hebben. De patiënt is klant, maar ook medisch specialisten, kunnen in de vorm van aanvrager van diagnostiek, worden gezien als klant. Daarnaast bestaan er stakeholders als de zorgverzekeraars, die als financiers mogelijk weer andere waarde toekennen aan de producten van de zorginstelling dan de patiënt of de zorgprofessional (Van den Heuvel, 2006). Uit dit onderzoek blijkt dat deze stakeholderwaarde een breder perspectief kent dan klantwaarde. Dit is een uitkomst die aansluit bij onderzoek van Young en McClean (2008), waarin zij concluderen dat
klantwaarde door de vele verschillende patiënten, op veel verschillende manieren wordt gedefinieerd. Het stakeholderperspectief zou dus wel eens breder kunnen zijn dan bij de klassieke productieomgeving, waarbinnen lean manufacturing succesvol is ontstaan. Lean-veranderingen binnen de zorg die de klantwaarde verhogen, verhogen daarmee niet automatisch ook de stakeholderwaarde. Deze tegengestelde ontwikkeling van klantwaarde en stakeholderwaarde vormt een breder wetenschappelijk te onderzoeken onderwerp, waar ook de ontwikkeling van waarde voor overige stakeholders als gevolg van de implementatie van lean manufacturing ook onderdeel zou moeten zijn. Nader kwantitatief onderzoek naar een mogelijke relatie tussen het succesvol implementeren van lean manufacturing en het verhogen van de stakeholderwaarde in plaats van alleen de klantwaarde vormt de belangrijkste conclusie van dit onderzoek en vormt een belangrijke toevoeging aan de bestaande theorie over lean manufacturing.
Een tweede belangrijke conclusie hangt hier mee samen. Met name medische laboratoria, als type organisatie in de zorg, zijn geschikt voor de invoering van lean manufacturing, omdat deze organisaties de meeste overeenkomsten vertonen met de klassieke productie-omgeving waar lean manufacturing is ontstaan (Roemeling, 2016). De mogelijke samenhang met de
41
eerste conclusie is dat bij dit type zorgorganisaties het klantwaardeperspectief en het stakeholderperspectief weinig tot niet van elkaar verschillen.
De toepasbaarheid van onderdelen van lean manufacturing lijken voor de zorg derhalve een prima methodiek om tot het creëren van flow en het voorkomen van verspilling te komen. Of lean manufacturing in de pure vorm, dus inclusief het verhogen van de klantwaarde en het realiseren van continue verbetering ook een geschikte methodiek blijkt, blijft de vraag. Het type zorgorganisatie, alsmede de veelal korte termijn focus van veel zorginstellingen heeft hierop direct invloed.
Deelgebied 2: implementatieproces
Leiderschap
Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat de lean-agent in de cases 1, 2 en 3 verschillende leiderschapsstijlen heeft gehanteerd en dat deze als zodanig door de opdrachtgevers en de zorgprofessionals werden herkend. In het literatuuronderzoek wordt het afwisselen van deze stijlen omschreven als het toepassen van situationeel leiderschap (Hersey et al., 2001). Binnen casus 4 geeft de lean-agent zelf wel aan deze afwisseling te hebben toegepast, maar hebben de opdrachtgever en de zorgprofessional dit gedrag niet herkend. Over alle cases heen blijkt de herkenning van afwisselende stijlen door de zorgprofessionals lager dan de actieve toepassing van de lean-agents zelf. Ondanks deze lagere herkenning lijkt er, zeker binnen de cases 1, 2 en 3 een verband te bestaan tussen een succesvolle implementatie van lean manufacturing en het toepassen van situationeel leiderschap (Hersey et al., 2001). Dit verband is opgenomen in het propositiemodel aan het einde van dit hoofdstuk.
Interne communicatie
Binnen de kritische succesfactor interne communicatie is gedeeltelijk een bevestiging van het literatuuronderzoek gevonden. In de cases 1, 2 en 3 wordt interne communicatie grotendeels toegepast, zoals door Beekhuijzen (2006) als effectieve interne communicatie omschreven. Dit echter met nuances binnen de actoren en de labels van de kritische succesfactor, zoals beschreven bij de onderzoeksresultaten. Voor de labels consistente/consequente
communicatie, het afwisselen van top-down/bottom-up communicatie en doelgroep segmentatie voldoen echter meerdere cases niet aan de voorwaarden voor effectieve
42
deze gedeeltelijke bevestiging kan uit de onderzoeksresultaten niet worden gevonden. Nader wetenschappelijk onderzoek naar de relatie tussen interne verandercommunicatie en het succesvol implementeren van lean manufacturing is hiervoor benodigd.
De toepassing van de meeste labels binnen deze succesfactor veronderstelt een relatie tussen interne verandercommunicatie en het succesvol implementeren van lean manufacturing. Dit mogelijke verband is opgenomen in het propositiemodel aan het einde van dit hoofdstuk.
Positie van de lean-agent
De theoretische voordelen van het aanstellen van een externe lean-agent ten opzichte van een interne agent worden binnen alle cases erkend. Met name op de onderdelen deskundigheid, frisse blik en onafhankelijk/onbevooroordeeld vinden de onderzoeksresultaten aansluiting bij het literatuuronderzoek (Cawsey et al., 2012). Van den Heuvel (2006) beschrijft in de
literatuur daarnaast de aanwezigheid van verandercapaciteit als voordeel van een externe lean-agent. Het voordeel van deze aanwezigheid is niet eenduidig uit dit onderzoek gebleken. De geïnterviewde actoren beoordelen deze aanwezigheid verschillend, mogelijk doordat de term verandercapaciteit door de actoren op verschillende wijze werd gepercipieerd. Daarnaast zou het kunnen zijn dat interne actoren als de opdrachtgevers en de zorgprofessionals niet
objectief de aanwezigheid van interne verandercapaciteit kunnen beoordelen. Zij maken immers zelf deel uit van de interne organisatie en daarmee de interne verandercapaciteit.
In de vergelijking tussen de verschillende actoren zijn meer verschillen zichtbaar: de lean-agents beschouwen hun handelen binnen de labels van de positie van de lean-agent als
bewust, terwijl de opdrachtgevers en de zorgprofessionals het handelen van de lean-agents ten aanzien niet altijd als bewust beoordelen. Ten aanzien van de nadelen vinden de
onderzoeksresultaten geen aansluiting bij het literatuuronderzoek. De in de literatuur beschreven nadelen zijn binnen de cases niet als zodanig ervaren. Door deze andere beoordeling lijkt er een verband te bestaan tussen een succesvolle implementatie van lean manufacturing en de externe positie van de lean-agent. Dit verband is opgenomen in het propositiemodel aan het einde van dit hoofdstuk.
Doelen stellen door de opdrachtgever
De meest opmerkelijke onderzoeksresultaten zijn gevonden binnen de kritische factor doelen stellen door de opdrachtgever. Een mogelijk theoretisch verband tussen het stellen van doelen door de opdrachtgever en het succes van de geïmplementeerde lean-verandering wordt niet
43
ondersteund vanuit de gehouden interviews. Dit ontstaat echter voornamelijk door verschillende beeldvorming binnen de verschillende actorgroepen ten aanzien van de
verantwoordelijkheid voor het stellen van concrete korte termijn doelstellingen. Voor zo ver de agents hun handelen als bewust beschouwen binnen de factor positie van de lean-agents, zo afwijkend aan de theorieën van Zwarter (2008), Baumeister (1996), Chicoine (2002), Sheldon (1998) en Gollwitzer (1999) worden doelen gesteld door de opdrachtgevers. De lean-agents wijzen naar de verantwoordelijkheid van de opdrachtgevers voor het stellen van doelen, terwijl de opdrachtgevers een bijdrage van de lean-agents verwachten in het stellen van doelen. Mogelijk dat de externe positie van de lean-agents een rol speelt in het verleggen van deze verantwoordelijkheid door de lean-agents. Het antwoord op de vraag waarom verschillende beeldvorming tussen de verschillende actorgroepen leidt tot
onduidelijkheid ten aanzien van een mogelijk verband tussen het stellen van doelen en het succes van de geïmplementeerde lean-verandering zal met aanvullend onderzoek moeten worden gevonden. Op basis van de vastgelegde onderzoeksmethodiek is dit verband niet opgenomen in het propositiemodel.
Theoretische implicaties, proposities en vervolgonderzoek
De aansluiting tussen literatuuronderzoek en de onderzoeksresultaten levert een aantal kwantitatief vast te stellen relaties op tussen met name algemeen veranderkundige theorie en het succesvol implementeren van lean manufacturing. Mogelijke relaties die uit dit onderzoek voortkomen zijn het toepassen van situationeel leiderschap, het toepassen van interne
verandercommunicatie en de externe positie van de lean-agent. Op basis van de uitkomsten van dit onderzoek zal verdere kennis ontstaan over het technisch implementeren van lean manufacturing binnen de zorg. In hoeverre deze technische implementaties daadwerkelijk succesvol zijn, is echter nog maar de vraag. De tegengestelde ontwikkeling van klantwaarde en stakeholderwaarde, die uit dit onderzoek blijkt, vormt een breder wetenschappelijk te
onderzoeken onderwerp. Nader onderzoek naar een mogelijke relatie tussen het succesvol implementeren van lean manufacturing en het verhogen van de stakeholderwaarde in plaats van alleen de klantwaarde vormt waarschijnlijk een belangrijkere toevoeging aan de bestaande theorie over lean manufacturing in de zorg. Daarnaast voegt onderzoek over de aansluiting van het type zorgorganisatie en een succesvolle implementatie van lean manufacturing kennis toe aan de toepasbaarheid van lean manufacturing als methodiek in de zorg. Tachtig procent van de huidige lean-literatuur gaat over de takken van industrie waar iets gemaakt wordt (auto’s, speelgoed, medicijnen, enz.). Ook al heeft lean daar zijn waarde als methodiek ruimschoots
44
bewezen, het is nog niet zo eenvoudig lean toe te passen op minder zichtbare processen zoals jeugdzorg, gezondheidszorg, onderwijs enz. We hebben vermoedelijk een ‘non-profit-Toyota’ (een excellent voorbeeldbedrijf) nodig die ons laat zien hoe we deze sectoren aan kunnen haken bij de werkelijke waarde die mensen (klanten én stakeholders) wensen en die de resultaten voor een lange termijn borgen.
Op basis van de onderzoeksresultaten ontstaat een propositiemodel, welke is weergegeven in figuur 3.
Figuur 3: propositiemodel.
Dit propositiemodel kan de basis vormen voor nader kwantitatief onderzoek naar hypothetische verbanden tussen mogelijk kritische succesfactoren en het succesvol
implementeren van lean manufacturing binnen de zorg. Bij de propositie externe positie van de lean-agent zal de aanwezigheid van verandercapaciteit bij de externe agent nadrukkelijk moeten worden getoetst aan de aanwezige interne verandercapaciteit. Datzelfde geldt voor de verantwoordelijkheid voor het stellen van doelen.
Praktische implicaties
Voor het management van zorginstellingen die overwegen lean manufacturing te implementeren geeft dit onderzoek enige houvast ten aanzien van de technische
implementatie. Met name het toepassen van situationeel leiderschap (Hersey et al., 2001), interne verandercommunicatie (Beekhuijzen, 2006) en het benoemen van een externe lean-agent (Cawsey et al., 2012) lijken bij te dragen aan een succesvolle implementatie van lean. Het blijft echter de vraag hoe succesvol de implementatie uiteindelijk zal worden ervaren. Met name het verschil tussen klantwaarde en het bredere perspectief van stakeholderwaarde lijkt hierop van invloed te zijn. Mogelijk hangt het type zorgorganisatie hiermee samen.
Succesvolle implementatie
lean-verandering Het toepassen van situationeel leiderschap
door de lean-agent
Het toepassen van interne communicatie
45
Productie-achtige typen organisaties lijken het meest geschikt voor de implementatie van lean.
Beperkingen van het onderzoek
Het uitgevoerde onderzoek kent een aantal algemene beperkingen, die voortkomen uit de gekozen onderzoeksmethodiek. In de eerste plaats is er gekozen voor slechts drie
actorperspectieven. De actorgroep werknemer, als zijnde de uitvoerende medewerkers binnen de primaire zorgprocessen en dus niet de zorgprofessionals met hun diagnosticerende en adviserende rol richting de patiënt, is niet meegenomen in dit onderzoek. Denk hierbij aan verpleegkundigen, verzorgenden, analisten, doktersassistenten en medisch secretaresses. Met name het succes van de lean-verandering kan binnen deze actorgroep anders worden
gepercipieerd dan de huidig onderzochte actorgroepen. Een andere beperking komt voort uit de keuze voor de twee deelgebieden. Vanuit de literatuur zijn andere veranderkundige deelgebieden te benoemen, zoals veranderaanpak. Nickols (2008) stelt dat grote
verandertrajecten binnen de zorg veelal een combinatie van de veranderaanpakken bevatten, temeer omdat de zorgsector zich kenmerkt door politieke spanningsvelden tussen de medische professie en het management. Andere veranderkunde deelgebieden zouden kunnen zijn: planning, timing en externe communicatie die niet in het onderzoek zijn meegenomen. Een algemenere beperking is gebaseerd op het relatief lage aantal onderzochte cases en het daarmee samenhangende aantal interviews. Het is de vraag in hoeverre 4 cases, met 12 interviews, een accuraat beeld geven van de Nederlandse zorg, zeker gezien de conclusie dat nader onderzoek over de aansluiting van het type zorgorganisatie en een succesvolle
implementatie van lean manufacturing is gewenst. Op basis van de uitkomsten van het onderzoek van Roemeling (2016) zou het interviewprotocol scherper gericht moeten zijn op de aspecten klantwaarde en continue verbetering. Doordat de interviews eerder zijn gehouden dan de publicatiedatum van het onderzoek van Roemeling bleek dat helaas niet mogelijk.
Naast de algemene beperkingen zijn er beperkingen gekoppeld aan de onderzochte kritische succesfactoren. Zo valt ten aanzien van de gekozen literatuur aangaande leiderschapsstijlen op te merken dat de gekozen leiderschapsstijl voortkomt vanuit een interne drive. Lean
manufacturing komt echter voort vanuit de externe omgeving. De organisatie van een
onderneming is een afgeleide van de strategie van die onderneming, de structuur van de markt en de aard van het voortbrengingsproces (Strikwerda, 2000). Een laatste beperking is het
46
uitsluiten van externe communicatie. Met name gericht om bijvoorbeeld de stakeholderwaarde te bepalen of te beïnvloeden.
47 Referenties
Baarda, D.B., M.P.M. de Goede, J. Teunissen, Basisboek Kwalitatief Onderzoek, Wolters-Noordhoff BV, Groningen/Houten (2001).
Baarda. D.B., M.P.M. de Goede, Open interviewen, Wolters-Noordhoff BV, Groningen/Houten (1996).
Bandura, A., Social Cognitive theory: An agentic perspective. Annual Review of Psychology,
29, 971-979 (2001)
Baumeister, R.F. en Heatherton, T.F. Self-regulation failure: An overview. Psychological Inquiry, 7, 1-15 (1996)
Bargh, J.A.,The automaticity of every day life. Advances in social cognition, 10,1-61 (1997)
Beekhuijzen, J.P.W., Masterscriptie: Weerstand te lijf met interne communicatie, Universiteit van Tilburg, Faculteit der Sociale Wetenschappen, Roosendaal (2006)
Benders, J., Rouppe van der Voort, M. en Berden, B., Lean denken en doen in de zorg. Acht verhalen uit de praktijk, Den Haag: Boom Lemma (2010)
Blumberg, B., Cooper, D. R., en Schindler, P. S. Business research methods : second european edition. Maidenhead: McGraw-Hill Higher Education (2008)
Boonstra, J.J., en Steensma, H.O., Succesvol veranderen van organisaties. In: J.J. Boonstra, H.O. Steensma, & M.I. Demenint (red.) Ontwerpen en ontwikkelen van organisaties. Maarssen: Elsevier, 275-310 (1996)
Bycio, P., Hackett, R. en Allen, J.S. Further assessments of Bass conceptualization of transactional and transformational leadership. Journal of Applied Psychology, 80, pp. 468-478. (1995)
Cawsey, T.F., Deszca, G., Ingols, C., Organizational Change, An Action-Oriented Toolkit, Thousand Oaks: SAGE Publications Inc. (2012)
Chicoine, E. Koestner, R. Lekes, N. en Powers, T.A. Attaining Personal Goals:
Self-Concordance Plus Implementation Intentions Equals Success. Journal of Personality and Social Psychology (2002)
Dickson, E.W., Anguelov, Z., Vetterick, D., Eller, A. en Singh, S., ‘Use of Lean in the Emergency Department: A Case Series of 4 Hospitals’, In: Annals of Emergency Medicine, vol. 54, nr. 4 (2009)
Floyd, S., Wooldridge, B., Managing the strategic consensus: the foundation of effective implementation. Academy of management executive, 6 (4), p27-63 (1992)
Gollwitzer, P.M., Implementation intentions: Strong effects of simple plans. American Psychologist, 54, 493-503 (1999)
Graban, M., Lean hospitals: Improving Quality, Patiënt Safety, and Employee Satisfaction, New York:Productivity Press (2009)
48
Have, S. ten, Have, W. ten, Janssen, B., Systematisch en methodisch organisaties veranderen, Holland Management Review, nummer 127 (2009)
Hersey P, Blanchard K.H, Johnson D.E, Management of Organizational Behaviour: Leading Human Resources, 8th Ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall (2001)
Heuvel, J. van den, The Effectiveness of ISO 9001 and Six Sigma in Healthcare, ISBN 978-90-809277-6-6, NUR-code 801 Alphen aan den Rijn, Beaumont Quality Publications (2006)
Heuvel J. van den, Does R.J.M.M., Bisgaard S. Dutch hospital implements Six Sigma, Six Sigma Forum Magazine Vol. 4, No. 2, pp. 11-14 (2005)
Hines P., Holweg M., Rich.N, Learning te evolve: a review of contemporary lean thinking, International Journal of Operations Product Management, Volume 24, p 994-1011 (2004)
Holden R.J., Lean Thinking in Emergency Departments: A Critical Review, Annals of Emergency Medicine, Volume 57, No. 3 (2011)
Joosten T., Bongers I., Janssen R., Application of lean thinking to health care: issues and observations, International journal for Quality in Healthcare, Volume 21, Number 5, p 341-347 (2009)
Katzenbach, J.R. en Smith D.K., The wisdom of teams: creating the highperfomrmance organiszation. Boston/Massachusetts: Harvard Business School Press (1993)
Koeleman, H., Interne communicatie als managementinstrument: strategieën,
achtergronden, middelen, 2e druk, Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum (1996)
Koeleman, H., Interne communicatie bij verandering: van middelen- naar Interventiedenken, Kluwer: Alphen aan den Rijn (2002)
Kim, C.S, Spahlinger, D.A., Kin, J.M. en Billi, J.E., Lean Health Care: What Can Hospitals Learn from a World-Class Automaker?, In: Journal of Hospital Medicine, vol. 1, nr. 3 (2006)
Lange, H., Interne communicatie bij veranderingen, 6e druk, Nijmegen (1997)
Locock L., Healthcare redesign: meaning, origins and application, Qual Saf Healthcare, 12:53-8 (2003)
Lunenburg, F, C, Managing Change: The Role of the Change Agent. International Journal of management, Business, and Administration, Volume 13, number 1 (2010)
Nickols, F. Change Management 101: A Primer. Distance Consulting, LLC. Retrieved 10, (2008)
Puvanasvaran, P; Megat, H; Hong, T.S.; Razali, M.M. The roles of communication process for an effective lean manufacturing implementation, Journal of Industrial Engineering and Management, 2(1): 128-152 - ISSN: 2013-0953 (2009)
Roemeling, O.P., Lean beyond waste, Towards the reduction of variability and buffers in healthcare, University of Groningen, Netherlands, ISBN: 978-90-367-8751-2 (2016)
49
Rouppe van der Voort, M., Duurzame procesverbetering met de lean filosofie, Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, A5541, (2013)
Sayer, N.J., en Williams, B., Lean voor dummies, Amsterdam: Pearson Education Benelux (2011)
Seddon, J. en Caulkin, S., Systems thinking, lean production and action learning, In: Action Learning: Research and Practice, vol. 4, nr. 1 (2007)
Sheldon, K.M., en Kasser, T. Pursuing personal goals: Skills enable progress, but not all progress is beneficial. Personality and Social Psychology Bulletin, 24, 1319-1331 (1998).
Skipr, Lean blijft in veel ziekenhuizen een project, 6 mei 2014
Strebel, P., Choosing the right change path, California Management Review, winter, p29-51 (1994)
Waring, J.J., en Bishop, S., ‘Lean healthcare: Rhetoric, ritual and resistance’, In: Social Science en Medicine, vol. 71, nr.7 (2010)
Webb, T.L. en Sheeran, P., How do implementation intentions promote goal attainment? A test of component processes. Journal of Experimental Social psychology, 43, 295-302 (2007)