1
Lean Manufacturing in de Zorg
‘wat zijn kritische factoren voor het succesvol implementeren van lean
manufacturing in de Nederlandse zorg en hoe beïnvloeden deze factoren
het succes van de implementatie?’
Auteur: Erik Dijkstra
Studentnummer: S0888427
Adres: De Baander 6
9472WN Zuidlaren
Telefoon: +316 83256200
Datum: 27 augustus 2016
Opleiding: MSc BA-General Management
Rijksuniversiteit Groningen
Faculteit Economie en Bedrijfskunde
Academische Opleidingen Groningen, leergang 21
Vak: Masterthesis
Afstudeerbegeleider: dr. J.F.J. Vos Tweede beoordelaar: drs. H.P. van Peet
2
Voorwoord
Voor u ligt de scriptie ‘Lean manufacturing in de zorg.’ Mijn masterthesis naar kritische factoren voor het succesvol implementeren van lean manufacturing in de Nederlandse zorg. Deze scriptie is geschreven in het kader van mijn afstuderen aan de Masteropleiding MSc BA-General Management aan de Rijksuniversiteit Groningen.
Van augustus 2014 tot en met de zomer 2016 ben ik bezig geweest met het onderzoek en het schrijven van de scriptie. Met name de combinatie met een, meer dan, fulltime baan, een jong gezin en een eigen bedrijf zijn de oorzaak geweest voor dit relatief lange tijdsbestek.
Daarnaast heb ik ervaren dat het doen van wetenschappelijk onderzoek en het schrijven van een masterthesis andere competenties en diepgang vraagt dan het reguliere opleidingstraject, wat ik relatief makkelijk, net niet cum laude, heb doorlopen. Ook deze bewustwording kost tijd en energie, maar is wellicht voor mij een van de grootste eye-openers van de gehele masterstudie geweest. Het is dan ook meer dan gepast om mijn stagebegeleider, Janita Vos, te bedanken voor de rol die ze heeft gespeeld in dit bewustwordingsproces. Soms met
teleurstelling, maar altijd met open vizier, recht-door-zee en met de beste bedoelingen. Daarnaast was ze altijd en snel beschikbaar voor technische beoordelingen van de scriptie en andere vragen. Ook wil ik alle respondenten bedanken die mee hebben gewerkt aan dit onderzoek. Zonder hun medewerking had ik dit onderzoek nooit kunnen voltooien. De interviews vormden wat mij betreft het hoogtepunt van mijn onderzoek. Tevens wil ik mijn collega’s bij Certe bedanken voor de mogelijkheid die mij is geboden om deze opleiding te volgen, de ruimte die ik heb gekregen om deze te voltooien en uiteraard de mooie beloning in de vorm van mijn promotie tot Directeur Operations in 2015.
Mijn grootste dank gaat echter uit naar mijn gezin. Ik had het niet gehaald zonder hun geduld en wijze raad. Bovendien hebben zij mij moreel ondersteund tijdens het schrijfproces. Hun wijsheid en motiverende woorden hebben mij geholpen deze scriptie tot een goed einde te brengen.
Ik wens u veel leesplezier toe.
3
Inhoudsopgave
Samenvatting 4
Inleiding 6
Theoretisch kader 10
Deelgebied 1: lean manufacturing 10
Deelgebied 2: implementatieproces 14
De onderzochte kritische succesfactoren 20
Onderzoeksmethode 21 Onderzoeksbenadering 21 Cases 22 Dataverzameling 23 Data-analyse 24 Onderzoekresultaten 28
Onderzoeksresultaten deelgebied 1: lean manufacturing 28
Onderzoeksresultaten deelgebied 2: implementatieproces 32
Discussie en conclusie 39
Deelgebied 1: lean manufacturing 39
Deelgebied 2: implementatieproces 41
Theoretische implicaties, proposities en vervolgonderzoek 43
Praktische implicaties 44
Beperkingen van het onderzoek 45
Referenties 47
Appendix 1: interviewprotocol 50
Appendix 2: coderingstabellen deelgebied 2 51
Appendix 3: resultaattabellen per deelgebied 55
4
Samenvatting
De hedendaagse zorg staat voor vele uitdagingen waaronder het realiseren van hoogwaardige kwalitatieve zorg, en daarmee het voorkomen van fouten, en het reduceren van verspilling. Lean manufacturing is in de zorgsector een van de meest toegepaste managementconcepten om de zorg anders te organiseren. Hoewel Nederlandse zorginstellingen in lean
manufacturing een waardevolle managementbenadering zien, rijst tegelijkertijd de vraag in hoeverre de Nederlandse zorg voldoende kennis heeft van succes- en faalfactoren om te komen tot een succesvolle implementatie van een lean-verandering. Dit onderzoek geeft een antwoord op de vragen in welke mate lean manufacturing binnen de zorg toepasbaar is en welke kritische factoren er voor een succesvolle implementatie van een lean-verandering in de Nederlandse gezondheidszorg bestaan en wat hun invloed is op het succes van de
implementatie.
Het onderzoek is uitgevoerd in de vorm van een kwalitatieve casestudie, waarbij in vier cases de perspectieven van de projectleider, de opdrachtgever en de zorgprofessional zijn
onderzocht. De kritische succesfactoren worden binnen dit onderzoek gezocht in twee deelgebieden: het implementatieproces en de toepasbaarheid van lean manufacturing als methodiek.
Ten aanzien van het implementatieproces wordt aansluiting gevonden bij bestaande literatuur over verandermanagement. Met name het toepassen van situationeel leiderschap (Hersey et al., 2001), interne verandercommunicatie (Beekhuijzen, 2006) en het benoemen van een externe lean-agent (Cawsey et al., 2012) lijken bij te dragen aan een succesvolle
implementatie van lean manufacturing. Ten aanzien van de toepasbaarheid van lean manufacturing als methodiek ten behoeve van de zorg zijn de conclusies waardevoller. De toepasbaarheid van onderdelen van lean manufacturing lijken voor de zorg een prima methodiek om tot het creëren van flow en het voorkomen van verspilling te komen. Of lean manufacturing in de pure vorm, dus inclusief het verhogen van de klantwaarde en het realiseren van continue verbetering ook een geschikte methodiek blijkt, blijft de vraag. Het type zorgorganisatie, alsmede de veelal korte termijn focus van veel zorginstellingen heeft hierop direct invloed. Uit dit onderzoek blijkt een tegengestelde ontwikkeling van klantwaarde en stakeholderwaarde. Nader onderzoek naar een mogelijke relatie tussen het succesvol
5
6
Inleiding
De dood van een 47 jaar oude patiënt in een Nederlands Ziekenhuis in 2002 leidde tot een storm van protest. Uit onafhankelijk onderzoek was gebleken dat het desbetreffende ziekenhuis grove fouten had gemaakt op zowel het medische als het organisatorische vlak. Dit ondanks het feit dat de organisatie alle gangbare kwaliteitscertificeringen met goed gevolg had doorlopen en alle vastgelegde procedures had opgevolgd. Incidenten als deze zijn talrijk (Van den Heuvel, 2006) en vormen voor zorgbestuurders en zorgprofessionals de primaire reden om de zorg anders te willen organiseren, teneinde de kwaliteit van de dienstverlening te optimaliseren (Locock, 2003).
Tegelijkertijd komen binnen Nederland, door de introductie van marktwerking in de zorg en de verschuivende machtsverhoudingen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder, de tarieven steeds verder onder druk te staan. De exploitatieresultaten van zorginstellingen dalen met als gevolg een toenemende druk op het zo efficiënt mogelijk organiseren van de zorgprocessen. Ook het reduceren van verspilling binnen deze zorgprocessen staat daarmee hoog op de agenda van bestuurders in de zorgsector (Van den Heuvel, 2006).
Als reactie op beide ontwikkelingen, het realiseren van hoogwaardige kwalitatieve zorg, en daarmee het voorkomen van fouten, en het reduceren van verspilling, is lean manufacturing in de zorgsector een van de meest toegepaste managementconcepten om de zorg anders te organiseren. Lean manufacturing1 is door Joosten (2009, p.343) gedefinieerd als een geïntegreerde operationele en kwalitatieve managementbenadering van een waardeketen, waarbij het hoofddoel is maximale waarde te creëren door verspilling te elimineren.
Pas het laatste decennium is wetenschappelijk onderzoek naar de toepassing van lean manufacturing in de zorgsector op gang gekomen. Met name in de Verenigde Staten zijn tussen 2000 en 2010 meerdere publicaties verschenen op het gebied van lean manufacturing in de zorg, alle gericht op het effect van de toepassing van lean manufacturing op de kwaliteit van de zorg. Hierbij is bijvoorbeeld gekeken naar de effecten van lean manufacturing op wachttijden en wachtlijsten voor patiënten (Graban, 2009; Holden, 2011 en Seddon, 2007)
7
en de effecten op het aantal ligdagen van patiënten als gevolg van de toediening van medicatie als antibiotica (Dickson, 2009 en Nickols, 2008).
Onderzoek naar de toepassing van lean manufacturing teneinde een reductie van verspilling in de zorgsector te realiseren is schaarser. Van den Heuvel (2006, p.86) pleit voor de toepassing van lean manufacturing binnen de zorgsector, omdat dit naar zijn idee de oplossing zou kunnen vormen voor de hedendaagse financiële uitdagingen van instellingen binnen de zorg. Hij is daarmee één van de eerste onderzoekers die suggereert dat lean manufacturing als managementbenadering ingezet kan worden in de zorgsector voor het reduceren van
verspilling. Uitbanning van verspilling kan het kostenniveau van een organisatie verlagen en daardoor bijdragen aan het realiseren van een efficiënte bedrijfsvoering die past bij de hedendaagse financiële uitdagingen van Nederlandse zorginstellingen (Van den Heuvel, 2006). In aansluiting op deze veronderstelling van Van den Heuvel wordt op basis van onderzoek onder 21 Nederlandse ziekenhuizen geconstateerd dat in 2014 vrijwel alle
ziekenhuizen in Nederland bezig zijn met de invoering van lean manufacturing. Bij acht van de tien ziekenhuizen heeft implementatie van de methode echter een tijdelijk en
gefragmenteerd karakter en wordt de verandering op basis van de principes van lean manufacturing uiteindelijk niet succesvol geïmplementeerd, waardoor de effecten op de reductie van verspilling minimaal zijn (Skipr, 2014). Ook Benders et al. (2010) beschrijven tal van voorbeelden van lean-implementatieprojecten die niet succesvol of niet volledig zijn afgerond binnen zorginstellingen. Hoewel Nederlandse zorginstellingen in lean manufacturing een waardevolle managementbenadering zien, rijst tegelijkertijd de vraag in hoeverre de Nederlandse zorg voldoende kennis heeft van succes- en faalfactoren om te komen tot een succesvolle implementatie van een lean-verandering. Ook in onderzoek blijft deze vraag onbeantwoord.
Reden genoeg voor een diepgaander onderzoek naar de succes- en faalfactoren (kritische factoren) voor een succesvolle implementatie van een lean-verandering in de Nederlandse gezondheidszorg.
Dit onderzoek zal vanuit het perspectief van drie verschillende actoren, betrokken bij de implementatie van lean manufacturing binnen de zorg, worden onderzocht. Deze actoren zijn de projectleider (in dit onderzoek aangeduid als lean-agent), de opdrachtgever en de
8
Bij het vaststellen van de twee deelgebieden is uitgegaan van de volgende definitie van lean manufacturing:
Een geïntegreerde operationele en kwalitatieve managementbenadering van een waardeketen, wiens hoofddoel het is maximale waarde te creëren door verspilling te elimineren. Lean manufacturing is gericht op het realiseren van constante verbetering (Joosten, 2009, p.343).
Lean manufacturing is derhalve gericht op het realiseren van een verandering: de creatie van waarde door de eliminatie van verspilling. Voor dit onderzoek wordt hiervoor ook de term lean-verandering toegepast. De deelgebieden waarin zich de mogelijke kritische
succesfactoren begeven zijn derhalve ontleend aan bestaande theorieën rondom lean
manufacturing en verandermanagement. De onderzochte deelgebieden zijn de toepasbaarheid van lean manufacturing als methode en het implementatieproces. Aan het einde van het theoretisch kader zullen deze deelgebieden verder worden vertaald naar een aantal kritische succesfactoren voor het onderzoek.
De vraagstelling van dit onderzoek luidt derhalve als volgt:
wat zijn kritische factoren, in de deelgebieden toepasbaarheid van lean manufacturing als methodiek en het implementatieproces, voor het succesvol implementeren van lean manufacturing in de Nederlandse zorg en hoe beïnvloeden deze factoren het succes van de implementatie?
Deze vraagstelling is samengevat in het onderstaande onderzoeksmodel.
9
Als uitkomst van dit onderzoek wordt een aantal proposities gepresenteerd waarin de relatie tussen de gevonden kritische factoren en een succesvolle implementatie van een
lean-verandering wordt verondersteld. Hierbij wordt tevens de invloed van deze succesfactoren op een succesvolle implementatie beschreven. De uitkomsten van dit onderzoek vormen daarmee een belangrijke bijdrage aan het wetenschappelijk kader omtrent de succesvolle
implementatie van lean manufacturing in de Nederlandse zorg.
10
Theoretisch kader
In dit hoofdstuk wordt allereerst de theorie rondom deelgebied 1, lean manufacturing, beschreven, om deze tijdens het onderzoek vanuit het perspectief van de drie actoren te kunnen laten beoordelen. Tevens worden de resultaten van reeds uitgevoerd onderzoek aangaande de toepassing van lean manufacturing binnen de zorg beschreven. Het gaat hier met name om onderzoek naar de effecten van lean manufacturing op het verbeteren van de kwaliteit van zorg en dus niet naar het reduceren van verspilling. Alhoewel
kwaliteitsverbetering door de toepassing van lean manufacturing niet het zwaartepunt van het onderzoek is, kunnen hier mogelijk wel kritische succesfactoren uit naar voren komen die ook van belang zijn voor het reduceren van verspilling.
Daarna wordt voor het tweede deelgebied, het implementatieproces, relevante theorie beschreven op basis waarvan scherper kan worden gedefinieerd wat de te onderzoeken succesfactoren zijn voor het succesvol implementeren van lean manufacturing. Het hoofdstuk wordt afgesloten met het onderzoeksmodel, inclusief de gespecificeerde mogelijke
succesfactoren.
Deelgebied 1: lean manufacturing
De methode
In de literatuur worden de termen lean, lean manufacturing, lean thinking en lean six sigma door elkaar gebruikt om de methodiek te duiden. (Womack et al., 2003). Womack et al. (2003) beschrijven de methodiek als lean manufacturing en worden beschouwd als de
grondleggers van de methodiek. In dit onderzoek wordt derhalve de term lean manufacturing gebruikt.
Lean manufacturing is gericht op waarde creatie voor de klant en uitbanning van verspilling. Het is een managementsysteem die het organisaties mogelijk maakt beter te presteren met minder menselijke inspanning van het personeel, met minder materiaal, in minder tijd en met minder ruimte. Lean manufacturing streeft ernaar de waarde voor de klant én de medewerkers zo groot mogelijk te maken (Hines et al., 2004).
11
andere bedrijven en kwamen tot de conclusie dat een bedrijf dat van hun middelen minder gebruikt, lean is.
Lean manufacturing is afgeleid van het Toyota Productie Systeem (TPS), ook wel Thinking People System genoemd, wat weer gebaseerd is op de productielijn van Ford (Dickson et al., 2005). Het grote verschil tussen Ford en Toyota was, destijds, dat Ford heel veel auto’s produceerde en ze daarna verkocht, en dat Toyota de auto’s pas maakt nadat ze door de klant zijn besteld (Dickson et al., 2005). Toyota hanteert op basis van bovenstaande een zogenaamd pullsysteem, andere autofabrikanten een push-systeem (Dickson et al., 2005). Taiichi Ohno, de productiemanager bij Toyota, die vaak wordt genoemd als grondlegger van TPS, zag het productiesysteem anders dan de Amerikanen van Ford. Ohno zag een gestroomlijnd proces, een vloeiende aaneenschakeling van gebeurtenissen bij het produceren van een auto, terwijl andere producenten gericht waren op snel en veel produceren. TPS, en lean manufacturing als afgeleide daarvan, houdt dan ook een andere manier van denken in: denken in processen in plaats van in hoeveelheden (Seddon et al., 2007).
De methodiek van lean manufacturing, als uitvloeisel van TPS, is gebaseerd op vijf essentiële uitgangspunten (Womack et al., 2003, p.306-p.311), die staan weergegeven in tabel 1. Het eerste uitgangspunt is het creëren van maximale waarde. Deze waarde is in lean
manufacturing de kwaliteit die door de klant ergens aan wordt toegekend. Allereerst moet dan ook worden vastgesteld wie de klant is en wat de klant wil. In de zorgsector zijn verschillende klanten te onderscheiden: de cliënt als patiënt en de zorgprofessional als behandelaar, die diagnostiek aanvraagt bij bijvoorbeeld een laboratorium (Van den Heuvel, 2006). Daarnaast kent de zorg stakeholders als de zorgverzekeraar, de overheid en aandeelhouders. De klant en/of stakeholder bepalen welke gedragingen in de waarde stroom toegevoegde waarde hebben. Uit literatuurstudie blijkt dat de dienst voor de klant en/of de stakeholder waarde toe voegt indien deze bereidt is voor de dienst te betalen (hetzij in geld, hetzij in tijd of andere middelen) (Graban et al., 2009), de dienstverlening leidt tot beweging in de richting van een door de klant en/of stakeholder gewenste situatie (Womack et al., 2003) en indien de dienst meteen de eerste keer goed wordt uitgevoerd (Sayer et al., 2011).
12
moeten zijn. Het gaat bij de waarde stroom om het vaststellen en analyseren van de stroom activiteiten die de waarde creëert. Dat wordt in lean manufacturing gedaan door middel van de zogenaamde Value Stream Map (Womack et al., 2003).
Het derde uitgangspunt is flow. Dit is de afstemming van alle activiteiten die horen bij een bepaald productieproces. Als alle onderdelen van het proces op elkaar aansluiten, ontstaat vloeiende doorstroming. Als een van de onderdelen niet goed aansluit, of er zijn obstakels, dan wordt de doorstroming onderbroken. Lean manufacturing is gericht op het elimineren van verspilling door het elimineren van obstakels in de doorstroming – van mensen, producten, diensten, informatie of materiaal (Sayer et al., 2011).
Het verbeteren van doorstroming (bijvoorbeeld de doorstroom van cliënten van een ziekenhuisafdeling naar een andere ziekenhuisafdeling) zou mogelijk bevorderd kunnen worden door niet langer te denken in locaties of afdelingen, maar het proces van de cliënt centraal te stellen, zodat de cliënt vloeiend door de organisatie ‘stroomt’. Dit heet de
zogenaamde pull-gedachte en vormt het vierde uitgangspunt van lean manufacturing (Sayer et al., 2011).
Het laatste uitgangspunt is het nastreven van perfectie. Bij lean manufacturing gaat het om continue verbetering (Joosten, 2009). Het doel is de volledige uitbanning van verspilling zodat alle activiteiten in de waarde stroom waarde creëren (Womack et al., 2003). Lean manufacturing is daarmee niet kortstondig, maar continu voortdurend, gericht op het steeds blijven verbeteren. Een organisatie is nooit ‘af’, er valt altijd wel iets te verbeteren (Rouppe van der Voort, 2013).
In tabel 1 staan de uitgangspunten van lean manufacturing en de gewenste handelingen kort weergegeven. Deze uitgangspunten en handelingen zullen tijdens het onderzoek vanuit het perspectief van de drie actoren kwalitatief worden onderzocht.
Uitgangspunt Kerntaak
Waarde Vanuit het perspectief van de klant de toegevoegde waarde bepalen.
Waardestroom Alle activiteiten in de waarde stroom vaststellen en tegelijkertijd iedere activiteit die geen waarde toevoegt wegnemen.
Flow Zorg ervoor dat alle waarde toevoegende activiteiten in een vaste volgorde gebeuren zodat de flow behouden blijft.
Pull Laat de klant de waarde door het systeem trekken (pull).
13
Lean manufacturing in de zorg
Ook binnen de zorgsector wordt lean manufacturing toegepast, waardoor gewerkt wordt aan continue verbetering van de processen en het optimaliseren van de waarde voor de patiënt. Door continu bezig te zijn met verbeteringen van de processen binnen de organisatie, kan de organisatie, en daarbinnen de individuele medewerker, steeds beter tegemoet komen aan de wensen en behoeften van de patiënt. Volgens Young en McClean (2008) kan lean
manufacturing echter niet zomaar op de zorg worden toegepast, omdat klantwaarde door de vele verschillende patiënten, op veel verschillende manieren wordt gedefinieerd. Zij betogen dat men moet uitgaan van drie centrale thema’s (of dimensies) van waarde in de zorg: klinisch (de beste uitkomst voor de patiënt), operationeel (de effectiviteit van de dienst) en ervaring (van de patiënten, alsook van de medewerkers). Recent onderzoek van Roemeling (2016) sluit hier bij aan. Zijn conclusie is dat lean manufacturing binnen de zorg voornamelijk wordt ingezet als middel om verspilling tegen te gaan. Dit terwijl lean manufacturing als methodiek gericht is op het verhogen van klantwaarde en het creëren van een continue verbetering (Joosten, 2009). Een vergelijk met de uitgangspunten van lean manufacturing van Womack et al. (2003) leert dat binnen de zorg met name het eerste en het laatste uitgangspunt (het
realiseren van klantwaarde en continu blijven verbeteren) vaak ontbreken.
De gezondheidszorg heeft bij de toepassing van lean manufacturing echter ook een voordeel ten opzichte van vele andere sectoren, zo betoogt Graban (2009), namelijk de intrinsieke motivatie van medewerkers in de zorg om mensen te helpen. Daarentegen stelt Van den Heuvel (2006) echter dat juist deze intrinsieke motivatie grotendeels de houding en de rol van de zorgprofessionals in negatieve zin beïnvloedt ten aanzien van hun houding jegens de toepassing van lean manufacturing met als doel het reduceren van verspilling (Van den Heuvel, 2006).
14
oorspronkelijke uitgangspunt van lean manufacturing van het realiseren van klantwaarde (Roemeling, 2016).Deze kanttekeningen rechtvaardigen de keuze voor de beide deelgebieden van dit onderzoek (de toepasbaarheid van lean manufacturing als methodiek en het
implementatieproces). Bij de implementatie van lean manufacturing staan de medewerkers centraal (Hines et al., 2004). Veranderkundige onderwerpen als leiderschap en communicatie spelen dan ook nadrukkelijk een rol binnen het implementatieproces (Van den Heuvel, 2006) en zullen derhalve in deelgebied 2 verder worden onderzocht.
Deelgebied 2: implementatieproces
De invoering van lean manufacturing als methode voor continue verandering raakt aspecten van deelgebied 2 als leiderschap, de positie van de lean-agent en de communicatie (Benders et al., 2010). Tegelijkertijd heeft de opdrachtgever een essentiële rol in het stellen van doelen en de communicatie, teneinde acceptatie en betrokkenheid van medewerkers te creëren (Hines et al., 2004). Binnen dit deelgebied zullen deze vier aspecten van het implementatieproces nader worden beschreven. De aspecten zullen separaat worden onderzocht, daar de verschillende actoren een verschillende rol binnen deze aspecten en het implementatieproces hebben. Zo is de lean-agent verantwoordelijk voor het tonen van leiderschap, worden de doelen gesteld door de opdrachtgever en niet de lean-agent en zijn zij beide betrokken bij de communicatie
omtrent het doel en het implementatieproces. Alle onderzochte actorgroepen hebben een actieve rol in belangrijke implementatiestappen als doelstelling, de uitvoering, acceptatie, communicatie en het uitdragen van de lean-verandering (Van den Heuvel, 2006). De keuze voor de onderzochte actorperspectieven wordt nader toegelicht in hoofdstuk 3.
Leiderschap
Eén van de aspecten waarbinnen zich de kritische succesfactoren van een succesvolle implementatie van een verandering begeven is leiderschap. Nickols (2008) stelt dat grote verandertrajecten binnen de zorg veelal een combinatie van de veranderaanpakken bevatten, temeer omdat de zorgsector zich kenmerkt door politieke spanningsvelden tussen de medische professie en het management. Deze spanningsvelden kunnen door toepassing van een
combinatie van verschillende veranderaanpakken worden overbrugd. Het vermogen om verschillende veranderaanpakken te combineren vraagt om leiderschap (Nickols, 2008). Deze constatering wordt ondersteund door breed toegepaste managementstrategieën aangaande situationeel leiderschap. Hersey et al. (2001) stellen middels deze theorie dat er vier
15
en overlaten/delegeren. Iedere leider beschikt over een eigen persoonlijke voorkeursstijl, die wordt bepaald door de mate van taakgerichtheid en relatiegerichtheid van de leider.
Taakgericht leiderschap is de mate waarin de leider zich bezighoudt met het aangeven wat de taken en verantwoordelijkheden zijn van de medewerker. Relatiegericht leiderschap is de mate waarin de leider zich bezighoudt met tweezijdige communicatie: luisteren, helpen en ondersteunen.
Beide soorten leiderschapsgedrag kunnen onafhankelijk van elkaar variëren en dat levert vier ‘basisstijlen’ van leiderschapsgedrag op. Bij Instrueren (stijl 1) vertoont de leider veel
taakgericht gedrag, en weinig relatiegericht gedrag. De leider is duidelijk de baas en de medewerker moet doen wat de baas zegt. Bij de tweede stijl (Overleggen) vertoont de leider zowel taakgericht als relatiegericht gedrag. Enerzijds blijft de leider de baas, anderzijds betrekt hij de medewerkers bij wat er gedaan moet worden en probeert hij ze daarvoor enthousiast te krijgen. Bij de derde stijl (Ondersteunen) legt de leider de nadruk op het
relatiegericht gedrag. De leider is er niet zozeer om te vertellen wat er gedaan moet worden en hoe het werk moet worden uitgevoerd, maar meer om de medewerkers te ondersteunen en te motiveren. Bij de vierde stijl (Overlaten) vertoont de leider zowel beperkt relatiegericht als beperkt taakgericht gedrag. De leider geeft wel richting, maar weinig leiding. Medewerkers zijn in grote lijnen zelfstandig, maar leggen wel verantwoording af. De leider blijft
verantwoordelijk.
16
Ten behoeve van dit onderzoek is met name het vooraf formuleren van de juiste combinatie van leiderschapsstijlen alsmede het situationeel toepassen van deze stijlen de te onderzoeken mogelijke succesfactor. Is een succesvolle lean-agent in staat om voordat de verandering in gang wordt gezet de juiste combinatie van leiderschapsstijlen te formuleren en deze stijlen af te wisselen?
Interne communicatie
Vanaf eind jaren negentig is veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de relatie tussen succesvolle projecten en de daarbij toegepaste interne communicatie door zowel de lean-agents als de opdrachtgevers. Daarnaast bestaat er talrijk onderzoek naar de aangetoonde relatie tussen leiderschap en interne communicatie. Zo beschrijft Bycio een reeks
communicatiekenmerken die horen bij een transformationele leider: een leider
verantwoordelijk voor het realiseren van een verandering (Bycio et al., 1995). Ten behoeve van dit onderzoek zijn de aspecten leiderschap en interne communicatie echter separaat van elkaar onderzocht. Voor het aspect leiderschap is alleen een duidelijke rol weggelegd voor het actorperspectief van de lean-agent. Voor het aspect interne communicatie geldt daarentegen dat meerdere actorperspectieven hier een actieve rol spelen tijdens het implementatieproces. Denk hierbij aan de lean-agent en de opdrachtgever. Voor het aspect interne communicatie is gebruik gemaakt van literatuur aangaande interne communicatie, gericht op operationele aspecten als doelen stellen, voortgang rapporteren en uitleg geven over de noodzaak van de verandering aan interne medewerkers: praktische onderwerpen die tijdens het
implementatieproces van lean manufacturing binnen een organisatie aan de orde komen.
Interne communicatie is een belangrijk aspect om lean manufacturing succesvol te
implementeren (Puvunasvaran et al., 2009). Omdat de implementatie van lean manufacturing betrokkenheid van medewerkers van alle lagen van een organisatie vereist, bestaat er een behoefte aan goede interne communicatie om deze implementatie goed te laten verlopen (Puvunasvaran et al., 2009). Dit geldt voor de drie actoren: de lean-agent, de opdrachtgever en de zorgprofessional. De belangrijkste uitdaging hierbij is het borgen dat de beoogde
17
veranderprojecten gaat het met name om tijdelijke toegankelijke informatie over het waarom, voortgang, ontwikkelingen en planning. Deze tijdelijk toegankelijke communicatie staat niet los van de staande organisatie en wat er verder in de organisatie gebeurd. Boodschappen en de daarvoor ingezette communicatiemiddelen ten behoeve van het veranderproject moeten op elkaar zijn afgestemd en zich verhouden met andere reguliere organisatieboodschappen. Uit onderzoek blijkt dat een aantal elementen van interne verandercommunicatie de
veranderingsbereidheid, en daarmee het succes van de verandering, positief beïnvloeden (Beekhuijzen, 2006). Beekhuijzen (2006) beschrijft onder andere doelgroep segmentatie: het onderscheiden van verschillende doelgroepen ten behoeve van communicatie, waarbij de communicatie inhoudelijk wordt afgestemd op de ontvanger (Lange, 1997), de kracht van het herhalen van een boodschap (Boonstra en Steenstra, 1996), informele communicatie (Lange, 1997), vroegtijdige communicatie (Lange, 1997), consistente boodschap (Koeleman, 1996) en het afwisselen van mondelinge (persoonlijke) en schriftelijke communicatietechnieken
(Koeleman, 2002). Als laatste beschrijft Beekhuijzen het toepassen van zowel top-down als bottom-up communicatie, waarbij de informatiestroom niet alleen van de top van de
organisatie naar de werkvloer loopt, maar ook van de werkvloer naar de top van de organisatie (Katzenbach en Smith, 1993).
Deze elementen vormen voor dit onderzoek de basis om vast te stellen of interne communicatie een kritische succesfactor is voor het succesvol implementeren van lean manufacturing binnen de zorg. De mogelijk net zo essentiële externe communicatie, om bijvoorbeeld de stakeholderwaarde te bepalen of te beïnvloeden, vormt vanwege de omvang geen onderdeel van dit onderzoek.
Positie van de lean-agent
Er is in de literatuur een aantal voor- en nadelen van een externe agent ten opzichte van een interne agent beschreven (Cawsey, et al., 2012, p.275-277). Om de bestaande theoretische inzichten te kunnen toepassen wordt er in dit onderzoek van uit gegaan dat voor- en nadelen van een externe veranderagent gelijk zijn aan de voor- en nadelen van een externe lean-agent. Ook een lean-agent heeft immers als doel een verandering tot stand te brengen, zoals blijkt uit de voor dit onderzoek gehanteerde definitie van lean manufacturing definitie (Joosten, 2009).
18
eerste plaats beschrijven zij het voordeel van de aanwezigheid van verandercapaciteit van een externe partij ten opzichte van interne managers. Als tweede geven zij aan dat de
aanwezigheid van de juiste set aan verandercompetenties bij de agent voorwaarde is voor het succesvol invoeren van lean manufacturing (Heuvel, van den et al., 2005). Deze set aan competenties staat in principe los van de in- of externe positie van de agent.
Een veel beschreven nadeel van een externe lean-agent is het gebrek aan diepgaande kennis van de organisatie, met name ten aanzien van cultuur, machtsverhoudingen en stakeholders (Cawsey, et al., 2012, p.275-277). Onderzoek heeft aangetoond dat begrip van de culturele verhoudingen en de machtsverhoudingen door de agent bij draagt aan het resultaat van de verandering (Strebel, 1994). Ten aanzien van de stakeholders geldt dat de agent voor de implementatie van een succesvolle verandering kennis dient te hebben van de
veranderbereidheid van de stakeholders, zijnde alle betrokkenen bij de verandering (Floyd en Wooldridge, 1992).
Begrip Voor/nadeel Definitie Bron
Deskundigheid Voordeel Specifieke deskundigheid, passend bij de aard van de gewenste verandering
Cawsey et al. (2012)
Frisse blik Voordeel Nieuwe en onbevangen benadering gebaseerd op ideeën en ervaringen die elders hun werking hebben aangetoond
Cawsey et al. (2012)
Onafhankelijkheid Voordeel Nergens door geremd/vrij uit Have, ten (2009)
Onbevooroordeeld Voordeel Zonder mening vooraf/objectief Have, ten (2009)
Verandercapaciteit Voordeel Complex samenspel tussen de veranderbereidheid en het verandervermogen van de organisatie/ de tijd die het vergt om de gewenste verandering om te zetten in acties
Have, ten (2009)
Verandercompetenties Voordeel Succesvol werkgedrag. Het betreft gedrag dat zichtbaar en functioneel is in een werksituatie en waartoe de uitvoerder bereid, bevoegd en in staat is.
Have, ten (2009)
Kennis van cultuur Nadeel Organisatie-specifieke kennis van de gemeenschappelijke verzameling van normen, waarden en gedragsuitingen die gedeeld worden door de leden van de organisatie.
Cawsey et al. (2012)
Kennis van
machtsverhoudingen
Nadeel Specifieke kennis van de verhoudingen tussen formele en informele besluitvormende krachten in de organisatie
Strebel (1994)
Kennis van de stakeholders
19
De voor- en nadelen van een externe agent alsmede een definitie en de bronvermelding van deze definitie staan in tabel 2 samengevat. De gehanteerde definities vormen de basis voor het opstellen van de coderingstabellen die voor dit onderzoek zijn gebruikt bij de data-analyse.
Doelen stellen door de opdrachtgever
In dit onderzoek is ervoor gekozen om de wijze waarop doelen worden gesteld als een apart onderdeel van deelgebied 2: het implementatieproces te onderzoeken. Hiertoe is gekozen, daar het onderdeel leiderschap voornamelijk de rol van de lean-agent beschrijft, terwijl het stellen van doelen doorgaans niet door de lean-agent, maar door de top van de organisatie wordt gedaan. De top van de organisatie legt immers, ook binnen de zorg,
verantwoordelijkheid af voor het realiseren van stakeholderwaarde naar bijvoorbeeld de patiënten, de zorgverzekeraars en eventuele private aandeelhouders (Heuvel, van den et al., 2005).
Zwarter (2008) onderzocht het effect van doelen stellen op doelrealisatie. Hij concludeert, op basis van onderzoek van Baumeister en Heatherton (1996), Bandura, (2001), Chicoine et al., (2002) en Gollwitzer (1999), dat het in de praktijk vaak lastig is om doelen te stellen die voor alle betrokkenen helder, haalbaar en aanvaardbaar zijn (Zwarter, 2008). De inhoud van de doelen wordt gekenmerkt door een grote diversiteit. De wijze van formulering kan per doel verschillen. Doelen kunnen zowel concreet als abstract worden geformuleerd. Ze kunnen voor de korte of de langere termijn, algemeen of specifiek worden gesteld. Een doel is datgene wat men wil bereiken. Het is een gewenste uitkomst (Zwarter, 2008).
Het stellen van een doel op zich is niet voldoende om dat doel daadwerkelijk te behalen. Vaak worden doelen niet behaald, omdat mensen te veel doelen stellen of doelen stellen die in conflict zijn met elkaar (Baumeister en Heatherton, 1996). De doelen worden moeilijk omschreven of worden te ver in de toekomst gesteld. Uit onderzoek blijkt dat doelen die specifiek, concreet en op de korte termijn worden geformuleerd een grotere kans van slagen hebben (Baumeister en
20
wijze waarop het doel wordt geformuleerd. Uit onderzoek is gebleken dat specifieke en concrete doelen leiden tot een grotere doelrealisatie (Baumeister et al.,1996). Een laatste reden waarom doelen niet bereikt worden, is dat er geen specifiek plan gemaakt wordt om het gestelde doel te realiseren. Een concreet stappenplan kan in deze situaties een uitkomst bieden. Hierbij wordt een koppeling gemaakt tussen een situatie en het gewenste gedrag van betrokkenen (Gollwitzer, 1999).
De onderzochte kritische succesfactoren
In dit hoofdstuk zijn de te onderzoeken deelgebieden gekoppeld aan literatuuronderzoek. Daarnaast is een aantal te onderzoeken kritische succesfactoren per deelgebied aan de hand van de literatuur vastgesteld en toegevoegd aan het onderzoeksmodel. Het onderzoeksmodel is samengevat in figuur 2.
Figuur 2: onderzoeksmodel met gespecificeerde succesfactoren.
Succesvolle implementatie lean-verandering Deelgebied 1 Toepasbaarheid lean manufacturing als methodiek Onderzochte succesfactoren 1. Toepasbaarheid methodiek 2. Vooraf formuleren en afwisselen Leiderschapsstijlen 3. Interne communicatie 4. Positie van de lean-agent 5. Doelen stellen door
21
Onderzoeksmethode
Dit hoofdstuk beschrijft hoe het proces van het onderzoek is gestructureerd en op welke wijze het onderzoek is uitgevoerd. Er wordt ingegaan op de onderzoeksbenadering, de respondenten, de caseselectie, de wijze waarop de data is verzameld en tenslotte op de wijze waarop de data is geanalyseerd.
Onderzoeksbenadering
Het onderzoek is uitgevoerd in de vorm van een kwalitatieve casestudie. De casestudie is ontworpen volgens een multi-casus ontwerp, waarbij de replicatie methode is toegepast (Yin, 2009). Er is gekozen voor een aanpak waarbij er voor vier verschillende casussen een
interviewprotocol is doorlopen met steeds dezelfde drie actoren bij een lean-verandering: de lean-agent, de opdrachtgever en de zorgprofessional. Op deze wijze worden de perspectieven van de drie actoren onderzocht ten aanzien van de kritische succesfactoren van een
succesvolle implementatie van een lean-verandering binnen de zorg. De kritische
succesfactoren worden binnen dit onderzoek gezocht in twee deelgebieden. In de eerste plaats wordt de toepasbaarheid van lean manufacturing als methodiek vanuit de drie genoemde actorperspectieven onderzocht. In het tweede deelgebied wordt het implementatieproces vanuit dezelfde drie perspectieven onderzocht.
De keuze voor deze drie perspectieven: de lean-agent, de opdrachtgever en de
zorgprofessional komt voort uit de literatuurstudie. Genoemde actoren vormen allen een cruciale schakel in het implementatieproces, waarbij binnen de onderzochte cases, de
22 Cases
De vier casussen zijn zo geselecteerd dat zij een zo volledig mogelijk beeld
vertegenwoordigen van organisaties werkzaam in de zorgsector in Nederland. Er is gekozen voor een topklinisch ziekenhuis, een streekziekenhuis, een verplegings-/verzorgingstehuis en een medisch laboratorium. De keuze voor deze laatste case is gebaseerd op onderzoek van Roemeling (2016), wat aantoont dat met name medische laboratoria, als type organisatie in de zorg, geschikt zijn voor de invoering van lean manufacturing, omdat deze organisaties de meeste overeenkomsten vertonen met de klassieke productie-omgeving waar lean
manufacturing is ontstaan (Roemeling, 2016). Bij de daadwerkelijke organisatiekeuze, de invulling van de vier genoemde onderdelen van de zorgsector, is gebruik gemaakt van het landelijk netwerk Lean in de Zorg (LidZ). Via dit netwerk is de onderzoeker in contact gekomen met vier zorgorganisaties wiens veranderprojecten enerzijds voldoen aan de vereisten van lean manufacturing en anderzijds recent, zijnde niet langer dan twee jaar geleden, zijn afgerond.
De eerste casus betreft de implementatie van een lean-verandering binnen een zelfstandig medisch laboratorium, gericht op het wegnemen van verspilling van arbeid binnen het primaire laboratoriumproces. Hierbij is deels gebruik gemaakt van robotiseringstechnieken. De implementatie is begeleid door een externe lean-agent en begin 2015 afgerond. De tweede casus betreft een lean-project binnen een topklinisch ziekenhuis in Noord-Nederland, gericht op het reduceren van wachttijden op de polikliniek Hematologie. Ook deze implementatie is begeleid door een externe lean-agent en april 2015 opgeleverd. De derde casus heeft
23
Ten behoeve van de drie actoren en de vier verschillende cases worden afkortingen in de onderzoeksresultaten gebruikt. Deze afkortingen zijn weergegeven in tabel 3.
Case Type organisatie Lean-agent Opdrachtgever Zorgprofessional
Case 1 Medisch laboratorium LA-1 OG-1 ZP-1
Case 2 Polikliniek Hematologie van een topklinisch ziekenhuis
LA-2 OG-2 ZP-2
Case 3 Operatiekamer van een streekziekenhuis LA-3 OG-3 ZP-3
Case 4 Verzorgingstehuis ouderenzorg LA-4 OG-4 ZP-4
Tabel 3: Cases, type zorgorganisaties en afkortingen actoren Dataverzameling
De vier casussen zijn onderzocht door middel van twaalf semi-gestructureerde interviews. Er is gekozen voor dit type interview, omdat bij deze methode in principe twee doelen centraal staan: ten eerste het verkrijgen van informatie over het te onderzoeken onderwerp vanuit het perspectief van de geïnterviewde en ten tweede het spiegelen van inzichten en informatie die de onderzoeker al heeft verkregen, via bijvoorbeeld de literatuur (Blumberg et al., 2008). Tijdens deze
interviews zijn open vragen gesteld met betrekking tot de beide deelgebieden en de daar uit voortvloeiende succesfactoren, zoals gepresenteerd in het onderzoeksmodel (figuur 2). Deze vragen relateren, naast een aantal algemene vragen, alle aan de beide deelgebieden van het literatuuronderzoek. De vragen zijn per mogelijke kritische succesfactor gecategoriseerd ten behoeve van de structuur van het interview en de uiteindelijke data-analyse. De categorisering is opgenomen in tabel 4. Voor de interviews is een interviewprotocol opgesteld, welke is opgenomen in Appendix 1.
Deelgebied Mogelijke kritische succesfactor Vraagnummer interviewprotocol
Algemeen Algemeen 1-5 en 22-23
1: Lean manufacturing Methodiek 6-9
2: Implementatieproces Leiderschap 10-13
2: Implementatieproces Communicatie 14-16
2: Implementatieproces Positie van de lean-agent 17-18
2: Implementatieproces Doelen stellen door de opdrachtgever 19-21 Tabel 4: Categorisering vragen interviewprotocol.
24 Data-analyse
Op basis van de transcripten is een kwalitatieve analyse uitgevoerd, aangevuld met een beperkte kwantitatieve analyse. Deze laatste analyse is bedoeld om de resultaten van de kwalitatieve analyse kwantitatief te ondersteunen. De data is in eerste instantie per deelgebied en per casus geanalyseerd en is als zodanig gepresenteerd bij de onderzoeksresultaten. De analyse van deelgebied 1 richt zich enerzijds op de vergelijkbaarheid van de cases: zijn ze gebaseerd op dezelfde lean manufacturingsuitgangspunten en daarnaast op de mate van ervaren succesvolheid. Binnen de analyse van deelgebied 2 worden de succesfactoren kwalitatief onderzocht. Met name deze uitkomsten vormen de basis voor het uiteindelijk gepresenteerde propositiemodel.
Data-analyse deelgebied 1
De analyse van deelgebied 1 richt zich in eerste instantie op de vraag of de onderzochte casus daadwerkelijk een lean-verandering betreft die is gebaseerd op de in de literatuur beschreven kenmerken van lean manufacturing en daarnaast of deze lean-verandering daadwerkelijk als succesvol kan worden aangemerkt. Alleen als aan deze beide voorwaarden is voldaan ontstaan voor dit onderzoek vergelijkbare cases. Op basis van de uitkomsten van onderzoek van
Roemeling (2016) en Young en McClean (2008) zal in de data-analyse van deelgebied 1tevens worden beoordeeld in hoeverre er bij de onderzochte cases daadwerkelijk sprake was van het verhogen van de klantwaarde en de het realiseren van een continue verbetering.
Data-analyse deelgebied 2
De data-analyse heeft plaatsgevonden aan de hand van drie stappen: codering, kwalitatieve analyse en een beperkte kwantitatieve analyse, ter ondersteuning van de kwalitatieve analyse.
Codering
De eerste stap in de analyse van de mogelijke kritische succesfactoren van deelgebied 2, het implementatieproces, is het opstellen van afzonderlijke coderingstabellen. De
coderingstabellen zijn vormgegeven vanuit de bestaande literatuur, zoals beschreven in het literatuuronderzoek, zowel vanuit de inductieve als de deductieve methode. Er zijn
25
coderingscitaten worden in de onderzoeksresultaten gekoppeld aan de citaten van de geïnterviewden. Alle coderingstabellen zijn per kritische succesfactor van deelgebied 2 opgenomen in Appendix 2.
Niet alle labels van de coderingstabellen worden in de onderzoeksresultaten meegenomen. Aan de verschillende labels binnen de coderingstabellen is hiertoe een wegingsfactor
gekoppeld die bepaald of het label in de data-analyse wordt meegewogen (wegingsfactor 1) of niet (wegingsfactor 0). Indien een label niet wordt meegewogen, zijn de vragen in het interviewprotocol en de codering wel van belang om een later label binnen eenzelfde coderingstabel verder te kunnen analyseren. Een voorbeeld hiervan is te vinden binnen de coderingstabel leiderschap. De mogelijke succesfactor leiderschap is onderzocht op basis van theorieën van Nickols (2008) en Hersey et al. (2001). Naast de toetsing van de verschillende leiderschapsstijlen is ten behoeve van de codering alleen het aspect van het afwisselen van de verschillende leiderschapsstijlen voor dit onderzoek van belang. Een succesvolle lean-agent is immers in staat om voordat de verandering in gang wordt gezet de juiste combinatie van leiderschapsstijlen (Hersey et al., 2001) te formuleren en toe te passen. Het onderzoeken of de lean-agent verschillende stijlen heeft afgewisseld kan immers pas worden gedaan indien de lean-agent de verschillende leiderschapsstijlen beheerst.
De mogelijke succesfactor interne communicatie wordt beantwoord aan de hand van labels, met wegingsfactor 1, die uit onderzoek voort gekomen zijn: doelgroep segmentatie, het herhaaldelijk communiceren van het doel van de verandering, het schenken van aandacht aan informele communicatie, vroegtijdige communicatie, begrijpelijke communicatie/inhoudelijk afgestemd op de ontvanger, consequent en consistent, het afwisselen van mondelinge (direct, interpersoonlijk) en schriftelijke communicatie en het toepassen van bottom-up communicatie (Beekhuijzen, 2006).
De mogelijke succesfactor positie van de lean-agent wordt beantwoord aan de hand van labels die zijn afgeleid van theorie van Cawsey et al. (2012), Ten Have (2009), (Strebel, 1994) en (Floyd en Wooldridge, 1992). In de vier de onderzochte cases was er sprake van de inhuur van externe lean-agents. De aanwezigheid van de vijf voordelen en het nadeel, zoals genoemd in tabel 2, vormen voor dit onderzoek de labels van de coderingstabel om te meten of een externe positie van de lean-agent een kritische succesfactor is voor het succesvol
26
onafhankelijk/onbevooroordeeld (Cawsey et al., 2012), verandercapaciteit (Ten Have, 2009) en kennis van cultuur, machtsverhoudingen en stakeholders (Strebel, 1994) en (Floyd en Wooldridge, 1992).
De mogelijke succesfactor doelen stellen wordt beantwoord aan de hand van labels die zijn afgeleid van theorieën van Baumeister (1996), Chicoine (2002), Sheldon (1998) en Gollwitzer (1999). De codering rondom doelen stellen zijn gebaseerd op het uitgangspunt dat de
opdrachtgever de doelstelling van de lean-verandering vaststelt en derhalve niet de lean-agent. De onderzochte labels, met wegingsfactor 1, zijn: specifiek/concreet gesteld, gericht op korte termijn resultaat, positief/betekenisvol, gezamenlijk tot stand gekomen en er is een
doelenrealisatieplan aanwezig.
Kwalitatieve analyse
Tweede stap in de data-analyse is de daadwerkelijke analyse van de gecodeerde data. Hiertoe zullen alle labels met wegingsfactor 1 aan de hand van citaten uit de transcripten worden gekoppeld aan de citaten uit de coderingstabellen. Op deze wijze ontstaat per label, per actorperspectief, al dan niet een patroon in de koppeling tussen de bestaande literatuur en de praktijksituaties van de cases en wordt per kritische succesfactor een mogelijk verband tussen het een succesvolle lean-verandering en de kritische succesfactor verondersteld. De
aanwezigheid van deze verbanden wordt bij de conclusies verder uitgewerkt, hetgeen leidt tot een model van proposities. Deze mogelijke relaties (proposities) kunnen aan de hand van kwantitatief onderzoek later nader worden onderzocht.
Kwantitatieve analyse
Ter ondersteuning van de resultaten van stap 2 is een derde beperkte, kwantitatieve, stap uitgevoerd: het scoren van de al dan niet bewuste acties van de verschillende actoren per label. De resultaten van deze derde stap zijn statistisch onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd om conclusies op te baseren. Zij zullen bij de onderzoeksresultaten derhalve alleen ter ondersteuning van de onderzoeksresultaten van de tweede stap worden
gepresenteerd. Voor de scores van stap 3 is een aparte codering vastgesteld. Deze codering bestaat uit een score van 1,2 en 3. Score 1 betekent dat aan dit label in ogen van de
27
coderingstabellen zullen voor alle cases, alle actoren en alle labels op eenzelfde wijze worden gevuld, zodat vergelijking tussen de cases mogelijk wordt gemaakt. Deze vergelijking
geschiedt tussen de verschillende cases, tussen de verschillende actoren en (indien van toepassing) binnen de verschillende labels van een kritische factor.
Allereerst zijn per label drie scores (van elke actor één) gepresenteerd, die ten behoeve van de analyse zijn opgeteld. Hierbij weegt de input van de drie actoren even zwaar. Indien de opgetelde score van een label 3 of 4 scoort, is voor dit onderzoek voldaan aan het label, waarbij hiertoe gerichte actie is ondernomen. De opgetelde score van 5, 6 of 7 representeert voor dit onderzoek dat aan het label is voldaan, echter zonder gerichte actie hiertoe. Hogere scores worden in het onderzoek verwerkt als niet voldaan aan het label. De onderzochte kritische succesfactoren bestaan op leiderschap na uit meerdere labels. Indien er sprake is van meerdere labels in een coderingstabel met wegingsfactor 1, wordt voor de vaststelling van de kritische succesfactor uitgegaan van de stelling dat deze alleen een kritische succesfactor betreft indien minimaal 66.67% van de bijbehorende labels een 3 of 4 scoort. Met andere woorden: in twee-derde van de labels van de kritische succesfactor moet sprake zijn van het bewust voldoen aan de labels, vastgesteld vanuit de gecombineerde score van de drie
28
Onderzoeksresultaten
In dit hoofdstuk worden de onderzoeksresultaten per deelgebied en per casus weergegeven. Hiertoe zijn alle labels met wegingsfactor 1 aan de hand van citaten uit de transcripten gekoppeld aan de citaten uit de coderingstabellen. Op deze wijze ontstaat per label, per actor, al dan niet een koppeling tussen de bestaande literatuur en de praktijksituaties van de cases en wordt per kritische succesfactor een mogelijk verband tussen een succesvolle lean-verandering en de kritische succesfactor verondersteld. Ter ondersteuning van deze resultaten wordt de analyse van elk deelgebied afgesloten met het scoren van de al dan niet bewust toegepaste acties van de verschillende actoren per label. Deze beperkte kwantitatieve resultaten dienen ter ondersteuning van de kwalitatieve onderzoeksresultaten en zijn per deelgebied weergegeven in Appendix 3.
Onderzoeksresultaten deelgebied 1: lean manufacturing
Bij deelgebied 1 staan twee onderzoeksvragen centraal. In de eerste plaats of er, naar het oordeel van de actoren, sprake is van een lean-verandering die is gebaseerd op de theoretische beginselen van lean manufacturing en in de tweede plaats of deze lean-verandering succesvol is
geïmplementeerd. Op basis van de uitkomsten van onderzoek van Roemeling (2016) en Young en McClean (2008) zal in de data-analyse van deelgebied 1tevens worden beoordeeld in hoeverre er bij de onderzochte cases daadwerkelijk sprake was van het verhogen van de klantwaarde en de het realiseren van een continue verbetering. Dit zegt uiteindelijk iets over de toepasbaarheid van lean manufacturing als methodiek.
Voor de vier cases geldt dat er sprake is van een lean-verandering die is gebaseerd op de beginselen van lean manufacturing. In casus 1 spreekt de lean-agent over de zogenaamde lean black belt opleiding. ‘Ik ben black belt gecertificeerd, hetgeen betekent dat ik alle facetten van lean manufacturing beheers en meeneem in mijn projecten’ (LA-1). De opdrachtgever geeft aan dat het lean-veranderingstraject binnen het laboratorium is gebaseerd op basis van de doelstelling van lean manufacturing, zijnde het verhogen van de klantwaarde door het wegnemen van
29
Ook in de tweede casus refereert de lean-agent aan eerder genoemde black belt opleiding en haalt hij stappen aan van de methodiek van lean manufacturing . ‘Als lean black belt weet je als geen ander hoe je het lean stappenplan van het bepalen van de klantwaarde tot het uiteindelijke continue verbeteren moet toepassen in de praktijk’ (LA-2). De opdrachtgever binnen de tweede casus herkent de beginselen van lean manufacturing met name terug in de doelstelling van lean manufacturing om de klantwaarde te vergroten. ‘Door het verkorten van de wachttijden worden patiënten sneller geprikt en vinden ze sneller hun weg binnen de overige poli’s van ons
ziekenhuis. Dat is goed voor de patiënt, maar uiteraard ook voor ons als ziekenhuis’ (OG-2). De betrokken endocrinoloog (zorgprofessional) refereert met name aan stap 3 van de methodiek van lean manufacturing: flow. ‘Ik zie bij een collega-instelling dat lean werken daadwerkelijk leidt tot kortere wachttijden op de polikliniek bloedafname. Net als hen hebben ook wij de gehele
procesgang in kaart laten brengen en keuzes gemaakt in de volgorde van werken. Over de dag heen leidt dat inderdaad tot de gewenste kortere wachttijden. Tijdens de piekmomenten zie ik echter weinig effect’ (ZP-2).
De lean-agent van casus 3 refereert als enige agent niet aan de black belt opleiding, maar
beschrijft de projectopzet van de OK. De gehanteerde projectstappen sluiten aan bij de eerste drie stappen uit de methodiek van lean manufacturing: klantwaarde, waarde stroom en flow. ‘Hier kun je zien dat wij ons project altijd starten met het verhelderen van de klantvraag. Wat is het
bestaansrecht van een OK? Wie is eigenlijk klant van een OK? De patiënt of de specialist? Pas als deze vragen zijn beantwoord kijken we naar de inrichting van de processen, zodat ze
uiteindelijk aansluiten bij de wensen van de klant’ (LA-3). De raad van bestuur van het ziekenhuis geeft, als opdrachtgever, met name aan verspilling binnen het werk van de chirurgen en
anesthesisten te willen aanpakken. ‘Deze mensen zijn te schaars en te duur om zich bezig te houden met administratieve processen en OK-planningen’ (OG-3). De zorgprofessional geeft een vergelijkbare reactie. ‘ik heb het idee dat we met dit project beter hebben leren luisteren naar de wensen van de patiënt. Het gaat hierbij helaas niet alleen maar meer om het belang van
patiënten, maar ook van de besturen van ziekenhuizen. Naast de kwaliteit moet de zorg betaalbaar blijven. Met de aanpassingen binnen onze workflow zijn we daar uitstekend in geslaagd. Ik kan me nu volledig focussen op wat ik moet doen en wat ik ook graag doe’ (ZP-3).
30
op korte termijn resultaat. Dat moet ook wel, anders kunnen we niet afrekenen met onze opdrachtgevers. We geven de betrokkenen daarnaast een aantal handvaten mee om het proces van continu leren en verbeteren ook als wij weg zijn door te kunnen laten lopen. Denk hierbij vooral aan methoden om elkaar aan te kunnen spreken als bijvoorbeeld de A3’s en de dagelijkse stand-ups’ (LA-4). Ook deze opdrachtgever relateert de implementatie van lean manufacturing aan het reduceren van verspilling. ‘Het zijn helaas de uitvloeiselen van overheidsbeleid. We ontkomen niet aan deze bezuinigingen’ en ‘anders houden we hoofd niet boven water’ (OG-4). De zorgprofessional vult hierbij aan ‘we hebben helaas niet meer eeuwig tijd voor onze bewoners. We moeten dus extra goed nadenken wat we wel en wat we niet meer doen. Dat doen we in overleg met de bewoners, waarbij we er voor zorgen dat iedereen even veel aandacht van ons ontvangt. Of dat nu van mij is of van de huishoudelijke hulp is daarbij gelijk. Lean is een bewezen methode om dat te bewerkstelligen. Dat ik niet altijd blij ben met de uitkomsten staat daar los van’ (ZP-4).
Echter voor alle vier de cases blijkt uit de interviews onvoldoende of er daadwerkelijk is voldaan aan de vijf uitgangspunten van lean manufacturing, zoals omschreven door Womack et al. (2003). Dit geldt met name voor het eerste (verhogen klantwaarde) en het vijfde (continue verbetering) uitgangspunt. Ten aanzien van het verhogen van klantwaarde wordt weliswaar in de meeste cases gerefereerd aan het feit dat de patiënt centraal staat, maar met name de wens van de
31
verder te kunnen bouwen. Dat eerste hebben we twee jaar geleden gedaan. Dat tweede zijn we nu no steeds aan het doen’ (OG-3) en ‘We geven de betrokkenen daarnaast een aantal handvaten mee om het proces van continu leren en verbeteren ook als wij weg zijn door te kunnen laten lopen. Denk hierbij vooral aan methoden om elkaar aan te kunnen spreken als bijvoorbeeld de A3’s en de
dagelijkse stand-ups’ (LA-4).
Voor alle vier de cases wordt de lean verandering als succesvol beschouwd door de lean-agents en de opdrachtgevers. Opvallend is echter dat de scores van de actor zorgprofessional bij drie van de vier cases als niet succesvol wordt gewaardeerd. Binnen casus 1 geeft de lean-agent aan ‘ik ben zeer tevreden met het behaalde resultaat’ (LA-1). De opdrachtgever vult aan ‘we zijn inmiddels bezig om ook op de overige laboratoriumlocaties lean te implementeren’ (OG-1). De klinisch chemicus is echter minder tevreden als het om het succes van de teamverandering gaat. Hij benoemt met name de toegenomen regeldrang en toegenomen werkdruk. ‘Los van de noodzaak zie ik in mijn dagelijkse praktijk dat ik minder snel kan handelen, omdat alles volgens vaste lijnen en afspraken loopt. Ook bespeur ik op de werkvloer nog steeds veel onvrede ten aanzien van het aantal aanwezige analisten. Het is hard werken, er worden regelmatig overuren gemaakt’ (ZP-1). Vergelijkbare reacties komen ook naar voren bij casus 2 en casus 4. Ook hier met name
tevredenheid ten aanzien van het tastbare harde korte termijn resultaat van de lean-verandering, met name uitgedrukt in een reductie van verspilling. ‘Het resultaat overtrof zelfs onze
32
Onderzoeksresultaten deelgebied 2: implementatieproces
Binnen deelgebied 2 zijn per casus vier mogelijke succesfactoren geanalyseerd.
Leiderschap
In casus 1 en casus 3 geven alle actoren aan de afwisseling van verschillende
leiderschapsstijlen te hanteren (de lean-agents), dan wel te herkennen (de opdrachtgevers en de zorgprofessionals). Dit blijkt uit citaten als ‘de projectleider hield constant rekening met de
situatie en paste zijn leiding daarop aan. De ene keer heel direct, de andere keer juist met meer afstand en ruimte voor de mensen zelf ’ (OG-1) en ‘Hij hield goed rekening met ons. Ging het te snel dan luisterde hij naar ons en paste hij het tempo aan’ (ZP-3). In casus 2
wordt het afwisselen van leiderschapsstijlen niet als zodanig door de zorgprofessional
herkent: ‘ik vond hem soms te star en rechtlijnig, te weinig in staat onze kant van de medaille
goed te belichten’ (ZP-2). Het meest opmerkelijke resultaat komt voort uit casus 4. Hier geeft
de lean-agent nadrukkelijk aan verschillende stijlen te hanteren en af te wisselen ‘natuurlijk
ben ik mij steeds bewust welke stijl in welke situatie het meest effectief is’ (LA-4), terwijl
zowel de opdrachtgever als de zorgprofessional dit niet hebben herkend ‘ik heb dat niet als
zodanig ervaren. Hij was vooral gericht op het boeken van resultaat en deed dat voornamelijk door zich soms zelfs wat autoritair op te stellen’ (ZP-4).
Ter ondersteuning van deze analyse is een beperkte kwantitatieve analyse uitgevoerd, waarin de mate van bewustheid van acties, in dit geval het afwisselen van verschillende
leiderschapsstijlen, is afgezet tegen een aantal standaardscores. Op basis van deze analyse blijkt dat ten aanzien van de hoofdvraag of de lean-agent verschillende leiderschapsstijlen heeft gehanteerd voldoen drie van de vier casussen aan de gestelde norm van maximaal 4 punten. Twee van deze drie casussen scoren zelfs de minimale score van 3 punten op grond waarvan blijkt dat alle actoren aangeven dat de lean-agent bewust verschillende stijlen toepast en afwisselt. Deze resultaten sluiten aan bij de literatuur van het situationeel
leiderschapsmodel van Hersey et al. (2001). Alleen casus 4 scoort met 5 punten niet aan de norm van 4 punten om te voldoen aan de stelling dat de lean-agent bewust verschillende stijlen heeft toegepast. Alle scores zijn weergegeven in Appendix 3.
Interne communicatie
33
eenduidig onderzoeksresultaat. Er is bij alle cases sprake van herhaling van de boodschap, begrijpelijke communicatie en het afwisselen van schriftelijke en mondelinge informatie. Vanuit alle actoren blijkt dat de boodschap met regelmaat werd herhaald ‘natuurlijk is
herhaling de kracht van de boodschap’ (LA-1), ‘we hebben de doelstelling en het uitleggen van het hoe en waarom op meerdere momenten en op meerdere manieren laten terugkomen’
(OG-3) en ‘er waren meerdere personeelsbijeenkomsten, de projectleiders waren vaak
aanwezig bij de werkoverleggen en er kwamen met regelmaat interne memo’s voorbij’ (ZP-4).
Het onderdeel begrijpelijke communicatie geeft eenzelfde resultaat. Ook hier zijn alle
actorgroepen eenduidig van mening dat er sprake was van begrijpelijke communicatie binnen alle cases. ‘de boodschap was helder’ (ZP-2), ‘onze medewerkers begrijpen dondersgoed
waarom we deze verandering in gang hebben gezet’ (OG-1), ‘de noodzaak is iedereen bekend’ (ZP-3) en ‘we hebben met regelmaat ook getoetst tijdens de werkoverleggen of het helder is wat we doen en waarvoor we het doen’ (LA-4). Ook voor het onderdeel afwisselen
van schriftelijke en mondelinge communicatie zijn alle actoren binnen alle cases eenduidig positief. we hebben met regelmaat ook getoetst tijdens de werkoverleggen of het helder is wat
we doen en waarvoor we het doen’ (ZP-4) en ‘ik werk altijd met een combinatie van
bijeenkomsten waarin ik iets vertel en korte memo’s die mensen makkelijk nog eens na kunnen lezen’ (OG-1). Binnen het onderdeel consequent/consistente communicatie valt het citaat ‘ik ben niet bewust bezig met het uitzenden van steeds dezelfde boodschap. De inhoud van de boodschap verandert ook gedurende het implementatieproces’ (OG-4) op. Dit duidt op het
niet toepassen van consequente en consistente communicatie in case 4.
Het onderdeel vroegtijdige communicatie laat een opvallend verschil zien in de onderzoeksresultaten. Binnen casus 1 en casus 3 zijn alle actoren van mening dat de communicatie vroegtijdig heeft plaatsgevonden: ‘we zijn een maand voordat het project is
gestart al begonnen met de aankondiging’ (LA-1) en ‘we zijn met de gehele afdeling voor de zomer al bij elkaar geweest voor een gezamenlijke aftrap. Na de vakantie is het project echt gestart’ (ZP-3). Bij casus 2 en casus 4 sluiten de opdrachtgevers zich bij dit oordeel aan, maar
oordelen de actoren lean-agent en zorgprofessional daarentegen dat de communicatie niet vroegtijdig genoeg heeft plaatsgevonden: ‘we zijn te laat ingevlogen, waardoor bepaalde
34
Ook bij het onderdeel top-down/bottom-up zijn verschillende resultaten zichtbaar. Nu echter niet binnen de actoren, maar binnen de cases. De actoren van cases 1, 2 en 3 geven
consequent aan dat de communicatie top-down/bottom-up regelmatig werd afgewisseld. Er was derhalve sprake van zowel top-down als bottom-up communicatie. ‘natuurlijk is
communicatie geen eenrichtingsverkeer’ (OG-1) en ‘wij luisteren nadrukkelijk naar de ideeën van medewerkers. Zij kennen het proces het beste. Dat is overigens in mijn beleving ook een voorwaarde van lean’ (LA-3). Tegelijkertijd geven alle actoren binnen casus 4 aan dat er geen
sprake was van afwisseling van top-down en bottom-up communicatie, maar voornamelijk van top-down communicatie. ‘Doordat we relatief laat zijn ingeschakeld door de directie en
het tijdsbestek kort was, hebben we bewust redelijk top-down gecommuniceerd’ (LA-4), ‘dit soort niet populaire maatregelen moet je helaas top-down vaststellen en communiceren. Dit vergroot de duidelijkheid’ (OG-4) en ‘ze hebben niet altijd even goed geluisterd naar onze bezwaren en ideeën’ (ZP-4).
Binnen het onderdeel doelgroep segmentatie voldoen drie cases niet aan de voorwaarden voor effectieve verandercommunicatie, die Beekhuijzen (2006) beschrijft. Alleen binnen casus 3 wordt aan deze voorwaarde voldaan: ‘je moet chirurgen op een andere manier benaderen dan
OK-assistenten en anesthesisten weer op een andere manier dan chirurgen’ (OG-3).
Ter ondersteuning van deze analyse is een beperkte kwantitatieve analyse uitgevoerd, waarin de mate van bewustheid van acties, in dit geval het toepassen van verschillende labels
behorend bij interne communicatie, is afgezet tegen een aantal standaardscores. Op basis van deze analyse blijkt dat drie cases voldoen aan de gestelde twee derde score van 3 of 4
35
een aantal verschillen in de vergelijking tussen de verschillende labels op. Alle cases binnen de labels herhalen van de boodschap, informeel, begrijpelijk, consequent en afwisselen schriftelijke en mondelinge communicatie scoren dermate laag dat ze passen binnen de gestelde norm van score 3 of 4 om te voldoen aan het bewust toepassen van deze labels. Alle cases binnen de labels herhalen van de boodschap, begrijpelijk en afwisselen van schriftelijke en mondelinge communicatie scoren daarbij zelfs de laagst mogelijke score van 3.
Daarentegen wordt door drie van de vier cases niet voldaan aan het label doelgroep segmentatie, alleen casus 3 voldoet aan de gestelde norm. Op het label vroegtijdige
communicatie scoren alleen casus 1 en casus 3 een voldoende lage score. Alle scores zijn per casus en per label weergegeven in Appendix 3.
Positie van de lean-agent
De theoretische voordelen van het aanstellen van een externe lean-agent worden binnen alle cases erkend. Met name binnen de onderdelen deskundigheid, frisse blik en
onafhankelijk/onbevooroordeeld zijn vergelijkbare resultaten zichtbaar. ‘Een externe
lean-deskundige brengt gewoon net even dat extra meer met zich mee dat we nodig hadden om zaken tot een goed einde te brengen’ (OG-2). ‘Het is fijn dat de directie specifieke
deskundigheid in huis heeft gehaald’ (ZP-3) en ‘Externen kijken in dit soort processen toch net even wat anders en van meer afstand’ (LA-1). Binnen het onderdeel verandercapaciteit
liggen de resultaten iets minder op een lijn. Het zijn hier met name de zorgprofessionals die deze verandercapaciteit in alle cases in meer of mindere mate ter discussie stellen. ‘Ik denk
dat de verandercapaciteit toch vooral uit onze eigen mensen is gekomen. De projectleider joeg dat proces natuurlijk wel aan’(ZP-1) en ‘we hebben de veranderingen uiteindelijk met elkaar tot stand gebracht’ (ZP-2) en ‘hij schepte vooral de voorwaarden, waarbinnen wij zelf de veranderingen konden initiëren en uitwerken’ (ZP-3). Maar ook: ‘er is wel veel veranderd, maar de werkvloer kan er slecht mee uit de voeten. Beschik je dan over verandercapaciteiten? Volgens de definities misschien wel, maar in mijn beleving niet’ (ZP-4).
De theoretische nadelen van de inhuur van een externe agent worden vanuit de cases niet onderschreven. De meeste respondenten geven aan geen nadelen van de externe positie te hebben ervaren. ‘Nadelen heb ik niet ervaren’ (LA-2), ‘volgens mij alleen maar voordelen’ (ZP-3) en ‘eigenlijk alleen maar voordelen. De nadelen zie ik niet zo’ (LA-4). Nadelen die wel zijn genoemd, maar niet voortkwamen uit het literatuuronderzoek richten zich op de onbekendheid van de
36
apparatuur’ (LA-1), de kosten van externe inhuur: ‘nadelen zie ik niet, behalve dan de kosten van zijn inhuur’(OG-1) en de tijdelijkheid van de aanwezigheid van een externe agent: ‘nadelen kan ik niet zo bedenken, behalve dat externen natuurlijk vooral gericht zijn op het afronden van de klus en daarna weer weg zijn’ (OG-4)
Ter ondersteuning van deze analyse is een beperkte kwantitatieve analyse uitgevoerd, waarin de mate van bewustheid van acties, in dit geval het toepassen van verschillende onderdelen behorend bij de in- of externe positie van de lean-agent, is afgezet tegen een aantal
standaardscores.
De vier cases voldoen op basis van de uitkomsten van deze analyse aan de gestelde twee-derde score van 3 of 4 berekend over alle ontwee-derdelen, behorend bij de kritische factor in- of externe positie van de lean-agent. De theoretische voordelen van het aanstellen van een externe lean-agent worden daarmee binnen alle cases erkend. Casus 1 en casus 3 behalen de maximale score van 100% op alle labels, casus 2 en 4 scoren beide 75% en voldoen beide alleen niet aan de maximaal toegestane score op het label verandercapaciteit. Net als bij de kritische factor communicatie scoren casus 1 en casus 3 in totaliteit gemiddeld beter op de labels die horen bij de kritische factor in- of externe positie van de lean-agent, dan de overige cases. In de vergelijking tussen de verschillende actorgroepen zijn verschillen zichtbaar. De scores van de lean-agents liggen het laagst, zelfs overal de laagst mogelijke score van 1. De scores van de zorgprofessional het hoogst. Met andere woorden: de lean-agents beschouwen hun handelen binnen de labels van de in- of externe positie van de lean-agent als bewust, terwijl de opdrachtgevers en de zorgprofessionals het handelen van de lean-agents ten aanzien niet altijd als bewust beoordelen. Opmerkelijk zijn deze uitslagen echter niet. Het ligt voor de hand dat externe lean-deskundigen de theoretische voordelen van hun externe positie
herkennen, erkennen en benadrukken tijdens de interviews. Alle scores zijn weergegeven in Appendix 3.
Doelen stellen door de opdrachtgever
De onderzoeksresultaten van de mogelijke kritische succesfactor doelen stellen door de opdrachtgever lopen sterk uiteen. Alleen bij de onderdelen doelrealisatieplan aanwezig en specifiek/concreet gesteld liggen de resultaten in lijn met elkaar. Hierin geven alle actoren aan dat aan deze beide labels is voldaan. ‘Ik werk altijd op basis van een plan van aanpak’ (LA-1), ‘we hebben de doelstelling en het uitleggen van het hoe en waarom op meerdere
