W.M.H. van Diest
1.1 Definitie 7
1.2 Werkbelasting en emotionele belasting 8
1.3 Morbiditeitspatroon 9
1.4 Levensbedreigende spoedgevallen 9
1.4.1 Epidemiologie 9
1.4.2 De organisatie van de spoedeisende
hulpver-lening 9
1.4.3 De vitale functies 1 0
1.4.4 Luchtwegobstructie 1 1
1.4.5 Circulatiestilstand 1 3
1.4.6 Stoornissen van het bewustzijn 1 4
1.5 De uitrusting 16
1.6 Spoedeisende eerstelijnszorg vanuit een
huisart-senpost 1 7
j
1.1 DefinitieBij een spoedboodschap in de huisartsenpraktijk gaat het lang niet altijd om spoedeisende geneeskunde. Emotionele stress en angst bij de patie¨nt of bij een sleutelfiguur in zijn omgeving zijn meestal de luxerende facto-ren om spoedhulp in te roepen.
Elk specialisme hanteert tot op zekere hoogte een eigen definitie van de begrippen acuut en spoedeisend. Zo zullen chirurg en internist spreken over spoedeisende geneeskunde als er een zodanige bedreiging van de vitale functies van het lichaam bestaat – door uitwendige invloeden of door een plotselinge ziekte – dat het voortbestaan van het leven niet is gewaarborgd. In de dermatologie bijvoorbeeld kan men er ziektebeelden onder verstaan die op korte termijn medische behandeling behoeven of die de initie¨le symptomen vormen van ziekten die – in tweede instantie – levensbedreigend voor de patie¨nt kunnen zijn (zie hoofdstuk 15).
J.N. Keeman, E. Schadé (Red.), Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk, DOI 10.1007/978-90-313-6578-4_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij 2008
In een huisartsenpraktijk werd als criterium voor een spoedgeval gehan-teerd ieder zodanig verzoek om spoedige hulp dat de arts aanleiding vond het werk waarmee hij bezig was te onderbreken.
In dit boek is als definitie van ‘spoedeisend’ gekozen voor: al die hulp-vragen waarvan de huisarts en de patie¨nt van mening zijn dat ze nog dezelfde dag door de huisarts moeten worden beoordeeld. Voor de avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten) wordt uitgegaan van zorg die niet kan wachten tot de volgende werkdag.
j
1.2 Werkbelasting en emotionele belastingBij een onderzoek in een huisartsenpraktijk bleek dat er bij ongeveer 10%
van de spoedboodschappen sprake was van een levensbedreigende situatie.
Uit tal van publicaties blijkt dat er een grote variatie bestaat in het aantal spoedboodschappen per praktijk. De arts met de meeste spoedboodschap-pen heeft ongeveer 2,5 maal zoveel spoedverrichtingen per 1000 patie¨nten als de arts met het kleinste aantal.
Gemiddeld doen zich in de modale praktijk – inclusief ongevallen en verloskunde – zo’n vijf ‘emergency calls’ per 1000 patie¨nten per maand voor, waarbij het in circa e´e´n van de vijf gevallen om spoedeisende ge-neeskunde gaat. Van het totale aantal verrichtingen neemt het aantal spoedgevallen circa 2% voor zijn rekening.
De aartsvader van de Duitse huisartsen, Braun, merkte destijds al op:
‘Obwohl kaum 2% aller Inanspruchnahmen dringlich erfolgen, belastet diese Ziffer die Praktiker sehr’.
Spoedboodschappen drukken een bijzonder stempel op de praktijk van de huisarts doordat ze vaak inbreuk maken op de planning van de prak-tijkvoering. Bovendien onderscheiden spoedgevallen zich doordat er een zekere parate kennis, vaardigheid en een adequate attitude – naast de noodzakelijke materie¨le uitrusting – nodig zijn om verantwoord hulp te kunnen bieden. Ook voor de arts met de nodige ervaring leiden spoed-boodschappen toch nogal eens tot stresssituaties in de praktijkvoering.
Op de zogenoemde terugkeerdagen van arts-assistenten in opleiding tot huisarts zijn het in de spuifase ook de spoedboodschappen die veelvuldig tot rapportage en discussie leiden. Aangrijpende gebeurtenissen, nare si-tuaties, daadwerkelijke agressie en meer in het algemeen ook acute psy-chiatrische problematiek vragen een gemotiveerde hulpverlener.
De hulpverlener zal zelf regelmatig aan zijn gevoelens uiting moeten kunnen geven en de problematiek met collega’s moeten kunnen bespre-ken. Het risico dat op den duur ‘slijtage’ ontstaat, moet niet worden onderschat. Dit risico kan worden verminderd door het huisartsenwerk niet in een volledig isolement uit te oefenen.
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk 8
j
1.3 MorbiditeitspatroonZo belangrijk als de kennis van de anatomie voor de chirurg is, zo essen-tieel is de kennis van het morbiditeitspatroon voor de huisarts. Dit geldt in het algemeen voor de diagnostiek in de huisartsenpraktijk, maar in het bijzonder bij gevallen met een spoedeisend karakter.
De ongemakken die spoedgevallen met zich meebrengen in een huis-artsenpraktijk waarbij voor acute traumatologie wordt teruggevallen op ambulancedienst respectievelijk polikliniek, zijn veel minder belastend dan in een allroundpraktijk op het platteland.
Naast trauma’s zijn in een huisartsenpraktijk de alarmsymptomen acute pijn op de borst, acute buikpijn, acute dyspnoe, bewusteloosheid en acute psychische problematiek het frequentst verantwoordelijk voor een spoed-boodschap. Voor de diagnostiek en behandeling van de aan deze alarm-symptomen ten grondslag liggende aandoeningen, wordt verwezen naar de volgende hoofdstukken in dit boek. In dit hoofdstuk wordt verder uitsluitend aandacht besteed aan de spoedgevallen die met een levensbe-dreigende situatie gepaard gaan.
j
1.4 Levensbedreigende spoedgevallenj
1.4.1 EpidemiologieMannen bevinden zich significant vaker in een levensbedreigende toe-stand dan vrouwen. Voor dit sekseverschil blijken voornamelijk de ge-vallen verantwoordelijk die zich presenteren met het alarmsymptoom acute pijn op de borst, dat vaker bij mannen dan bij vrouwen voorkomt, en de gevallen in de rubriek ongevallen.
Bij oudere patie¨nten doen zich naar verhouding meer levensbedreigende situaties voor. In de leeftijdsgroep 30- tot 45-jarigen doen zich het minst vaak levensbedreigende toestanden voor.
j
1.4.2 De organisatie van de spoedeisende hulpverleningIn Nederland kunnen uit hoofde van hun vrijwillige hulpverlening res-pectievelijk professionele taakstelling bij de stabilisering en verbetering van de toestand van acute patie¨nten betrokken zijn: de EHBO’er, de huis-arts, de Meldkamer Ambulancezorg (MKA), politie, brandweer, de Regio-nale Ambulancevoorziening (RAV), ambulancedienst en ziekenhuis. Voor een optimale zorgverlening moet deze keten in de spoedeisende hulpver-lening goed georganiseerd zijn.
De MKA is het ingevolge de Wet Ambulancevervoer (WAV) ingestelde meldings- en coo¨rdinatiecentrum voor het ambulancevervoer in een be-paald gebied.
Het ambulancevervoer kent drie niveaus van urgentie:
– A1. Dit is de hoogste urgentie: binnen 2 minuten uitgerukt zijn en uiterlijk binnen 15 minuten na alarmering ter plaatse. In Nederland
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk 9
wordt ernaar gestreefd dat er op iedere plek in het land binnen 15 minuten een ambulance aanwezig kan zijn (de ‘15-minutengrens’).
– A2. Zo snel mogelijk uitrukken, echter zonder gebruik van sirenes en blauw zwaailicht. In principe moet de ambulance binnen 30 minuten ter plaatse zijn, maar bij voorkeur binnen 15 minuten.
– B. Besteld vervoer of vervoer volgens afspraak. Hieronder vallen bij-voorbeeld interklinische transporten voor radiotherapie of ontslag uit het ziekenhuis per ambulance.
Daar waar het systeem optimaal functioneert, dreigt de rol van de huisarts minder belangrijk te worden. In grote steden blijkt deze rol veel kleiner te zijn dan daarbuiten.
Wat betreft het optreden van de huisarts kan onderscheid worden ge-maakt tussen vitaal bedreigende spoedeisende gevallen en niet-vitaal be-dreigende gevallen. Bij vitaal bedreigde patie¨nten kan de huisarts een rol spelen tot de aankomst van de ambulance, maar buiten de grote steden ook tijdens de ambulancehulpverlening. Op het platteland zal de huisarts in veel gevallen de patie¨nt in vitale nood eerder bereiken dan de ambulance-dienst. Bij een patie¨nt in hemodynamisch slechte toestand is vervoer per ambulance (uitgerust met onder andere een defibrillator) een absoluut vereiste.
j
1.4.3 De vitale functiesIn de spoedeisende geneeskunde is de ABCDE-systematiek ook door de huisartsen overgenomen.
Een eerste snelle beoordeling van de vitale functies van de patie¨nt ge-beurt op basis van kijken, voelen en luisteren. Is de ademweg vrij, is er sprake van dyspnoe, zijn er aanwijzingen voor een circulatieprobleem, is het bewustzijn gestoord en is de lichaamstemperatuur normaal?
In de tweede, direct hierop volgende fase wordt het ABCDE-schema doorlopen met gebruikmaking van het huisartseninstrumentarium.
– A – airway: beoordeeld wordt of de lucht-/ademweg vrij is; zo nodig moet deze vrijgemaakt worden.
– B – breathing: zijn er symptomen van een bedreigde ademhaling? Is er een indruk van de zuurstofsaturatie? Is toediening van zuurstof nodig?
Moet er beademing worden toegepast, al of niet met gebruik van hulp-middelen?
– C – circulation: zijn er symptomen van een bedreigde circulatie? Wat zijn de eventuele oorzaken? Zijn er bloedingen? Is reanimatie noodzakelijk in de vorm van hartmassage of gebruik van een AED (automatische externe defribillator)? Wanneer moet reanimatie worden gestopt?
– D – disabilities: zijn er bewustzijnsstoornissen en/of andere acute neuro-logische symptomen? Bij de objectivering van storingen in het bewust-zijn wordt gebruik gemaakt van de Glasgow Coma Scale (tabel 1.1).
– E – exposure: is de lichaamstemperatuur gestoord en wat is daarvan de oorzaak? Hebben omgevingsfactoren daarop invloed gehad (zoals koud water bij dreigende verdrinking)?
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk 10
j
1.4.4 LuchtwegobstructieBij een bewusteloze kan op verraderlijke wijze verstikking ontstaan, bij-voorbeeld door het inzakken van de tong en de epiglottis, door slijm of bloed, een loszittend kunstgebit, kauwgom, snoepjes of maaginhoud.
Vooral aspiratie van de maaginhoud is een altijd dreigend gevaar als de patie¨nt niet op zijn zij ligt of niet is geı¨ntubeerd. Bij bewustelozen moet een loszittend kunstgebit worden verwijderd. Een goed vastzittend kunstgebit kan beter in situ worden gelaten.
Als een corpus alienum niet uit de trachea kan worden verwijderd door slaan tussen de schouderbladen, moet worden overgegaan op de heimlich-manoeuvre (figuur 1.1).
Wanneer alle middelen falen om een luchtwegobstructie op te heffen, blijft er nog maar e´e´n mogelijkheid over: vrijmaking langs chirurgische weg. In spoedeisende situaties, als seconden tellen, moet worden gekozen
Tabel 1.1 Glasgow Coma Scale
E = openen van de ogen spontaan 4
bij aanspreken 3
bij pijn 2
niet 1
M = motorische reactie voert opdrachten uit 6
lokaliseert pijn 5
terugtrekreactie op pijn 4
buigen bij pijn 3
strekken bij pijn 2
geen 1
V = verbale reactie georie¨nteerd 5
verward 4
inadequaat 3
onverstaanbaar 2
geen 1
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk 11
voor eenconiotomie (cricothyreotomie; figuur 1.2). Een spoedtracheotomie vergt namelijk meer tijd en brengt meer risico’s met zich mee bij uitvoe-ring door onervarenen.
Er zijn diverse coniotomiesets in de handel. Deze zijn relatief kostbaar, hebben alle een eigen gebruiksaanwijzing en zijn meestal niet meteen voorhanden wanneer het echt nodig is. Daarom kan beter worden gekozen voor een techniek zonder speciale hulpmiddelen: een mes of een schaar is voldoende.
Voor eventuele beademing komt de mond-op-mondbeademing of de mond-op-neusbeademing in aanmerking, waarbij bij volwassenen onge-veer 12 keer per minuut wordt beademd.
Figuur 1.1
De heimlichmanoeuvre.
A Plaatsing van de handen bij de staande patie¨nt. B Hou-ding van de hulpverlener bij een zittend slachtoffer.
C Druk op de bovenbuik bij een liggend slachtoffer (uit:
Kernvaardigheden eerste hulp. Leiden: SMD; 1996).
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk 12
j
1.4.5 CirculatiestilstandDe meeste gevallen van een circulatiestilstand buiten het ziekenhuis blij-ken te worden veroorzaakt door hartziekten (circa 80%). Daarom zijn de meeste prehospitale protocollen daarop gee¨nt.
De meest voorkomende oorzaak is ventrikelfibrillatie; bij een minderheid van de gevallen wordt een asystolie aangetroffen. Bij ventrikelfibrillatie is de prognose het minst ongunstig, bij een asystolie is de prognose slecht.
Ook bij een circulatiestilstand op basis van een trauma is de prognose zeer slecht.
In Nederland zijn de richtlijnen bij basale reanimatie van volwassenen aangepast op basis van de aanbevelingen van de European Resuscitation Councel van december 2005. Er wordt nu niet meer begonnen met twee beademingen (‘ABC’-schema), maar het ‘CAB’-schema (circulation, airway, breathing) wordt toegepast, dat wil zeggen dat bij reanimatie wordt be-gonnen met hartmassage. De reden hiervoor is dat bij het merendeel van de patie¨nten met een circulatiestilstand buiten het ziekenhuis de oorzaak cardiaal is. Indien het hart de primaire oorzaak is van de stilstand, is er op dat moment nog voldoende zuurstof in het bloed aanwezig, zodat het niet zinvol is met beademing te beginnen.
Zowel bij e´e´n hulpverlener als bij twee hulpverleners wordt gereani-meerd in een verhouding van 30 hartmassages, met een frequentie van 100 per minuut, op 2 beademingen van elk 1 seconde.
Figuur 1.2 Coniotomie.
A Met een scalpel wordt een oppervlakkige incisie gemaakt in de membraan tussen cricoı¨d en thyroı¨d. Stop wanneer de membraan is geı¨ncideerd. B Met een dikke naald kan een toegang tot de luchtweg worden gemaakt (uit: Chen H, Sola JE, Lillemoe KD, editors. Manual of common bedside surgical procedures. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995).
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk 13
De automatische externe defibrillator (AED) is een veilig, computerge-stuurd apparaat dat een defibrillatieschok kan geven aan een patie¨nt met een circulatiestilstand. AED’s zijn op grote schaal verspreid en inmiddels beschikbaar in alle huisartsenambulances van huisartsenposten en in veel bedrijven, sportaccommodaties, uitgaanscentra en andere plaatsen waar regelmatig veel mensen aanwezig zijn. Een AED kan zowel door leken als door professionals worden gebruikt.
De leek stelt de diagnose ‘circulatiestilstand’ als de patie¨nt niet reageert en niet normaal ademt. De professionele hulpverlener kan daarnaast ook de pulsaties van de a. carotis beoordelen. Bij twijfel over of ontbreken van ademhaling (en eventueel carotispulsaties) wordt gestart met basale rea-nimatie (dus 30 hartmassages gevolgd door 2 beademingen) en wordt de AED aangezet.
Hierna is de volgorde:
– let op de eigen veiligheid en die van de patie¨nt; laat iemand 112 bellen;
– bevestig de twee elektroden (ga inmiddels door met hartmassage en beademen);
– volg de gesproken (en soms visuele) instructies van de AED;
– raak tijdens de analyse door de AED de patie¨nt niet aan;
– raak indien een schok wordt geadviseerd de patie¨nt niet aan, houd af-stand en druk de ‘shock’-knop in (sommige apparaten doen ook dit automatisch);
– hierna 2 minuten basale reanimatie (dit wijkt af van eerdere richtlijnen);
– beoordeel de situatie hierna opnieuw en doorloop zo nodig de cyclus opnieuw;
– de standaard AED kan ook voor kinderen van 1 tot 8 jaar worden ge-bruikt als er geen voor hen speciaal aangepaste AED voorhanden is.
j
1.4.6 Stoornissen van het bewustzijnHet overgrote deel van de bewustzijnsstoornissen kan niet direct (causaal) worden behandeld. Allereerst moeten de ademhaling en de circulatie worden gestabiliseerd: ‘the ABC’s: airway, breathing, circulation always first!’ (NB. Bij reanimatie geldt het CAB-schema: zie paragraaf 1.4.5).
Termen als ‘subcomateus’, ‘soporeus’ en ‘somnolent’ kunnen beter niet meer worden gebruikt, omdat ze een te vage en afwijkende interpretatie geven van de bewustzijnstoestand. Met de Glasgow Coma Scale (GCS) kan veel beter exact worden omschreven in welke mate het bewustzijn ge-stoord is (zie tabel 1.1).
Bovendien blijkt deze classificatie op diverse niveaus (ambulancever-pleegkundigen, huisartsen, specialisten, enzovoort) tot vergelijkbare waarden te leiden. Met behulp van de GCS kan tijdens het verloop van het spoedgeval vrij nauwkeurig worden nagegaan of de toestand verslechtert, stabiel blijft of verbetert. Vooral dit gegeven kan van het grootste belang zijn voor het tijdig beginnen met de juiste therapeutische maatregelen.
De totale score komt tot stand door de drie deelscores (openen van de ogen, beste motorische reactie en beste verbale reactie) op te tellen. De maximale score die kan worden behaald is 15, de minimale 3.
Spoedeisende hulp in de huisartsenpraktijk 14
Deogen kunnen geopend zijn, maar het is ook mogelijk dat de patie¨nt ze opent bij aanspreken of alleen bij pijnprikkels. In het slechtste geval worden de ogen helemaal niet geopend, ook niet bij een sterke pijnprikkel, bijvoorbeeld door met een potlood krachtig op het nagelbed te drukken.
De bestemotorische reactie wordt bepaald door de patie¨nt te vragen een arm of een been op te tillen. Wanneer hierop geen adequate reactie volgt, wordt een pijnprikkel toegediend door ferme druk uit te oefenen op de bovenrand van de orbita. Wanneer de hand van de patie¨nt zich in de richting van de oorsprong van de pijnprikkel beweegt en tijdens deze poging tot boven de kin komt, wordt van ‘lokaliseren’ gesproken. Wordt aan deze reactie niet voldaan, dan wordt een pijnprikkel toegediend door druk op het nagelbed. Op deze pijnprikkel kan een terugtrekreactie vol-gen, die moet worden onderscheiden van een buigreactie. Een pathologi-sche buigreactie wordt gekenmerkt door een typipathologi-sche flexiehouding, uit-gesproken flexie in de pols en abductie van de bovenarm (‘decorticatie-krampen’). Een nog slechtere reactie is de strekkramp, waarbij naast ex-tensie van de arm ook extreme pronatie optreedt. De laagste score wordt behaald wanneer er geen enkele motorische reactie is op een pijnprikkel.
De hoogste motorische score wordt altijd behaald wanneer er links-rechtsverschillen bestaan, bijvoorbeeld bij een hemiparese.
De besteverbale reactie is een adequaat antwoord op een gericht gestelde vraag (Hoe heet u? Waar woont u?). De laagste score is het geheel ontbre-ken van enige verbale reactie. Wel moet men erop bedacht zijn dat de patie¨nt zich bij een laesie van de dominante hemisfeer misschien niet verbaal kan uiten door een afasie, en dat bij geı¨ntubeerde en geparaly-seerde patie¨nten het vaststellen van de score niet meer mogelijk is.
Er is sprake vancoma wanneer iemand zijn ogen niet opent, ook niet bij pijnprikkels (E = 1), geen opdrachten uitvoert (M = 1-5) en geen woorden kan spreken (V = 1-2). Hieruit volgt dat alle patie¨nten met een GCS < 8 in coma zijn, evenals veel patie¨nten met een GCS = 8. Patie¨nten met een GCS
> 8 zijn niet in coma. Omdat bij iedere comateuze patie¨nt de ademhaling gevaar loopt, kan in dit stadium worden overwogen de patie¨nt te intube-ren. Hoe dieper de bewusteloosheid, hoe sterker de indicatie daarvoor.
Sommigen menen zelfs dat iedere bewusteloze patie¨nt met een GCS van 8 of minder zou moeten worden geı¨ntubeerd en beademd.
Wanneer er door omstandigheden in de initie¨le fase geen tijd is of anderszins geen mogelijkheid bestaat om de GCS te bepalen, kan worden volstaan met een korte samenvatting daarvan: de AVPO. Dit houdt in dat de patie¨ntAlert is, slechts reageert op Verbale prikkels respectievelijk aanspreken, slechts reageert opPijnprikkels (in de m. trapezius) of in het geheel niet ‘=O’ reageert.
Voor de oorzaken van bewustzijnsstoornissen, de pathofysiologie, de differentiaaldiagnose en de therapie wordt verwezen naar de volgende hoofdstukken.
Bij iedere vorm van bewusteloosheid moeten de vitale functies worden gewaarborgd. Bij een circulatiestilstand moet direct worden begonnen met
1 Spoedgevallen in de huisartsenpraktijk 15